22
KOP SURAT PERUSAHAAN
(Bagi yang Berbadan Hukum)
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN GANGGUAN (HO)
No. Permohonan :
---
---Diisi oleh petugas penerima
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang Di
MALANG
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... ...
Tempat / Tanggal Lahir :
... , ... Agama : ... ...
Pekerjaan : ... ...
Alamat Rumah :
... ...RT.../RW... Desa/Kel...
Kecamatan... Kota/Kab ... Jenis Kelamin / Status kawin :
.../... Telepon / Fax :
.../... ...
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Nama Perusahaan :
... Alamat Perusahaan :
... ...RT.../RW... Desa/Kel... Kecamatan...Kota/Kab ... No. Telpon Perusahaan:
... ...
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin Gangguan. Dengan jenis permohonan
. . . Pemohon
Ganti Nama Usaha
Jenis Usaha :
... ...
Lokasi Usaha :
... ... ...RT.../RW... Desa/Kel... Kecamatan... Kabupaten Malang Luas Tanah : ... M2
Luas Usaha : ... M2
Status Tanah :
... Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir. Demikian permohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.
Malang,... Hormat kami,
Pemohon
(...)
SYARAT IZIN GANGGUAN (HO)
A. Syarat Administrasi :
(1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
(2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui Lurah / Camat);
(3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang);
(4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll, dilegalisir Pejabat yang berwenang/Notaris/BPN/Camat/Kepala Desa)
(5) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir; (6) Surat Kuasa pengurusan HO dan Foto Copy KTP Penerima Kuasa (coret bila
diurus sendiri);
(7) Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di Legalisir Badan Pelayanan Perizina Terpadu
(8) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum);
(9) Rekomendasi izin klasifikasi/izin lokasi (coret bila tidak dipersyaratkan) ;
(10) Surat pernyataan dari perusahaan untuk bersedia melakukan usaha pencegahan gangguan dan pencemaran terhadap lingkungan (dilegalisir Kades/Lurah dan Camat);
(12) Foto berwarna Pemohon back ground biru ukuran 4 X 6 ( 2 lembar
)
(13) Surat ganti nama dan keterangan WNI (14) Foto Copy Berkas rangkap 4
B. Syarat Teknis :
(1) Gambar situasi tanah & denah lay out perusahaan; (2) Gambar letak tempat (Site Plan);
(3) Daftar mesin yang dipergunakan (jika perusahaan menggunakan);
(4) Data-data getaran mesin (jika perusahaan menggunakan);
(5) Menyediakan Unit Pemantauan Limbah (UPL) dan Unit Kelola Limbah (UKL) (bagi tempat usaha yang diwajibkan).
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... ...
Pekerjaan :
... ...
Alamat : ...R T.../RW... Desa/Kel... Kecamatan... Kota / Kab ...
Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi : ...R T.../RW... Desa/.Kel... Kecamatan... Kabupaten Malang
Fungsi :
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
N
o NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN
1 Utara 1.
No. Register :...No. Register :...
Camat,
... ...
( ...)
Kepala Desa/ Kelurahan
... ....
( ...)
SURAT KUASA
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di
MALANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kecamatan... Kota / Kab ...
No. Identitas : KTP / SIM / ..., Nomor : ...
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Kecamatan... Kota / Kab ...
No. Identitas : KTP / SIM / ..., Nomor : ...
Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : ...R
T.../RW... Desa... Kecamatan... Kabupaten Malang
Luas Tanah : ... M2
Fungsi :
Status Tanah:
... ... ... ...
... ...
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Penerima Kuasa
(...)
Malang,... .
Pemberi Kuasa
Materai Rp. 6000
(...)
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : ... Tempat/ tgl lahir : ... Pekerjaan : ... Alamat : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta
Bangunan / Pekarangan beserta Bangunan / Bangunan yang berlokasi di :
Alamat :... RT / RW :... / ...
Desa / Kelurahan :... Kecamatan :... . Kabupaten Malang
Luas :... M2
Status Tanah / Bangunan... : SHM/HGB/AJB/Petok D No ...
: IMB
Adalah benar hak milik atas nama saya sendiri.
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini
Megetahui dan Menyetujui, Kepala Desa / Kelurahan
...
( ...)
Malang, ... Yang membuat pernyataan
Materei Rp. 6000
( ...)
SURAT PERNYATAAN
PENCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : ... Tempat/ tgl lahir : ... Pekerjaan : ... Alamat : ...
Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin Gangguan untuk (pendirian/daftar ulang/balik nama*) tempat usaha :... yang berlokasi di :
Alamat :... RT / RW :... / ...
Saya bersedia untuk menghentikan dan atau menutup kegiatan usaha saya apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha saya ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Megetahui dan Menyetujui, Kepala Desa / Kelurahan
...
( ...)
Malang, ... Yang membuat pernyataan
Materei Rp. 6000
( ...)
SURAT PERNYATAAN IZIN TEMPAT USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : ... Tempat/ tgl lahir : ... Pekerjaan : ... Alamat : ...
Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan/
Pekarangan beserta Bangunan /Bangunan yang berlokasi di :
Alamat :... RT / RW :... / ...
Status Tanah/Bangunan :.SHM/HGB/AJB/Petok D No ...
: IMB
No...
Tidak keberatan dipergunakan untuk tempat usaha oleh :
Nama : ... Tempat/ tgl lahir : ...d Pekerjaan : ... Alamat : ...
Dengan jangka waktu penggunaan selama ... tahun dari tgl ... bulan ... s/d tgl ... bulan ... tahun ... dengan persyaratan menepati segala peraturan yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak.
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini.
Mengetahui dan Menyetujui, Kepala Desa / Kelurahan
...
( ...)
Malang, ... Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000
( ...)
DENAH LOKASI TEMPAT USAHA
Nama Permohon :
... ...
Alamat Pemohon :
... ...
Jenis Usaha :
Alamat Tempat Usaha... : ... ...
Nama Usaha :
... ...
U
Malang, ... Pemohon
