Laporan Kasus Tumor Colon

(1)

LAPORAN KASUS

STASE BEDAH RSIJ PONDOK KOPI

ILEUS OBSTRUKTIF

PEMBIMBING PEMBIMBING

Dr. H. Saleh Setiawan,Sp.B

e c Susp Tumor Colorectal

(2)

(3)

IDENTITAS PASIEN

Nama

:

: Ny

Ny.

. E

E

Umur

:

: 41

41 tahun

tahun

Jenis

Jenis kelamin

kelamin

:

: Perempuan

Perempuan

Alamat

:

: T

Tambun

ambun Bekasi

Bekasi

Pekerjaan

:

: Ibu

Ibu rumah

rumah tangga

tangga

Tgl

(4)

(5)

IDENTITAS PASIEN

Nama

:

: Ny

Ny.

. E

E

Umur

:

: 41

41 tahun

tahun

Jenis

Jenis kelamin

kelamin

:

: Perempuan

Perempuan

Alamat

:

: T

Tambun

ambun Bekasi

Bekasi

Pekerjaan

:

: Ibu

Ibu rumah

rumah tangga

tangga

Tgl

(6)

(7)

KELUHAN UTAMA

Nyeri perut

hilang-timbul sejak 2 minggu

timbul sejak 2 minggu

(8)

(9)

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny.E datang ke RS dengan keluhan nyeri perut hilang

timbul sejak 2 minggu SMRS, nyeri terutama dirasakan

di daerah ulu hati, nyeri perut disertai muntah-muntah,

muntah awalnya berisi makanan hingga berubah

menjadi cairan kuning lalu menjadi kehitaman, pasien

muntah setiap kali makan dan minum, nafsu makan

menurun, Pasien mengaku

BAB nya terkadang

mencret, terkadang keras berbentuk kecil-kecil dan

bahkan beberapa hari setelah muntah pasien mengaku

Sulit BAB dan kentut, BAB tidak berlendir dan darah,

Pasien merasakan perutnya semakin membesar dan

kembung, mual (+), Pasien tidak merasakan pusing (-),

nyeri perut (-), Penurunan BB (-), BAK Tidak ada

(10)

(11)

Riwayat Penyakit Dahulu



Pasien mengaku sejak 20 th lalu sering

mengeluh sakit mag



Pasien belum pernah mengalami

keluhan seperti ini sebelumnya.



Pasien tidak pernah menderita penyakit

keganasan sebelumnya.



Hipertensi disangkal, Diabetes mellitus

(12)

(13)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita

keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat penyakit keganasan di

keluarga (+)

Ca.Servik pada kakak

kandung pasien, Hipertensi (-),

Diabetes Mellitus (-).

(14)

(15)

Riwayat Pengobatan



Sebelum dibawa ke RSIJ Pondok kopi

pasien dibawa ke RS.Bekasi dan

dirawat selama 2 hari namun tidak ada

perubahan



Pasien tidak pernah minum obat dalam

jangka w

jangka waktu yang

aktu yang lama

lama



Pasien menyangkal sering konsumsi

jamu-jamua

(16)

(17)

Riwayat Psikososial

Pasien mengaku makan tidak teratur,

merokok (-), pasien tinggal

dilingkungan sawah

(18)

(19)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

•

• Keadaan umum

Keadaan

umum :

: tampak

tampak sakit

sakit sedang

sedang

•

• Kesadaran

Kesadaran

:

: composmentis

composmentis

Vital Sign

•

• TD

TD

130/80

130/80 mmHg

mmHg

•

• HR

HR

88x/menit

•

• RR

RR

24x/menit

Suhu 36.8

(20)

(21)

Status Generalis



KEPALA : normochepal



MATA

Pupil bulat isokor, diameter 3mm/mm Refleks pupil +/+

Konjungtiva anemis

Sklera ikterik

-/-

THT : dalam batas normal

(22)

(23)

THORAX

Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris,

Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal,

nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris

dekstra sinistra.

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

Paru : vesikular (+/+) normal,

Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), stridor (-/-)

Jantung : BJ I dan II murni regular

(24)

(25)

ABDOMEN



inspeksi

: cembung (+), distensi, scar luka operasi (-)



Auskultasi : bising usus (+) meningkat, metalic sound (+)



palpasi

: (-) perut distensi tegang untuk dipalpasi



Perkusi

: hipertimpani seluruh kuadran abdomen

Tes Asites :

-EKSTREMITAS

(26)

(27)

Status Lokalis

abdomen tampak abdomen distensi, bising

usus (+) meningkat, metalic sound (+),

hipertimpani seluruh kuadran abdomen

RECTALTOUCHE

Tonus sfingter ani baik, rektum tidak colaps,

permukaan mukosa licin tidak

berbenjol-benjol (nodul), massa (-), nyeri (-), darah (-),

lendir (-), feses (-).

(28)

(29)

RESUME

Wanita 41 tahun, Nyeri perut hilang timbul sejak 2

minggu SMRS, muntah berwarna kehitaman, tidak

bisa BAB dan kentut, terkadang BAB cair, bentuk

kecil-kecil, tidak berlendir dan darah, mual (+).

Dari pemeriksaan TD 130/80 mmHg, HR 88x/menit,

RR 24x/menit, Suhu 36.8

o

_{C. Perut cembung, Distensi}

abdomen (+), bising usus (+) meningkat, metalic

sound (+), hipertimpani seluruh kuadran abdomen.

Rectal touche didapatkan Tonus sfingter ani baik,

rektum tidak colaps, permukaan mukosa kasar

berbenjol-benjol, massa (-), nyeri (-), darah (-),

lendir (-), feses (-).

(30)

(31)

Pemeriksaan Penunjang

(32)

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

ANALISA KASUS

Dasar diagnosis ileus obstruktif e.c susp. tumor colorectal

pada kasus ini adalah



tidak bisa BAB dan kentut



Nyeri perut hilang-timbul



BAB cair,



Distensi abdomen (+)



Bising usus (+) meningkat, metalic sound (+)



Hipertimpani seluruh kuadran abdomen



RT : Tonus sfingter ani baik, rektum tidak colaps,

permukaan mukosa licin tidak berbenjol-benjol (nodul),

massa (-), nyeri (-), darah (-), lendir (-), feses (-).

(38)

(39)

continue...

Dx : Ileus Obstruktif e.c Susp. tumor

colorectal

Pemeriksaan penunjang : Kolonoskopi, CT

Scan abdomen dengan kontras

Penatalaksanaan



Infus Kristaloid



Pasang NGT



Puasa



Pemberian antibiotik&anti nyeri

(40)

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

TINJAUAN PUSTAKA

ILEUS

OBSTRUKTIF

e c Susp Tumor

Colorectal

(48)

(49)

Klasifikasi



Intraluminal (benda asing, batu empedu,

atau mekonium)



Intramural (tumor, penyempitan, Crohn's

disease, inflamasi disease)



Ekstrinsik (adhesi, hernia, atau

(50)

(51)

Patogenesis

akumulasi gas dan

cairan intraluminal

Peningkatan aktivitas

intestinal –Motilitas

peningkatan tekanan

intraluminal dan

intramural

Motilitas

↓

Obstruksi

Distensi

intestinal

Penurunan aliran

darah mukosa

Perfusi mikrovaskuler

intestinal terganggu

iskemia dan nekrosis

(52)

(53)

Manifestasi Klinis

Nyeri kolik abdomen

Nausea vomiting

Kembung

Tidak flatus dan susah BAB

Diare

(54)

(55)

Pemeriksaan Penunjang



Laboratorium

awal obstruksi nilai laboratorium mungkin normal.

Keadaan obstruksi terus berlangsung nilai-nilai

laboratorium dapat menunjukkan tanda dehidrasi,

WBC meningkat tanda adanya kemungkinan

strangulasi



Foto abdomen 3 posisi

air-fluids level, hearing bone, step ledder

CT scan Abdomen dengan kontras

(56)

(57)

Komplikasi



Dehidrasi



Perforasi dan iskemia intestinal

(58)

(59)

(60)

(61)



Midgut akan

membentuk usus

halus, kolon

asenden, dan

kolon

transversum

proksimal.



Hindgut akan

berkembang

menjadi kolon

transversus

distalis, kolon

Embriologi Manifestasi Klinis , Posisi, Vaskular, dan Inervasi Temuan Lab. Fisiologi Kolon Imaging Studies Insidensi Pendekatan Diagnosis Faktor Risiko Patogenesis Prognosis Penatalaksa naan

(62)

(63)



Usus besar

(kolon & rektum)

berjalan

sepanjang katup

ileosekal sampai

ke anus.



Secara

anatomis, dibagi

menjadi kolon

asendens, kolon

transversum,

kolon

(64)

(65)

(66)

(67)

(68)

(69)

(70)

(71)

Embriologi Manifestasi Klinis , Posisi, Vaskular, dan Inervasi Temuan Lab. Fisiologi Kolon Imaging Studies Insidensi Pendekatan Diagnosis Faktor Risiko Patogenesis

Suplai saraf

kolorektal

Simpatis

T6 – T12

L1 – L3

Parasimpatis

Kolon

asenden dan

transversum

Kolon

desenden

dan rektum

Prognosis Penatalaksa naan

(72)

(73)

Embriologi Manifestasi Klinis , Posisi, Vaskular, dan Inervasi Temuan Lab. Fisiologi Imaging Studies Insidensi Pendekatan Diagnosis Faktor Risiko Patogenesis

Suplai saraf

kolorektum

N. Ganglion

Simpatis

Pleksus

pelvis

N. Preganglion

parasimpatis

(74)

(75)

Fisiologi Kolon



Absorpsi

◦

Setengah proksimal kolon dapat mengabsorpsi

garam, air, dan vitamin (terutama vit. K) yang

diproduksi oleh bakteri.



Penahan

◦

Setengah distal kolon berfungsi sebagai

penahan feses sementara sampai di keluarkan

(76)

(77)

Fisiologi Kolon



Motilitas

◦

Gerakan retropulsif (kolon asenden)

◦

Gerakan tonik (kolon desenden)

◦

Gerakan retropulsif-tonik (peristaltik)



Proteksi

◦

Mukus dan ion bikarbonat melindungi dari asam yang

diproduksi oleh bakteri. Ion bikarbonat dihasilkan oleh

“chloride shift”, yaitu pertukaran dengan natrium.

(78)

(79)

Embriologi Manifestasi Klinis , Posisi, Vaskular, dan Inervasi Temuan Lab. Fisiologi Rektum Imaging Studies Insidensi Pendekatan Diagnosis Faktor Risiko Patogenesis Prognosis Penatalaksa naan

(80)

(81)



Adenokarsinoma kolorektal merupakan

keganasan yang paling umum ditemukan pada

traktus GI.



Lebih dari 150.000 kasus baru di Amerika dan

lebih dari 52.000 pasien meninggal tiap

tahunnya, hal ini membuat kanker kolorektal

menjadi pembunuh kedua pada penyakit kanker

di Amerika. (American Cancer Society, 2009).



Insidensinya terbagi rata antara pria dan wanita

dan tetap berada pada angka yang konstan

(82)

(83)

Kanker

kolorektal

Usia > 50

tahun

(90%

kasus)

Faktor

herediter

(20%

kasus)

Faktor diet

Merokok

(84)

(85)

Gam Embriologi Manifestasi Klinis , Posisi, Vaskular, dan Inervasi Temuan Lab. Fisiologi Kolon Imaging Studies Insidensi Pendekatan Diagnosis Faktor Risiko Patogenesis

Gambaran histologis

Fotograf

kolonoskopik

Gambar

sekuens

(86)

(87)

Lokasi Kanker

(88)

(89)

Gen Kromosom Kelas Gen Fungsi Keterangan

Adenomatous Polyposis Coli (APC)

5q Tumor suppressor

Adhesi dan komunikasi interseluler

Mutasi pada FAP, Gardner ’s

dan Turcot’s syndrome.

Deleted in Colorectal

Carcinoma (DCC)

18q Onkogen Interaksi dan adhesi sel Pertumbuhan tumor, invasi, dan metastasis

P53 17p Tumor

suppressor

Transkripsi faktor untuk gen yang mencegah pertumbuhan tumor

>50% kanker kolon mempunyai mutasi p53

K-ras 12p Onkogen Transduksi signal 50% kanker kolon

mempunyai aktivitas K-ras hMSH2, hMLH1, 2p Mismatch Memperbaiki kesalahan HNPCC

Prognosis Penatalaksa

(90)

(91)



Perdarahan saat BAB, feses dapat berwana

hitam, merah marun, ungu hitam, atau merah

segar tergantung pada lokasi keganasan.



Konstipasi atau diare atau obstruksi,

tergantung pada letak keganasan.



