DENGAN PERFORMA MASTIKASI BERDASARKAN JENIS KELAMIN PADA PEMAKAI GIGI TIRUAN LENGKAP
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh:
ABDUL MUIZ Nim: 150600247
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2020
Tahun 2020
Abdul Muiz
Hubungan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula dengan Performa Mastikasi Berdasarkan Jenis Kelamin pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap
xii + 70 halaman
Kehilangan seluruh gigi didefinisikan sebagai hilangnya seluruh gigi permanen di dalam rongga mulut. Pasca kehilangan gigi tulang alveolar mengalami resorpsi yang menyebabkan perubahan struktur. Proses remodeling dari penyembuhan luka menghasilkan struktur yang dikenal sebagai sisa linggir alveolar. Besarnya resorpsi linggir alveolar mandibula dapat menyebabkan berkurang retensi dan stabilitas gigi tiruan, menimbulkan ulser dan nyeri sehingga dapat memengaruhi performa mastikasi.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahu prevalensi resorpsi linggir alveolar mandibula dan performa mastikasi dan hubungan resorpsi linggir alveolar mandibula dengan performa mastikasi berdasarkan jenis kelamin pada pemakai gigi tiruan lengkap. Jenis penelitian ini adalah deskriptif analitik dengan menggunakan rancangan penelitian cross sectional dengan sampel penelitian pasien pemakai gigi tiruan lengkap di RSGM USU sebanyak 40 orang. Setiap pasien dilakukan pengambilan foto radiografi panoramik untuk melihat resorpsi linggir alveolar mandibula dan pemeriksaan dengan color-changeable chewing gum untuk melihat performa mastikasi, kemudian hasil yang didapat dianalisis dengan uji chi-square. Hasil penelitian ini menunjukkan prevalensi resorpsi linggir alveolar mandibula lebih banyak yang mengalami resorpsi ringan pada kedua jenis kelamin perempuan dan laki-laki.
Prevalensi performa mastikasi lebih banyak yang memiliki performa mastikasi yang baik pada kedua jenis kelamin perempuan dan laki-laki. Dari hasil penelitian ini menunjukkan terdapat hubungan yang signifikan antara resorpsi linggir alveolar mandibula dengan performa mastikasi pada jenis kelamin perempuan. Dari hasil
dijadikan pertimbangan dalam penilaian performa mastikasi sehingga dapat digunakan sebagai dasar edukasi hasil evaluasi fungsi mastikasi pada pemakai gigi tiruan lengkap.
Daftar Rujukan: 57 (1975-2019)
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 8 Januari 2020
TIM PENGUJI
KETUA : Eddy Dahar,drg.,M.Kes
ANGGOTA : 1. Prof. Ismet Danial Nasution,drg.,Ph.D.,Sp.Pros(K) 2. Ricca Chairunnisa,drg.,Sp.Pros(K)
Puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia- Nya yang tanpa batas serta sholawat dan salam kepada Nabi Muhammad SAW sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini untuk memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan rasa terima kasih yang tak terhingga kepada yang paling berharga dalam hidup penulis yaitu orangtua penulis, yakni Abdul Rauf Bin Ahmad, dan ibunda Sabidah Binti Razali atas segala doa, motivasi dan dukungan yang selalu diberikan kepada penulis dari awal pendidikan sampai penulis bisa menyelesaikan skripsi ini. Terima kasih juga kepada kakak, abang dan adik penulis yaitu Rahim, Hafiz, Hadi, Fatin, Muhammad dan Batrisya atas segala doa, motivasi dan dukungan yang diberikan selama penulis mengerjakan skripsi ini.
Dalam penulisan skripsi ini, penulis telah banyak mendapatkan pengarahan, bimbingan, saran serta doa dari berbagai pihak sehingga skripsi ini dapat disusun dengan baik. Pada kesempatan ini, dengan segala kerendahan hati, penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Prof. Ismet Danial Nasution, drg., Ph.D., Sp.Pros(K) selaku pembimbing penulis yang telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, arahan, dukungan, dan semangat kepada penulis selama penulisan skripsi.
2. Dr. Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG(K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
3. Prof. Haslinda Z. Tamin, drg., M.Kes., Sp.Pros(K) selaku koordinator skripsi yang telah memberikan arahan kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
4. Syafrinani, drg., Sp.Pros(K) selaku ketua Departemen Prostodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
5. Eddy Dahar,drg., M.Kes selaku ketua tim penguji skripsi dan Ricca Chairunnisa,drg.,Sp.Pros(K) selaku anggota tim penguji skripsi yang telah memberikan saran dan masukan kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
iii
6. Erna Sulistyawati,drg.,Sp.Ort(K) selaku Dosen Pembimbing Akademik yang telah membimbing penulis selama menempuh pendidikan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
7. Seluruh staf pengajar dan pegawai di Departemen Prostodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang telah banyak membantu.
8. Sahabat-sahabat terbaik penulis Izhar, Haiqal, Aqil, Akim, Asri, Oscar dan teman-teman yang melaksanakan penulisan skripsi di Departemen Prostodonsia Fakultas Kedoktergan Gigi Universitas Sumatera Utara terutama Luthfi dan Jessica dan seluruh teman-teman stambuk 2015 yang tidak dapat disebutkan satu per satu atas bantuan, dukungan, dan dorongan semangat kepada penulis selama penulisan skripsi.
9. Sahabat terkhusus penulis yaitu Nyak Kiki yang telah memberikan bantuan, doa, dukungan, dan semangat kepada penulis selama perkuliahan dan penulisan skripsi.
10. Seluruh pasien penelitian yang telah ikhlas membantu penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan skripsi ini masih terdapat banyak kekurangan oleh karena itu penulis memohon maaf yang sebesar- besarnya apabila terdapat kesalahan dalam penyusunan skripsi ini. Dengan kerendahan hati penulis berharap semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi pengembangan ilmu pengetahuan.
Medan, 8 Januari 2020 Penulis
(Abdul Muiz) Nim: 150600247
iv
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...
HALAMAN PERSETUJUAN...
HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI...
Halaman
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI... v
DAFTAR TABEL... ix
DAFTAR GAMBAR ... x
DAFTAR LAMPIRAN... xii
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Permasalahan... 4
1.3 Rumusan Masalah ... 5
1.4 Tujuan Penelitian ... 5
1.5 Manfaat penelitian... 5
1.5.1 Manfaat Teoritis ... 5
1.5.2 Manfaat Praktis ... 6
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Edentulus ... 7
2.1.1 Edentulus Penuh... 7
2.1.2 Dampak ... 8
2.1.2.1 Estetis... 8
2.1.2.2 Fonetik ... 8
2.1.2.3 Mastikasi... 8
2.2 Gigi Tiruan Lengkap ... 9
2.2.1 Definisi ... 9
2.2.2 Fungsi ... 9
2.2.2.1 Estetis... 9
2.2.2.2 Mastikasi... 10
v
2.2.2.3 Fonetik ... 10
2.2.3 Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pembuatan Gigi Tiruan Lengkap... 10
2.2.3.1 Retensi ... 11
2.2.3.1.1 Definisi ... 11
2.2.3.1.2 Faktor-Faktor yang Memengaruhi ... 11
2.2.3.2 Stabilitas ... 12
2.2.3.2.1 Definisi ... 12
2.2.3.2.2 Faktor-Faktor yang Memengaruhi ... 12
2.2.3.3 Dukungan... 13
2.2.3.3.1 Mukosa ... 13
2.2.3.3.2 Tulang Alveolar... 14
2.3 Mandibula ... 15
2.3.1 Anatomi Mandibula ... 15
2.3.2 Anatomi Struktur Pendukung Mandibula ... 16
2.3.3 Pengukuran Mandibula ... 16
2.4 Maksila ... 19
2.4.1 Anatomi Maksila ... 19
2.4.2 Anatomi Struktur Pendukung Maksila... 20
2.5 Linggir Alveolar ... 20
2.5.1 Definisi ... 20
2.5.2 Resorpsi Linggir Alveolar... 21
2.5.2.1 Definisi ... 21
2.5.2.2 Perkembangan Bentuk ... 21
2.5.2.3 Proses ... 22
2.5.2.4 Etiologi ... 22
2.5.2.5 Faktor-Faktor yang Memengaruhi ... 22
2.5.2.6 Dampak... 24
2.5.2.7 Klasifikasi Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula... 25
2.6 Mastikasi ... 25
2.6.1 Proses ... 25
2.6.2 Fungsi ... 26
2.6.3 Performa Mastikasi ... 26
2.6.3.1 Definisi ... 26
2.6.3.2 Faktor-Faktor yang Memengaruhi ... 27
2.6.3.3 Hubungan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula ... dengan Performa Mastikasi Berdasarkan Jenis... Kelamin... 28
2.6.3.4 Pengukuran ... 29
2.7 Kerangka Teori... 31
2.8 Kerangka Konsep ... 32
2.9 Hipotesis... 33
vi
BAB 3 METOLOGI PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian ... 34
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 34
3.2.1 Tempat... 34
3.2.2 Waktu ... 34
3.3 Populasi dan Sampel ... 34
3.3.1 Populasi Penelitian ... 34
3.3.2 Sampel Penelitian... 34
3.4 Variabel Penelitian ... 36
3.4.1 Klasifikasi Variabel Penelitian... 36
3.4.1.1 Variabel Bebas... 36
3.4.1.2 Variabel Terikat ... 36
3.4.1.3 Variabel Terkendali ... 36
3.4.1.4 Variabel Tidak Terkendali ... 36
3.5 Definisi Operasional... 37
3.6 Alat dan Bahan Penelitian ... 39
3.6.1 Alat ... 39
3.6.2 Bahan... 41
3.7 Prosedur Penelitian... 41
3.7.1 Persiapan ... 41
3.7.2 Pelaksanaan ... 42
3.7.2.1 Pengukuran Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula. 42 3.7.2.2 Pengukuran Performa Mastikasi... 43
3.8 Analisis Data ... 45
3.7 Kerangka Operasional ... 46
BAB 4 Hasil Penelitian 4.1 Prevalensi Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula Berdasarkan Jenis Kelamin pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap ... 47
4.2 Hubungan Jenis Kelamin dengan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap... 50
4.3 Prevalensi Performa Mastikasi Berdasarkan Jenis Kelamin pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap... 51
