Infeksi Oportunistik IDI Kalbar

(1)

INFEKSI

OPORTUNISTIK

(2)

September 7, 2017 2

Definisi

Infeksi oleh organisme yang biasanya

tidak menyebabkan penyakit pada orang

dengan sistem kekebalan yang normal

(sehat), tetapi dapat mengenai orang

(3)

Pd Orang dgn Imunosuppresi

• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan

kurang respon terhadap pengobatan yg

dianjurkan

• Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit

yang “non-opportunistic” juga lebih sering

terjadi dan sering kambuh setelah

(4)

September 7, 2017 4

Waktu dalam Tahun Infeksi sel CD4 1000 800 600 400 200 0

Infeksi Oportunistik Awal

Infeksi Oportunistik Lanjut

+

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

(5)

Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 50 <50 0 PCP Cryptococcal meningitis PPE CD4 COUNT TB

(6)

September 7, 2017 6

(7)

(8)

September 7, 2017 8

Infeksi Oportunistik

* Semua organ, >> hubungan dengan dunia luar

 kulit, mulut, paru dan saluran cerna.

* Jarang pd organ yang terlindungi seperti otak



(9)

Efek ART terhadap Insidens

dan Manajemen IO

• ART merupakan kunci utk menurunkan morbiditi yg terkait dengan infeksi HIV

• ART menurunkan insidens IO dan memperbaiki survival, yg tdk tergantung kpd profilaksis

antimikroba

– Tdk dpt menggantikan kebutuhan profilaksis antimikroba pd supresi imun yg berat

(10)

September 7, 2017 10

• ART yg diberikan selama ada IO dpt menyebabkan reaksi inflamasi yg berat

• ART dapat menyebabkan presentasi IO yg atipikal

– Hal ini memerlukan penanganan khusus

(11)

Penyebab IO

Bakteri/Mycobacterium

• Salmonella

• Mycobacterium Avium Complex

• Tuberkulosis

Jamur

• Candida albicans

• Pneumocystis jiroveci • Aspegillus • Cryptococcus • Histoplasma Protozoa • Toksoplasma • Cryptospodia Virus • Cytomegalovirus • Herpes simplex • Herpes zoster • Hepatitis

• Human Papilloma Virus

(12)

(13)

Pneumonia

Pneumocystis jiroveci

:

Epidemiology

• Disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (jamur)

(dulu protozoa P carinii)

• Ada dimana-mana dlm lingkungan

• Infeksi awal biasanya terjadi pd masa kanak-kanak

• PCP dpt terjadi akibat reaktivasi atau pajanan baru

(14)

PCP:

Epidemiologi

• Sebelum penggunaan profilaksis PCP yg luas dan ART yg efektif, PCP dijumpai pd 70-80% kasus AIDS

– Pd imunosupresi yg berat, pengobatan PCP berkaitan dgn mortaliti (20-40%)

• Kebanyakan kasus terjadi pd pasien yg tdk menyadari akan infeksi HIVnya, yg tdk dalam

(15)

Faktor Risiko:

• Jumlah CD4 <200 sel/µL • CD4% <15%

• PCP sebelumnya • Oral thrush

• Pneumonia baktei yg berulang

• Berat Badan turun yg tdk disengaja • Tingginya HIV RNA

(16)

PCP:

Manifestasi Klinis

• Sesak napas yang progresif, demam, batuk non-produktif, rasa tdk enak di dada

• Onset subakut, memburuk setelah beberapa hari-minggu

• Pemeriksaan dada mungkin normal, atau ronki kering yg luas, frekuensi napas cepat, denyut nadi ↑ (terutama dengan latihan)

(17)

PCP:

Diagnosis

• Gejala klinis (trias), tes darah, radiologi membantu tetapi tdk utk diagnosis

– Organisme tdk dapat dibiak

• Kadar O2 darah ↓: khas, dpt ringan sampai berat (PO2 <70 mmHg atau A-a gradient >35 mmHg)

(18)

PCP:

Diagnosis

• Foto toraks: bermacam-macam

– Pd awal penyakit: normal

– Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial simetris – Dpt juga tdk khas: nodul, asimetris, bleb, kista,

pneumotoraks

(19)

PCP:

Diagnosis

• Diagnosis pasti diperoleh dengan cara:

– Induksi sputum (sensitifiti <50% -- >90%)

• Sputum yg dibatukkan: sensitifitinya rendah

– Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage (BAL) (sensitifiti 90-99%)

(20)

PCP:

Diagnosis

• Pengobatan dapat diberikan sebelum

ditegakkan diagnosis pasti

– Organisme dapat menetap selama berhari-hari – berminggu-minggu setelah mulai

(21)

Severity Mild Moderate Severe Symptoms Cough, sweats,

Grade 1 dyspnea

Cough, fever, sweats, Grade 3 dyspnea Persistent fever, Grade 4 dyspnea & tachypnea Blood Gas Analysis*

PaO₂ normal PaO₂ 60-80 mm Hg SaO₂ falls on

exertion

PaO₂<60 mm Hg

Chest X-ray

(22)

Komplikasi PCP

• Pneumotoraks spontan

• Fistel bronkopleural yg sulit menutup

• Kavitas paru (berdinding tipis) – merusak

jaringan paru

• Gagal napas

(23)

Pneumonia bakteri

Pneumonia Pneumocystis

Awal gejala Akut: jam - hari Subakut: jam - minggu

Batuk Produktif Non-produktif

Nyeri dada

pleuritik Sering Jarang

Sesak napas Disertai nyeri dada Meningkat saat latihan

Infiltrat fokal

paru pd Ro Biasa Sangat jarang

Jumlah lekosit Sering meningkat Normal atau rendah

(24)

(25)

PCP:

Pengobatan

• Lama: 21 hari utk semua rejimen pengobatan

• Pilihan Utama:

– Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)

= Kotrimoksazole (KTX): 15-20 mg/kg/hari TMP and 75-100 mg/kg/hari SMX IV atau PO dalam dosis terbagi tiap 8 jam; atau KTX dewasa 3x2 tablet/hari

• Jika ada gagal ginjal – dosis harus disesuaikan

(26)

• Pilihan lain:

– Pentamidine 4 mg/kg/hari IV

– Dapsone 100 mg PO dosis tunggal + TMP 15 mg/kg/hari PO dlm dosis terbagi 3x/hari

– Primakuin 15-30 mg (base) PO 1x/hari + clindamycin 600-900 mg IV tiap 6-8 jam or clindamycin 300-450 mg PO tiap 6-8 jam

– Atovaquone 750 mg PO 2x/hari

– Trimetrexate 45 mg/m2 atau 1,2 mg/kg IV + leucovorin 20 mg/m2 atau 0,5 mg/kg IV atau PO tiap 6 jam

(lanjutkan leucovorin selama 3 hari berikutnya)

(27)

• Tambahan:

– Kortikosteroid

• Utk penyakit sedang-berat (PO2 <70 mm/Hg atau A-a gradient >35 mm/Hg)

• Berikan sedini mungkin (dalam 72 jam)

• Prednisone 40 mg 2x/hari (1-5), 40 mg 1x/hari (6-10), 20 mg 1x/hari (11-21), atau metilprednisolon (75%

dosis prednison)

(28)

• Waktu ideal utk memulai ART pd pasien

PCP tdk jelas: mungkin ART dini dapat

diberikan, tetapi berisiko terjadi IRIS, dan

potensial akan toksisitas yang me↑ akan

pengobatan PCP dan ART

(29)

Desensitisasi Kotrimoksasol

Hari Kekuatan

(%) Dosis pediatrik (mL)/hari TMP SMX

1 6,25 1,25 (1x1) 10 50

2 12,5 1,25 (2x1) 20 100

3 18,75 1,25 (3x1) 30 150

4 25 2,5 (2x1) 40 200

5 37,5 2,5 (3x1) 60 300

(30)

Desensitisasi Kotrimoksasol

Hari Kekuatan (%) Dosis pediatrik (mL)/hari TMP SMX

1 10 2 (1x1) 16 80

2 20 4 (1x1) 32 160

3 30 6 (1x1) 48 240

4 40 8 (1x1) 64 320

5 50 1 tab dewasa 80 400

6 100 2 tab dewasa 160 800

(31)

PCP:

Pencegahan

• Profilaksis sekunder diberikan seumur hidup kecuali jika timbul IRIS dengan ART

– Obat: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tablet/hari

– Pilihan: dapsone, dapsone + pyrimethamine, atovaquone, atau pentamidine aerosol

• Profilaksis sekunder dpt dihentikan pd pasien dgn ART jika jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan

(32)

(33)

Toksoplasmosis

• Organisme penyebab:

Toxoplasma gondii

• Epidemiologi:

– Pejamu utamanya kucing

– Menelan bahan yang tercemar feses – Makan daging yang kurang masak

(34)

Gambaran Klinis:

• ensefalitis (90%)

• demam (70%)

• nyeri kepala (60%)

• tanda neurologis fokal, penurunan kesadaran (40%) • kejang (30%)

• chorio-retinitis • pnemonitis

• penyakit sistemik

Toksoplasmosis

(35)

• Diagnosis

– _{Pemeriksaan serologi positif disertai}

sindrom yang khas

– Gambaran pemeriksaan scan CT/MRI:

• Lesi serebral multipel, bilateral; peningkatan daerah hipodense dengan ring

• Diagnosis Banding

– Limfoma SSP, tuberkuloma, abses jamur,

Toksoplasmosis

(36)

(37)

(38)

Toksoplasmosis

(39)

• Terapi

– Dibenarkan untuk memberi terapi empiris, sedikitnya selama 2 minggu

– Pirimetamin 200 mg po dosis pertama diikuti 50 mg (<60kg) – 75 mg (>60kg) 1x/hari dan leucovorin 10-20 mg po 1x/hari

dan salah satu sulfadiazine 1000 mg (<60kg) – 1500mg (>60kg) po 4x/hari atau klindamisin 4x600mg

– Fansidar 2-3 tab/hari + Klindamisin 4 x 600 mg/hari +

Leucovorin 10 mg/hari selama 4 minggu, dilajutkan dosis maintenance Fansidar 1 x 1/hari selama CD4 < 200 (Pokdi) – Sedikitnya terapi selama 6 minggu atau sampai 3 minggu

setelah hasil CT scan bersih

Toksoplasmosis

(40)

Pilihan terapi Ensefalitis Toksoplasma

Regimen _{Fase akut}_{: 3-6 minggu} _Rumatan_{: hingga CD4}

> 200

Pilihan pertama Pirimetamin 200 mg hari pertama,

selanjutnya 50-75 mg/hari Sulfadiazin 4-6 gr/hari

Leucovorin 10-20 mg/hari

Pirimetamin 25-50 mg/hari Sulfadiazin 2 gr/hari

Leucovorin dosis yang sama

Pilihan kedua Pirimetamin dosis yang sama

Klindamisin oral atau iv 4 x 600 mg/hr Leucovorin dosis yang sama

Pirimetamin dosis yang sama Klindamisin oral 4 x 300-450 mg Leucovorin dosis yang sama

Pilihan ketiga Pirimetamin dan leucovorin dengan dosis yang sama ditambah salah satu obat dibawah ini:

· Atovaquone po 2 x 1500 mg · Azitromisin 1 x 900-1200 mg · Klaritromisin po 2 x 500 mg · Dapson 1 x 100 mg

· Minosiklin 2 x 150-200 mg

(41)

Toxoplasma gondii

Encephalitis:

Monitoring dan Efek Samping

• Adanya perbaikan klinis dan radiologis • Titer Ab tdk bermanfaat

• Monitor efek samping

– Pyrimethamine: rash, mual, supresi sutul

– Sulfadiazine: rash, demam, lekopeni, hepatitis, mual, muntah, diare, kristaluria

– Klindamisin: rash, demam, mual, diare (termasuk

Clostridium difficile colitis), hepatotoksisitas

(42)

Toxoplasma gondii

Encephalitis:

Pencegahan Kekambuhan

• Terapi rumatan kronis seumur hidup

(profilaksis sekunder) setelah

menyelesaikan terapi inisial, kecuali pd

IRIS

– Pilihan: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tab/hari – Alternatif: Dapsone 100 mg PO 1x/hari, atau

(43)

Toxoplasma gondii

Encephalitis:

• Profilaksis dapat dihentikan pd pasien asimtomatik dgn ART yang jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan

– Periksa MRI otak sebelum menghentikan terapi; lanjutkan terapi jika lesi massa menetap

(44)

•

Profilaksis sekunder

– Esensial karena fase laten (kista) tidak dapat dieradikasi

– Relaps terjadi pada 20-30 % pasien meskipun diberi terapi rumatan

– Tingkatkan fungsi imunologi dengan HAART

Toksoplasmosis

(45)

(46)

Kriptokokosis

• _Organisme:_{Cryptococcus neoformans}

(=jamur)

