510
E-Prodenta Journal of Dentistry. 2021. 5(2) 510-516 DOI : http://dx.doi.org/10.21776/ub.eprodenta.2021.005.02.8
E-ISSN : 2597-4912
PERAWATAN BEDAH ENDODONTIK APIKOEKTOMI KISTA RADIKULER GIGI SENTRAL INSISIVUS PASCA RETREATMENT: LAPORAN KASUS
Novia Alamsyah Djaynurdin1, Ferdina Nidyasari1, Wignyo Hadriyanto2, Raphael Tri Endra Untara2
1Program Spesialis, Departmen Konservasi Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Gadjah Mada
2Departmen Konservasi Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada Korespondensi: Novia Alamsyah Djaynurdin, Email: [email protected]
ABSTRAK
Latar Belakang: Proses inflamasi periapikal terus berlangsung dan akan menstilmulasi sisa epitel malassez yang ada di ligamen periodontal. Sebagai pertahanan pertama, pulpa akan membentuk granuloma, dimana granuloma akan menjadi kista radikuler ketika gigi tidak segera dirawat. Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk mengevaluasi perawatan lesi periapikal gigi dalam bentuk kista.
Kasus: Seorang wanita usia 25 tahun datang ke klinik konservasi gigi Universitas Gadjah Mada dengan keluhan utama gigi depan bawah terkadang terasa sakit. Gigi tersebut telah dilakukan perawatan saluran akar. panatalaksanaan kasus ini dengan pendekatan non bedah, dan dilanjutkan pendekatan non bedah setelah dievaluasi. Penatalaksanaan: Bedah periradikuler dilakukan setelah retreatment dari gigi tidak menunjukan hasil penyembuhan di jaringan periodontal. Lesi periapikal kemudian dievaluasi dengan Cone Beam Computed Tomography (CBCT) kemudian dilakukan apikoektomi dan kuretase. Sebanyak 3mm dari apeks direseksi dan dilakukan dibawah anastesi lokal.
Jaringan patoloigis kemudian dikirim ke departemen patologi setelah dikuretase. Bahan bonegraft dan apical seal dengan MTA diberikan dan diikuti penutupan flap. Evaluasi postoperatif dilakukan setelah satu minggu, tiga minggu, dan tujuh minggu. Gambaran radiograf menunjukan lesi periapikal mengecil dan pasien tidak ada keluhan. Kesimpulan: Bedah periradikuler dilakukan setelah retreatment endodotik konvensional tidak berhasil.
Kata kunci: Apikoectomi, Kista radikuler, Retreatment Endodontics, Mineral Trioxide Agregate, Bedah Endodontik. .
ENDODONTIC SURGERY APICOECTOMY OF RADICULER CYST ON CENTRAL INCICIVUS POST RETREATMENT: A CASE REPORT
ABSTRACT
Background: Periapical inflammatory process continues to stimulate the remnants of the malassez epithelium found in the periodontal ligament. As the first form of defense, pulp necrosis is the formation of granulomas, which are granulation tissue which will become radicular cysts when the tooth visits are not treated immediately. The purpose of this case report is to evaluate the treatment of periapical dental lesions in the form of cysts. Case: a 25-year-old woman who came to the Conservative Dental Clinic at Gadjah Mada University complained that her lower front teeth hurts occasionally. The tooth had undergone previous endodontic treatment. Management of this case is with a non-surgical approach and with a surgical approach after evaluation. Management:
Periradicular surgery performed after retreatment of the teeth did not show improvement in the periodontal tissue. Periapical lesions were evaluated using Cone Beam Computed Tomography (CBCT) then apicoectomy and curettage were performed. Over 3mm of the apex resection was performed carefully under local anesthesia and the periapical lesions were sent to the pathology department after curettage. Bonegraft and apical seal were given with MTA prior to flap closure. Postoperative patient evaluations were carried out after one and three weeks. The radiograph showed that the periapical lesions were fading and the patient had no complaints. Conclusion: periradicular surgery performed after conventional endodontic retreatment was unsuccessful.
511
Keywords: Apicoectomy, Radicular cyst, Retreatment Endodontics, Mineral Trioxide Agregate, Endodontic Surgery.
PENDAHULUAN
Sisa jaringan nekrosis, bakteri dan toksin yang tertinggal dalam saluran akar akan menginflamasi jaringan disekitarnya1. Proses inflamasi di periapikal akan memicu pelepasan mediator inflamasi seperti sitokin dan prsotaglandin yang berperan dalam resobsi tulang periapikal. Proses inflamasi periapikal terus berlangsung dan akan menstilmulasi sisa epitel malassez yang ada di ligamen periodontal2. Sebagai pertahanan pertama, jaringan pulpa yang terinfeksi akan membentuk granuloma, kemudian granuloma akan menjadi kista radikuler ketika gigi tidak segera dirawat.