4.4 Hubungan Jenis Kelamin dengan Performa Mastikasi pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap... 52
4.5 Hubungan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula dengan Performa Mastikasi Berdasarkan Jenis Kelamin pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap ... 53
vii
BAB 5 PEMBAHASAN
5.1 Prevalensi Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula Berdasarkan
Jenis Kelamin pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap ... 57 5.2 Hubungan Jenis Kelamin dengan Resorpsi Linggir Alveolar
Mandibula pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap... 57 5.3 Prevalensi Performa Mastikasi Berdasarkan Jenis Kelamin pada
Pemakai Gigi Tiruan Lengkap... 59 5.4 Hubungan Jenis Kelamin dengan Performa Mastikasi pada
Pemakai Gigi Tiruan Lengkap... 59 5.5 Hubungan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula dengan
Performa Mastikasi Berdasarkan Jenis Kelamin pada Pemakai
Gigi Tiruan Lengkap ... 60
BAB 6 KESIMPULAN
6.1 Kesimpulan... 63 6.2 Saran... 64
DAFTAR PUSTAKA ... 65 LAMPIRAN
viii
DAFTER TABEL
Tabel Halaman
1. Definisi Operasional Variabel Bebas ... 37
2. Definisi Operasional Variabel Terikat... 37
3. Definisi Operasional Variabel Terkendali ... 38
4. Definisi Operasional Variabel Tidak Terkendali... 38
5. Prevalensi Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula Berdasarkan Jenis Kelamin pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap ... 47
6. Hubungan Jenis Kelamin dengan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap ... 50
7. Prevalensi Performa Mastikasi Berdasarkan Jenis Kelamin pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap... 51
8. Hubungan Jenis Kelamin dengan Performa Mastikasi pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap... 52
9. Hubungan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula dengan Performa Mastikasi Berdasarkan Jenis Kelamin Perempuan pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap... 53
10. Hubungan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula dengan Performa Mastikasi Berdasarkan Jenis Kelamin Laki-Laki pada Pemakai Gigi Tiruan Lengkap... 54
ix
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1. Tulang Alveolar... 14
2. Korpus dan Ramus Mandibula ... 16
3. Resorpsi Tulang Alveolar Mandibula ... 18
4. Badan Maksila dan Prosesus ... 19
5. Perkembangan Bentuk Resorpsi Linggir Alveolar... 21
6. Perubahan Tinggi Tulang Alveolar ... 22
7. Pola Resorpsi pada Maksila dan Mandibula ... 24
8. Contoh Perubahan Warna pada Color-Changeable Chewing Gum Setelah Dikunyah dan Skor Berdasarkan VAS yang Tercetak pada Kemasan ... 30
9. Glass Plate ... 39
10. Visual Analog Scale (VAS)... 39
11. Polythelene Film ... 40
12. Metronome ... 40
13. Color-Changeable Chewing Gum ... 40
14. Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula yang Ringan ... 42
15. Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula yang Berat ... 43
16. Subjek Didudukkan di Dental Unit ... 43
17. Subjek Mengunyah Color-Changeable Chewing Gum Selama 100 Detik ... 44
18. Pemerataan Permen ... 44
19. Perbandingan Perubahan Warma pada Permen dan Skor 1,2,3,4,5 Berdasarkan Visual Analog Scale yang Tersedia pada Kemasan... 45
20. Hasil Foto Radiografi Panoramik pada Beberapa Pasien dengan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula yang Ringan ... 48
21. Hasil Foto Radiografi Panoramik pada Beberapa Pasien dengan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula yang Berat ... 49
x
22. Hasil Color-Changeable Chewing Gum pada Beberapa Pasien dengan
Performa Mastikasi yang Buruk... 51 23. Hasil Color-Changeable Chewing Gum pada Beberapa Pasien dengan
Performa Mastikasi yang Baik ... 52 24. Hasil Foto Radiografi Panoramik pada Beberapa Pasien dengan
Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula yang Ringan dan Performa
Mastikasi yang Baik ... 55 25. Hasil Foto Radiografi Panoramik pada Beberapa Pasien dengan
Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula yang Ringan dan Performa
Mastikasi yang Buruk... 56
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
1. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian 2. Lembar Persetujuan/ Informed Consent
3. Surat Permohonan Izin Penelitian di Departemen Prostodonsia 4. Surat Permohonan Izin Penelitian di Unit Radiologi Dental 5. Surat Persetujuan Komite Etik Penelitian
6. Surat Keterangan Konsultasi Statistik
7. Hasil Pengukuran Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula dan Performa Mastikasi
8. Hasil Uji Analisis Statistik
xii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Gigi merupakan salah satu organ tubuh yang mempunyai peran penting pada tubuh manusia.1 Gigi yang tidak dirawat dengan baik akan menyebabkan timbulnya masalah seperti karies dan peyakit periodontal yang parah sehingga diindikasikan untuk dilakukan pencabutan.1,2 Kehilangan seluruh gigi atau disebut edentulism didefinisikan sebagai hilangnya seluruh gigi permanen di dalam rongga mulut.
Kehilangan seluruh gigi permanen menjadi masalah kesehatan masyarakat yang penting di seluruh dunia karena tingginya prevalensi berdasarkan World Health Survey pada tahun 2004 yaitu lebih dari 10% pada individu dengan usia 50 tahun ke atas pada 70 negara yang mencakup semua wilayah di dunia.3 Berdasarkan penelitian Supa dkk (2015), prevalensi kehilangan gigi di Indonesia adalah sebesar 7,2% dengan persentase terbesar terjadi pada kelompok usia 80 tahun ke atas sebesar 29,8% dan persentase terendah terjadi pada kelompok usia 50-59 tahun yaitu sebesar 3,1%. Ini menunjukkan hampir 1 dari 10 orang Indonesia yang berusia 50 tahun ke atas adalah tidak bergigi.4 Di Malaysia, prevalensi edentulism adalah sebesar 36,1% berdasarkan Malaysian National Oral Health Survey For Adult (NOHSA) pada tahun 2000.5 Kehilangan gigi dapat menyebabkan gangguan pada estetik, fonetik dan mastikasi.1
Pasca kehilangan gigi, tulang alveolar mengalami resorpsi yang menyebabkan perubahan bentuk dan berkurangnya ukuran tulang alveolar secara terus menerus.6 Perubahan bentuk tulang alveolar tidak hanya terjadi pada permukaan tulang alveolar dalam arah vertikal saja tetapi juga dalam arah labio-lingual/palatal dari posisi awal yang menyebabkan perubahan struktur tulang alveolar menjadi rendah, membulat, atau
datar.6 Perubahan struktur tulang ini diawali dengan mekanisme penyembuhan luka bekas pencabutan sehingga terjadi pembentukan tulang yang baru. Proses remodeling ini menghasilkan struktur tersebut yang dikenal sebagai sisa linggir alveolar.7 Linggir alveolar adalah prosesus alveolaris yang mengelilingi gigi sepanjang mesiodistal dan mengalami resorpsi setelah kehilangan gigi.8
Resorpsi linggir alveolar didefinisikan sebagai pengurangan linggir alveolar di bawah periosteum.9 Penyebab utama terjadinya resorpsi linggir alveolar masih belum diketahui tetapi disebabkan multifaktorial.7 Faktor-faktor terjadinya resorpsi adalah jenis kelamin, faktor anatomi, sistemik, prostetik, dan lama edentulus.6,7,10 Resorpsi linggir alveolar lebih besar terjadi pada mandibula dibandingkan maksila yaitu terjadi empat kali lebih besar.7,9,10 Hal ini disebabkan denture bearing area yang lebih kecil dan beban yang lebih besar pada mandibula sehingga dapat menyebabkan masalah retensi dan stabilitas gigi tiruan pada mandibula.6,10,11 Penelitian Huumonen dkk (2012) menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara resorpsi linggir alveolar pada mandibula dengan stabilitas gigi tiruan yang rendah khususnya pada perempuan.11 Pengukuran resorpsi linggir alveolar mandibula dapat diukur dengan menggunakan radiografi panoramik.6,13
Gigi tiruan lengkap (GTL) merupakan salah satu upaya perawatan pada individu yang sudah tidak lagi memiliki gigi.12 Gigi tiruan lengkap masih merupakan perawatan utama dalam menggantikan gigi yang hilang disebabkan harganya yang relatif murah dan sederhana dalam pembuataannya.13 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pembuatan gigi tiruan lengkap antara lain adalah dukungan, retensi dan stabilitas.7 Dukungan gigi tiruan lengkap diberikan oleh tulang alveolar maksila dan mandibula serta jaringan mukosa yang menutupinya.14 Tujuan pembuatan gigi tiruan lengkap antara lain adalah untuk mengembalikan fungsi mastikasi, estetis dan fonetik.1,7 Mastikasi adalah proses memecahkan makanan menjadi beberapa bagian terpisah yang bertujuan untuk memudahkan proses penelanan dan merupakan langkah pertama pada proses pencernaan.15 Fungsi mastikasi seseorang dapat dievaluasi dengan melihat performa mastikasi.16
Performa mastikasi adalah suatu ukuran partikel makanan diperoleh dari suatu kondisi pengujian standar pada saat mengunyah.16 Performa mastikasi terdiri dari pemotongan, penghancuran dan pencampuran makanan.17 Performa mastikasi merupakan suatu parameter penting dalam mengevaluasi fungsi mastikasi secara objektif.18 Metode standar dalam mengevaluasi performa mastikasi adalah dengan sieving method namun metode ini mempunyai kekurangan yaitu sulit dilakukan dan juga membutuhkan waktu dalam menganalisisnya.18 Metode lain untuk mengukur performa mastikasi adalah dengan menggunakan color-changeable chewing gum.
