03. Data Penyusunan PTS

(1)

DATA PERORANGAN PENYUSUNAN PTS PENGAWAS SEKOLAH

KETERANGAN PERORANGAN Jumlah PTK

No. Keterangan Uraian / Isian

01. Nama (lengkap dgn gelar)

02. NIP Baru NUPTK

03. Tempat Lahir Tanggal Lahir 04. Pendidikan Terakhir Program Studi

Tingkat Tahun Lulus 05. Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT 06. Jabatan Fungsional PS TMT

07. Jabatan Lainnya Koordinator Pengawas Sekolah, Koordinator Wilayah Pengawas Sekolah UPTD, Ketua Kelompok Kerja Pengawas Sekolah (KKPS), Ketua Musyawarah Kerja Pengawas Sekolah (MKPS)*)

08. Bidang Pengawasan TK/RA, SD/MI, Pengawas Rumpun Mata Pelajaran, Pengawas Mata Pelajaran, Pengawas PLB, Pengawas BK *)

OBSERVER/PENGAMAT DALAM PENELITIAN (1 orang atau lebih Pengawas Sekolah lainnya)

01. Nama (lengkap dgn gelar)

NIP Baru Tugas Mengajar

Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT 02. Nama (lengkap dgn gelar)

Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT 03. Nama (lengkap dgn gelar)

Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT

Nnama Kepala Sekolah/Guru dan NIP-nya dalam kolaborasi pelaksanaan Penelitian Tindakan Kelas (PTK), apabila untuk penyusunan laporan hasil Penelitian Tindakan Kelas (PTK)

01. Nama (lengkap dgn gelar) Kepala Sekolah/Guru*)

Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT Keterangan:

1. *)_{Coret yang tidak perlu}

2. Pengisian data hanya pada kolom keterangan isian yang diperlukan saja

DATA PEMBUATAN PTS KE 1

No. Keterangan Uraian/isian

(2)

1

b. Jumlah Sasaran PTS …. Sekolah, ….. Guru apabila u/ PTK: Kelas …. Siswa ….. Materi Pokok / Pokok dan/atau

Subjek Sekolah Binaan c. Nama Koordinator Pengawas

NIP NUPTK

Pangkat/Gol. Ruang/TMT d. Nama Dinas / UPTD*)

Alamat (lengkap & jelas sesuai dengan kop surat Dinas/UPTD) Nama Atasan Langsung (DP3) NIP

Pangkat/Gol. Ruang/TMT Jabatan Struktural

e. Nama Kepala Sekolah

NIP NUPTK

Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Petugas Perpustakaan

NIP NUPTK

Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Pelak. Ketua Seminar

NIP NUPTK

Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Moderator Seminar

NIP NUPTK

Pangkat/Gol. Ruang/TMT

i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang terdiri dari 5 orang Pengawas Sekolah dan 10 orang guru dari 2 sekolah yang berbeda

No. Nama NIP Kecamatan/Sekolah

1.

Keterangan:

Lampiran SK Pembagian Tugas Sekolah Binaan dari Koordinator Pengawas Sekolah

DATA PEMBUATAN PTS KE 2

(3)

2

NIP NUPTK

1.

Keterangan:

DATA PEMBUATAN PTS KE 3

(4)

3

NIP NUPTK

1.

Keterangan:

DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 1

(5)

No

(6)

1. Nama Sekolah:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. dst.

Keterangan:

(7)

DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 2

Nama Sekolah/Kepala Sekolah/Guru NIP Kelas Siswa 1. Nama Sekolah:

1.

Keterangan:

(8)

DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 3

Nama Sekolah/Kepala Sekolah/Guru NIP Kelas Siswa 1. Nama Sekolah:

1.

Keterangan: