ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN DENGAN PRIORITAS MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS DI RUMAH SAKIT Prof MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO - Elib Repository

(1)

i

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN DENGAN PRIORITAS MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS

DI RUMAH SAKIT Prof MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Disusun oleh : Isna Fera Firdaus, S. Kep

A31500829

PEMINATAN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

(2)

ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Karya Ilmiah Akhir Ners adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar

Nama : Isna Fera Firdaus, S. Kep

NIM : A31500829

Tanda Tangan :

(3)

iii

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Laporan Hasil Ujian Karya Tulis Ilmiah Akhir Ners telah Diterima dan Disetujui oleh Pembimbing Ujian Program Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong pada:

Hari/ Tanggal :

Tempat :

Pembimbing

(4)

iv

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Ilmiah Akhir Ners ini diajukan oleh :

NIM : A31500829

Program Studi : Program Ners Keperawatan

Judul KIA-N : Analisis asuhan keperawatan gerontik pada pasien dengan prioritas masalah ketidakefektifan pola napas di Rumah Sakit Prof Margono Soekarjo Purwokerto

Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners pada Program Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong.

DEWAN PENGUJI

Pembimbing : Rina Saraswati, S. Kep., Ns., M. Kep

(...)

Penguji satu : Ernawati, S. Kep. Ns., M. Kep

(...)

(5)

v

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai civitas akademik STIKes Muhammadiyah Gombong, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIM : A31500829

Program Studi : Program Ners Keperawatan Jenis Karya : Karya Ilmiah Ners

Dengan pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada STIKes Muhammadiyah Gombong Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-Execlusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN DENGAN PRIORITAS MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS

DI RUMAH SAKIT PROF MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini STIKes Muhammadiyah Gombong berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data, merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/ pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di: Gombong, Kebumen Pada Tanggal : 9 Agustus 2016

Yang Menyatakan

(Isna Fera Firdaus, S. Kep)

(6)

vi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong KTA, Agustus 2016

Isna Fera Firdaus, Rina Saraswati

ABSTRAK

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN DENGAN PRIORITAS MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS

DI RUMAH SAKIT Prof MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Latar Belakang: Salah satu penyebab utama kematian penduduk adalah penyakit pada sistem pernafasan, termasuk tubercolosis. Salah satu tanda gejala . Salah satu tanda gejala tubercolosis yaitu sesak napas

Tujuan Penulisan: Memaparkan hasil analisis asuhan keperawatan gerontik pada pasien dengan prioritas masalah ketidakefektifan pola napas di Rumah Sakit Prof Margono Soekarjo Purwokerto

Hasil: Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk, sesak nafas datang ketika kecapean dan kedinginan, pasien memiliki riwayat TB. Diagnosa yang muncul pada pasien yaitu ketidakefektifan pola napas.

Tindakan: Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah ketidakefektifan pola napas pada pasien, penulis melakukan pemberian posisi semi fowler dan mengajarkan batuk efektif.

Evaluasi: Hasil evaluasi menunjukkan pemberian posisi semi fowler dan batuk efektif dapat mengatasi ketidakefektifan pola napas.

(7)

vii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir ilmiah profesi Ners yang berjudul“Analisis asuhan keperawatan gerontik pada klien dengan prioritas masalah ketidakefektifan pola napas di Rumah Sakit Prof Margono Soekarjo Purwokerto”. Sholawat serta salam tetap tercurahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW sehingga peneliti dapat menyelesaikan penelitian ini tanpa ada hambatan apapun.

Sehubungan dengan itu penulisan menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. M. Madkhan Anis, S.Kep.Ns, selaku Ketua STIKes Muhammadiyah Gombong.

2. Isma Yuniar, M.Kep, selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong.

3. Dadi Santoso, M.Kep. selaku Ketua Program Studi Ners Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong

4. Rina Saraswati, S. Kep. Ns., M. Kep, selaku pembimbing yang berkenan memberikan bimbingan dan pengarahan.

5. Ayahanda Karsum dan ibunda Satinah selaku kedua orangtua yang selalu mendoakan dan memberikan dukungan sehingga saya bias menyelesaikan tugas karya akhir ilmiah Profesi Ners.

Semoga bimbingan dan bantuan serta dorongan yang telah diberikan mendapat balasan sesuai dengan amal pengabdiannya dari Allah SWT. Akhir kata semoga Karya Akhir Ilmiah ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Gombong, Agustus 2016

(8)

viii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ... i

HALAMANPERNYATAAN ORISINALITAS ... ii

HALAMAN PERSETUJUAN ... iii

HALAMAN PENGESAHAN ... iv

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ... v

ABSTRAK ... vi

KATA PENGANTAR ... vii

DAFTAR ISI ... viii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan Penulisan ... 3

C. Manfaat Penulisan ... 4

BAB II KONSEP DASAR ... 5

A. Konsep Dasar ... 5

B. Asuhan keperawatan pada masalah ketidakefektifan pola nafas .. 6

BAB III LAPORAN MANAJEMEN KASUS KELOLAAN ... 10

A. Profil Lahan Praktek ... 10

B. RingkasanProses Asuhan Keperawatan ... 10

BAB IV HASIL ANALISIS DAN PEMBAHASAN ... 17

A. AnalisisKarakteristik Pasien/ Pasien ... 17

B. Analisis Masalah Keperawatan ketidakefektifan pola nafas ... 18

C. Analisis Salah Satu Intervensi Yang Dikaitkan Konsep dan Hasil Penelitian Terkini ... 20

D. Analisia Inovasi Tindakan Keperawatan Untuk Pemecahan Kasus 21 BAB V PENUTUP ... 24

A. Kesimpulan ... 24

B. Saran ... 24 DAFTAR PUSTAKA

(9)

1

B A B I PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Salah satu penyebab utama kematian penduduk adalah penyakit pada sistem pernafasan, termasuk tubercolosis. Penyakit Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru. TB juga dapat ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk ginjal, tulang, dan nodus limfe. WHO Global Report 2014, angka insiden TB di Indonesia tahun 2014 mencapai 183/100.000 penduduk, menurun sekitar 10 persen dari 206/100.000 penduduk jika dibanding tahun 1990 (WHO, 2014).

Hasil Riskesdas (2013), didapatkan hasil pendataan penyakit menular tahun 2013 yang berhubungan dengan TB paru di peroleh prevalensi penduduk Indonesia yang di diagnosis TB paru tertinggi adalah Jawa Barat (0. 7%), Papua (0.6%), DKI Jakarta (0,6%), Gorontalo (0,5%), Banten (0,4%), dan Papua Barat (0,4%), Penduduk yang didiagnosis TB paru oleh tenaga kesehatan hanya 44.4% diobati dengan program. Lima provinsi terbanyak yang mengobati TB dengan obat program adalah DKI Jakarta (68.9%), DI Yogyakarta (67.3%), Jawa Barat (56.2%), Sulawesi Barat (54.2%), dan Jawa Tengah (50.4%) (Riskesdas, 2013).

