Nomor Sifat Lampiran Perihal : : :
: Ijin Reklame Insidentil
K e p a d a
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang
di
M a l a n g Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon : ... Nama Perusahaan : ... Alamat Perusahaan : ... Bidang Usaha : ... Telepon / Fax : ... NPWPD : ...
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Izin Penyelenggaraan Reklame
Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan spesifikasi dan lokasi :
Jenis Permohonan : 1. Baru 2. Perpanjangan
Ukuran : ...M2
Sudut Pandang : ... Sisi Jumlah Reklame : ... Unit
Jenis Reklame : 1.Spanduk 2.Baliho 3.Vertical Benner 4. Umbul - umbul 5. Poster 6. Tenda Toko
7. Flagchaine Jangka waktu :
... Lokasi Reklame : ...
Teks Reklame : ... Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih
Malang,...2012 Hormat kami,
Pemohon
Persyaratan Izin Reklame Insidentil (IR)
1
Foto Copy KTP Pemohon
2
Foto Copy NPWPD (nomor pokok wajib pajak daerah)
PERMOHONAN
IZIN PEMASANGAN REKLAME ( PERMANEN )
---
---Diisi oleh petugas penerima
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan :
Bidang Usaha
:
Telepon / Fax
:
:
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan
Reklame permanen sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten
Malang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Izin Penyelenggaraan Reklame .
Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan data sebagai berikut :
Jenis Reklame
:
...
Jenis Permohonan
:1. Baru 2. Perpanjangan 3. Perubahan / Relokasi
Ukuran
: ... M
2Tinggi Tiang : ... M
Sudut Pandang
: ... Sisi
Jumlah Reklame : ... Unit
Lokasi Reklame :
...
...
...
...
...
Kelas Jalan
: ...
...
Teks Reklame :
...
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan
persyaratan :
1. FC. KTP
2. FC. NPWPD
3.Surat kuasa bermeterai
dari pemohon
Apabila permohonan
dikuasakan
kepada orang lain
4. Surat persetujuan pemilik
persil
5. FC. Akte pendirian
perusahaan
(apabila bebadan hukum)
6. Denah Lokasi
7. Rencana konstruksi
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia
memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai
pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.
Malang,...
...2014.
Hormat kami,
Pemohon
(...
...)
Persyaratan Izin Reklame Permanen (IR)
1. Syarat Administrasi
2. Foto Copy KTP Pemohon
3. Foto Copy NPWPD (nomor
pokok wajib pajak daerah)
4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan (Apabila berbadan Hukum)
5. Foto/ Gambar Desein Reklame
K O P PERUSAHAAN
Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : :
K e p a d a
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang di
M A L A N G
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Bidang Usaha :
Telepon / Fax :
NPWPD :
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Terbatas sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 5 Tahun 2012 tentang Izin Penyelenggaraan Reklame
Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan data sebagai berikut :
Jenis Reklame : ...
Jenis Permohonan : 1. Baru
2. Perpanjangan
3. Perubahan / Perbaikan / Relokasi
Ukuran : ... M2
Tinggi Tiang : ... M0
Sudut Pandang : ... Sisi
Jumlah Reklame : ... Unit
Lokasi Reklame :
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kelas Jalan :
...
Teks Reklame :
...
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan persyaratan sebagai berikut :
1. FC. KTP 2. FC. NPWPD
3. FG Tanda Daftar Penyelenggaraan Reklame
4. FC izin tahun lalu (apabila
7. Denah Lokasi
8. Rencana konstruksi dan
perpanjangan)
5. Surat kuasa bermeterai dari pemohon apabila permohonan dikuasakan kepada orang lain 6. Foto/Gambar desain reklame
9. Surat Persetujuan penyelenggaraan reklame yang menggunakan rumija, ruang lalu lintas, ruang terbuka hijau
10.IMB bangunan bagi reklame diatas bangunan
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih
Malang,...
Hormat kami,
Pemohon
(...)
Persyaratan Izin Reklame Terbatas (IR)
1
Foto Copy KTP Pemohon
2
Foto Copy NPWPD (nomor pokok wajib pajak daerah)
3
Foto Copy Akte pendirian perusahaan (Apabila berbadan Hukum)
4
Foto/ Gambar Desein Reklame
5
Denah Lokasi
6
Rencana teknis banngun- bangunan reklame (RTBB) dan RAB kontruksi yang
ditandatangani oleh penanggung jawab kontruksi dan Dinas Cipta Karya & Tata
Ruang
7
Foto/ Gambar reklame yang diambil dari dua arah
8 Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000 dari pemohon apabila permohonan di kuasakan
kepada orang lain