Perawatan kista radikuler dapat dilakukan dengan pendekatan non- bedah ataupun bedah endodontik.
Apabila dengan pendekatan non-bedah tidak mencapai keberhasilan, pendekatan bedah dapat menjadi pilihan3.
Apikoektomi atau root-end resection adalah suatu tindakan bedah endodontik dimana ujung apikal dipotong, dilakukan preparasi bagian apikal, dan pengisian ujung akar dengan materi biokompatibel.
Sedangkan untuk penatalaksanaan kista yang berukuran kecil dapat
dilakukan kuretase. Aspek penting dalam bedah periradikuler adalah pengambilan jaringan patologis yang terdapat di bagian apikal4.
KASUS
Pasien perempuan usia 25 tahun datang ke klinik Konservasi Gigi RSGM Prof Soedomo dengan keluhan gigi depan kiri bawah terkadang terasa sakit. Menurut pasien, gigi tersebut telah dirawat saluran akar sekitar 2 bulan lalu, namun pasien mulai merasakan sakit sejak sebulan lalu.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit sistemik dan saat ini tidak sedang dalam perawatan dokter.
Pada pemeriksaan intra oral ditemukan tumpatan resin komposit bagian mesial dan lingual gigi 31, gigi peka terhadap perkusi. Gambaran radiograf menunjukan gigi 31 sudah pernah dilakukan perawatan endodontik tetapi pengisian underfilling, dan terdapat lesi berbatas tegas pada daerah periapikal gigi 31 yang dicurigai sebagai granuloma atau kista.
511
Gambar 1: (a) Foto intra oral pre- operative, (b) Radiograf periapikal nampak adanya area radiolusensi pada daerah apikal gigi 31
Setelah penandatanganan informed consent kemudian gigi 31 dilakukan retreatment. Pembukaan akses kavitas dilakukan dengan endo access bur hingga menembus guttap pengisi dan guttap percha diambil dengan menggunakan pelunak guttap percha dan Hedstrom file #40, dan kemudian dilanjutkan ke nomor yang lebih kecil secara bertahap. Setelah gutta percha berhasil diambil, dilakukan penggukuran ulang panjang kerja dibantu dengan foto radiograf dan dikonfirmasi dengan menggunakan electronic apex locator.
Saluran akar kemudian dilakukan preparasi sepanjang panjang kerja yaitu 19,5 mm dan diisi dengan bahan medikasi intra kanal Ca(OH)2.
Pertemuan selanjutnya pasien datang tanpa keluhan, kemudian gigi
dilakukan obturasi dengan menggunakan teknik single cone obturation dengan menggunakan siler resin epoksi. Kemudian kavitas dibersihkan dan diberi barrier menggunakan Resin Modified Glass Ionomer Cement dan resin komposit.
Kontrol dilakukan satu bulan pasca pengisian dan pasien tidak ada keluhan.
Gambar 2: (a) Gambaran CBCT dari sisi koronal menunjukan gigi 31 dan ukuran dari kista, (b) Gambaran CBCT sisi sagital gigi 31 menunjukan lokasi dari kista yang ada di tulang kortikal.
Satu minggu pasca kontrol, pasien datang dengan keluhan gigi 31 terkadang timbul rasa sakit. Setelah dilakukan foto radiograf nampak lesi pada periapikal berukuran sama seperti sebelumnya dan tidak ada tanda-tanda penyembuhan, sehingga foto cone beam computed tomography (CBCT) dilakukan. Pada gambaran radiograf CBCT menunjukan adanya lesi radiolusen di apikal gigi 31 berukuran 6,4 x7,8 mm berbentuk bulat berbatas tegas, suspek kista periapikal.
(a)
(b)
(a) (b)
512 Setelah menandatangani
informed consent, kondisi vital pasien diperiksa dan bedah endodontik dipersiapkan. Flap trapezoid full thickness regio 31 dibuka dan dilakukan reduksi tulang dengan menggunakan bur bulat dan bantuan irigasi saline. Lesi kemudian dilakukan kuretase sampai bersih, dan apeks direseksi 3mm. Saluran akar dipreparasi dengan menggunakan bur bulat mikro dan dilakukan pengisian retrograde dengan bahan Mineral Trioxide Aggregate (MTA), dan rongga tulang diberi bonegraft dan barrier membrane. Setelah selesai, flap ditutup dan dilakukan penjahitan.
Jaringan lesi dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi untuk dilakukan pemeriksaan dan hasilnya adalah sel radang kronis supuratif, secara histopatologis mendukung bagian dari kista radikuler.
Gambar 3: (a) Kuretase dari lesi, (b) Pemberian MTA pada ujung apeks yang telah dilakukan preparasi.