Menurut Nugroho (2013) tuberkulosis pada lanjut usia ternyata masih cukup tinggi. Data Rumah Sakit Kariadi Semarang menunjukkan ditemukan kasus TB sebesar 25,2 %. Lanjut usia tanpa penyakit saja sudah mengalami penurunan fungsi paru, ditambah menderita TB paru sehingga menambah dan memperburuk keadaan. TB pada lansia tidak khas dan oleh karena itu mungkin tidak diketahui atau salah diagnosa. Batuk kronis, keletihan dan kehilangan berat badan dihubungkan dengan penuaan dan penyakit yang menyertai, karena perubahan respon imun, tes kulit dengan derivat protein yang dimurnikan tidak selalu dapat diandalkan. Sekitar 10 -20 % mengalami reaksi negatif karena keterlambatan respon hipersensitifitas atau reaksi mungkin tidak memuncak sampai setelah 72 jam. Diagnosa definitifnya adalah spesimen

(10)

2

sputum segar pada pagi hari selama 3 kali untuk apus sputum dan kultur basil tahan asam, Mycrobacterium Tuberculosis. Jika lansia tidak mampu memberikan spesimen yang adekuat, teknik inhalasi aerosol dengan menggunakan salin hipertonik dapat dilakukan (Meiliya dan Ester, 2006). Banyak ditemukan lanjut usia dengan penyakit TB paru yang sudah dalam keadaan parah, banyak ditemukan pula bronkitis kronis dan tidak sedikit kematian terjadi akibat radang paru (Nugroho, 2013).

TB merupakan penyakit infeksi yang menyerang parenkim paru-paru dan disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis (Somantri, 2009). Sementara itu menurut Junaidi (2010) menyebutkan TB sebagai suatu penyakit infeksi akibat

mycobacterium tuberkulosis yang dapat menyerang berbagai organ, terutama paru-paru dengan gejala yang sangat bervariasi.

TB adalah suatu penyakit infeksi kronik, sub kronik atau akut yang menyerang alveolar (Nugroho, 2011). Sedangkan menurut Zulkoni (2011) tuberkulosis atau yang lebih terkenal singkatan TB adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri mycobacterium tuberculosis, biasanya menyerang paru-paru (disebut sebagai TB paru), walaupun pada beberapa kasus, organ-organ lain ikut terserang, gejala klinis pada pasien TB paru akan menimbulkan masalah keperawatan dan mengganggu kebutuhan dasar manusia salah satu diantaranya adalah kebutuhan istirahat, seperti adanya nyeri dada saat aktivitas, dyspnea saat istirahat atau aktivitas, letargi dan gangguan tidur (Majampoh, 2013).

(11)

3

Tujuan dari tindakan ini adalah untuk menurunkan konsumsi Oksigen dan menormalkan ekspansi paru yang maksimal serta mempertahankan kenyamanan (Majampoh, 2013). Hal ini sesuai dengan teori Supandi, Nurachmad, & Mamnuah (2008), menyatakan bahwa posisi semi fowler membuat oksigen di dalam paru-paru semakin meningkat sehingga memperingan sesak napas. Posisi ini akan mengurangi kerusakan membran alveolus akibat tertimbunnya cairan. Hal tersebut dipengaruhi oleh gaya gravitasi sehingga oksigen delivery menjadi optimal. Sesak nafas akan berkurang dan akhirnya perbaikan kondisi pasien lebih cepat. Sedangkan menurut Refi Safitri dan Andriyani (2008), posisi yang paling efektif bagi pasien dengan penyakit kardiopulmonari adalah posisi semi fowler dimana kepala dan tubuh dinaikkan dengan derajat kemiringan 45 oC, yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen ke diafragma. Sesak nafas akan berkurang, dan akhirnya proses perbaikan kondisi pasien lebih cepat.

Posisi semi fowler pada pasien TB paru telah dilakukan sebagai salah satu cara untuk membantu mengurangi sesak napas (Smeltzer & Bare, 2010). Tujuan dari tindakan ini adalah untuk menurunkan konsumsi O2 dan menormalkan ekspansi paru yang maksimal, serta mempertahankan kenyamanan (Azis & Musrifatul, 2012).

Berdasarkan latar belakang diatas penulis berminat melakukan analisis asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah ketidakefektifan pola napas di Rumah Sakit Prof Margono Soekarjo Purwokerto

B.Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

(12)

4

2. Tujuan Khusus

a. Menggambarkan pelaksanaan pengkajian pada pasien dengan prioritas masalah ketidakefektifan pola napas di Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto.

b. Menggambarkan perumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah ketidakefektifan pola napas di Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto.

c. Membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah ketidakefektifan pola napas di Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto.

d. Menggambarkan pelaksanaan tindakan keperawatan yang telah diberikan pada pasien dan membandingkan secara teoritis

e. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien dengan prioritas masalah ketidakefektifan pola napas di Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto.

C.Manfaat Penulisan

1. Bagi mahasiswa

Menjadi informasi dalam memperoleh pengetahuan dan pengembangan praktik keperawatan khususnya dalam bidang

“ketidakefektifan pola napas” pada pasien TB dengan memberikan semi fowler.

2. Bagi institusi

Menjadi bahan kepustakaan dan perbandingan pada penanganan masalah ketidakefektifan pola napas pada pasien TB.

3. Bagi rumah sakit

Memberi bahan masukan dan evaluasi yang di perlukan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan khususnya pada pasien dengan

(13)

1

DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah, M. (2012). Buku Keperawatan Medikal Bedah Edisi 1. Yogyakarta: DIVA Press.

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Jakarta

Begum et al. (2011). Tuberculosis and patient gender in Bangladesh: sex differences in diagnosis and treatment outcome. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Volume 5, Number 7, July 2011

Carpenito, L, J. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Dialih bahasakan oleh Yasmin Asih. Jakarta : EGC

Guyton, A.C. and Hall, J.E., (2006). Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia, PA, USA: Elsevier Saunders.

Godoy P, Nogues A, Alseda M, et al, (2011). Risk Factors Associated to Tuberculosis Patients With Positive Sputum Microscopy. Gac Sanit 2011;15:506–12.

Hidayat A. A, & Uliyah M. (2012). Kebutuhan dasar Manusia Buku saku Praktikum Edisi revisi. Jakarta. EGC.

Hidayat, A. A. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep Keperawatan Buku 1. Jakarta: Salemba Medika

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (2015). NANDA International Nursing

Diagnoses: Definitions & Classification, 2015–2017. 10 nd ed. Oxford: Wiley Blackwell.

