In Vitro Fertilization

(1)

In Vitro Fertilization

INDICATION-PROCEDURE-MONITORING

dr.I B. Putra Adnyana, SpOG(K)

(

Obgyn Dept.-Fertility and Reproductive Endocrinology Subdivision)

Medical Faculty Udayana Univ.- Sanglah Hospital

ROYAL IVF Clinic- Bali Royal Hospital

(2)

(3)

Introductio

n

• DEFINISI

“A disease of the reproductive system defined by the failure to achieve

a clinical pregnancy after 12 months or more of regular unprotected

sexual intercourse.”…

(WHO-ICMART glossary).

Indication Procedure Management And Monitoring Risk and complication

INFERTILITAS

(4)

Introduction

• EPIDEMIOLOGI: DI DUNIA 3-7%

• Based on the Demographic Health Survey (1994–2000), WHO has estimated that

186 million women

in developing countries experience childlessness

despite 5 years of attempting for pregnancy or a live birth.

Indication Procedure Monitoring Risk and complication

INFERTILITAS

WHO,2013,Meeting to Develop a Global Consensus on Preconception Care to Reduce Maternal and Childhood Mortality and Morbidity. WHO, 2012, National, Regional, and Global Trends in Infertility Prevalence Since 1990: A Systematic Analysis of 277 Health Surveys

(5)

• ETIOLOGI

Introductio

n

Indication Procedure Monitoring Risk and complication

Fritz M. A., Speroff L., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 2010

(6)

• 3 - 7 % dari seluruh pasangan yang mengalami gangguan

fertilitas yang tidak bisa diatasi

• IVF adalah suatu kemajuan besar dalam mengatasi

infertilitas

Introductio

n

Indication Procedure Monitoring Risks and complications

IN VITRO FERTILIZATION

(7)

Introduction

Fertilisasi invitro adalah proses pembiakan embrio di

laboratorium yang diperoleh dari hasil pembuahan sel telur

oleh sperma diluar tubuh (invitro) dan dilanjutkan dengan

embryo transfer.

Indication Procedure Monitoring Risks and Complications

IN VITRO FERTILIZATION

(8)

Introduction Indication Procedure Monitoring Risks and Complications

IN VITRO FERTILIZATION

SEJARAH

• FERTILISASI IN VITRO

PERTAMA KALI BERHASIL

PADA KELINCI TAHUN 1959

• PADA MANUSIA FERTILISASI

IN VITRO PERTAMA KALI

BERHASIL TAHUN 1978

(9)

IN VITRO FERTILIZATION

LOUISE BROWN

Dari lahir

sampai saat ini

27 JULI 1978

LAHIR BAYI TABUNG I DI DUNIA

LOUISE BROWN

DI

INGGRIS

LAHIR BAYI TABUNG I

DI INDONESIA

2 MEI 1988

NUGROHO KARYANTO

DI

RSAB HARAPAN KITA

(10)

Salah satu yang sukses di

Indonesia….

Syukur yo mas

Adam.. kita

punya

momongan

Hehe…

(11)

IN VITRO FERTILIZATION

DI

INDONESIA

PELAYANAN BAYI

TABUNG

32 IVF Clinics

(12)

IN VITRO FERTILIZATION

DI

INDONESIA

KEBERHASI

LAN

Fresh embryo Frozen embryo Total

All ages combined

Number of cycles 6398 2237 8635

Cycles resulting pregnancy 1640 827 2467

Cycles cancelation 1623 3 1626

Avarage number of embryo transferred 2.05 1.99 2.02

Pregnancy with twins 292 128 420

Pregnancy with triplets or more 45 9 54

28,6%

Based on: Indonesian

Association for In Vitro Fertilization’s National Report

2017

(13)

IN VITRO FERTILIZATION

DI

Royal IVF Clinic -BROS

KEBERHASI

LAN

Fresh embryo Frozen embryo Total

All ages combined

Number of cycles 169 9 178

Cycles resulting pregnancy 84 6 90

Cycles cancelation 9 0 9

Avarage number of embryo transferred 1.4 1.00 1.2

Pregnancy with twins 36 0 36

Pregnancy with triplets or more 6 0 6

50,6%

Based on: Indonesian

Association for In Vitro Fertilization’s National Report

2017

(14)

