KO P SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum)
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PERUBAHAN STATUS TANAH BASAH MENJADI TANAH KERING ( ALIH FUNGSI LAHAN BERIRIGASI ) Menjadi Tanah Kering (Alih Fungsi Lahan Beririgasi) dengan data.
Nama Pemohon :
Kabupaten Malang
Luas :
Rencana Peruntukan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami benar – benar menguasai lahan tersebut dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan tidak akan melaksanakan kegiatan yang dimaksud sebelum diterbitkan izin.
2. Kami bersedia dan melaksanakan sesuai dengan rencana peruntukan
3. Apabila ada perubahan, pemeliharaan, peningkatan, perbaikan saluran irigasi maka menjadi tanggung jawab kami.
4. Sanggup memfungsikan bangunan pengairan yang ada dan pemeliharaan jaringan irigasi untuk layanan umum irigasi.
5. Dan apabila tidak melaksanakan butir – butir tersebut diatas, maka kami bersedia ditindak sesuai ketentuan / perundang undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain
Malang, ...
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(...)
DAFTAR ISIAN
PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN STATUS TANAH BASAH MENJADI TANAH KERING ( ALIH FUNGSI LAHAN BERIRIGASI )
UPTD Pengairan :
Lokasi : RT. RW. Desa Kecamatan
Daerah Irigasi (DI) : Jaringan Irigasi (JI) : Nama Saliran yang
Mengairi
: Padi – Padi Polowijo
Lain – Lain
Baku Sawah :
Pola Tanam : Padi – Padi – Polowijo
Padi – Polowijo – Polowijo Polowijo – Polowijo – Polowijo Lain – Lain
Kelas Tanah : S - 1
S - 2 S – 3
Sistem Irigasi : Teknis
½ teknis Non teknis Kondisi Saat Ini : Belum Kering
Kering
Sudah Ada Bangunan
Malang,...
Pemohon
(...)
Persyaratan Alih Fungsi Lahan:
1. Gambar Situasi dan Lokasi ( Rangkap 3 ) 2. Daftar Isian ( Rangkap 3 )
3. Surat pernyataan ( Rangkap 3 )
4. Bukti Kepemilikan Tanah / Penguasaan Lahan dilegalisir pejabat berwenang ( Rangkap 3 )
5. Foto Copy KTP ( Rangkap 3 )