• Sering pd CD4 < 50 sel/uL

• Gambaran Klinis

– Demam

– Nyeri kepala

– Malaise, mual dan muntah

– Tanda meningismus & fotofobia – Perubahan status mental

(47)

• Diagnosis

– Pungsi Lumbal (sekaligus Tx) – pewarnaan tinta India – LCS : protein ↑, glukosa ↑/n, limfosit sedikit, organisme >>

– Antigen kriptokokus, dan biakan

– Cryptococcal Ag sensitif dan spesifik (CSF & darah) Titer > 1:8 bukti presumptif

– Biakan darah

• Diagnosis banding

– Meningitis piogenik, meningitis TB, Toksoplasmosis,

(48)

Jamur

Cryptococcus neoformans

berkapsul

(49)

(50)



(51)

(52)

•

Terapi Meningitis kriptokokal

– Fase Induksi

• Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB iv 1x/hari selama 14 hari • Bila perlu + 5-flucytosine (5-FC) 25 mg/kgBB po

4x/hari

– Fase Konsolidasi

• flukonazole 400 mg po 1x/hari selama 8 minggu – Terapi rumatan kronik

• Seumur hidup, kecuali pd IRIS, flukonazole 200 mg po 1x/hari

(53)

Kriptokokosis:

Terapi

•

Alternatif:

– Induksi: amphotericin B 0.7 mg/kg IV 1x/hr,

atau fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr selama 2 minggu (utk yg kurang berat), atau fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr + flucytosine 25 mg/kg PO 4x/hr selama 4-6 minggu

– Konsolidasi: itraconazole 200 mg PO 2x/hr

(54)

(55)

Kriptokokosis:

Terapi

• Peningkatan tekanan intrakranial (ICP) berkaitan dgn edema serebri, deteriorasi klinis, dan

peningkatan risiko kematian

• Opening pressure harus selalu diukur jika dilakukan pungsi lumbal (LP)

• Manajemen peningkatan tek intrakranial:

(56)

(57)

Kriptokokosis:

Efek samping

Toksisiti Amphotericin

• Nephrotoksisiti: azotemia, hypokalemia

– Dikurangi oleh hidrasi intravenous sebelum infus amphotericin B

• Terkait Infus: demam, menggigil, sakit kepala, muntah

– Dikurangi oleh praterapi dgn acetaminophen, diphenhydramine, atau kortikosteroid

• Jarang: hypotensi, arithmia, neurotoksisiti, hepatotoksik

(58)

Kriptokokosis:

• Terapi supresif seumur hidup (setelah

menyelesaikan terapi inisial), kecuali pd IRIS

– Pilihan: fluconazole 200 mg 1x/hari

• Dpt dihentikan profilaksis pd pasien asimtomatis dgn ART dgn peningkatan jumlah CD4

>100-200 sel/µL selama ≥ 6 bulan

(59)

(60)

Cytomegalo Virus (CMV)

• Epidemiologi:

– Tersebar di seluruh dunia – Tiga masa penularan

• perinatal, masa kanak-kanak, usia subur

– > 90 % anak terinfeksi pada umur 2 tahun

• CD4 < 50

(61)

Retinitis karena CMV

•

Klinis:

– Gangguan lapangan pandang – Bintik bergerak (floater)

– Pandangan kabur

– Penurunan visus dengan cepat

– Biasanya unilateral, jika tdk diobati akan mengenai 2 mata

(62)

(63)

Tatalaksana Retinitis CMV

•

Terapi

– Mahal dan toksik

– Terapi rumatan sangat diperlukan – Gansiklovir/foscarnet

– IVI (implant) atau intra-vitreal

– Valgansiklovir 900mg po 1x/hari

(64)

(65)

Ganciclovir

:

intravena, oral, intravitreal, injeksi/implant

Dosis intravena :

Induksi (2 mg) : 5 mg/kg 2x/hari

Maintenance (jangka panjang):

(66)

CMV :

Terapi

Retinitis

– Terapi Alternatif:

• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu 5 mg/kg IV 1x/hari

• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu valganciclovir 900 mg PO 1x/hari

• Foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam atau 90 mg/kg IV tiap 12 jam selama14-21 hari, lalu 90-120 mg/kg tiap 24 jam

• Cidofovir 5 mg/kg IV 1x/hari selama 2 minggu, lalu 5 mg/kg setiap minggu

(67)

CMV :

Efek samping

• Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual, diare, disfungsi ginjal, kejang

• Foscarnet: anemi, nefrotoksik, gangguan elektrolit, gejala neurologi termasuk kejang

• Monitor DL, elektrolit, fungsi ginjal 2x/minggu

(68)

CMV

• Manifestasi klinis lain dari CMV

– esofagitis – kolitis

– kolangitis sklerotikan – ensefalitis

– poliradikulomielopati – adrenalitis

(69)

(70)

Kandidiasis Esofagus

• Organisme:

Candida Albicans

• Tersering pd CD4 < 200

• Gejala Klinis

– disfagia, nyeri retrosternal – odynofagi

– oral thrush 50-90% – endoskopi

• ulcerasi

(71)

Kandidiasis Esofagus

•

Diagnosis

– Kandidiasis oral dan gangguan menelan – Pemeriksaan KOH

– Perlu pemeriksaan endoskopi bila

• Ada gejala tanpa kandidiasis oral

(72)

Orofarings

• Pilihan (7-14 hari):

– Fluconazole 100 mg PO 1x/hari

– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari – Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari

– Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari atau 1-2 flavored pastilles 4-5x/hari

• Jika refrakter dgn fluconazole:

(73)

Esofageal

• Diperlukan terapi sistemik • Pilihan (14-21 hari):

– Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau IV 1x/hari

– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari* – Voriconazole 200 mg PO 2x/hari*

(74)

Esofageal

• Jika refrakter dgn fluconazole:

– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari

– Voriconazole 200 mg PO atau IV 2x/hari* – Amphotericin B 0,3-0,7 mg/kg IV 1x/hari

(75)

Kandidiasis

Mukokutaneus:

Monitoring

• Respons biasanya cepat (48-72 jam)

• Efek samping:

– Jarang dengan terapi topikal

(76)

Kandidiasis

Mukokutaneus:

Pencegahan

Kekambuhan

• Utk orofarings atau vulvovaginal, tdk dianjurkan profilaksis kecuali jika kambuh berulang atau berat • Utk esofageal, dpt dipertimbangkan profilaksis

sekunder setelah 1 episode

– Orofarings: fluconazole, atau itraconazole solution – Esofageal: fluconazole 100-200 mg PO 1x/hari

– Vulvovaginal: topical azole 1x/hari

(77)

(78)

(79)

(80)

(81)

Mycobacterium Avium Complex

(MAC)

• Organisme: M.avium complex / M. intracellulare

• Umumnya pd jumlah CD4:

<

100 sel/mm3

• Gejala/tanda klinis

– demam

– keringat malam

– anoreksia nausea

– nyeri abdomen & diare – penurunan BB

– limfadenopati

(82)

MAC

•

Diagnosis:

– Biakan darah

– Peningkatan alkali fosfatase

– Dengan 2 kali biakan darah dapat menghasilkan 95% kasus positif

– Pemeriksaan mikroskopi dan biakan sumsum tulang, kelenjar limfe

•

DD:

(83)

(84)

Disseminated MAC:

Terapi

• Strategi: terapi inisial diikuti dgn terapi rumatan kronis

• _{Terapi Inisial (≥ 12 bulan)}

– Paling sedikit 2 obat yg efektif, utk mencegah resistensi – Pilihan: clarithromycin 500 mg PO ID + ethambutol 15

mg/kg PO 1x/hari

(85)

Disseminated MAC:

Terapi

• Pertimbangkan terapi dgn 3 obat, dgn tambahan rifabutin 300 mg PO 1x/hari, terutama jika

jumlah CD4 <50 sel/µL, banyak mikobakteri, tdk dgn ART yang efektif, atau jika kemungkinan

ada resistensi obat

(86)

Disseminated MAC:

Terapi

• ART yg poten – mulai

– Utk mengurangi reaksi IRIS, berikan ART 1-2 minggu setelah terapi MAC

• Jika timbul gejala IRIS yang sedang-berat,

(87)

Disseminated MAC: Monitoring

• Perbaikan klinis dalam 2-4 minggu setelah terapi yang sesuai; dpt lebih lama jika penyakit > luas atau imunosupresi berat

• Jika respons klinis sedikit atau tidak ada: ulangi kultur darah MAC 4-8 minggu setelah terapi

(88)

Disseminated MAC:

Efek Samping

• Clarithromycin, azithromycin: mual, muntah,

nyeri perut, rasa tdk enak di lidah, peningkatan transaminase, hipersensitifiti

– Dosis Clarithromycin >1 g per hari utk terapi MAC berkaitan dgn peningkatan kematian, jangan

gunakan

(89)

Disseminated MAC:

• Profilaksis seumur hidup setelah menyelesaikan terapi inisial, kecuali pd IRIS

– Pilihan: clarithromycin 500 mg PO 2x/hari +

ethambutol 15 mg/kg PO 1x/hari, +/- rifabutin 300 mg PO 1x/hari

(90)

Disseminated MAC:

Gagal Terapi

• Profilaksis sekunder dpt dihentikan jika setelah diobati ≥ 12 bulan, tdk ada tanda atau gejala MAC, dan peningkatan jumlah CD4 (≥ 6 bulan) >100 sel/µL dgn ART

(91)

MAC

• Prognosis (pra-HAART):

– Tanpa terapi: 4 bulan

– Dengan obat: 8 bulan

• Profilaksis Sekunder

(92)

(93)

Cryptosporidiosis:

Epidemiologi

• Infeksi berasal dari ingesti oocyst yg tercemar pd feces dari orang atau binatang yg terinfeksi

– Melalui air (oocyst dpt bertahan pd khlorinasi standar) – Transmisi orang ke orang melalui kontak oral-anal, dari

anak terinfeksi ke orang dewasa (mis, selama diapering)

• Risiko paling besar jika CD4 <100 sel/µL

(94)

Cryptosporidiosis:

Manifestasi Klinis

• Diare profuse cair, tdk berdarah bersifat akut

atau subakut, sering disertai mual, muntah, dan kejang perut

• Demam pd 1/3 pasien

• Sering timbul malabsorpsi; dehidrasi, yg menimbulkan malnutrisi

(95)

(96)

Cryptosporidiosis:

Diagnosis

• Identifikasi mikroskopik dari oocyst pd feses atau jaringan

– Pewarnaan tahan asam yg dimodifikasi dan pewarnaan lain

– Ulangi pengambilan sampel feses

• DFA atau ELISA

• Biopsi usus halus utk mengidentifikasikan organisme Cryptosporidium

(97)

Cryptosporidiosis:

Terapi

• ART dgn pemulihan kekebalan (sampai CD4 >100 sel/µL) menghasilkan resolusi yg

lengkap

• Tdk ada antimikroba yg efektif dan konsisten

– Dpt dicoba nitazoxanide atau paromomycin

(98)

Cryptosporidiosis:

Monitoring

• Monitor ketat akan hilangnya cairan,

(99)

Cryptosporidiosis:

(100)

(101)

Herpes Simplex Virus:

Epidemiologi

• HSV-1: prevalensi 80% di antara orang dewasa di United States

• HSV-2: prevalensi 22% di antara orang berusia ≥12 tahun di United States

• 95% orang terinfeksi HIV adalah seropositif baik HSV-1 atau HSV-2

(102)

(103)

Herpes Simplex Virus:

Manifestasi Klinis

• _{HSV orolabialis}_{: paling sering akibat infeksi HSV-1}

– Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel yg berprogresi menjadi ulkus

– Berlangsung 7-10 hari jika tdk diobati

(104)

(105)

Herpes Simplex Virus:

Manifestasi Klinis

• HSV genitalis: paling sering akibat HSV-2

– Gejala prodromal dan lesi mirip dgn lesi orolabial – Penyakit mukosa: sering timbul dysuria, discharge

vagina atau urethra

– Penyakit perineal: limfadenopati inguinal

(106)

(107)

Manifestasi Klinis

• Manifestasi lain:

– HSV keratitis

– HSV encephalitis – HSV retinitis

(108)

Herpes Simplex Virus:

Diagnosis

• Diagnosis empirik (ciri yg khas pd kulit, membran mukosa, atau lesi mata)

• Swab pd basis vesikel yang masih baru:

– Tzanck smear – Kultur Virus

(109)

Anjuran Terapi

• Orolabial HSV dan genital HSV

– Famciclovir 500 mg PO 2x/hr, atau valacyclovir 1 g PO 2x/hr, atau acyclovir 400 mg PO 3x/hr selama 7-14 hari

• Mucocutaneous HSV sedang-berat

(110)

Herpes Simplex Virus:

Anjuran Terapi

• Keratitis: trifluridine 1% ophthalmic solution,

1 tetes pd kornea setiap 2 jam, jangan melebihi 9 tetes/hari; jangan lebih dari 21 hari