IN VITRO FERTILIZATION

KEBERHASI

LAN

1.Embryo Quality

2.Embryo Transfer Technique

(15)

(16)

Introduction

Indicatio

n

Procedure Monitoring Risks and Complications

IN VITRO FERTILIZATION

Indikasi FIV

• Berdaraskan panduan ART tahun 2013 indikasi FIV adalah semua

pasangan

YG BELUM HAMIL

setelah menjalani terapi fertilitas

berdasarkan prosedur teknologi reproduksi berbantu (TRB) baik itu

dengan terapi obat, terapi hormonal atau pembedahan.

(17)

Introduction

Indicatio

n

IN VITRO FERTILIZATION

Gagal dengan inseminasi artifisial dengan

gonadotropin (FSH) atau hiperstimulasi

ovarium menggunakan clomiphen citrate

atau

Pasangan yang dengan proses inseminasi

alami atau artifisial diperkirakan akan

mengalami kegagalan:

(18)

Introduction

Indicatio

n

IN VITRO FERTILIZATION

Pria dengan Azoospermia atau

penurunan kuantitas sperma (<10M)

dan kualitas (<4% bentuk normal) dan

pasangan ini menolak untuk dilakukan

donor sperma (diharapkan pria

(19)

Introduction

Indicatio

n

IN VITRO FERTILIZATION

• Wanita dengan faktor tuba

• penyakit tuba bilateral (obstruksi tuba, absen,

hidrosalfing)

• endometriosis grade 3 atau 4

• pasca pembedahan pelvis dengan perbaikan

anatomi pelvis menjadi normal

• infertilitas akibat kehamilan ektopik

• terjadi kehamilan ektopi selama penanganan

infertilitas berlangsung

(20)

(21)

(22)

Introduction

Procedur

e

Indication Monitoring Risks and Complications

IN VITRO FERTILIZATION

TAHAPAN PADA PELAYANAN BAYI TABUNG

1. SELEKSI PESERTA

(23)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

SELEKSI PESERTA

SALURAN TELUR BUNTU

KELAINAN PADA SPERMA

KEGAGALAN INSEMINASI BERULANG

ENDOMETRIOSIS YANG SUDAH DIOBATI

TAPI BELUM BISA HAMIL

INFERTILITAS YANG TIDAK DIKETAHUI

PENYEBABNYA

(24)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

Syarat-syarat berikut ini harus dipenuhi :

• Penanganan infertilitas sebelumnya telah lengkap.

• Umur istri sebaiknya kurang dari 38 tahun

• Mampu membiayai layanan FIV

• Pasangan suami istri yang sah

• Sel telur,spermatozoa dan embrio berasal dari pasutri yang

sah

(25)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

PERSYARATAN PESERTA

• TELAH DILAKUKAN PENGELOLAAN

PELAYANAN INFERTILITAS SELENGKAPNYA

• INDIKASI

JELAS

• MEMAHAMI SELURUH PROSEDUR DENGAN

SEGALA AKIBATNYA

• Screening INFEKSI HIV, HEPATITIS B/C,

(26)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

Tes yang diperlukan sebelum FIV

• yakin bahwa pasangan ini tidak terinfeki HIV yang dapat merugikan

kesehatan, kesejahteraan, dan bahkan kelangsungan hidup

keturunannya.

• Kewajiban hukum dan moral. Seorang dokter harus dapat

memastikan bahwa program FIV yang akan dijalankan oleh setiap

pasangan tidak mengarah pada kelahiran anak dengan infeksi

HIV/AIDS

• Tes ini tidak bisa mendeteksi mereka yang berada pada window

period

• Tes HIV bersifat pribadi dan sukarela.

(27)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

• Hepatitis B dan C merupakan penyakit yang dapat ditularkan

melalui hubungan seksual atau melalui kontaminasi darah atau

dari ibu yang terinfeksi kepada janinnya.