Junaidi, I. (2010). Penyakit Paru & Saluran Napas; Cara Mudah Mengetahui, Mencegah dan Mengobatinya. Jakarta. Bhuana Ilmu Populer

Kumala, A. (2008). Gangguan Gastrointestinal: Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika

Majampoh, dkk. (2013). Pengaruh Pemberian Posisi Semi Fowler Terhadap Kestabilan Pola Napas Pada Pasien TB Paru di Irina C5 RSUP Prof Dr. R. D. Kandou Manado. Jurnal Keperawatan. Volume 3 No. 1

(14)

2

Nugroho, Y.A., Kristiani E.E., 2011. Batuk Efektif Dalam Pengeluaran Dhak Pada Pasien Dengan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Di Instalasi Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Baptis Kediri. Jurnal STIKES RS. Baptis Kediri. 4:135-142

Price, S & Wilson, L, (2010). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. EGC, Jakarta

Potter dan Perry. (2010). Fundamental keperawatan buku 3. Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika

Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Keluarga. Jogjakarta : Nuha Medika. Refi S, & Annisa A (2011). Keefektifan Pemberian Posisi Semi Fowler Terhadap

Penurunan Sesak Nafas Pada Pasien Asma di Ruang Rawat Inap Kelas III RSUD DR. Moewardi Surakarta. Surakarta: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Surakarta

Smeltzer & Bare. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth (Ed 8). Jakarta: EGC.

Supadi, E. N. Dan Mamnuah. (2008). Hubungan Analisa Posisi Tidur Semi Fowler dengan Kualitas Tidur pada Pasien Gagal Jantung di RSU Banyumas Jawa Tengah. Jurnal Kebidanan dan Keperawatan, Volume 4. No. 2.

Soeparman (2006). Tuberkulosis Paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Watkins RE, Plant, AJ. (2006). Does smoking explain sex differences in the global tuberculosis epidemic? Epidemiol. Infect 2006;134:333-339.

Waisbord, S. (2010) Participatory communication for tuberculosis control in prisons in Bolivia, Ecuador, and Paraguay. Rev Panam Salud Publica, 168–174.

(15)

(16)

I. PENGKAJIAN

A. KarakteristikDemografi

1. IdentitasKlien

NamaLengkap Tn. A SukuBangsa Jawaindonesia

Tempat/ tgllahir Purbalingga, 8 mei 1955 Pendidikanterakhir Tidak lulus sd

JenisKelamin Laki-laki

Alamat

Rembang , rt 01/04 purbalingga Status

Perkawinan n

a

2. Keluarga yang bisadihubungi

Nama : Ny. W

Alamat : Karananas, rt 04/07

No. Telp : -

Hubungandenganklien :

3. Riwayatpekerjaandan status klien Pekerjaansaatini : Tani

Sumberpendapatan : Tani 4. AktivitasRekreasi

Hobi : -

Bepergian/ wisata : - Keanggotaanorganisasi : - 5. RiwayatKesehatanSekarang

Kliendatangkerumahsakitdengankeluhansesaknafas, sudah lama dirasakan 5 tahun yang lalu, danbatuksudah 1bulan.TD : 160/90mmHg, RR : 27x/menit, Nadi : 89x/menit, riwayattbselama 5 tahun

B. PolaKebiasaanSehari-hari

1. Nutrisi

Frekuensimakan : Klienmakan 3 x seharidengannasisayurdanlauk

Nafsumakan : Klienmengatakanmenghabiskanmakanan yang

disediakan

Jenismakanan : Nasisayurbeningdanlauk

(17)

Alergiterhadapmakanan : Klienmengatakantidakadaalergimakanan

Pantanganmakan : Klienmengatakantidakadapantanganmakanan 2. Eliminasi

Frekuensi BAK : 6-6x sehari

Kebiasaan BAK padamalamhari : 1-2xsehari

Keluhan yang berhubungandenganBAK :tidakadakeluhan Frekuensi BAB : 1-2xsehari

Konsistensi : lembek

Keluhan yang berhubungandenganBAB :tidakadakeluhan 3. Personal Higene

a. Mandi

Frekeunsimandi : 2xsehari Pemakaiansabun (ya/ tidak) :Ya b. Oral Higiene

Frekuensidanwaktugosokgigi : 2x sehari Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) :Ya c. Cucirambut

Frekuensi : 2xseminggu Penggunaan shampoo (ya/ tidak) :Ya d. Kuku dantangan

Frekuensigunting kuku : Bilasudahpanjangdipotong

Kebiasaanmencucitangan : Sebelummakandansetelahaktifitas 4. Istirahatdantidur

Lama tidurmalam : 6-7 jam / hari

Tidursiang : klienmengatakanjarangtidursiang,

namunkadangtidursianghanya 15-30menit saja

Keluhan yang berhubungandengantidur

:Klienmengatakanjikaterbangunkarenabak 5. Kebiasaanmengisiwaktuluang

Olahraga :

pasienhanyabisadudukdirumahsajakarenakakinyasusahdibawajalan

Nonton TV : jarang

Berkebun/ memasak :

sekarangsudahtidakpernahberkebunsemenjaksakit 6. Kebiasaan yang mempengaruhikesehatan

Merokok (ya/ tidak) : Ya, klienmengatakanberhentimerokoksejak 5 tahun yang lalu

Minumankeras (ya/ tidak) : Tidak

(18)

NO JenisKegiatan Lama waktuuntuksetiapkegiatan

1 Banguntidurdansholatsubuh 05.00

2 Santaididepanrumah 05.30

3 Sarapanpagi 06.30

4 Santaisantaidirumah 08.30

C. Status Kesehatan

1. Status KesehatanSaatini

a. Keluhanutamadalam 1 tahunterakhir :

KlienmengatakanSesaknafassudahsekitar 3

tahunandanbatuksertakakinyasakitjikadibuatjalansekaranghanyabisaberbari ngditempattidur

b. Gejala yang dirasakan : ketikakondisikecapean, kedinginan

c. Faktorpencetus :

d. Timbulnyakeluhan : ( ) mendadak (+) bertahap e. Waktutimbulnyakeluhan : sesaknafaskadangberlangsung lama f. Upayamengatasi : minumobatsesaknafas (napasin) 2. RiwayatKesehatanMasaLalu

a. Penyakit yang pernahdiderita :

klienmengatakandulupernahsakithipertensidankakinyasusahdigerakan

b. Riwayatalergi (obat, makanan, binatang, debu, dll:

tidakadariwayatalergiobat

c. Riwayatkecelakaan : klienmengatakantidakpernahmengalamikecelakaan d. Riwayatdirawat di rumahsakit : klienmengatakanpernahdirawat di

rswiradadi

e. Riwayatpemakaianobat :

sejaksakitsesaknafaspasienmengkomsumsiobatnafasindanabroxol 3. Pengkajian/ Pemeriksaanfisik

a. KeadaanUmum : Baik

b. TTV

TD : 160/90mmHg Nadi : 88x / menit

RR : 28x/ menit Suhu : 36,3oC

(19)

d. Kepala : Tidakadahematom, rambuttampakberuban

e. Mata : Konjungtivaananemis, sclera anikhterik, pupil isokor, penglihatankabur, tidakmemakaialat bantu penglihatan

f. Telinga : Simetris, tidakadapenumpukanserumen,

fungsipendengarnsudahberkurang

g. Mulut, gigidanbibir : mulutdangigibersih,

giginyasudahompongdantidaklengkap

h. Hidung : Saluranhidungbersihtidakadasumbatan, tidakadapolip, menggunakanotot bantu pernafasan, menggunakanoksigenbinasalkanul 3lpm

i. Leher : Tidakadanyeritekandantidakadapembesarankelenjartiroid j. Dada

Paru

I : Bentuksimetris P : vocal fremitus P : bunyisonor

A : suaranafas wheezing k. Abdomen

I : Bentukdatar, tidakadabenjolan umbilicus, tidakadalesi, tidakadaasites A : Bisingusus 13x / menit