Instruksi pasca operasi diberikan dan pasien diberi resep antibiotik dan analgetik. Pasien juga diinstruksikan untuk kontrol 1 minggu, 3 minggu, 7 minggu dan tidak ada rasa sakit dan gejala yang dilaporkan.
Gambar 4: (a) Foto intraoral tiga bulan pasca bedah, (b) Gambaran radiograf tiga bulan pasca bedah, terdapat oenyembuhan tulang dan gigi tidak ada keluhan.
(b) (a)
(b) (a)
(b)
513 DISKUSI
Kista radikuler yang muncul di daerah periapikal gigi adalah kista inflamatori odontogenik yang berkaitan dengan infeksi dan nekrosis pulpa5. Kista ini cukup sering ditemukan pada gigi dengan lesi karies yang dibiarkan.
Diawali dari sisa epitel yang terstimulasi untuk terproliferasi oleh proses inflamasi. Penelitian retrospektif menunjukan prevalensi kista radikuler yang cukup tinggi yaitu negara Turki (54,7%), Mexico (54,1%), dan India (33,59%)6.
Pada temuan awal biasanya gigi tidak ada keluhan dan di diagnosis dari gambaran radiograf2. Kista radikuler juga dapat menimbulkan keluhan pada penderitanya apabila kista terinfeksi.
Sel sistem pertahanan tubuh memproduksi sitokin, mayoritas interleukin 1 (IL-1), IL-6 dan tumor necrosis faktor alpha (TNF-α) yang berperan sebagai respon radang dan proses resopsi tulang dan stimulasi mitogenesis7. Perawatan kista radikuler termasuk perawatan saluran akar konvensional atau perawatan bedah seperti enukleasi, marsupialisasi atau dekompresi apabila lesi meluas8.
Ketika keberhasilan tindakan retreatment endodontik tidak dapat dicapai, maka perlu dipertimbangkan tindakan bedah endodontik. Indikasi
dari bedah endodontik salah satunya apabila adanya lesi persisten dengan atau tidak gejala, dan dengan tujuan biopsi apabila ada lesi yang mecurigakan3.
Dalam kasus ini, setelah kontrol pasca retreatment pasien masih merasakan rasa tidak nyaman pada giginya. Setelah dilakukan pengambilan gambar radiograf, dicurigai bahwa lesi tersebut adalah kista radikuler. Bedah endodontik kemudian dilakukan, reseksi apeks sebanyak 3mm dilakukan karena pada daerah sepertiga apical banyak ramifikasi saluran akar4, dan lesi seluruhnya diangkat dan dilakukan pemeriksaan histopatologi.
Gambaran histopatologis dari kista radikuler terdiri dari sel epitel gepeng berlapis, lapisan ini dapat terputus-putus sebagian dan memiliki ketebalan 1 hingga 50 lapisan sel. Sifat dari lapisan epitel bergantung pada usia atau tahap dari perkembangan kista atau intensitas inflamasi. Dalam kasus ini terdapat sel radang kronis supuratif yang merupakan dari fase pembentukan kista radikuler 9.
Pemberian Mineral Trioxide Aggregate (MTA) sebagai materi pengisian retrograde memiliki keunggulan seperti biokompatibilitas, efek antibakteri, dan penutupan tepi
514 yang baik10. Dikarenakan pasien
mengalami kehilangan tulang alveolar, pemberian bonegraft pada kasus ini bertujuan mempercepat penyembuhan tulang. Pemberian bone graft pada daerah operasi selain mempercepat penyembuhan juga menginduksi sel host untuk dapat membentuk tulang yang hilang11. Proses pembentukan tulang atau osteogenesis melibatkan sel osteoblas atau sel progenitor hadir dalam material graft dan osteoinduksi yaitu kemampuan material bonegraft untuk menstimulasi pembentukan perancah atau scaffold untuk sel punca host akan tumbuh, pada proses osteoinduksi banyak faktor pertumbuhan yang mempengaruhi perubahan sel punca host menjadi osteoblas. Faktor pertubuhan atau growth factor yang berperan dalam proses ini seperti platelet-derived growth factor (PDGFs), fibroblast growth factor (FGFs) dan transforming growth factor-β (TGFs-β). Keempat material ini sebagai properti dasar dalam pembentukan tulang baru yang terjadi secara paralel langsung dengan interkoneksi antar tulang12.