• Resiko menularkan meningkat 10% kepada janinnya

• dokter yang merawat wajib untuk menyampaikan semua

informasi yang relevan ini secara terperinci selama masa

persiapan.

Hepatitis B dan C

(28)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

• PMS seperti sifilis saat ini meningkat jumlahnya

• Dapat menyebabkan kelainan bawaan yang serius menjalani

pemeriksaan darah untuk mendeteksi adanya infeksi sifilis

sebelum menjalani program FIV.

• Jika penyakit ini terdeteksi pada salah satu pihak harus dilakukan

pengobatan terlebih dahulu

Sifilis

(29)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

Infeksi ini dapat mengenai laki-laki dan / atau perempuan,

mereka yang terinfeksi klamidia atau gonore dapat

menimbulkan masalah kesehatan, sehingga semua pasangan

yang akan menjalani program FIV harus dilakukan

pemeriksaan tes laboratorium ini sebelum prosedur FIV

dilakukan

Clamidia dan Gonorhea

(30)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

Tes persiapan pada pria

faktor infertilitas pria yang ringan didefinisikan ketika dua atau

lebih analisa memiliki satu atau lebih variabel dibawah 5

persentil dan telah melakukan hubungan seksual alami selama

2 tahun termasuk dengan wanita dengan endometriosis.

(31)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

USG Salin

USG salin adalah prosedur pemeriksaan dengan memasukkan cairan kedalam

kavum uteri melalui serviks kemudian diikuti dengan pemeriksaan USG uterus

dan tuba fallopi

(32)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

HISTEROSALFINGOGRAFI (HSG)

Pemeriksaan uterus dan tuba menggunakan sinar X setelah

sebelumnya dilakukan injeksi media radio opaque ke dalam

kavum uteri.

(33)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

Histeroskopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan

media teleskop melalui kanalis servikalis sehingga

mampu memvisualisasikan keadaan kavum uteri dengan

lebih baik

(34)

Introduction

• Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

Penilaian Anatomi Reproduksi

Laparoskopi-Histeroskopi

Minimal invasive surgery:

pembedahan dengan luka kecil pada

dinding abdomen (0,5-1cm), sebagai

tempat insersi laparoscope dan

instrumen lainnya, untuk

mengevaluasi struktur organ dalam

abdomen dan pelvis dan melakukan

terapi terhadap kelainan yang

(35)

Minimal invasive surgery: A type of surgery in which small incisions are

made in the abdominal wall through which a laparoscope and other

instruments can be placed to permit structures within the abdomen

and pelvis to be seen

(36)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

Penilaian Ovarian Reserve

Ovarian reserve adalah kapasitas ovarium untuk memproduksi sel telur

Wanita yang berespon dengan pengobatan fertilitas dapat dikatakan memiliki ovarian reserve yang normal, sedangkan mereka yang tidak berespon dapat dikatakan mengalami ovarian reserve yang buruk

Puncak fertilitas wanita terjadi pada usai 20-an dan akan mengalami penurunan secara signifikan sejalan dengan usia yaitu diatas 35 tahun.

HORMON

USG

FSH, E2 , Inhibin B AMH

volume ovarium dan aliran darah ovarium Penilaian

ovarian reserve

AFC/antral Folicular count

(37)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

Pengukuran kadar Hormonal (FSH, estradiol dan

Inhibin B,Prolaktin)

FSH 9.0 mIU/ml atau lebih berhubungan dengan kadar estradiol yang kurang dari 70 pg/ml

kadar Inhibin B yang kurang dari 45ng/ml akan dapat memprediksi kegagalan ovarium (resisten terhadap obat pemicu ovulasi)

(38)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

Tingkat prolaktin darah yang tinggi

dapat mengganggu proliferasi

endometrium dan pertumbuhan

folikel, sehingga menurunkan

keberhasilan program FIV

(39)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

AMH = glikoprotein yang berasal dari family growth factor-β, dihasilkan oleh sel granulosa

folikel preantral dan antral, hormon in berfungsi untuk mencegah rekrutmen folikel berlebih di ovarium.