P : Tympani

P : Tidakadanyeritekandantidakadamassa

l. Kulit : Kulitkering, elastis, berwarnacoklatkehitaman m. Ekstremitasatas : tidakadaoedema, tidakadaluka n. Ekstremitasbawah : tidakadaoedema, tidakadaluka

D. HasilPengkajianKhusus (Format Terlampir)

1. MasalahKesehatanKronis : Masalahkesehatankronissedang 2. FungsiKognitif : Fungsiintelektualutuh

3. Status fungsional : Mandiri

4. Status Psikologis (skaladepresi) : Normal

E. LingkunganTempatTinggal

1. Kebersihandankerapihanruangan : Ruangantertatadenganrapi, barang-barangdiletakansesuaitempatnya

(20)

3. Sirkulasiudara : Sirkulasiudarabaik, jendelalebihdari 2 danjendeladibukasetiaphari

4. Keadaankamarmandidan WC : Kamarmandidan WC bersih,

lantaibersihterbuatdariubin

5. Pembuangan air kotor : Saluranpembuangan di rumahtangga 6. Sumber air minum : sumur

7. Pembuangansampah : Dibuang di pekaranganrumahlaludibakar 8. Sumberpencemaran : Tidakada

II. ANALISA DATA N

O

DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

DS :

1. Klienmengatakan

sesaknafassudah>5tahun yang lalu

2. Klienmengatakanbatuksudahhampir 1

bulanlebih

3. Klienmengatakansesaknafasdatangketik

aaktifitas

4. Klienmengatakanrutin control

kepuskemas

5. Klienmengatakan penyakit yang di

derita sekarang merupakan stressor yang paling besar saat ini

DO:

1. Klientampaksesaknafas

2. RR : 27x/menit, Nadi : 89x/menit, TD :

160/90mmHg

3. Suaraparu wheezing

Tidakefektifnya

1. Klientampakberbaring di tempattidur.

RR : 27x/menit

Intoleransiaktivi tas (00092)

Ketidakseimbanganantarasuplayda nkebutuhanoksigen

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Tidakefektifnyapolanafasb.dKeletihanototpernafasan

(21)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN aturan status kesehatan Setelah dilakukan intervensi

keperawatan, klienmempu

mengenal tentang :

a. Tidakadasesaknafas

b. Cara mengaturpolanafas

c. Aktifitastidakterganggu

kanotot bantu

pernafasan

c. Tidakadasuaran

afastambahan

1. Airway management (3140)

a. Posisikanpasien semi

fowler Setelah dilakukan intervensi keperawatan,

2. Activity Tolerance (0005)

b. RR dalambatas

normal (16 - 24)

2. Activity Therapy (4310)

a. Ajarkanpasienuntukmemili

walkankegiatan yang rutin

d. Ajarkanpasienataukeluarga

untukmengidentifikasikegi atan yang

(22)

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DX TGL / JAM IMPLEMENTASI RESPON

1 10 mei 2016

15:00 wib

a. Memposisikankliendalamposisi

semi fowler untuk memaksimal jalan nafas

b. Memonitor TTV

c. Mengajarkan batuk efektif

d. Mengajarkan klien untuk teknik

nafas dalam

e. Mengauskultasi suara nafas

a. Klienmengatkannyamande

a. Mengajarkan klien untuk

memilih aktifitas

b. Mengajarkan klien untuk

identifikasi kegiatan apa yang bisa dilakukan dan tidak dapat dilakukanketikapulangkerumah

c. Mengajarkanklien untuk

menjadwalkan kegiatan yang rutin

d. Mengajarkankien atau keluarga

untuk mengidentifikasi kegiatan yang sesuai dengan kemampuan

a. Klienmemilihtiduranditem

a. Memonitor TTV

b. Meposisikanklienposisi semi

fowler

untukmemaksimalkanventilasi

c. Mengauskultasi suara nafas

d. Menanyakansudahmelakukanbat

uk efektif

e. Menanyakansudahmelakukantek

nik nafas dalam

a. TD : 140 / 90 mmHg, Nadi

c. Ada suaratambahan

wheezing

a. Memposisikanklien semi

fowler

untukmemaksimalkanventilasi

b. Mengajarkankembalikepadakli

en untuk teknik nafas dalam

c. Mengukur TTV

(23)

VI. EVALUASI NO

DX

TGL / JAM EVALUASI (SOAP) PARAF

1 10 mei 2016 S :

Klienmengatkannyamandenganposisisetengahduduk (semin fowler) O :

TD :150 / 90 mmHg, Nadi 89x / menit, RR : 27x / menit, kilentampaksesaknafas

A : Masalahtidakefektifnyapolanafasbelumteratasi P :

a. Ajurkanklienuntukmemposisikantempattidurnya semi

fowler

O : klientampaktenang, klientampaksesaknafas A : MasalahIntoleransiaktifitasbelumteratasi

P :

A : Masalahtidakefektifnyapolanafasbelumteratasi P :

a. Anjurkanklienuntukmemposisikantempattidurnya semi

fowler A : Masalahtidakefektifnyapolanafasbelumteratasi P :

a. Anjurkanklienuntukmemposisikantempattidurnya semi

fowler

b. Motivasiuntukmelakukantekniknafasdalamdanbatukefektif

(24)

I. PENGKAJIAN

A. Karakteristik Demografi

1. Identitas Klien

Nama Lengkap Tn. S Suku Bangsa Jawa indonesia

Tempat/ tgl

lahir

Karangpucung, 22 september 1954 Pendidikan

terakhir

Tidak lulus sd

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat

2. Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :Ny. T

Alamat : Karangpucung, rt 03/09

No. Telp : -

Hubungan dengan klien :

3. Riwayat pekerjaan dan status klien Pekerjaan saat ini : Tani Sumber pendapatan : Tani 4. Aktivitas Rekreasi

Hobi : -

Bepergian/ wisata : - Keanggotaan organisasi : - 5. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dada, klien mengatakan sudah mulai dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, TD 160/90mmHg, RR : 30 x/menit, Nadi : 90x/menit, klien riwayat Tbc

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi

Frekuensi makan : Klien makan 3 x sehari dengan nasi sayur dan lauk

(25)

Nafsu makan : Klien mengatakan tidak nafsu makan Jenis makanan : Nasi sayur dan lauk

Alergi terhadap makanan : Klien mengatakan alergi sama udang

Pantangan makan : Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan hanya tidak makan udang karena alergi 2. Eliminasi