Memilih material bonegraft perlu dilakukan pertimbangan seperti biokompatibilitasnya,
bioreseobsibilitasnya, sterilitas, integritas sruktural, dan porositas yang
memadai untuk pertumbuhan pembuluh darah yan baru, kekuatan tekan, faktor biaya, serta kemudahan dalam melakukan manipulasi bahan 13. Proses penyembuhan tulang dengan menggunakan bonegraft berkisar antara 19-20 minggu14, oleh karena itu pemberian membrane barrier perlu diberikan. Pemberian membrane barrier resopbable telah diobervasi 24 bulan menghasilkan pembentukan tulang yang baik dan tidak ada keluhan pada pasien. Selama 14 hari pasca bedah, jaringan periosteum belum menunjukan adanya regeneratif pada tulang sampai terbentuknya trabekula yang berasal dari jaringan endosteal, oleh karena itu terdapat kecepatan penyembuhan yang berbeda dari jaringan lunak gingiva dengan jaringan tulang alveolar15.
Pada kasus ini, pembentukan tulang baru belum terlihat jelas dikarenakan waktu kontrol yang terbatas. Kasus bedah endodontik sebaiknya dilakukan observasi berkala selama enam bulan, satu tahun dan dua tahun.
KESIMPULAN
Kegagalan perawatan endodontik akan menyebabkan terjadinya reinfeksi dari saluran akar
515 dan bahkan jaringan disekitarnya.
Tindakan retreatment yang sudah dilakukan dalam kasus ini ternyata tidak dapat mencapai keberhasilan, sehingga bedah periradikuler dilakukan setelah retreatment endodontik konvensional dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Singh Chanchal, Tina Argawal, Sonal Gupta. Surgical and Supportive Management of Radicular Cyst With Palatal Perforation : A Case Report.
IAJDS: 2017; 3(2): 224-227
2. Khare Anshika, Ashwini Dayma.
Management of Radicular Cyst: A Clinical Case Report. J Orofac Res:
2019; 8(2): 29-31
3. Chong B S, J S Rhodes. Endodontic Surgery. British Dental Journal:
2014; 216: 281-290.
4. Hargreaves Keneth M, Louis H Berman. Cohen’s Pathway of The Pulp. 11th Edition. St Louis, Missouri:
Elsevier; 2016; p: 387-389
5. Narula Harleen, Bhoomika Ahuja, Ramakrishna Yeluri, et. al.
Conservative Non-surgical Management Of An Infected Radicular Cyst. Contemp Clin Dent:
2011; 2(4): 368-371.
6. Diba Silviana Farrah, Lusi Epsilawati, Rike Kapriani. Kista Radikuler Besar
Yang Melibatkan Dasar Cavum Nasalis. JRDI: 2019; 3: 9-12
7. Santos LCS, Deise Souza VB, Gabriel Queiroz VO, Eduardo Antônio GR, Clarissa Araújo SG, Jean Nunes dos Santos, Histopathological Study of Radicular Cyst Diagnosed in A Brazilian Population. Braz Dent J:
2011; 22(6): 449-454.
8. Kadam Nilesh S, Ida De Noronha De Ataide, Phani Raghava, et. al,.
Management of Large Radicular Cyst by Conservative Surgical Approach: A Case Report. Journal of Clinical and Diagnostic Research:
2014; 8(2): 239-241.
9. Koju Sushmit, Nitesh Kumar Chaurasia, Vinay Marla, Deepa Niroula, Pratibha Poudel. Radicular Cyst of The Anterior Maxilla: An Insight into the Most Common Inflammatory Cyst of the Jaws.
Journal of Dental Research and Review Volume 6: 2019; 1: 26-29.
10. Radeva Elka, Tsonko Uzunov, Dimitar Kosturkov. Microleakage Associated With Retrograde Filling After Root End Resection in vitro study. Journal of IMAB: 2014;
20(3): 578-583.
11. Liu TJ, JN Zhou, LH Guo. Impact Of Different Regenerative Techniques and Materials on The Healing Outcome Of Endodontic
516 Surgery: a systematic review and
meta-analysis. International Endodontic Journal: 2021; 54:
536-555.
12. Zhao Rusin, Ruijia Yang, Paul RC, Zohaib K, Amin S, Jithendra R.
Bonegrafts and Subtitutes in Dentistry: A Review of Current Trend and Developments.
Molecules: 2021; 26 3007
13. Kolk A, Handschel J, Drescher W, et.al., Current trends and future prespective of bone substitute material from space holder to innovative biomaterial. J Cranio Maxillofacial Surgery: 2012;
40:706-7018.
14. Whetman J, Brian LM. Effect of Healing Time on New Bone Formation Folowing Tooth Extraction and Ridge Preservation with Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft a randomized controlled clinical trial. Journal of Periodontology:2016; 87(9):1-12 15. Singh Awadesh K, Anurag S.
Treatment of Periradicular Bone Defect by Periosteal Pedicle Graft as a Barrier Membrane and Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft. Journal of Clinical and Diagnostic Research: 2017; 11(1):
12-14