(111)

Efek Samping

• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis tinggi

– Monitor fungsi ginjal pd pasien dgn dosis tinggi atau terapi yang lama dgn acyclovir IV

• Dosis tinggi valacyclovir dpt menyebabkan thrombotic thrombocytopenic

(112)

Herpes Simplex Virus:

Anjuran Terapi

Acyclovir-resistant HSV

– _{Foscarnet 120-200 mg/kg/hari IV dlm 2-3 dosis terbagi}

sampai timbul respons klinis

– Cidofovir 5 mg/kg IV setiap minggu sampai timbul respons klinis

(113)

• Terapi suppresif utk pasien dgn kekambuhan yg sering atau berat

– Oral acyclovir, famciclovir, atau valacyclovir

(114)

Varicella Zoster Virus:

Epidemiologi

• Incidens 15-25 kali lebih besar pd orang terinfeksi HIV dp populasi umum

• Dapat terjadi pd berapapun jumlah CD4 • Imunospresi lanjut dapat mengubah

(115)

Varicella Zoster Virus:

Manifestasi Klinis

• Herpes zoster (shingles): nyeri pd dermatom yg

terkena, kmd timbul lesi kulit yg khas pd dermatom yg sama

– Lesi kulit atau viseral yg ekstensif jarang terjadi

– Nekrosis bag luar kornea yg progresif dpt terjadi pada jumlah CD4 <50 sel/µL

• Progresi cepat dan hilangnya penglihatan

(116)

(117)

(118)

Varicella Zoster Virus:

Manifestasi Klinis

• Chickenpox/cacar air: infeksi primer VZV, jarang pada remaja dan orang dewasa

– Gejala prodromal respirasi, lalu lesi

vesikulopapular (wajah dan punggung > ekstremitas)

– Pd imunosupresi lanjut, dapat berlangsung beberapa minggu

(119)

Diagnosis

• Diagnosis Klinis berdasarkan lesi yg khas • Kultur virus atau deteksi antigen dari swab

(120)

Terapi

• Zoster lokal (dermatomal):

– Famciclovir 500 mg 3x/hari atau valacyclovir 1.000 mg 3x/hari selama 7-10 hari

• Lesi kulit atau viseral yang luas:

– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, sampai lesi menyembuh

(121)

Varicella Zoster Virus:

Terapi

• _{Nekrosis bag luar retina yg progresif}_:

– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam + foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam

• Nekrosis retina akut:

– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, diikuti dgn valacyclovir PO

(122)

Terapi

•

Chickenpox

– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama 7-10 hari

– Dapat diganti terapi oral setelah perbaikan, jika tdk ada bukti mengenai viseral

• Acyclovir 800 mg PO 4x/hari atau valacyclovir

(123)

Varicella Zoster Virus:

Efek Samping

• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis tinggi

– Monitor fungsi ginjal utk pasien dgn dosis tinggi atau penggunaan lama dgn acyclovir IV

• Dosis tinggi valacyclovir dapat

(124)

Profilaksis IO di era

HAART

• Penghentian profilaksis sekunder masih diperdebatkan

• Penghentian profilaksis harus dilaksanakan oleh petugas kesehatan yang terlatih atas

(125)

Hal Penting ttg Infeksi Oportunistik

• Sangat jarang ditemui pada pengobatan

ARV yang berhasil

• Dapat diramalkan dengan jumlah CD4

• Prevensi lebih baik dari pada mengobati

• Diperlukan terapi rumatan sekunder

(126)

September 7, 2017 126 Jumlah Jumlah CD4 CD4 Jumlah Jumlah

TLC / ml

TLC / ml infeksi oportunistikProfilaksis primer PengobatanPengobatan

< 200

< 200 < 1,000< 1,000 PCPPCP

Toksoplasmosis Toksoplasmosis Kotrimoksazol 1x2 Kotrimoksazol 1x2 tab/hari tab/hari < 100

< 100 < 600< 600 Tambahan profilaksis Tambahan profilaksis Kriptokokosis

Kriptokokosis Fluconazole (200) 1x2 kaps/ minggu Fluconazole (200) 1x2 kaps/ minggu

< 50

< 50 Tambahan profilaksisTambahan profilaksis

MACMAC Azithromisin (250) Azithromisin (250) 1x(4-5) tab/mgg 1x(4-5) tab/mgg

(127)