Frekuensi BAK : 7x sehari

Kebiasaan BAK pada malam hari :2xsehari

Keluhan yang berhubungan dengan BAK :tidak ada keluhan Frekuensi BAB : 1-2xsehari

Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada keluhan 3. Personal Higene

a. Mandi

Frekeunsi mandi : 2xsehari Pemakaian sabun (ya/ tidak) : Ya b. Oral Higiene

Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2x sehari Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : Ya c. Cuci rambut

Frekuensi : 2xseminggu Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : Ya d. Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku : Bila sudah panjang dipotong

Kebiasaan mencuci tangan : Sebelum makan dan setelah aktifitas 4. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam : 5-6 jam / hari

Tidur siang : klien mengatakan jarang tidur siang

Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Klien mengatakan jika terbangun karena sesak nafas

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : Jalan – jalan dihalaman rumah dan kadang kesawah

Nonton TV : Ya, Berita

Berkebun/ memasak : Berkebun

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok (ya/ tidak) : Ya, namun setelah sakit sesak nafas klien mengatakan berhenti merokok sejak 1tahun yang lalu

Minuman keras (ya/ tidak) : Tidak

(26)

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

NO Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1 Bangun tidur dan sholat subuh 04.45

2 Jalan-jalan pagi 05.30

3 Pergi kesawah 06.00

4 Sarapan pagi 07.30

5 Santai dirumah 08.00

6 Santai (Menonton Tv) 08.30

1. Status Kesehatan Saat ini

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Sesak nafas dan batuk dan mudah lelah dan sekarang hanya bisa berbaring ditempat tidur

b. Gejala yang dirasakan : ketika kondisi kecapean, kedinginan

c. Faktor pencetus :

d. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak (+) bertahap e. Waktu timbulnya keluhan : sesak nafas kadang berlangsung lama f. Upaya mengatasi :minum obat sesak nafas (teosal) 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : klien mengatakan dulu pernah sakit maag

b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll: tidak ada riwayat alergi obat

c. Riwayat kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

d. Riwayat dirawat di rumah sakit : klien mengatakan pernah dirawat di rsud majenang

e. Riwayat pemakaian obat : sejak sakit sesak nafas pasien mengkomsumsi obat nafasin atau yg dari puskesmas teosal

3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum : Baik

b. TTV

(27)

c. BB : 47 Kg TB : 155cm

d. Kepala : Tidak ada hematom, rambut tampak beruban, rambut tipis e. Mata : Konjungtiva ananemis, sclera anikhterik, pupil isokor,

penglihatan kabur, tidak memakai alat bantu penglihatan

f. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, fungsi pendengaran sudah berkurang

g. Mulut, gigi dan bibir : mulut dan gigi bersih, giginya sudah ompong dan tidak lengkap

h. Hidung : Saluran hidung bersih tidak ada sumbatan, tidak ada polip, menggunakan otot bantu pernafasan, menggunakan oksigen binasal kanul i. Leher : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid j. Dada Paru

I : Bentuk simetris

P : vocal fremitus paru kanan sama kuat dengan paru kiri P : bunyi sonor

A : suara nafas wheezing k. Abdomen

I : Bentuk datar, tidak ada benjolan umbilicus, tidak ada lesi, tidak ada asites

A : Bising usus 14x / menit P : Tympani

P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa l. Kulit : Kulit kering, elastis, berwarna coklat kehitaman m. Ekstremitas atas : tidak ada oedema, kekuatan otot 55 n. Ekstremitas bawah : tidak ada oedema, kekuatan otot 55

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah Kesehatan Kronis : Masalah kesehatan kronis sedang 2. Fungsi Kognitif : Fungsi intelektual utuh

(28)

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Ruangan tertata dengan rapi, barang-barang diletakan sesuai tempatnya

2. Penerangan : Penerangan baik

3. Sirkulasi udara : Sirkulasi udara baik, jendela lebih dari 2 dan jendela dibuka setiap hari

4. Keadaan kamar mandi dan WC : Kamar mandi dan WC bersih, lantai bersih terbuat dari ubin

5. Pembuangan air kotor : Saluran pembuangan di rumah tangga 6. Sumber air minum : Sumur

(29)

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

3. DS :

1. Tn. S mengatakan sesak nafas

sejak 1 minggu yang lalu sudah

mulai dirasakannya, pasien

mengatakan sudah mulai

dirasakan sejak 1tahun yang lalu

merupakan stressor yang paling besar saat ini

DO:

4. Tn. S tampak sesak nafas

5. RR : 30x/menit, Nadi :

90x/menit, TD : 160/90mmHg

6. Suara paru wheezing

Ketidakefektifnya pola nafas (00032)

Keletihan otot

pernafasan

4.DS :

1. Tn. S mengatakan mudah lelah

dan sekarang hanya bisa

berbaring ditempat tidur

2. Tn. S mengatakan tidak bisa

bekerja terlalu keras DO :

2. Tn.S tampak sesak nafas dan

tampak berbaring ditempat tidur RR: 30x/menit.

Intoleransi aktivitas (00092)

sayur dan lauk DO :

1. BB : 47Kg

2. Klien tampak kurus

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

(00002)

Kurang asupan

makanan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifnya pola nafas b.d Keletihan otot pernafasan

(30)

IV. INTERVENSI

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Ketidakefektifnya

pola nafas (00032)

Respiratory status ventilation - (0403)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 30 menit, diharapkan pola nafas tidak efektif dapat teratasi dengan kriteia hasil :

a. Mendemostrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis

dan dyspneu(mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah tidak ada pursed lips)

b. Menunjukan jalan nafas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan normal, tidak ada suara nafas abnormal) c. Tanda – tanda vital dalam

rentang normal (nadi :

80-100x/menit, RR :

16-24x/menit, TD :

110-130mmHg)

Airway management (3140)

a. Posisikan klien

untuk

memaksimalkan

ventilasi dengan

posisi semi flower

b. Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

c. Auskultasi suara

nafas, catat adanya suara tambahan

d. Monitor respirasi

e. Pertahankan jalan

nafas yang paten

f. Pertahankan posisi

pasien (semi flower)

g. Monitor TD, RR,

Suhu dan Nadi

h. Observasi adanya

tanda-tanda hopoventilasi

2 Intoleransi aktivitas

(00092)

Activity Tolerance (0005)

keperawatan selama 3x 30 menit, diharapkan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteia hasil :

a. Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan rr

b. Mampu melakukan

aktivitas sehari-hari

(ADLs) secara

mandiri

c. Tanda-tanda vital

dalam batas normal

d. Status

kardiopulmonari adekuat

Activity Therapy (4310)

a. Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang

mampu dilakukan

b. Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten

yang sesuai dengan

kemampuan fisik,

psikologis dan social

c. Bantu untuk

mengidentifikasi dan

sumber yang

diperlukan untuk

aktivitas yang

diingunkan

d. Bantu untuk

mengidentifikasi aktifitas yang disukai

e. Bantu klien untuk

membuat jadwal

latihan diwaktu

luang

3 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

(00002)

Nutritional status : nutrient intake

keperawatan selama 3x 30

menit, diharapkan

ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteia

Nutrition Management

a. Kaji adanya alergi

makanan

b. Anjurkan pasien

untuk meningkatan

(31)

hasil :

a. Adanya peningkatan

BB sesuai dengan

tujuan

b. Mampu

mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

c. Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi

d. Tidak ada penurunan

BB yang berarti

c. Ajarkan pasien

bagaimana membuat

catatan makanan

harian

d. Monitor jumlah

nutrisi yang

dikomsumsi

e. Berikan informasi

tentang kebutuhan

(32)

V. IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON

1 11.05.2016

14:15WIB a. Memposisikan klien untuk

memaksimalkan ventilasi dengan

posisi semi flower

b. Melakukan fisioterapi dada jika perlu

c. Mengauskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

d. Memonitor respirasi

e. Mempertahankan jalan nafas yang

paten

f. Mempertahankan posisi pasien (semi

flower)

g. Memonitor TD, RR, Suhu dan Nadi

h. Mengobservasi adanya tanda-tanda

hopoventilasi

a. Klien mengatakan nyaman

dengan duduk semiflower dan sesak nafas sedikit berkurang

b. Klien mau mengikuti fisioterapi

dada

c. Ada Suara tambahan nafas

wheezing

d. RR : 30 x / menit

e. Klien mengatakan nyaman

dengan posisi semiflower

f. Klien mengatakan nyaman

g. TD : 160/90 mmHg, Nadi

90x/menit, RR : 30x/menit

h. Klien mengatakan sesak nafas

berkurang

2 11.05.2016

14.45WIB a. Membantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan

b. Membantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologis dan social

c. Membantu untuk mengidentifikasi

dan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diingunkan

d. Membantu untuk mengidentifikasi

aktifitas yang disukai

e. Membantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

a. Klien mengatakan aktivitas

yang ada berkebun, pergi

kesawah, mencari kayu bakar

b. Klien mengatakan memilih

aktivitasberkebun dan santai dirumah bersama cucu jika sudah sembuh dari sakitnya ketika dirs klien memilih istirahat.

c. Klien mengatakan sudah ada

alat berkebun dirumah

d. Klien mengatkan lebih senang

berkebun di belakang rumah

tidak jauh dari tempat

tinggalnya

e. Klien mengatakan bersedia

membuat jadwal latihan

3 11.05.2016

15.15 WIB a. Mengkaji adanya alergi makanan

b. Menganjurkan pasien untuk

meningkatan protein dan vitamin C

c. Mengajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian

d. Memonitor jumlah nutrisi yang

dikomsumsi

e. Memberikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

a. Klien mengatakan alergi dengan

udang

b. Klien mengatakan suka

mengkomsumsi telor

c. Klien mengatakan makan nasi

sayur dan lauk dan kadang mengkomsumsi buah buahan

d. Klien memperhatikan

penjelasan tentang nutrisi yang diberikan

1 12.05.2016

14.30WIB

a. Memposisikan klien untuk

posisi semi flower

b. Mengauskultasi suara nafas, catat

c. Memonitor respirasi

d. Mempertahankan jalan nafas yang

paten

e. Mempertahankan posisi pasien (semi

flower)

f. Memonitor TD, RR, Suhu dan Nadi

dengan duduk semiflower dan sesak nafas berkurang

b. Ada Suara tambahan nafas

wheezing

c. RR : 26 x / menit

d. Klien mengatakan nyaman

(33)

2 12.05.2016

14.45WIB

a. Mengingatkan kembali tentang

jadwal latihan kegiatan yang sudah dibuat yang dapat dikerjakan dirs

a. Klien mengatakan akan

melakukan kegiatan yang sudah

di jadwalkan ketika sudah

sembuh

3 12.05.2016

15.00WIB

a. Menganjurkan kembali kepada klien

untuk meningkatan protein dan

vitamin C

b. Memonitor jumlah nutrisi yang

dikomsumsi

a. klien mengatakan suka

mengkomsumsi tempe dan telor

b. Klien mengatakan makan nasi

sayur dan lauk

1 13.05.2016

14.30WIB

posisi semi flower

paten

flower)

dengan duduk semiflower dan nafasnya menjadi lega

wheezing

f. TD : 130/80 mmHg, Nadi

(34)

VI. EVALUASI

NO TGL / JAM EVALUASI (SOAP) PARAF

1 11 mei 2016 S :

Klien mengatakan nyaman dengan duduk semiflower dan sesak nafas sedikit berkurang

O :

TD : 160/90 mmHg, Nadi 90x/menit,

RR : 30x/menit, klien tampak sesak nafas,terpasang oksigen binasal kanul 3lpm

A : Masalah tidak efektifnya pola nafas belum teratasi P :

d. Ajurkan pasien untuk mempertahankan posisi yang

nyaman

e. Monitor ttv

f. Pertahankan jalan nafas yang paten

2 11 mei 2016 S :

Klien mengatakan memilih aktivitas ketika sudah sembuh yaitu berkebun dan santai dirumah bersama cucu dan sementara sekarang memilih istirahat

O : Pasien tampak tenang, pasien tampak sesak nafas, tampak berbaring ditempat tidur.

A : Masalah Intoleransi aktifitas belum teratasi

P : Motifasi pasien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan ketika sudah sembuh

3 11 mei 2016 S :

Klien mengatakan makan nasi sayur dan lauk dan kadang mengkomsumsi buah buahan

O : Pasien tampak tenang, pasien tampak kurus, tampak berbaring ditempat tidur.

A : Masalah ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Motifasi klien untuk mengkomsumsi vitamin c dan protein

1 12 mei 2016 S :

Klien mengatakan nyaman dengan duduk semiflower dan sesak nafas berkurang

O :

RR : 26x/menit,terpasang oksigen binsal kanul 3lpm A : Masalah ketidakefektifnya pola nafas teratasi sebagian P :

a. Ajurkan pasien untuk mempertahankan posisi yang

nyaman

b. Monitor ttv

c. Pertahankan jalan nafas yang paten

2 12 mei 2016 S :

Klien mengatakan melakukan kegiatan yang sudah di jadwalkan ketika sudah sembuh dan sekarang lebih memilih istirahat

O : Pasien tampak tenang, pasien tampak berbaring ditempat tidur A : Masalah Intoleransi aktifitas teratasi

P : Motifasi pasien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan

3 12 mei 2016 S :

klien mengatakan suka mengkomsumsi tempe dan telor O : Pasien tampak tenang, pasien tampak kurus, tampak berbaring ditempat tidur.

A : Masalah ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

(35)

1 13 mei 2016 S :

Klien mengatakan nyaman dengan duduk semiflower dan nafasnya menjadi lega

O :

RR : 24x/menit, klien tampak tenang, tidak ada pernafasan cuping hidung,sudah tidak menggunakan oksigen

A : Masalah tidak efektifnya pola nafas teratasi sebagian P :

a. Ajurkan pasien untuk mempertahankan posisi yang

nyaman

b. Monitor ttv

(36)

I. PENGKAJIAN

A. Karakteristik Demografi

1. Identitas Klien

Nama Lengkap Tn. Dr Suku Bangsa Jawa indonesia

Tempat/ tgl

lahir

Sokaraja, 24 Februari 1956 Pendidikan

terakhir

Tidak lulus sd

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat

2. Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : Ny. R

Alamat : Karananas, rt 04/07

No. Telp : -

Hubungan dengan klien :

3. Riwayat pekerjaan dan status klien Pekerjaan saat ini : Tani Sumber pendapatan : Tani 4. Aktivitas Rekreasi

Hobi : -

Bepergian/ wisata : - Keanggotaan organisasi : - 5. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas, sudah lama, dan batuk, TD : 160/90mmHg, RR : 28x/menit, Nadi : 88x/menit, riwayat tbc

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi

Frekuensi makan : Klien makan 3 x sehari dengan nasi sayur dan lauk Nafsu makan : Klien mengatakan tidak nafsu makan, makan Cuma 3-5 sendok saja

Jenis makanan : Nasi sayur bening dan lauk

(37)

Alergi terhadap makanan : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan

Pantangan makan :Klien mengatakan tidak ada pantangan

makanan 2. Eliminasi

Frekuensi BAK :6-7x sehari

Kebiasaan BAK pada malam hari :2-3xsehari

Keluhan yang berhubungan dengan BAK :tidak ada keluhan Frekuensi BAB : 1-2xsehari

Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada keluhan 3. Personal Higene

a. Mandi

Frekeunsi mandi : 2xsehari Pemakaian sabun (ya/ tidak) : Ya b. Oral Higiene

Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2x sehari Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : Ya c. Cuci rambut

Frekuensi : 2xseminggu Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : Ya d. Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku : Bila sudah panjang dipotong

Kebiasaan mencuci tangan : Sebelum makan dan setelah aktifitas 4. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam : 6-7 jam / hari

Tidur siang : klien mengatakan jarang tidur siang, namun kadang tidur siang hanya 15-30menit saja

Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Klien mengatakan jika terbangun karena bak

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : pasien hanya bisa duduk dirumah saja karena kakinya susah dibawa jalan

Nonton TV : jarang

Berkebun/ memasak : sekarang sudah tidak pernah berkebun semenjak sakit

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok (ya/ tidak) : Ya, klien mengatakan berhenti merokok sejak 5 tahun yang lalu

(38)

Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) : Ya, Obat jalan 7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

NO Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1 Bangun tidur dan sholat subuh 05.00

2 Santai didepan rumah 05.30

3 Sarapan pagi 07.00

4 Santai santai dirumah 07.30

1. Status Kesehatan Saat ini

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Klien mengatakan Sesak nafas sudah sekitar 3 tahunan dan batuk serta kakinya sakit jika dibuat jalan sekarang hanya bisa berbaring ditempat tidur

b. Gejala yang dirasakan : ketika kondisi kecapean, kedinginan

c. Faktor pencetus :

d. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak (+) bertahap e. Waktu timbulnya keluhan : sesak nafas kadang berlangsung lama f. Upaya mengatasi : minum obat sesak nafas (napasin) 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : klien mengatakan dulu pernah sakit hipertensi dan kakinya susah digerakan

b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll: tidak ada riwayat alergi obat

c. Riwayat kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

d. Riwayat dirawat di rumah sakit : klien mengatakan pernah dirawat di rs wiradadi

e. Riwayat pemakaian obat : sejak sakit sesak nafas pasien mengkomsumsi obat nafasin dan abroxol

3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum : Baik

b. TTV

TD : 160/90mmHg Nadi : 88x / menit

c. BB : 50 Kg TB : 160cm

(39)

e. Mata : Konjungtiva ananemis, sclera anikhterik, pupil isokor, penglihatan kabur, tidak memakai alat bantu penglihatan

f. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, fungsi pendengarn sudah berkurang

g. Mulut, gigi dan bibir : mulut dan gigi bersih, giginya sudah ompong dan tidak lengkap

h. Hidung : Saluran hidung bersih tidak ada sumbatan, tidak ada polip, menggunakan otot bantu pernafasan, menggunakan oksigen binasal kanul 3lpm l. Kulit : Kulit kering, elastis, berwarna coklat kehitaman m. Ekstremitas atas : tidak ada oedema, kekuatan otot 55 n. Ekstremitas bawah : tidak ada oedema, kekuatan otot 44

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah Kesehatan Kronis : Masalah kesehatan kronis sedang 2. Fungsi Kognitif : Fungsi intelektual utuh

4. Status Psikologis (skala depresi) : Normal

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Ruangan tertata dengan rapi, barang-barang diletakan sesuai tempatnya

(40)

3. Sirkulasi udara : Sirkulasi udara baik, jendela lebih dari 2 dan jendela dibuka setiap hari

4. Keadaan kamar mandi dan WC : Kamar mandi dan WC bersih, lantai bersih terbuat dari ubin

5. Pembuangan air kotor : Saluran pembuangan di rumah tangga 6. Sumber air minum : PDAM

(41)

II. ANALISA DATA

merupakan stressor yang paling besar saat ini

DO:

7. Tn. Dr tampak sesak nafas

8. RR : 28x/menit, Nadi :

88x/menit, TD : 160/90mmHg

9. Suara paru wheezing

Ketidakefektifnya pola nafas (00032)

Keletihan

7.DS :

1. Tn. Dr kakinya sakit jika dibuat

jalan sekarang hanya bisa

berbaring ditempat tidur DO :

3. Tn.Dr tampak berbaring

ditempat tidur

4. Kekuatan otot extremitas bawah

4 4

Intoleransi aktivitas (00092)

menghabiskan 3-5sendok saja DO :

3. BB : 50Kg

4. Klien tampak kurus

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

(00002)

Kurang asupan

makanan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifnya pola nafas b.d Keletihan

(42)

IV. INTERVENSI

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Ketidakefektifnya

pola nafas (00032)

Respiratory status ventilation - (0403)

keperawatan selama 3x 30 menit, diharapkan pola nafas tidak efektif dapat teratasi dengan kriteia hasil :

a. Mendemostrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis

dan dyspneu(mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah tidak ada pursed lips)

b. Menunjukan jalan nafas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi pernafasan dalam rentan normal, tidak ada suara nafas abnormal) c. Tanda – tanda vital dalam

rentang normal (nadi :

80-100x/menit, RR :

16-24x/menit, TD :

110-130mmHg)

Airway management (3140)

a. Posisikan klien

untuk

memaksimalkan

ventilasi dengan

posisi semi flower

b. Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

c. Auskultasi suara

nafas, catat adanya suara tambahan

d. Monitor respirasi

e. Pertahankan jalan

nafas yang paten

f. Pertahankan posisi

pasien (semi flower)

g. Monitor TD, RR,

Suhu dan Nadi

h. Observasi adanya

tanda-tanda hopoventilasi

2 Intoleransi aktivitas

(00092)