Performa mastikasi menggunakan color-changeable chewing gum lebih terfokus pada kemampuan pencampuran makanan.17 Metode ini lebih mudah digunakan dalam praktek sehari-hari dalam mengevaluasi performa mastikasi pada pasien.19 Faktor- faktor yang memengaruhi performa mastikasi pada pemakai gigi tiruan lengkap antara lain adalah usia, saliva, jenis kelamin dan konsep oklusi.16
Hubungan antara resorpsi linggir alveolar dan fungsi mastikasi masih diperdebatkan.20 Resorpsi linggir alveolar menyebabkan berkurangnya luas jaringan pendukung gigi tiruan sehingga dapat menyebabkan berkurangnya retensi dan stabilitas gigi tiruan terutama pada mandibula dan menyebabkan gangguan dalam fungsi mastikasi.21 Mukosa yang menutupi jaringan pendukung gigi tiruan juga menjadi tipis dan tidak mampu untuk menahan beban fungsional dan menyebabkan ulser dan nyeri sehingga hal ini dapat mengganggu fungsi mastikasi.11 Menurut penelitian Huumonen dkk (2012), pada perempuan terdapat hubungan yang signifikan antara resorpsi linggir alveolar mandibula dengan fungsi mastikasi yang buruk.11 Pada pasien dengan resorpsi linggir alveolar mandibula yang ringan, 49% mengalami fungsi mastikasi yang buruk dan pada pasien dengan resorpsi linggir alveolar mandibula yang berat, 70%
mempunyai fungsi mastikasi yang buruk.11
Jenis kelamin sendiri mempunyai hubungan erat dengan performa mastikasi.
Menurut penelitian Alves dkk (2019) menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan performa mastikasi.15 Pada perempuan menunjukkan performa mastikasi yang lebih rendah dibandingkan laki-laki yaitu 6,74% pada wanita dan 15,59% pada laki-laki. Performa mastikasi lebih tinggi pada laki-laki dapat
dikaitkan dengan kekuatan otot mastikasi yang lebih besar pada laki-laki dibandingkan perempuan.22 Penelitian Alves dkk (2019) juga mendapatkan bahwa pada perempuan terjadi penurunan performa mastikasi sebesar 8,59% setara dengan terjadinya penurunan tinggi tulang alveolar mandibula walaupun secara statistik tidak signifikan.15 Pada perempuan terjadi fase menopause yang menyebabkan penurunan kadar estrogen sehingga terjadi peningkatan resorpsi tulang alveolar sehingga terjadi penurunan retensi dan stabilitas gigi tiruan dan menganggu performa mastikasi.15,21,23
Berdasarkan uraian penelitian-penelitian sebelumnya dapat diketahui bahwa hubungan antara resorpsi linggir alveolar pada mandibula dengan performa mastikasi merupakan hal yang masih diperdebatkan dalam bidang kedokteran gigi. Tingkat resorpsi linggir alveolar juga menentukan prognosis perawatan pada pasien edentulus.
Oleh karena itu penulis tertarik untuk meneliti hubungan antara resorpsi linggir alveolar pada mandibula dengan performa mastikasi berdasarkan jenis kelamin pada pemakai gigi tiruan lengkap di RSGM USU.
1.2 Permasalahan
Pasca kehilangan gigi, tulang alveolar mengalami resorpsi secara terus menerus. Jagadeesh dkk (2013) menyebutkan bahwa perempuan memiliki resiko resorpsi yang lebih besar dibandingkan laki-laki. Resorpsi linggir alveolar lebih besar terjadi pada mandibula dibandingkan maksila yaitu terjadi empat kali lebih besar. Hal ini disebabkan denture bearing area yang lebih kecil dan beban yang lebih besar pada mandibula sehingga dapat menyebabkan masalah retensi dan stabilitas gigi tiruan pada mandibula. Kurangnya retensi dan stabilitas pada gigi tiruan bisa berhubungan dengan terganggunya fungsi mastikasi . Penelitian Huumonen dkk (2012) mendapatkan adanya hubungan yang signifikan antara resorpsi linggir alveolar mandibula dengan fungsi mastikasi pada perempuan. Pada pasien perempuan dengan resorpsi linggir alveolar mandibula yang ringan, 49% mengalami mastikasi yang buruk dan pada pasien perempuan dengan resorpsi linggir alveolar mandibula yang berat, 70% mempunyai mastikasi yang buruk. Penelitian Alves dkk (2019) juga mendapatkan bahwa pada perempuan terjadi penurunan performa mastikasi sebesar 8,59% setara dengan
terjadinya penurunan tinggi tulang alveolar mandibula walaupun secara statistik tidak signifikan. Masih sedikit informasi yang ada mengenai faktor yang memengaruhi performa mastikasi pada pemakai gigi tiruan. Oleh karena itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian untuk melihat hubungan resorpsi linggir alveolar mandibula dengan performa mastikasi berdasarkan jenis kelamin pada pasien pemakai gigi tiruan lengkap di RSGM USU. Alasan RSGM USU sebagai tempat penelitian karena merupakan tempat yang dikunjungi oleh masyarakat untuk mendapatkan perawatan gigi tiruan lengkap.
1.3 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan, maka masalah yang akan diteliti adalah:
1. Berapakah prevalensi resorpsi linggir alveolar mandibula berdasarkan jenis kelamin pada pemakai gigi tiruan lengkap?
2. Apakah ada hubungan jenis kelamin dengan resorpsi linggir alveolar mandibula pada pemakai gigi tiruan lengkap?
3. Berapakah prevalensi performa mastikasi berdasarkan jenis kelamin pada pemakai gigi tiruan lengkap?
4. Apakah ada hubungan jenis kelamin dengan performa mastikasi pada pemakai gigi tiruan lengkap?
5. Apakah ada hubungan resorpsi linggir alveolar mandibula dengan performa mastikasi berdasarkan jenis kelamin pada pemakai gigi tiruan lengkap?
1.4 Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui:
1. Prevalensi resorpsi linggir alveolar mandibula berdasarkan jenis kelamin pada pemakai gigi tiruan lengkap.
2. Hubungan jenis kelamin dengan resorpsi linggir alveolar mandibula pada pemakai gigi tiruan lengkap.
3. Prevalensi performa mastikasi berdasarkan jenis kelamin pada pemakai gigi tiruan lengkap.
4. Hubungan jenis kelamin dengan performa mastikasi pada pemakai gigi tiruan lengkap.
5. Hubungan resorpsi linggir alveolar mandibula dengan performa mastikasi berdasarkan jenis kelamin pada pemakai gigi tiruan lengkap.
1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Manfaat Teoritis
1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi kepada dokter gigi tentang hubungan resorpsi linggir alveolar mandibula dengan performa mastikasi berdasarkan jenis kelamin.
