DATA PERORANGAN PENYUSUNAN PTS PENGAWAS SEKOLAH
KETERANGAN PERORANGAN Jumlah PTK
No. Keterangan Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
02. NIP Baru NUPTK
03. Tempat Lahir Tanggal Lahir 04. Pendidikan Terakhir Program Studi
Tingkat Tahun Lulus 05. Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT 06. Jabatan Fungsional PS TMT
07. Jabatan Lainnya Koordinator Pengawas Sekolah, Koordinator Wilayah Pengawas Sekolah UPTD, Ketua Kelompok Kerja Pengawas Sekolah (KKPS), Ketua Musyawarah Kerja Pengawas Sekolah (MKPS)*)
08. Bidang Pengawasan TK/RA, SD/MI, Pengawas Rumpun Mata Pelajaran, Pengawas Mata Pelajaran, Pengawas PLB, Pengawas BK *)
OBSERVER/PENGAMAT DALAM PENELITIAN (1 orang atau lebih Pengawas Sekolah lainnya)
No. Keterangan Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT 02. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT 03. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT
Nnama Kepala Sekolah/Guru dan NIP-nya dalam kolaborasi pelaksanaan Penelitian Tindakan Kelas (PTK), apabila untuk penyusunan laporan hasil Penelitian Tindakan Kelas (PTK)
No. Keterangan Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar) Kepala Sekolah/Guru*)
NIP Baru Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT
02. Nama (lengkap dgn gelar) Kepala Sekolah/Guru*)
NIP Baru Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT
03. Nama (lengkap dgn gelar) Kepala Sekolah/Guru*)
NIP Baru Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT Keterangan:
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Pengisian data hanya pada kolom keterangan isian yang diperlukan saja
DATA PEMBUATAN PTS KE 1
No. Keterangan Uraian/isian
1
b. Jumlah Sasaran PTS …. Sekolah, ….. Guru apabila u/ PTK: Kelas …. Siswa ….. Materi Pokok / Pokok dan/atau
Subjek Sekolah Binaan c. Nama Koordinator Pengawas
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT d. Nama Dinas / UPTD*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai dengan kop surat Dinas/UPTD) Nama Atasan Langsung (DP3) NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT Jabatan Struktural
e. Nama Kepala Sekolah
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Petugas Perpustakaan
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Pelak. Ketua Seminar
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Moderator Seminar
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang terdiri dari 5 orang Pengawas Sekolah dan 10 orang guru dari 2 sekolah yang berbeda
No. Nama NIP Kecamatan/Sekolah
1.
Keterangan:
Lampiran SK Pembagian Tugas Sekolah Binaan dari Koordinator Pengawas Sekolah
DATA PEMBUATAN PTS KE 2
No. Keterangan Uraian/isian
2
b. Jumlah Sasaran PTS …. Sekolah, ….. Guru apabila u/ PTK: Kelas …. Siswa ….. Materi Pokok / Pokok dan/atau
Subjek Sekolah Binaan c. Nama Koordinator Pengawas
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT d. Nama Dinas / UPTD*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai dengan kop surat Dinas/UPTD) Nama Atasan Langsung (DP3) NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT Jabatan Struktural
e. Nama Kepala Sekolah
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Petugas Perpustakaan
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Pelak. Ketua Seminar
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Moderator Seminar
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang terdiri dari 5 orang Pengawas Sekolah dan 10 orang guru dari 2 sekolah yang berbeda
No. Nama NIP Kecamatan/Sekolah
1.
Keterangan:
Lampiran SK Pembagian Tugas Sekolah Binaan dari Koordinator Pengawas Sekolah
DATA PEMBUATAN PTS KE 3
No. Keterangan Uraian/isian
3
b. Jumlah Sasaran PTS …. Sekolah, ….. Guru apabila u/ PTK: Kelas …. Siswa ….. Materi Pokok / Pokok dan/atau
Subjek Sekolah Binaan c. Nama Koordinator Pengawas
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT d. Nama Dinas / UPTD*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai dengan kop surat Dinas/UPTD) Nama Atasan Langsung (DP3) NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT Jabatan Struktural
e. Nama Kepala Sekolah
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Petugas Perpustakaan
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Pelak. Ketua Seminar
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Moderator Seminar
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang terdiri dari 5 orang Pengawas Sekolah dan 10 orang guru dari 2 sekolah yang berbeda
No. Nama NIP Kecamatan/Sekolah
1.
Keterangan:
Lampiran SK Pembagian Tugas Sekolah Binaan dari Koordinator Pengawas Sekolah
DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 1
No
1. Nama Sekolah:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. dst.
2. Nama Sekolah:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. dst.
Keterangan:
DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 2
Nama Sekolah/Kepala Sekolah/Guru NIP Kelas Siswa 1. Nama Sekolah:
2. Nama Sekolah:
1.
Keterangan:
DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 3
Nama Sekolah/Kepala Sekolah/Guru NIP Kelas Siswa 1. Nama Sekolah:
2. Nama Sekolah:
1.
Keterangan:
