| DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP PemKab Malang

15 

Loading.... (view fulltext now)

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

KOP SURAT PERUSAHAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………. sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 7 Tahun 1998 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang

Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah :

Jenis Permohonan : 1. Baru 2. Perubahan 3. Balik Nama

Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.

Malang,……… Hormat kami,

Pemohon

(2)

SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :

Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :

1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

3. IZIN GANGGUAN ( HO)

Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini

o NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN

(3)

No. Register :... No. Register :...

Camat,

... ...

( ...)

Kepala Desa/ Kelurahan

... ....

(4)

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :

(5)

... ...

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Penerima Kuasa

(...)

Malang,...

Pemberi Kuasa

Materai Rp. 6000

(6)

DENAH LOKASI BANGUNAN

Nama pemohon

: ...

Nomer telp. Pemohon : ...

Lokasi bangunan

: ...

...

Jenis bangunan

: ...

(7)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN

PEMILIK TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di :

Jalan

:

Status Kepemilikan :

Kepada :

Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Untuk melakukan sebagai berikut :

1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan (IPPT /IMB) pada lokasi

diatas pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Kabupaten Malang

2. Mengatasnamakan Penerbitan Keputusan IPPT/IMB

3. Membayar Retribusi dan mengambil Keputusan IPPT/IMB yang sudah terbit

4. Mempertanggungjawabkan semua akibat dari Keputusan IPPT/IMB

Demikian surat pernyataan ini, saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Ijin

Mendirikan Bangunan di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu BP2T Kabupaten Malang dengan

jangka waktu sesuai dengan masa berlakunya izin yang diterbitkan BP2T.

Malang, ……….

Penerima Kuasa,

Pemberi Kuasa,

Materai 6000

______________

______________

SYARAT IZIN IPPT (Izin Peruntukan Penggunaan Tanah)

(8)

(1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

(2)

Surat pernyataan para tetangga (diketahui lurah / camat) disertai fotokopi KTP dari tetangga, dan apabila berbatasan dengan instansi atau kantor diharapkan mendapatkan rekomendasi dari kantor tersebut.

(2) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelolaan dan Asset Kabupaten Malang)

(3) Foto Copy Bukti kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa Menyewa

apabila status tanah sewa dilegalisir pejabat yang berwenang BPN, Notaris, Camat/Kepala

Desa)

(4) Foto Copy bukti pelunasan pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun terakhir;

(5) Surat Kuasa pengurusan IPPT dan Foto Copy KTP penerima kuasa (coret bila diurus

sendiri);

(6) Surat izin Lama (untuk perubahan) ;

(7) Akte Pendirian Perusahaan (untuk yang berbadan hukum)

(8) Gambar Denah Bangunan dan Layout lengkap dengan ukuran, 1 lembar

(9) Berkas rangkap 2

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :