KOP SURAT PERUSAHAAN
(Untuk Yang BerbadanHukum)FORMULIR PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
HUNIAN
No. Permohonan Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang di
M A L A N G Denganhormat,
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………...
Tempat / langgallahir : ……….
Agama : ……….
Pekerjaan : ……….
AlamatRumah : ………RT……….RW……
Desa………
Kecamatan………. Kab/ Kota……….
Telepon / Fax : ………/………
Jenis Kelamin / Status
kawin : ……….
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimanadiaturdalamPeraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang
Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah :
Jenis Permohonan : 1. Baru 2. Perubahan 3. Balik Nama
Lokasi Bangunan : ………..RT………./RW………….
Luas Tanah ( Lahan ) : Desa……… Kecamatan……….Kabupaten Malang……….m²
Luas Bangunan : ……….m²
Fungsi Bangunan : ……….
Peruntukan Bangunan : ...
Bukti Kepemilikan Tanah : ……….
Nomor ...
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir. Demikian Permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.
Malang,……… Hormat kami,
Pemohon
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :... ...
Pekerjaan : ... ...
Alamat :...RT... .../RW... Desa/Kel... Kecamata’n... Kota / Kab ...
Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi :...RT .../RW... Desa/.Kel... Kecamatan... Kabupaten Malang
Luas Tanah :...m2
Luas Bangunan
... :... ... m2
Peruntukan : ...
Bukti Kepemilikan
: ... ... Nomor... ...
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUTKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar.
Malang,... Yang Menyatakan,
Materai Rp. 6000
(...)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
N
o NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN
1 Utara 1.
2 Timu
r 2.
an
4 Barat 4.
Mengetahui,
No. Register :... No. Register :...
Camat,
... ...
( ...)
Kepala Desa/ Kelurahan
... ....
( ...)
Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonk
SURAT KUASA
Kepada
Yth.KepalaBadanPelayananPerizina n Terpadu
Kabupaten Malang di
MALANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
... ……… ………...
Pekerjaan :
... ……… ………...
Alamat :
...R T.../RW... Desa... Kecamatan... Kota / Kab ...
No. Identitas : KTP / SIM / ...,
Nomor : ...
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
... ……… ………...
Pekerjaan :
Alamat :
...R T.../RW... Desa... Kecamatan... Kota / Kab ...
No. Identitas : KTP / SIM / ...,
Nomor : ...
Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : ...RT.
.../RW... Desa... Kecamatan... Kabupaten Malang
Luas Tanah : ... M2
Peruntukan :
... ...
Bukti Kepemilikan...: ... ... ... ...
... ...
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Penerima Kuasa
(...)
Malang,... .
Pemberi Kuasa Materai Rp. 6000
(...)
DENAH LOKASI BANGUNAN
Nama pemohon
: ...
Nomer telp. Pemohon : ...
Lokasi bangunan
: ...
...
Jenis bangunan
: ...
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN
PEMILIK TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di :
Alamat
:
Bukti Kepemilikan :
Kepada :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Untuk melakukan sebagai berikut :
1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan (IPPT /IMB) pada lokasi
diatas pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Kabupaten Malang
2. MengatasnamakanPenerbitanKeputusan IPPT/IMB
3. MembayarRetribusidanmengambilKeputusan IPPT/IMB yang sudahterbit
4. MempertanggungjawabkansemuaakibatdariKeputusan IPPT/IMB
Demikian surat pernyataan ini ,saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Ijin
Mendirikan Bangunan di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu BP2T Kabupaten Malang dengan
jangka waktu sesuai dengan masa berlakunya izin yang diterbitkan BP2T.
Malang, ……….
Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa,
Materai 6000
KOP Perusahaan
(Untuk yang berbadan hukum)
SURAT PERNYATAAN KEKUATAN BANGUNAN DAN KONSTRUKSI
Nomor: ...
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ...
Alamat
: ...RT ... RW ...
Desa/
Kelurahan ...
Kecamatan
...Kab/
Kota ...
Lokasi Bangunan
: ...RT ... RW ...
Desa/
Kelurahan ...
Kecamatan ...Kabupaten Malang
Selaku penanggung jawab/ pemilik*) bangunan yang berlokasi tersebut diatas, maka dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami bertanggung jawab terhadap kekuatan bangunan dan konstruksi bangunan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di Kabupaten Malang.
Malang, ... Yang menyatakan,
Materai 6.000
(...)
SYARAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) FUNGSI HUNIAN
A. SYARAT ADMINISTRASI
1. Fotokopi KTP Pemohon.
2. Surat persetujuan Tetangga (diketahui lurah/camat) asli disertai fotokopi KTP dari para
tetangga, dan apabila berbatasan dengan instansi atau kantor diharapkan mendapat
rekomendasi dari kantor tersebuNPWP (jikapunya).
3. FotokopiBuktiKepemilikan Tanah (Sertifikat/AktaJualBeli/Petok D/ SewaMenyewaapabila
status tanahmenyewa ) dilegalisirPejabat yang berwenang.
4. SuratPernyataanPersetujuanTidakKeberatanapabilapemohonbukanpemiliktanahataunama di
surattanahbukannamapemohon + Fotokopi KTP Pemilik Tanah.
5. FotocopibuktiPelunasanPajakBumidanBangunan (PBB/STTS tahunterakhir).
6. SuratkuasaPengurusan IMB bermateraiRp. 6000 danFotokopi KTP penerimakuasa
(tidakdiperlukanapabiladiurussendiri).
7. Surat Pernyataan Kekuatan Bangunan dan Konstruksi yang ditanda tangani pemilik atau
penanggung jawab gambar.
8. Surat ganti nama dan Keterangan WNI (bagi WNI keturunan).
9. SuratIzin Lama (untukperubahan).
10. Denah Lokasi / Sket jalan menuju lokasi.
11. SuratKeteranganCamatasli.
12. Fotokopi IPPT (Izin Peruntukan Penggunaan Tanah) tampak depan dan belakang
(untuk perumahan).
13. AktaPendirian Perusahaan apabilaberbadanhukum.
14. SK penunjukan/suratkuasaapabilapemohonbertindakuntukdanatasnamaBadan Usaha
.
B. SYARAT TEKNIS
1. Gambarbangunanlengkapdenganskala 1:100 (2x).
2. Perhitungan Konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan
perhitungan konstruksi (2x).