AMH yang normal adalah 1,26- 4,5 ng/ml dapat dikombinasikan dengan pemeriksaan AFC (antral folicular count)

jika level AMH ≤1.26 ng/ml maka akan mengalami Low respon terhadap stimulasi gonadotropin (≤4 oocytes), AMH <0.5 ng/ml: very poor response (≤2 oocytes)

AMH Inhibin B Inhibin A E LH FSH AMH Inhibin B Inhibin A E LH FSH

(40)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

Penilaian folikel Antral (AFC)

folikel inilah yang pada akhirnya dapat berkembang menjadi folikel yang besar dengan bantuan obat pemicu ovulasi

Penilaian folikel antral (AFC) dilakukan pada hari 2 atau 3 haid, diharapkan pada pemeriksaan ini didapatkan 4 - 10 folikel antral pada satu ovarium

(41)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

(42)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

dan MONITORING (USG)

PROSES BAYI TABUNG

(43)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

2. PETIK OVUM

(44)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

3. PEMROSESAN SPERMA

(45)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

4. PEMBUAHAN (FERTILISASI IN VITRO)

(46)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

PGD/PGS

*Pictures were taken from ROYAL IVF Clinic lab

* *

(47)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

EMBRYO FREEZING/CRYOPRESERVATION

(48)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

(49)

Introduction

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

(50)

Introduction

• DIAGNOSIS KEHAMILAN PASKA ET

Procedur

e

IN VITRO FERTILIZATION

Kehamilan Kimia :

Kehamilan yang dinyatakan positif oleh hasil pemeriksaan

β-hCG (hari ke-12 post OPU)

Kehamilan Klinis :

Kehamilan yang dibuktikan dengan adanya kantung gestasi

dg atau tanpa denyut jantung bayi berdasarkan

pemeriksaan USG/ kehamilan ektopik berdasarkan

USG/laparoskopi

(51)

(52)

(53)

Introduction

Tujuan Monitoring

Procedure Indication

Monitorin

g

Risks and Complications

IN VITRO FERTILIZATION

“Purpose of monitoring ovarian response is to ensure safe practice

in reducing the incidence and severity of OHSS, and to optimise the

timing of luteinisation before oocyte retrieval. “

(54)

Introduction Procedure Indication

Monitorin

g

IN VITRO FERTILIZATION

Gardner. D.K., Textbook of Assisted Reproductive Techniques, 5th _{ed. 2018}

1. Predict the ovarian response to gonadotrophins

a. Identify poor responders

b. Identify thoose at risk for OHSS

2. Monitoring the effect of pituitary down regulation

3. Dosage adjustment of gonadotrophins

a. Avoid OHSS

b. Achieve optimal response

4. Optimal time for administration of hCG

5. Identify optimal time for transfer of frozen-thawed

embryos

(55)

Introduction Procedure Indication

Monitorin

g

IN VITRO FERTILIZATION

The Boston IVF Handbook of Infertility A Practical Guide for Practitioners who Care for Infertile Couples 3rd_{ed. 2006}

Cara Monitoring

1. Laboratorium : E2

2. USG

The goal of the ovulation induction is to develop at least three

mature follicles that are 17 mm in diameter or larger. Once this is

achieved, FSH and other medications are discontinued, and a

single injection of human chorionic gonadotropin (hCG) is given to

mature the eggs to allow fertilization

The estradiol level is used to determine the dose of

(56)

(57)

Introduction Procedure Indication Monitoring Risks and Complication s

IN VITRO FERTILIZATION

Komplikasi Prosedur IVF

• OHSS

• Persalinan Multiple

• Resiko saat stimulasi

ovarium dan

(58)

IN VITRO FERTILIZATION

Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS)

OHSS is an iatrogenic and potentially life-threatening

complication of superovulation.

The incidence of OHSS varies between 0.6% and 10% in IVF

cycles. The severe form of the condition occurs in 0.5–2% of IVF

cycles.

(59)

IN VITRO FERTILIZATION

Risk factors of OHSS:

•Young age (less than 30 years)

•Lean physique

•Polycystic ovary syndrome

•High serum oestradiol (greater than 2500 pg/ml or 9000 pmol/l)

•Rapidly increasing oestradiol levels (greater than 75% from previous day)

•Size and number of follicles and ultrasonographic ovarian ‘necklace sign’ of

multiple small follicles

•hCG administration

•Number of oocytes retrieved (greater than or equal to 20)

•Multiple pregnancy.

(60)

IN VITRO FERTILIZATION

OHSS Prevention

Cycle cancellation

Coasting

Elective cryopreservation of all embryos

Luteal-phase support

Prophylactic albumin administration

Role of follicular aspiration

(61)

IN VITRO FERTILIZATION

OHSS Treatment

• Treatment of OHSS is mainly supportive

• Multidisciplinary

local

protocols

involving

gynaecologists,

anaesthetists and haematologists

• The condition is self-limiting

• The principles of care include appropriate specialist involvement,

circulatory support using intravenous fluids, maintenance of

renal function, thromboprophylaxis and drainage of third space

accumulation.

(62)

(63)

HIMPUNAN

HKKI KIMIA_KLiNIK

INDONESIA

dr. Ida 8agus Putra Adnyana, Sp.OG (K)

Sebagai

PEMBICARA

SYMPOSIUM

KONKER HKKI XIV

"DRIVlNC:;

I

MPACTS IN LABORATORY

MEDICINE"

SKP101No :20/V/2018/SKPYIIDI-B%ilnl~:,

SKP PATELKINo: 040/SKP/OPP.PATELKI/6/2018

(64)

14

th

HKKI CONFERENCE

DRIVING IMPACTS IN LABORATORY MEDICINE

PROCEEDING BOOK

(65)

14th HKKI CONFERENCE “ Driving Impacts in Laboratory

Medicine

Editor:

dr. I Putu Yuda Prabawa, S.Ked Reviewer:

Dr. dr. Sianny Herawati, SpPK Dr. dr. I Nyoman Wande, SpPK

30 + viii hal

ISBN 978-602-294-294-8

Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam entuk apapun juga tanpa seizing penulis dan penerbit

Diterbitkan pertama kali oleh Udayana University Press, Juli 2018

(66)

DAFTAR ISI

Kata Sambutan ketua HKKI ... i

Kata Sambutan ketua Panitia ... ii

Daftar Isi ... iii

Susunan Panitia... iv

Susunan Acara ... vi

Abstrak Pembicara Simposium ... 1

Abstrak Presentasi Poster ... 25

Ucapan Terimakasih ... 30

(67)

3 IN VITRO FERTILIZATION: INDICATION, PROCEDURE AND

MANAGEMENT Ida Bagus Putra Adnyana1,2

1_{Obstetrics and Gynecology Dept.- Reproductive endocrinology and Fertility}

subdivision, Medical Faculty of Udayana University/ Sanglah Hospital

2_{Royal IVF Clinic - Bali Royal Hospital (BROS)}

Infertility is a disease of the reproductive system defined by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse. Worldwide, infertility affects approximately 10–15% of couples. The major causes of female infertility include ovulatory dysfunction (20–40%), tubal and peritoneal pathology (30–40%), and male factors (30–40%); and the rest were unexplained.

IVF consisting a sequence of steps that start with controlled ovarian hyper-stimulation, followed by oocytes retrieval, fertilization in the laboratory, trans-cervical transfer of embryos into the uterus followed by luteal support. Indication for IVF including primary or secondary infertility caused by female or male factors, recurrence failure of IUI, and immunology related infertility.

Initial procedure for IVF consist of routine infertility tests, medical condition assessment, infectious diseases screening and treatment. For male, Sperm analysis, and anti-sperm antibody testwere done commonly. Pelvic organ examination with physical examination, SIS, hysteroscopy and laparoscopy. Ovarian reserve assessment with FSH, E2, inhibin B and the AMH is recommended.

The management of IVF patients were depended on their responses to stimulation, whether its poor, sub-optimal, normal or hyper-responder.

(68)