2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan bagi perkembangan ilmu pengetahuan dan penerapannya khususnya di bidang Prostodonsia.
3. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan refrensi untuk melakukan penelitian lebih lanjut.
1.5.2 Manfaat Praktis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat membantu dokter gigi khususnya di bidang prostodonsia dalam hal menilai resorpsi linggir alveolar mandibula serta performa mastikasi pada pemakai gigi tiruan lengkap.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Edentulus
Kehilangan gigi merupakan suatu keadaan lepasnya satu atau lebih gigi dari soketnya atau tempatnya.24 Sebagian besar penelitian menyatakan bahwa karies dan penyakit periodontal merupakan penyebab utama terjadinya kehilangan gigi.1,24,25 Hasil penelitian Mansour dkk (2012) menunjukkan karies merupakan penyebab utama untuk dilakukan indikasi pencabutan yaitu sebesar 34,8% kemudian diikuti oleh penyakit periodontal yaitu sebesar 30,6%.2 Persentase keterlibatan kehilangan gigi akibat karies dan penyakit periodontal tergantung pada usia di mana kehilangan gigi pada usia lanjut umumnya disebabkan oleh penyakit periodontal sedangkan kehilangan gigi pada usia muda umumnya disebabkan oleh karies.1,2,25
2.1.1 Edentulus Penuh
Kehilangan seluruh gigi atau disebut edentulism didefinisikan sebagai hilangnya seluruh gigi permanen di dalam rongga mulut.2 Kehilangan seluruh gigi permanen tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat yang penting di seluruh dunia karena tingginya prevalensi berdasarkan World Health Survey pada tahun 2004 yaitu lebih dari 10% pada individu dengan usia 50 tahun ke atas pada negara berpenghasilan tinggi, sedang dan rendah dengan Brazil mempunyai prevalensi tertinggi sebesar 32,3% dan Ghana mempunyai prevalensi terendah yaitu sebesar 2,1%.3 Berdasarkan penelitian Supa dkk (2015), prevalensi kehilangan seluruh gigi di Indonesia adalah sebesar 7,2% dengan persentase terbesar terjadi pada kelompok usia 80 tahun ke atas sebesar 29,8% dan persentase terendah terjadi pada kelompok usia 50-59 tahun yaitu sebesar 3,1%.4 Di Malaysia, prevalensi edentulism adalah sebesar 36,1% berdasarkan Malaysian National Oral Health Survey For Adult (NOHSA) pada tahun 2000.5
2.1.2 Dampak
Kehilangan gigi dapat memengaruhi keaadaan fisik seperti estetis, fonetik dan terganggunya fungsi mastikasi.1
2.1.2.1 Estetis
Menurut pendapat McGrath bahwa kehilangan gigi dapat memengaruhi keadaan fisik seperti penampilan estetis.1,26 Individu dengan kehilangan gigi depan, biasanya memperlihatkan wajah dengan bibir masuk ke dalam sehingga wajah menjadi depresi pada dasar hidung dan dagu menjadi tampak lebih kedepan. Timbulnya garis yang berjalan dari lateral sudut bibir dan lipatan-lipatan yang tidak sesuai dengan usia penderita.27 Kehilangan gigi juga mengakibatkan terjadinya resorpsi tulang rahang yang menyebabkan asimetri wajah, wajah mengendur sehingga tampak seperti lebih tua dari usia sebenarnya.28
2.1.2.2 Fonetik
Alat bicara terdiri dari beberapa organ dalam mulut yaitu gigi, palatum, tulang alveolar, lidah, bibir, pita suara dan mandibula. Alat bicara yang tidak lengkap dan kurang sempurna dapat memengaruhi suara penderita, misalnya pada pasien yang kehilangan gigi depan atas dan bawah. Kesulitan bicara dapat timbul meskipun hanya bersifat sementara.27 Huruf yang terganggu akibat kehilangan gigi depan rahang atas adalah v, s, f dan huruf yang terganggu akibat kehilangan gigi depan rahang bawah adalah s dan z.29
2.1.2.3 Mastikasi
Adanya hubungan jumlah kehilangan gigi dengan menurunnya fungsi mastikasi. Fungsi mastikasi akan terganggu apabila lebih dari 7 gigi yang hilang dan memuaskan apabila masih ada 20 gigi permanen. Studi lain juga menemukan bahwa fungsi mastikasi memuaskan apabila masih ada 21 gigi permanen dalam rongga mulut.30 Kehilangan gigi posterior lebih dari 3 gigi dalam satu lengkung rahang dapat
mengganggu mastikasi. Penelitian Gilang dkk (2015) menemukan bahwa pada individu lanjut usia yang memiliki kehilangan gigi posterior lebih dari 3 gigi akan mempersulit proses pengunyahan dan merasa tidak puas ketika makan.31
2.2 Gigi Tiruan Lengkap 2.2.1 Definisi
Gigi tiruan lengkap (GTL) merupakan salah satu upaya perawatan pada individu yang sudah tidak lagi memiliki gigi.12 GTL didefinisikan sebagai pengganti gigi asli dalam lengkungan dan bagian yang terkait dengan substitusi buatan. GTL merupakan seni dan ilmu dalam merestorasi edentulus. Dengan kata lain, GTL adalah sebuah gigi tiruan yang menggantikan seluruh gigi dan struktur yang terkait pada rahang atas maupun rahang bawah.32 Perawatan dengan pemakaian GTL sebagai pengganti gigi yang hilang sangat penting karna dapat memperbaiki estetis, mengembalikan fungsi mastikasi, memulihkan fungsi bicara, memelihara atau mempertahankan jaringan sekitar mulut, relasi rahang dan meningkatkan kualitas hidup seseorang.1,7,32
2.2.2 Fungsi
Beberapa fungsi GTL antara lain adalah untuk mengembalikan estetik, fungsi mastikasi dan fonetik.7,32
2.2.2.1 Estetik
Alasan utama pasien ingin merestorasi gigi yang telah hilang adalah karena faktor estetik. Merestorasi gigi yang telah hilang dan jaringan sekitarnya secara dramatis dapat meningkatkan penampilan pada wajah. GTL dapat meningkatkan penampilan wajah dengan:7
1. Mengembalikan tampilan alami gigi dan gusi ketika senyum, ketawa dan bicara.
2. Mengembalikan tinggi wajah bawah.
3. Mengambalikan dukungan pada pipi dan bibir.
4. Mengurangi keriput dan lipatan wajah yang disebabkan oleh kehilangan gigi.
2.2.2.2 Mastikasi
Banyak pasien menginginkan giginya diganti untuk dapat mengembalikan fungsi mastikasi namun, walaupun GTL dapat memperbaiki fungsi mastikasi tetapi GTL tidak dapat sepenuhnya mengembalikan fungsi mastikasi seperti individu dengan gigi asli. Ini karena terdapat perbedaan dukungan pada gigi asli dan gigi tiruan. Untuk mendapatkan fungsi gigi tiruan yang optimal, gigi tiruan harus dapat berada pada tempatnya, didukung dengan baik dan stabil.7 GTL harus memiliki oklusi yang seimbang untuk meningkatkan stabilitas gigi tiruan dan memperoleh stabilitas yang optimal pada saat menerima beban pengunyahan.27
2.2.2.3 Fonetik
Gigi memainkan peran penting dalam bicara. Suara-suara tertentu memerlukan kehadiran gigi untuk berbunyi.7 GTL dapat mengembalikan pengucapan huruf-huruf yang dihasilkan melalui bantuan gigi, bibir, lidah seperti bilabial (b, p, m) didukung oleh bibir atas dan bawah, labiodental (f, v) didukung oleh gigi insisivus atas dan bibir bawah, linguopalatal (d, j, l, n, s, t, z) didukung oleh lidah dan bagian anterior palatum dan linguodental (th, ch, sh) didukung oleh lidah diantara gigi anterior atas dan bawah.29,32
2.2.3 Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan Dalam Pembuatan Gigi Tiruan lengkap
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan GTL antara lain adalah retensi, stabilitas, dan dukungan.7,32
2.2.3.1 Retensi 2.2.3.1.1 Definisi
Retensi untuk gigi tiruan adalah daya tahan terhadap gaya yang melepaskan dari arah vertikal atau dari arah yang berlawanan dengan arah pemasangan. Retensi adalah cara yang memegang gigi tiruan pada posisinya di dalam mulut.6,14
2.2.3.1.2 Faktor- Faktor yang Memengaruhi
Pada GTL, retensi yang terjadi merupakan hasil serangkaian mekanisme yang terdiri atas faktor-faktor retensi. Faktor-faktor retensi pada gigi tiruan lengkap adalah:6,14
1. Adhesi.
Adhesi adalah gaya tarik menarik fisis antara molekul-molekul yang berlainan satu sama lain. Gaya ini bekerja bila ada saliva yang membasahi dan melekat pada permukaan basis gigi tiruan dan juga pada membran mukosa dari daerah pendukung.6,14
2. Kohesi
Kohesi adalah daya tarik menarik fisis antara molekul yang sama. Kohesi merupakan gaya retensi karena terjadi dalam lapisan saliva di antara basis gigi tiruan dan mukosa.6,14
3. Tegangan Permukaan Antar Fasial
Tegangan permukaan antar fasial adalah daya tahan dua permukaan yang merekat dengan perantaraan selapis tipis cairan terhadap gaya yang memisahkan.6,14
4. Daya Tarik-menarik kapiler
Daya Tarik menarik kapiler adalah suatu gaya yang menyebabkan permukaan cairan menjadi naik atau turun apabila berkontak dengan benda padat. Apabila kontak basis gigi tiruan pada mukosa pendukung benar benar rapat, celah antaranya akan terisi oleh selapis tipis saliva yang berperan sebagai pipa kapiler dan membantu menahan gigi tiruan.6,14
5. Tekanan Atmosfer
Tekanan atmosfer dapat beraksi melawan gaya yang melepaskan gigi tiruan.
Biasanya disebut penyedut (suction) karena merupakan daya tahan terhadap pelepasan
gigi tiruan dari daerah pendukungnya. Agar tekanan atmosfer dapat efektif, gigi tiruan harus mempunyai penutupan tepi yang sangat baik di seluruh tepinya.6
6. Otot-Otot Mulut Dan Wajah
Otot-otot oral dan wajah merupakan kekuatan retensi tambahan yang didapatkan jika posisi anasir gigi tiruan yang tepat pada neutral zone antara otot pipi dan lidah dan permukaan gigi tiruan yang halus dengan bentuk yang tepat. Apabila kedua hal tersebut tercapai maka otot-otot secara otomatis dapat menahan gigi tiruan.6,14
2.2.3.2 Stabilitas 2.2.3.2.1 Definisi
Kestabilan gigi tiruan ialah kualitasnya untuk duduk tetap, mantap, dan konstan pada posisinya bila tekanan jatuh padanya. Kestabilan khususnya ditujukan bagi daya tahan terhadap gerakan horizontal dan tekanan yang menyebabkan perubahan hubungan antara basis gigi tiruan dan daerah pendukung dalam arah horizontal atau rotasi. Besar dan bentuk daerah pendukung, kualitas cetakan akhir, bentuk permukaan yang dipoles serta lokasi dan susunan gigi-gigi tiruan yang tepat memegang peranan penting dalam kestabilan gigi tiruan.6,7,14
2.2.3.2.2 Faktor-Faktor yang Memengaruhi
Ada beberapa faktor yang memengaruhi stabilitas gigi tiruan adalah:7,33 1. Adaptasi gigi tiruan terhadap jaringan pendukung.
Kontak rapat antara gigi tiruan dengan jaringan pendukung gigi tiruan dapat meningkatkan stabilitas gigi tiruan. Ini tergantung pada kualitas dari cetakan dan ketelitian pembuatan basis gigi tiruan.7,33
2. Kondisi linggir alveolar
Kondisi linggir alveolar sangat memengaruhi stabilitas gigi tiruan. linggir alveolar yang ditutupi oleh hypermobile atau jaringan flabby dapat menyebabkan
ketidakstabilan gigi tiruan.7 Linggir alveolar harus mempunyai tinggi vertikal yang cukup untuk mendapatkan stabilitas yang baik.7,33
3. Oklusal gigi tiruan.
Bidang oklusal harus berorientasi paralel dengan linggir. Jika terjadi inklinasi pada bidang oklusal, maka tekanan akan bergeser yang menyebabkan penurunan stabilitas gigi tiruan lengkap. Bidang oklusal juga harus membagi ruang antara lengkung secara merata.7,33
4. Neutral zone dan otot-otot.
Neutral zone adalah area dimana tekanan antara bibir, pipi, dan lidah dalam keadaan seimbang. Di zona inilah gigi artifisial seharusnya disusun dengan inklinasi dan posisi yang benar. Kegagalan menyusun gigi artifisial pada neutral zone akan menyebabkan gigi tiruan tersebut rentan terhadap tekanan yang tidak stabil terhadap otot-otot sekitanya dan membuat gigi tiruan tidak stabil.7
5. Susunan gigi tiruan.
Susunan gigi dan oklusi gigi tiruan memainkan peranan penting dalam stabilitas gigi tiruan. Skema balanced occlusion dan monoplane occlusion sangat mengurangi tekanan destabilisasi lateral. Ketiadaan balanced occlusion dapat menyebabkan ketidakseimbangan. Tekanan pada salah satu sisi pada gigi tiruan akan menyebabkan gigi tiruan tidak stabil.7
2.2.3.3 Dukungan
Dukungan adalah daya tahan gigi tiruan terhadap komponen vertikal dari pengunyahan atau tekanan-tekanan lain yang dijatuhkan kearah daerah pendukung.
Dukungan gigi tiruan diberikan oleh tulang alveolar maksila dan mandibula dan jaringan mukosa yang menutupinya.14,34
2.2.3.3.1 Mukosa
Luas daerah mukosa tersedia untuk menerima beban dari gigi tiruan lengkap terbatas jika dibandingkan dengan daerah dukungan yang sama yang tersedia bagi gigi asli. Para peneliti menemukan bahwa daerah dukungan gigi tiruan adalah 22,96 cm2
pada edentulus maksila dan kira-kira 12,25 cm2 pada edentulus mandibula . Angka- angka ini, khususnya untuk mandibula jauh berbeda dari luas daerah ligamen periodontal yang tersedia pada lengkung gigi geligi yaitu 45 cm2. Daerah pendukung gigi tiruan menjadi semakin kecil jika prosesus alveolarisnya mengalami resorpsi.14,34
2.2.3.3.2 Tulang Alveolar
Tulang alveolar atau prosesus alveolaris merupakan bagian dari maksila dan mandibula yang mendukung akar gigi dan terdiri dari tulang alveolar sejati dan tulang pendukung. Tulang alveolar sejati merupakan tulang pelapis pada soket gigi. Pada gambaran radiografi disitilahkan dengan lamina dura. Tulang alveolar sejati memiliki batas yang paling luar yaitu puncak alveolar. Pada jaringan periodontal yang sehat, puncak alveolar sedikit apikal ke cementoenamel junction (CEJ) yaitu sekitar 1,5 – 2 mm. Tulang pendukung terdiri dari tulang kortikal dan tulang trabekula yang mendukung tulang alveolar sejati.35 Tulang kortikal biasanya sekitar 1,5 mm diatas gigi posterior, tetapi ketebalan sangat bervariasi pada gigi anterior. Tulang kortikal mandibula lebih tebal dibandingkan tulang maksila. Tulang trabekula terdiri dari tulang kanselus terletak antara tulang alveolar sejati dan lempeng tulang kortikal (Gambar 1).35,36
Gambar 1 Tulang alveolar.36
2.3 Mandibula
Mandibula merupakan bagian dari tulang tengkorak terbesar dan terkuat.
Tulang mandibula melekat pada tulang tengkorak hanya dengan ligament dan otot-otot.
Mandibula mempunyai hubungan artikulasi pergerakan dengan tulang temporal yang disebut dengan Temporo Mandibular Joint (TMJ). Mandibula merupakan satu satunya tulang pada tengkorak yang dapat bergerak.37,38
2).38
2.3.1 Anatomi Mandibula
Mandibula terdiri atas dua bagian yaitu korpus dan ramus mandibula (Gambar
a. Korpus Mandibula
Tulang mandibula terdiri dari dua bagian yang telah menjadi satu pada bidang mediosaggital. Penyatuan tersebut terjadi pada usia 1-2 tahun. Tempat penyatuan tersebut terdapat tonjolan halus yang disebut dengan simfisis. Batas bawah dari korpus mandibula berupa daerah menebal yang disebut basis mandibula. Pada bagian basis mandibula terdapat tonjolan tulang yang disebut protuberantia mentalis. Pada sisi kiri dan kanan protuberantia terdapat tuberculum mentale. Protuberantia mentalis dan tuberculum mentale bersama membentuk dagu manusia. Pada sisi anterolateral dari korpus mandibula terdapat suatu saluran terbuka yang disebut foramen mentalis.
Foramen ini dilalui oleh arteri, vena dan nervus mentalis.37,38 b. Ramus Mandibula
Merupakan bagian vertikal yang berada di sisi kanan dan kiri korpus mandibula.
Tempat bertemunya korpus mandibula dengan ramus pada masing- masing sisi disebut angulus mandibula. Pada bagian superior dari ramus terletak dua prosesus, sisi anterior terdapat prosesus koronoideus, dan sisi posteriornya terdapat prosesus kondiloideus yang berartikulasi dengan tulang temporal. Terdapat juga sigmoid notch (yang disebut juga mandibula atau semilunar notch) yang terletak diantara prosesus koronoid dan prosesus kondiloideus.37,38
Gambar 2. Korpus dan ramus mandibula.38
2.3.2 Anatomi Struktur Pendukung Mandibula a. Shelf Bukal
Area shelf bukal berada antara frenulum bukal dan batas anterior otot masseter.
Batas batas dari area shelf bukal:32
Medial dari puncak linggir
Distal dari retromolar pad
Lateral dari external oblique ridge
Lebar dari area shelf bukal meningkat ketika resorpsi alveolar berlanjut. Ia memiliki submukosa tebal yang menutup pelat kortikal. Karena terletak pada sudut kanan ke kekuatan oklusal, ia berfungsi sebagai area penahan stress utama.32
b. Puncak Linggir Alveolar
Puncak linggir alveolar ditutupi oleh jaringan ikat fibrus, tetapi tulang di bawahnya adalah tulang kanselus tanpa ditutupi oleh tulang kortikal yang baik.
Jaringan ikat fibrus yang melekat erat pada tulang cocok untuk menahan tekanan yang jatuh padanya seperti gigi tiruan. Tetapi jika tulang di bawahnya adalah tulang kanselus, keuntungan ini sebagian besar hilang.14,33
2.3.3 Pengukuran Mandibula.
Beberapa metode telah digunakan dalam mengklasifikasikan karakteristik mandibula. Metode yang digunakan adalah berdasarkan Cawood & Howell, American College Of Prosthodontics, Wical & Swoope and Xie yang melihat tinggi
tulang mandibula atau resorpsi tulang alveolar mandibula dengan menggunakan radiografi panoramik.21
a) Cawood & Howell
Anatomi yang dilihat pada radiografi panoramik adalah bagian anterior yaitu midline dan bagian posterior yaitu foramen mentalis. Kemudian diklasifikasikan:21
I. Anterior
Klas I: ≥ 25 mm
Klas II: < 25 mm II. Posterior
Klas I: ≥ 16 mm
Klas II: < 16 mm
b) American College of Prosthodontic
Pada radiografi panoramik dilihat tinggi tulang yang paling sedikit tinggi vertikalnya. Tinggi tulang yang paling rendah diukur dengan cara mencatat jarak antara batas superior dan inferior mandibula mengikut American College Of Prosthodontics dan diklasifikasikan:21
I. Tipe I: ≥ 21 mm
II. Tipe II: 16 mm - 20 mm III. Tipe III: 11 mm - 15 mm IV. Tipe IV: ≤ 10 mm
c) Wical dan Swoope
Pada radiografi panoramik dilihat foramen mentalis. Menurut Wical dan Swoope, jarak antara batas bawah mandibula dan batas bawah foramen mentalis dikalikan tiga akan memberikan ketinggian puncak alveolar yang sebenar sebelum terjadi resorpsi. Resorpsi diklasifikasikan:21
I. Klas I: kehilangan 1/3 tinggi vertikal II. Klas II: kehilangn 1/3 – 2/3 tinggi vertikal III. Klas III: kehilangan ≥2/3 tinggi vertikal
d) Xie dkk
Pada radiografi panoramik dilihat foramen mentalis dan kanalis mandibularis.
Mandibula di klasifikasikan (Gambar 3):21,39
I. Kelas 0: Puncak dari linggir di atas kedua foramen mentalis dan kanalis mandibularis.
II. Kelas I: Puncak dari linggir di atas kanalis mandibularis dan foramen mentalis berada pada bagian teratas dari linggir dengan atau tanpa terjadi resorpsi sebagian pada batas atas linggir.
III. Kelas II: Batas atas dari kanalis mandibularis berada pada bagian teratas dari puncak linggir dan foramen mentalis dengan atau tanpa terjadi resorpsi sebagian pada batas atas linggir.
IV. Kelas III: Batas atas dari kanalis mandibula terjadi resorpsi sebagian dan batas dari foramen mentalis terjadi resorpsi penuh.
Gambar 3. Resorpsi tulang alveolar mandibula: a. Kelas 0; b. Kelas I; c. Kelas II; d. Kelas III. Panah putih menunjukkan foramen mentalis dan panah hitam menunjukkan kanalis mandibularis.39
2.4 Maksila
2.4.1 Anatomi Maksila
Maksila terdiri dari dua tulang yaitu tulang bagian kanan dan kiri yang menyatu pada midline. Keduanya bersatu membentuk keseluruh rahang atas, atap mulut, palatum keras, dinding lateral rongga hidung dan lantai orbital. Tulang maksila terdiri dari badan maksila dan 4 prosesus (Gambar 4).38
a. Badan maksila
Badan maksila adalah berlubang dan berisi maxillary air sinus space yang juga disebut antrum of Highmore. Badan maksila terdiri dari 4 permukaan utama yaitu permukaan anterior (fasial), permukaan posterior, orbital dan nasal
b. Maksila terdiri atas 4 prosesus yaitu;38 1. Prosesus zigomatikus
2. Prosesus frontalis 3. Prosesus palatines 4. Prosesus alveolaris
Gambar 4. Badan maksila dan prosesus.38
2.4.2 Anatomi Struktur Pendukung Maksila 1. Primary Stress Bearing Area
a. Palatum keras
Prosesus palatina dari maksila bergabung menjadi satu garis tengah yaitu sutura mediana. Lempeng horizontal tulang palatina membentuk bagian posterior palatum. Submukosa pada bagian sutura mediana sangat tipis sehingga struktur ini harus dibebaskan saat pembuatan gigi tiruan. Bagian horizontal dari lateral sampai median dari palatum keras bertindak sebagai primary stress bearing area.32
b. Linggir alveolar.
Bentuk dan ukuran linggir alveolar berubah bila gigi asli dicabut. Terjadinya resorpsi setelah pencabutan gigi dan berkelanjutan sepanjang hidup. Resorpsi linggir alveolar menyebabkan daerah dukungan bagi gigi tiruan atas menjadi lebih kecil.
Submukosa di atas linggir alveolar memiliki ketahanan yang memadai untuk
mendukung gigi tiruan. Bagian posteriorlateral dari linggir alveolar bertindak sebagai primary stress bearing area.32
2. Secondry Stress Bearing Area a. Rugae Palatina
Rugae di daerah anterior palatum keras adalah lipatan-lipatan jaringan lunak yang bentuknya tidak beraturan. Lipatan mukosa ini memainkan peran penting dalam berbicara. Rugae juga bertindak sebagai secondry stress bearing area.32
b. Tuberositas Maksilaris
Daerah tuberositas maksilaris sering kali menonjol ke bawah secara abnormal sehingga seperti “bergantung”, karena gigi-gigi posterior atas dibiarkan tanpa gigi antagonis sehingga terjadi esktruksi bersama dengan linggir alveolarnya.14
2.5 Linggir Alveolar 2.5.1 Definisi
Linggir alveolar adalah proseus alveolaris yang mengelilingi gigi sepanjang mesiodistal dan mengalami resorpsi setelah kehilangan gigi.8 Setelah kehilangan gigi, soket yang kosong akan terisi dengan bekuan darah dan secara bertahap akan diganti
dengan tulang yang baru. Proses penyembuhan setelah terjadinya tulang baru menyebakan terjadinya perubahan morfologi pada linggir alveolar.7,40
2.5.2 Resorpsi Linggir Alveolar 2.5.2.1 Definisi
Resorpsi linggir alveoalar adalah pengurangan ukuran linggir alveolar di bawah periosteum.9 Resorpsi tulang alveolar merupakan proses morfologi yang kompleks yang berhubungan dengan adanya erosi pada permukan tulang dan sel osteoklas. Proses ini terlokalisir pada struktur tulang alveolar dan menunjukkan aktifitas osteoklas lebih besar daripada osteoblas sehingga terjadi kehilangan tulang.41
2.5.2.2 Perkembangan Bentuk
Atwood klasifikasikan perkembangan bentuk resorpsi linggir alveolar sebagai berikut (Gambar 5):33
1. Order 1: Sebelum ekstraksi 2. Order 2: Setelah ektraksi 3. Order 3: High, well- rounded 4. Order 4: Knife-edge
5. Order 5: Low, well-rounded 6. Order 6: Depressed
Gambar 5. Perkembangan bentuk resorpsi linggir alveolar.31
2.5.2.3 Proses
Proses resorpsi berlangsung paling besar pada enam bulan pasca pencabutan sampai dua tahun dan terus akan berlangsung dalam porsi yang lebih sedikit.6,33 Resorpsi tulang alveolar terjadi lebih besar pada arah horizontal (29-63%; 3,79mm) dibandingkan arah vertikal (11-22%; 1,24 mm pada bukal, 0,84 mm pada mesial dan 0,80 mm pada distal) pada enam bulan pasca pencabutan. Ashman menyatakan tinggi tulang alveolar berkurang 40-60% pada 2-3 tahun pasca pencabutan (Gambar 6). Pada rahang bawah resorpsi terjadi empat kali lebih besar dibandingkan rahang atas. Awood dan Co menyatakan rata-rata mengalami resorpsi sebesar 0,4 mm pada rahang bawah dan dan 0,1 mm pada rahang atas.
