BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Farmakoekonomi
Farmakoekonomi didefinisikan sebagai deskripsi dan analisis dari biaya terapi dalam suatu sistem pelayanan kesehatan, lebih spesifik lagi adalah sebuah penelitian tentang proses identifikasi, mengukur dan membandingkan biaya (sumber daya yang dikonsumsi), resiko (klinik, ekonomik, humanistik) dari suatu produk farmasi dan pelayanan (Bootman et al., 2005).
B. Cost Analysis
Cost Analysis (CA) merupakan suatu bentuk analisis dari segi ekonomi untuk mendeskripsikan dan melihat beban ekonomi dari suatu penyakit dan terapinya. Metode ini sering disebut dengan beban kesakitan dan melibatkan pengukuran biaya secara langsung yang diakibatkan oleh suatu penyakit spesifik. Cost Analysis dapat digunakan untuk melihat gambaran biaya dalam suatu terapi penyakit dengan melihat dari sumber daya yang ada beserta biayanya (Shancez, 2005).
Biaya pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat dikelompokkan dalam beberapa kategori, yaitu :
1) Direct Medical Cost merupakan biaya yang dikeluarkan oleh pasien terkait dengan pelayanan jasa medis yang digunakan untuk mencegah atau mendeteksi suatu penyakit seperti obat yang diresepkan, biaya laboratorium, biaya tindakan (Dipiro et al., 2011).
3) Indirect Medical Cost merupakan biaya yang tidak melibatkan proses pertukaran uang atau sering disebut sebagai biaya penurunan produktivitas (misalnya morbiditas, dan mortalitas) (Dipiro et al., 2011). 4) Intangible Cost (Biaya Tak Teraba) merupakan biaya yang tidak dapat
diukur dalam mata uang seperti rasa nyeri, cacat, efek samping (Dipiro et al., 2011).
5) Fixed Cost (Biaya Tetap) merupakan biaya yang tidak dipengaruhi oleh output yang dihasilkan, apabila output naik maka biaya tetap misalnya sewa ruangan, ongkos peralatan, dan gaji Pegawai Negeri Sipil (Bootman et al., 2005).
6) Variable Cost (Biaya Tidak Tetap) merupakan biaya yang dipengaruhi oleh output yang dihasilkan, apabila output naik maka biaya juga naik misalnya tunjangan medis, biaya obat (Bootman et al., 2005).
7) Average Cost (Biaya rata-rata) merupakan biaya konsumsi sumber per unit output. Hasil pembagian biaya total dengan volume/kuantitas output (Bootman et al., 2005).
8) Marginal Cost (Biaya Marjinal) merupakan perubahan total biaya hasil dari bertambahnya atau berkurangnya unit dari output (Bootman et al., 2005).
9) Opportunity Cost merupakan hilangnya keuntungan ekonomis jika menggunakan alternatif terapi dibandingkan dengan pilihan terapi terbaik (Bootman et al., 2005).
C. Kanker
radiasi, kemoterapi, terapi hormon, terapi biologi, dan terapi yang ditargetkan (American Cancer Society, 2011).
D. Kanker Paru
1. Definisi
Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) dan metastasis tumor di paru. Metastasis tumor di paru adalah tumor yang tumbuh sebagai akibat penyebaran (metastasis) dari tumor primer organ lain. Definisi khusus untuk kanker paru primer yakni tumor ganas yang berasal dari epitel (jaringan sel) saluran napas atau bronkus (Divisi Onkologi Toraks Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, 2006).
2. Etiologi
Sampai saat ini, penyebab kanker paru yang sebenarnya belum diketahui, tetapi ada tiga faktor utama lain yang bertanggung jawab dalam peningkatan insidensi penyakit kanker paru yaitu merokok, bahaya industri, dan polusi udara. Dari faktor ini merokok berperan paling penting yaitu 85% dari seluruh kasus. Faktor lain yang menyebabkan kanker paru adalah infeksi kronik, polusi udara dari kendaraan bermotor, kontak industrial (asbes, uranium, arsen, radon, kromium, nikel), faktor makanan rendah vitamin A dan faktor keluarga pasien kanker paru juga beresiko lebih besar terkena penyakit ini (Wilson, 2006).
3. Patofisiologi
terjadi perubahan permanen di dalam genom sel akibat kerusakan DNA yang berakhir pada mutagenesis.
Tahap kedua dalam proses karsinogenik merupakan tahap promosi yang merupakan suatu tahapan dimana agen-agen karsinogenik ataupun faktor lain merubah sel normal yang telah termutasi sehingga berkembang melebihi populasi. Tahap promosi merupakan tahapan yang reversible dan fase ini yang menjadi target dalam pengobatan sebagai chemoprevention (Balmer et al., 2005).
Tahap terakhir dari proses karsinogenis adalah tahap progresi yang merupakan tahapan dimana terjadi akumulasi dari sel-sel yang bermutasi sehingga memicu peningkatan proliferasi sel yang selanjutnya terjadi invasi tumor ke jaringan lokal dan berkembang menjadi metastasis. Pada tahap ini terjadi instabilitas genetik yang menyebabkan perubahan-perubahan mutagenik dan epigenetik. Proses ini akan menghasilkan klon baru sel-sel tumor yang memiliki aktivitas proliferasi, bersifat invasive (menyerang) dan potensi metastatiknya meningkat. Selama tahapan ini, sel-sel maligna berkembang biak menyerbu jaringan sekitar, menyebar ke tempat lain. Jika tidak ada yang menghalangi pertumbuhannya, akan terbentuk dalam jumlah yang cukup besar untuk mempengaruhi fungsi tubuh, dan gejala-gejala kanker akan terlihat (Balmer et al., 2005).
4. Klasifikasi Kanker Paru
Menurut WHO berdasarkan jenis histologi secara umum kanker paru dibagi menjadi 4 jenis antara lain:
1) Karsinoma Sel Skuamosa (epidermoid)
skuamosa ini sering disertai dengan batuk. Karena tumor ini cenderung agak lambat dalam bermetastase, maka pengobatan dini dapat memperbaiki prognosis (Wilson, 2006).
2) Karsinoma Sel Kecil
Tipe karsinoma sel kecil terjadi pada 18% dari seluruh kanker paru. Seperti tipe sel skuamosa biasanya terletak di tengah sekitar percabangan utama bronki. Secara mikroskopis tumor ini terbentuk dari sel-sel kecil (sekitar 2x sel limfosit) dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Sel-sel ini sering menyerupai biji oat, sehingga diberi nama karsinoma sel oat. Karsinoma sel kecil memiliki waktu pembelahan yang cepat dan prognosis terburuk dibandingkan semua tipe lainnya. Metastase dini ke mediastinum dan ke kelenjar limfa (Wilson, 2006).
3) Adenokarsinoma
Tipe adenokarsinoma terjadi pada 33% dari seluruh kasus kanker paru. Adenokarsinoma menunjukkan susunan seluler seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul pada bagian perifer segmen bronkus dan kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Tumor seringkali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan sering bermetastase jauh sebelum tumor primer terindikasi menyebabkan gejala (Wilson, 2006).
4) Karsinoma Sel Besar
dan mempunyai kecenderungan untuk bermetastase cepat (Wilson, 2006).
Untuk kepentingan pengobatan, kanker paru diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) yang meliputi karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar.
b. Small Cell Lung Cancer (SCLC).
5. Manifestasi Klinik
a. Gejala
Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti pasien sudah dalam stadium lanjut (Zulkifli dan Asril, 2001).
Keluhan utama yang ditemui pada penderita kanker paru antara lain:
1) Batuk-batuk dengan/tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) lebih dari 3 minggu
2) Batuk darah 3) Sesak napas 4) Suara serak
5) Nyeri dada yang persisten 6) Sulit/sakit menelan 7) Benjolan dipangkal leher
8) Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat.
Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang. Ada pula gejala dan keluhan tidak khas seperti:
3) Demam hilang timbul
4) Sindrom paraneoplastik, seperti hypertrophic pulmonary osteoartheopathy, trombosis vena perifer dan neuropatia.
(Divisi Onkologi Toraks Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, 2006)
6. Stadium Kanker Paru
Pembagian stadium klinis kanker paru menurut The American Joint Committee on Cancer (AJCC)/International Union Against Cancer berdasarkan sistem TNM, adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Klasifikasi Stadium Klinis Kanker Paru berdasarkan TNM Occult
Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Keterangan:
Tx : Tumor terbukti ganas didapat dari sekret bronkopulmoner, tapi tidak terlihat
secara bronkoskopis dan radiologis.
Tumor tidak bisa dinilai pada staging retreatment.
Tis : Carcinoma in situ (pre invasive carcinoma).
T1 : Tumor, diameter < 3 cm.
T2 : Tumor, diameter 3 cm atau terdapat atelektasis pada distal hilus.
T3 : Tumor ukuran apa pun meluas ke pleura, dinding dada, diafragma,
perikardium, < 2 cm dari karina, terdapat atelektasis total.
T4 : Tumor ukuran apa pun invasi ke mediastinum atau terdapat efusi pleura
maligna.
N1 : Metastasis KGB bronkopulmoner atau ipsilateral hilus.
N2 : Metastasis KGB mediastinal atau sub carina.
N3 : Metastasis KGB mediastinal kontra lateral atau hilus atau KGB skalenus atau
supraklavikular.
M0 : Tidak ada metastasis jinak.
M1 : Metastasis jinak pada organ (otak, hati, dll).
7. Diagnosis Kanker Paru
Diagnosis dapat dilakukan sejak tanda dan gejala kanker paru timbul dapa dilakukan dengan tes penting seperti Foto dada (X-ray dada), CT-Scan, Positron Emission Tomography (PET) dan Bone Scanning. Foto dada (X-ray dada) adalah pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. CT-Scan pada dada lebih sensitif daripada pemeriksaan foto dada biasa, karena dapat mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter 3 mm. Positron Emission Tomography (PET) dapat membedakan tumor jinak dan ganas berdasarkan perbedaan biokimia dan metabolisme, pemeriksaan ini memiliki akurasi lebih baik daripada pemeriksaan CT-Scan. Bone Scanning diperlukan bila diduga ada tanda-tanda metastase ke tulang (Zulkifli dan Asril, 2001).
8. Penatalaksanaan Terapi Kanker Paru
Terapi pengobatan yang paling sering digunakan untuk mengobati kanker paru adalah kombinasi pembedahan, radiasi, dan kemoterapi (Wilson, 2006).
Kombinasi terapi kanker paru berdasarkan jenis kanker paru dibagi menjadi dua yaitu:
1) Terapi karsinoma paru sel kecil (SCLC): Karsinoma paru sel kecil stadium terbatas dapat diberikan kemoterapi kemudian dioperasi atau diradiasi. Terapi utama kanker paru sel kecil stadium ekstensif adalah dengan kemoterapi (Wilson, 2006).
2) Terapi karsinoma paru bukan sel kecil (NSCLC):
dapat direseksi atau terdapat keadaan-keadaan yang tidak memungkinkan pembedahan (misal, penyakit jantung).
b) Terapi radiasi: Dianjurkan untuk lesi-lesi stadium I dan II jika tedapat kontraindikasi pembedahan, dan untuk lesi-lesi stadium III jika penyakit terbatas pada hemitoraks dan kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral.
c) Kombinasi Kemoterapi: Diberikan pada sebagian pasien NSCLC. Kombinasi kemoterapi meningkatkan median kelangsungan hidup pasien yang tidak diobati dari 6 hingga 17 minggu menjadi 40 sampai 70 minggu. Beberapa regimen terapi yang sering dipergunakan terdiri dari siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin (CAV) dan siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, dan etoposid (CAVE).
(Wilson, 2006)
9. Obat-obat yang digunakan pada Kemoterapi
Berdasarkan mekanisme kerjanya obat kemoterapi dibagi menjadi beberapa golongan sebagai berikut:
a. Zat alkilasi
Berkhasiat kuat terhadap sel-sel yang sedang membelah akibat gugus alkilnya yang reaktif, sehingga dapat merintangi penggandaan DNA dan pembelahan sel, misal: klorambusil, siklofosfamid, busulfan, dan ifosfamid.
b. Antimetabolit
Mengganggu sintesis DNA dengan jalan antagonisme saingan, dibagi menjadi tiga kelompok yaitu: antagonis asam folat: metrotreksat, antagonis pirimidin: 5-flourourasil, sitarabin, gemcitabin, dan antagonis purin: 6-merkaptopurin.
c. Antimitotika
vinkristin), podofilin (derivatnya etoposide) dan taxoida (paklitaksel).
d. Antibiotika
Beberapa jenis antibiotika dari jenis jamur Streptomyces juga berkhasiat sitotoksik disamping kerja antibakterinya, misal: doksorubisin, bleomisin, daunorubisin, epirubisin, idarubisin, dan mitomisin.
e. Imunomodulansia
Zat ini berdaya mempengaruhi secara positif reaksi biologis dari tubuh terhadap tumor, misal: sitokin atau limfokin, siklosporin, interferon-alfa.
f. Hormon dan antihormon
Misalnya: kortikosteroid (hidrokortison, prednisolon) yang berkhasiat melarutkan limfosit, zat-zat estrogen dan androgen.
g. Obat-obat lainnya
Obat kanker lainnya adalah asparaginase, senyawa platina (cisplatin, karboplatin, dan topotecan).
E. Kerangka Konsep
Agar tujuan penelitian ini dapat terlaksana, maka diperlukan kerangka konsep sebagai dasar untuk melakukan penelitian dan menjawab permasalahan yang ada. Kerangka konsep yang akan menjadi pengarah dalam penelitian ini adalah karakteristik pasien di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto tahun 2009-2012 yang meliputi stadium klinik, sumber pembiayaan dan kelas perawatan. Untuk lebih jelasnya dapat diterangkan sebagai berikut:
Variable Independent Variable Dependent
Stadium Klinik Sumber Pembiayaan Kelas Perawatan