Activity Tolerance (0005)

keperawatan selama 3x 30 menit, diharapkan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteia hasil :

a. Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan rr

b. Mampu melakukan

aktivitas sehari-hari

(ADLs) secara

mandiri

c. Tanda-tanda vital

dalam batas normal

d. Status

kardiopulmonari adekuat

Activity Therapy (4310)

a. Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang

mampu dilakukan

b. Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten

yang sesuai dengan

kemampuan fisik,

psikologis dan social

c. Bantu untuk

mengidentifikasi dan

sumber yang

diperlukan untuk

aktivitas yang

diingunkan

d. Bantu untuk

mengidentifikasi aktifitas yang disukai

e. Bantu klien untuk

membuat jadwal

latihan diwaktu

luang

3 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

(00002)

Nutritional status : nutrient intake

keperawatan selama 3x 30

menit, diharapkan

ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteia

Nutrition Management

a. Kaji adanya alergi

makanan

b. Anjurkan pasien

untuk meningkatan

(43)

hasil :

BB yang berarti

c. Ajarkan pasien

bagaimana membuat

catatan makanan

harian

d. Monitor jumlah

nutrisi yang

dikomsumsi

e. Berikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi

V. IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON

1 11.05.2016

15:30 WIB a. Memposisikan klien untuk

posisi semi flower

b. Melakukan fisioterapi dada jika perlu

c. Mengauskultasi suara nafas, catat

d. Memonitor respirasi

e. Mempertahankan jalan nafas yang

paten

f. Mempertahankan posisi pasien (semi

flower)

g. Memonitor TD, RR, Suhu dan Nadi

h. Mengobservasi adanya tanda-tanda

hopoventilasi

dengan duduk semiflower dan sesak nafas sedikit berkurang

b. Klien mau mengikuti fisioterapi

dada

c. Ada Suara tambahan nafas

wheezing

d. RR : 28 x / menit

f. Klien mengatakan nyaman

g. TD : 160/90 mmHg, Nadi

h. Klien mengatakan sesak nafas

berkurang

2 11.05.2016

15.45WIB a. Membantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan

b. Membantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologis dan social

c. Membantu untuk mengidentifikasi

dan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diingunkan

d. Membantu untuk mengidentifikasi

aktifitas yang disukai

e. Membantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

a. Klien mengatakan aktivitas

yang mampu dilakukan hanya kadang mencabut rumput di depan rumah jika tidak sakit

b. Klien mengatakan memilih

aktivitas mencabut rumput

didepan rumah jika sudah

sembuh dari sakitnya ketika dirs klien memilih istirahat.

c. Klien mengatakan sudah ada

alat berkebun dirumah seperti cangkul kecil dan parang

d. Klien mengatakan meluangkan

waktu luang ketika tidak sakir

mencabut rumput didepan

rumah

e. Klien mengatakan bersedia

membuat jadwal latihan

3 11.05.2016

16.15 WIB a. Mengkaji adanya alergi makanan

b. Menganjurkan pasien untuk

meningkatan protein dan vitamin C

c. Mengajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian

d. Memonitor jumlah nutrisi yang

dikomsumsi

a. Klien mengatakan tidak ada

alergi makanan

b. Klien mengatakan suka

mengkomsumsi ikan pindang dan tempe

c. Klien mengatakan makan nasi

(44)

e. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

d. Klien memperhatikan

penjelasan tentang nutrisi yang diberikan

1 12.05.2016

15.30WIB

posisi semi flower

paten

flower)

dengan duduk semiflower dan sesak nafas berkurang

wheezing

2 12.05.2016

15.45WIB

a. Mengingatkan kembali tentang

jadwal latihan kegiatan yang sudah dibuat yang dapat dikerjakan dirs

a. Klien mengatakan akan

melakukan kegiatan yang sudah di jadwalkan ketika sudah sembuh

3 12.05.2016

15.15WIB

a. Menganjurkan kembali kepada klien

untuk meningkatan protein dan

vitamin C

b. Memonitor jumlah nutrisi yang

dikomsumsi

a. klien mengatakan suka

mengkomsumsi ikan pindang dan tempe

b. Klien mengatakan makan nasi

sayur dan lauk

1 13.05.2016

15.00WIB

posisi semi flower

paten

flower)

dengan duduk semiflower dan nafasnya menjadi lega

wheezing

(45)

F. EVALUASI

NO TGL / JAM EVALUASI (SOAP) PARAF

1 11 mei 2016 S :

Klien mengatakan nyaman dengan duduk semiflower dan sesak nafas sedikit berkurang

O :

RR : 28x/menit, klien tampak sesak nafas,terpasang oksigen binasal kanul 3lpm

A : Masalah tidak efektifnya pola nafas belum teratasi P :

g. Ajurkan pasien untuk mempertahankan posisi yang

nyaman

h. Monitor ttv

i. Pertahankan jalan nafas yang paten

2 11 mei 2016 S :

Klien mengatakan memilih aktivitas ketika sudah sembuh yaitu mencabut rumput didepan rumah jika sudah sembuh dari sakitnya ketika dirs klien memilih istirahat.

O :

Klien tampak tenang, tampak berbaring ditempat tidur. A : Masalah Intoleransi aktifitas belum teratasi

P :

Motifasi pasien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan ketika sudah sembuh

3 11 mei 2016 S :

Klien mengatakan makan nasi sayur dan lauk,ikan pindang dan tempe

O :

Klien tampak tenang, pasien tampak kurus, tampak berbaring ditempat tidur.

A :

Masalah ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P :

Motifasi klien untuk mengkomsumsi vitamin c dan protein

1 12 mei 2016 S :

Klien mengatakan nyaman dengan duduk semiflower dan sesak nafas berkurang

O :

RR : 25x/menit,terpasang oksigen binsal kanul 3lpm A :

Masalah ketidakefektifnya pola nafas teratasi sebagian P :

nyaman

e. Monitor ttv

f. Pertahankan jalan nafas yang paten

2 12 mei 2016 S :

Klien mengatakan melakukan kegiatan yang sudah di jadwalkan ketika sudah sembuh dan sekarang lebih memilih istirahat

O :

(46)

A : Masalah Intoleransi aktifitas teratasi

P : Motifasi pasien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan

3 12 mei 2016 S :

klien mengatakan suka mengkomsumsi ikan pindang dan tempe

O :

Klien tampak tenang, pasien tampak kurus, tampak berbaring ditempat tidur.

A :

Masalah ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

P :

Motifasi klien untuk mengkomsumsi vitamin c dan protein

1 13 mei 2016 S :

Klien mengatakan nyaman dengan duduk semiflower dan nafasnya menjadi lega

O :

RR : 25x/menit, klien tampak tenang, tidak ada pernafasan cuping hidung

A :

Masalah tidak efektifnya pola nafas teratasi sebagian P :

nyaman

e. Monitor ttv

(47)

(48)