Gambar 6. Perubahan tinggi tulang alveolar: a. tinggi tulang alveolar pasca pencabutan; b. tinggi tulang alveolar beberapa tahun kemudian.6
2.5.2.4 Etiologi
Penyebab utama terjadinya resorpsi masih belum diketahui tetapi disebabkan multifaktorial.8,12
2.5.2.5 Faktor-Faktor yang Memengaruhi
Antara faktor-faktor terjadinya resorpsi adalah, faktor anatomi, sistemik, jenis kelamin, prostetik dan lama edentulus.6,7,10,40
a. Faktor Anatomi
Faktor anatomi berpengaruh terhadap resorpsi linggir alveolar yaitu kuantitas dan kualitas tulang dari linggir alveolar. Dengan demikian ada kemungkinan bahwa jika volume tulang lebih besar, maka resorpsi yang terjadi akan terlihat. Faktor anatomis lain yang sangat penting untuk peningkatan resorpsi adalah kepadatan tulang.
Semakin padat tulang, semakin lambat tingkat resorpsi karena ada lebih banyak tulang yang akan diresorpsi.6, 40
b. Faktor Sistemik
Proses metabolisme tubuh terdiri atas anabolisme dan katabolisme. Pada proses pembentukan tulang yang normal terjadi keseimbangan aktivitas diantara sel osteoblas yaitu sel pembentuk tulang dan sel osteoklas yaitu sel penghancur tulang. Penyakit yang memengaruhi proses pembentukan tulang seperti osteoporosis, defisiensi vitamin D, dan kelainan metabolisme fosfat/kalsium. Pada osteoporosis terjadi gangguan pada osteoklas sehingga ketidakseimbangan antara kerja osteoklas dengan osteoblast.
Aktivitas sel osteoklas lebih besar daripada osteoblast. Kalsium dan fosfat berfungsi dalam pertumbuhan dan pemeliharaan tulang. Terjadinya gangguan metabolisme kalsium dan fosfat akan memengaruhi pembentukan tulang. vitamin D berfungsi terhadap penyerapan kalsium di usus dan asam sitrat di dalam tulang. Defisiensi vitamin D akan memengaruhi penyerapan kalsium sehingga memengaruhi pembentukan tulang.7,40
c. Jenis Kelamin
Jagadeesh dkk (2013) menyebutkan bahwa perempuan memiliki resiko yang lebih besar dibandingkan laki-laki dan lebih signifikan pada perempuan yang sudah mengalami menopause.6 Pada perempuan terjadi fase menopause yang menyebabkan penurunan kadar estrogen sehingga terjadi peningkatan resorpsi tulang alveolar.23
d. Faktor Prostetik
Faktor prostetik dapat memengaruhi terjadinya resorpsi linggir alveolar. Faktor prostetik ini termasuk penggunaan gigi tiruan secara intensif, keadaan oklusi yang tidak stabil dan penggunaan gigi tiruan imediat.6,40
e. Lama edentulus
Lama edentulus merupakan salah satu faktor yang berhubungan dengan tingkat keparahan resorpsi linggir alveolar. Resorpsi linggir alveolar berkembang paling cepat enam bulan pertama dan berlangsung selama dua tahun setelah pencabutan gigi dan terus akan berlangsung dalam porsi yang sedikit.6
2.5.2.6 Dampak
Beberapa dampak dari resorpsi linggir alveolar: 33,40 1. Kehilangan lebar dan kedalaman sulkus
2. Pemindahan perlekatan otot lebih dekat pada puncak linggir 3. Kehilangan vertikal dimensi oklusi
4. Penurunan tinggi wajah bawah 5. Terjadinya prognastisme
6. Foramen mentalis berada dekat dengan batas atas mandibula 7. Perataan palatal vault
8. Pengurangan tinggi kedua lengkung edentulus maksila dan mandibula. Pada maksila terjadi resorpsi pada bukal dan labial dan pada mandibula terjadi resorpsi pada labial dan lingual (Gambar 7).
Gambar 7. Pola resorpsi pada maksila dan mandibula: A; resorpsi pada labial dan bukal pada maksila, B; resorpsi pada labial dan lingual pada mandibula.33
2.5.2.7 Klasifikasi Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula
Klasifikasi resorpsi linggir alveolar mandibula dapat diliat dengan menggunakan radiografi panoramik. Pengukuran dilakukan berdasarkan pengukuran tinggi tulang mandibula yang dilakukan oleh Xie dan dimodifikasi serta diklasifikasikan oleh Hummonen:11
1. Resorpsi linggir alveolar yang ringan: puncak linggir di atas foramen mentalis dan kanalis mandibularis pada kedua sisi mandibula.
2. Resorpsi linggir alveolar yang berat: puncak linggir berada pada foramen mentalis atau pada kanalis mandibula atau terjadi resorpsi pada foramen mentalis dan kanalis mandibularis pada satu atau kedua sisi.
2.6 Mastikasi
Mastikasi adalah suatu kompleksitas dari neuromuskular dengan bantuan seluruh rahang atas, rahang bawah, bersama-sama dengan temporomandibular joint (TMJ), lidah, otot-otot yang mendukung pengunyahan baik secara langsung maupun tidak langsung serta pembuluh darah dan saraf yang mendukung seluruh jaringan pendukung. Otot-otot utama adalah muskulus masseter, muskulus temporalis, muskulus pterygoideus lateralis dan muskulus pterygoideus medialis.42 Peranan otot- otot ini dalam pergerakan membuka dan menutup mulut sangat penting untuk mengkordinasi pergerakan mandibula sehingga gigi dapat berfungsi optimal.42 Mastikasi merupakan proses memecahkan makanan menjadi beberapa bagian terpisah yang bertujuan untuk memudahkan proses penelanan dan merupakan langkah pertama pada proses pencernaan.15
2.6.1 Proses
Proses mastikasi merupakan suatu proses gabungan gerak mandibula dan maksila termasuk proses biofisik dan biokimia dari penggunaan bibir, gigi, pipi, lidah, palatum mulut serta seluruh struktur pembentuk oral, untuk mengunyah makanan dengan bantuan menyiapkan makanan agar dapat ditelan. Lidah berfungsi mencegah
tergelincirnya makanan, mendorong makanan kepermukaan kunyah, membantu mencampurkan makanan dengan saliva, memilih makanan yang halus untuk ditelan, membersihkan sisa makanan, membantu proses bicara dan proses menelan. Saliva berfungsi mencerna polisakarida, melumatkan makanan, menetralkan asam makanan, melarutkan makanan, melembabkan rongga mulut dan antibakteri.43 Pada proses mastikasi terjadi beberapa stadium antara lain: stadium volunteer dimana makanan di letakkan di atas lidah kemudian didorong ke atas dan belakang pada palatum lalu masuk ke faring. Selajutnya pada stadium faringeal bolus pada mulut masuk ke faring dan merangsang reseptor sehingga timbul refleks antara lain terjadi gelombang peristaltik dari otot konstriktor faring. Kemudian pada stadium eosophageal terjadi gelombang peristaltik primer merupakan lanjutan dari gelombang peristaltik faring dan gelombang peristaltik sekunder yang berasal dari dinding oesophagus sendiri. Proses ini sekitar 0,5-1 detik. Setelah melalui proses ini makanan siap untuk ditelan.43
2.6.2 Fungsi
Adapun fungsi utama mastikasi adalah untuk memecahkan makanan yang ada di dalam mulut sehingga menjadi partikel yang lebih kecil untuk ditelan. Pemakaian kata fungsi mastikasi kurang dipakai dalam literatur bahkan kata “fungsi mastikasi”
sering diganti dengan kata “kemampuan mastikasi”, “efisiensi mastikasi”, atau
“performa mastikasi”. Ketiga kalimat ini mempunyai maksud yang berbeda.43
2.6.3 Performa Mastikasi 2.6.3.1 Definisi
Performa mastikasi adalah suatu ukuran partikel makanan diperoleh dari suatu kondisi pengujian standar pada saat mengunyah.15 Performa mastikasi merupakan suatu parameter penting dalam mengevaluasi fungsi mastikasi secara objektif. Performa mastikasi terdiri dari pemotongan, penghancuran dan pencampuran makanan, dan tidak ada satupun metode yang dapat mengevaluasi ketiga aspek tersebut sekaligus. Performa mastikasi menggunakan color-changeable chewing gum lebih terfokus pada kemampuan pencampuran makanan.18,44
2.6.3.2 Faktor-Faktor yang Memengaruhi
Ada beberapa faktor lain yang memengaruhi performa mastikasi pada pemakai GTL yaitu usia, saliva, jenis kelamin dan konsep oklusi.15,23,30
a) Usia
Resiko terjadinya penurunan performa mastikasi dapat disebabkan karena faktor penuaan yang menyebabkan terjadi perubahan fisiologis seperti tejadinya penurunan pada tekanan gigitan, penurunan laju alir saliva. Pada perempuan terjadi penurunan tekanan gigitan pada usia 25 tahun ke atas dan pada laki-laki terjadi pada usia 45 tahun ke atas.45 Menurut penelitian Koshino dkk (1997) performa mastikasi pada pasien pemakai GTL pada usia 70 tahun ke atas dikatakan lebih rendah yaitu 30%
dibandingkan pemakai GTL dengan usia 50 dan 60 tahun ke atas yaitu 50%.46 b) Saliva
Saliva merupakan cairan eksokrin yang dikeluarkan ke dalam rongga mulut melalui kelenjar saliva.47 Saliva berperan penting dalam menjaga kesehatan rongga mulut yaitu menjaga rongga mulut tetap lembab, membantu mastikasi, menelan, pengecapan dan mengatur flora normal pada rongga rongga mulut. Laju alir saliva dapat memengaruhi mastikasi.48 Laju alir saliva normal yang distimulasi adalah 1-3 ml/menit, laju aliran yang rendah adalah 0,7ml/menit, dan hiposalivasi apabila laju alir saliva kurang dari 0,7ml/menit. Laju alir saliva normal yang tidak distimulasi adalah 0,25-0,35 ml/menit, laju alir saliva yang rendah adalah 0,1-0,25 ml/menit dan hiposalivasi apabila laju alir saliva adalah kurang dari 0.1 ml/menit.47 Penurunan laju alir saliva dapat menyebabkan berkurangnya retensi dan stabilitas pada gigi tiruan sehingga mengganggu mastikasi.48 Penurunan laju alir saliva juga dapat memengaruhi proses mastikasi karena sulitnya pembentukan bolus makanan sebelum ditelan.23
c) Jenis Kelamin
Adanya hubungan jenis kelamin dengan performa mastikasi. Penelitian Alves dkk (2019) menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan performa mastikasi. Performa mastikasi lebih tinggi pada laki-laki dapat
dikaitkan dengan kekuatan otot mastikasi yang lebih besar pada laki-laki dibandingkan perempuan.22
d) Konsep oklusi
Oklusi pada gigi tiruan lengkap dapat memengaruhi performa mastikasi.
Permukaaan oklusal berperan penting terhadap pemecahan atau pelumatan makanan.
Permukaan yang tajam pada oklusal gigi tiruan dapat meningkatkan fungsi mastikasi.49 Laporan studi oleh Lemos dkk (2018) menyatakan, bilateral balance occlusion menunjukkan fungsi mastikasi yang lebih baik dibandingkan canine guidance.
Bilateral balance occlusion juga menunjukkan fungsi mastikasi yang lebih baik dibandingkan zero degree disebabkan lebih kecil kekuatan pengunyahan yang diperlukan untuk mengunyah bolus makanan dengan gigi yang memiliki cusp daripada yang tidak mempunyai cusp.50 Penelitian Deniz (2013) mendapatkan lingualized occlusion menunjukkan aktifitas otot yang lebih besar dan waktu pengunyahan yang sedikit dibandingkan bilateral balance occlusion. Gigi tiruan dengan konsep lingualized occlusion memberikan kestabilan gigi tiruan yang lebih baik sehingga berkontribusi pada fungsi yang lebih baik.50
2.6.3.3 Hubungan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula dengan Performa Mastikasi Berdasarkan Jenis Kelamin
Hubungan antara resorpsi linggir alveolar mandibula dan mastikasi masih diperdebatkan.20 Resorpsi linggir dapat menyebabkan berkurangnya luas jaringan pendukung gigi tiruan sehingga dapat menyebabkan berkurangnya retensi dan stabilitas gigi tiruan terutama pada mandibula dan menyebabkan gangguan dalam fungsi mastikasi.21 Mukosa yang menutupi jaringan pendukung gigi tiruan menjadi tipis dan tidak mampu untuk menahan beban fungsional dan menyebabkan ulser dan nyeri sehingga hal ini dapat mengganggu fungsi mastikasi.11 Menurut penelitian Huumonen dkk (2012), pada perempuan terdapat hubungan yang signifikan antara resorpsi linggir alveolar mandibula dengan mastikasi yang buruk.11 Pada pasien dengan resorpsi linggir alveolar mandibula yang ringan, 49% mengalami mastikasi yang buruk dan pada
pasien dengan resorpsi linggir alveolar mandibula yang berat, 70% mempunyai mastikasi yang buruk.11 Penelitian Alves dkk (2019) juga mendapatkan bahwa pada perempuan terjadi penurunan performa mastikasi sebesar 8,59% setara dengan terjadinya penurunan tinggi tulang alveolar mandibula walaupun secara statistik tidak signifikan.15 Pada perempuan terjadi fase menopause yang menyebabkan penurunan kadar estrogen sehingga terjadi peningkatan resorpsi tulang alveolar dan menyebabkan terjadi penurunan retensi dan stabilitas gigi tiruan dan menganggu fungsi mastikasi.15,21,23
2.6.3.4 Pengukuran a. Sieving method
Sieving method merupakan metode standar dalam mengevaluasi performa mastikasi.18 Sieving method adalah proses pemisahan partikel atau material secara mekanis yang didasarkan pada perbedaan ukuran partikel. Proses dilakukan dengan mengayak produk akhir mastikasi kemudian langsung dievaluasi. Proses pengayakan menggunakan filter dengan kepadatan spesifik dan kemudian setelah pengayakan, produk mengalami dehidrasi dan ditimbang. Volume produk akhir mastikasi yang tersisa pada filter dan yang melewati filter ditentukan sebagai persentase performa mastikasi. Metode ini mempunyai kekurangan yaitu sulit dilakukan dan juga membutuhkan waktu dalam menganalisisnya.18
b. Color-changeable chewing gum
Hawaka dkk (1998) telah mengembangkan metode baru dalam mengevaluasi performa mastikasi yaitu dengan menggunkaan color-changeable chewing gum.44 Metode ini lebih sederhana digunakan dalam mengevaluasi performa mastikasi pada individu dengan gigi asli dan pada pemakai gigi tiruan. Permen ini tidak lengket pada gigi tiruan dan juga tidak diperlukan alat yang khusus serta seseorang yang ahli untuk mengevaluasinya Permen ini terdiri dari pewarna merah, kuning dan biru, xylitol dan asam sitrat yang mempertahan pH tetap rendah. Warnanya tetap hijau kekuningan sebelum dikunyah karena pewarna merah sensitif terhadap pH dan hanya bereaksi terhadap kondisi netral dan basa. Pewarna kuning dan biru akan meresap ke dalam
saliva selama proses mastikasi dan pewarna merah muncul apabila bereaksi dengan asam.17,19
Pada pemakai gigi tiruan lengkap, subjek diminta untuk berkumur-kumur dengan air putih selama 15 detik sebelum mengunyah. Setelah itu subjek di instruksikan untuk mengunyah permen sebanyak 100 kali pengunyahan yaitu mengunyah permen karet dengan frekuensi 1 kunyahan per detik sehingga mencapai 100 kali pengunyahan.17,44 Ritma pengunyahan dipertahankan 1 kali per detik dengan menggunakan metronome.51 Setelah subjek selesai mengunyah, permen diambil dan diratakan pada polyethylene film kemudian dikompres diantara dua glass plate sampai dengan ketebalan kira-kira 1,5 mm untuk melihat pemerataan perubahan warna.
Kemudan perubahan warna diukur dengan visual analog scale (VAS) yang tersedia pada kemasan yaitu mulai dari 1 hingga 5 (1, sangat buruk; 2, buruk; 3, sedang; 4, baik;
5. sangat baik) (Gambar 8). Kemudian dikategorikan performa mastikasi yaitu baik (skor 4-5) dan buruk (skor 1-3). Warna permen tersebut berubah dari hijau kekuningan menjadi merah selama proses mastikasi. Semakin tinggi skor menunjukkan semakin baik performa mastikasi.52
Gambar 8. Contoh perubahan warna pada color-changeable chewing gum setelah dikunyah dan skor berdasarkan VAS yang tercetak pada kemasan.52
Saliva
2.7 Kerangka Teori
Dampak
Estetik Fonetik Mastikasi
Perawatan GTL
Maksila
Hal-hal yang perlu diperhatikan
Fungsi
Mukosa Tulang
alveolar
Performa mastikasi
Anatomi jaringan
pendukung Usia
Pemotongan
Lama edentulus Jenis
kelamin
Hubungan Resorpsi Linggir Alveolar Mandibula Dengan Performa Mastikasi Berdasarkan Jenis Kelamin Mandibula
Resorpsi linggir alveolar
Faktor yang memengaruhi
Etiologi Dampak
Berkurang jaringan pendukung
Oklusi Konsep
Prostetik
Jenis Faktor yang
memengaruhi
Berkurangnya Retensi dan Stabilitas GTL
Stabilitas Retensi
Dukungan
Ukuran linggir
Pencampuran Penghancuran
Sistemik Anatomi Resorpsi tulang
alveolar
Shelf bukal
Fonetik Mastikasi
Estetik Edentulus penuh