Nyeri abdomen



Gejala lain yang tidak umum: kelelahan,

penurunan berat badan, demam, massa

pada abdomen,

(92)

(93)



Pada pemeriksaan fisik, mungkin ditemukan

perkusi yang timpani-hipertimpani, asites, dan

distensi abdomen.



Pada pemeriksaan colok dubur :

Untuk mengetahui apakah ada massa dalam

rectum. Adanya feces harus diperhatikan, apakah

ada darah samar, sebab adanya darah dalam

feces kemungkinan adanya lesi dari mukosa atau

adanya intussusepsi.



Jika ada obstruksi, maka patut dicurigai adanya

keganasan kolon.



Perforasi juga dapat ditemukan pada pasien

(94)

(95)

T1 – Menginvasi Submukosa

(96)

(97)

Stadium T4

(98)

(99)

Stadium N1

Dua gambaran stadium N1,

yaitu metastastasis kelenjar

limfonodus regional sebanyak

1-3 buah

(100)

(101)

Stadium N2

Dua gambaran stadium N2,

yaitu metastastasis kelenjar

limfonodus regional sebanyak

(102)

(103)

Stadium N2

Dua gambaran stadium N2,

yaitu metastastasis kelenjar

(104)

(105)

Stadium M1

Metastasis jauh limfonodus

non-regional

(106)

(107)

Stadium

Kedalaman

Status Limfonodus

Metastasis Jauh

Stadium 1

T1, T2

N0

M0

Stadium 2

T3, T4

N0

M0

Stadium 3

Seluruh T

Setiap N (Kecuali N0)

M0

Stadium 4

Seluruh T

Setiap N

M1

Stadium karsinoma kolorektal menurut American Joint Committee on Cancer

(AJCC)

Prognosis Penatalaksa

(108)

(109)



Hitung darah lengkap/Complete Blood

Count (CBC) dapat menunjukkan adanya

anemia.



Tes fungsi hepar dapat menunjukkan hasil

yang abnormal jika sudah terjadi metastasis

ke hepar.



Jika terjadi metastasis ke hepar maka kadar

CEA juga akan ikut meningkat (normal: < 5

ng/mL), namun jika tidak ada metastasis,

Embriologi Manifestasi Klinis , Posisi, Vaskular, dan Inervasi Temuan Lab. Fisiologi Imaging Studies Insidensi Pendekatan Diagnosis Faktor Risiko Patogenesis Prognosis Penatalaksa naan

(110)

(111)



Kolonoskopi

◦

Mampu menilai ukuran tumor, namun tidak

dengan kedalaman invasi tumor.

◦

Dapat juga sambil dilakukan biopsi dan kontrol

perdarahan



Radiologi

◦

Foto polos toraks dilakukan jika adanya

kemungkinan metastasis ke paru sekaligus

menetukan status paru dan jantung

◦

CT-scan hanya dilakukan jika ditemukan

SGOT/SGPT yang abnormal.

(112)

(113)

(114)

(115)

(116)

(117)



Tujuan penatalaksanaan karsinoma kolon

adalah untuk mengangkat tumor primer

beserta dengan suplai limfovaskularnya.

Karena pembuluh limfe pada kolon

bersamaan dengan suplai arteri, panjang

kolon yang direseksi bergantung pada

pembuluh darah yang terlibat dalam

menyuplai sel kanker

Embriologi Manifestasi Klinis , Posisi, Vaskular, dan Inervasi Temuan Lab. Fisiologi Kolon Imaging Studies Insidensi Pendekatan Diagnosis Faktor Risiko Patogenesis Penatalaksa naan Diagnosis Banding

(118)

(119)



Stadium 0

◦

Eksisi polip seluruhnya.



Stadium I

◦

Kolostomi segmental jika terdapat invasi

limfovaskular dan diferensiasi sel yang luas. Jika

tidak, cukup di eksisi.



Stadium I dan II

◦

Kebanyakan pasien pada karsinoma kolon

stadium I dan II dapat disembuhkan dengan

reseksi, namun ada beberap yang menggunakan

terapi ajuvan.

Embriologi Manifestasi Klinis , Posisi, Vaskular, dan Inervasi Temuan Lab. Fisiologi Kolon Imaging Studies Insidensi Pendekatan Diagnosis Faktor Risiko Patogenesis Penatalaksa naan Diagnosis Banding

(120)

(121)



Stadium III

◦

Terapi ajuvan dengan 5-FU dan levamisole.



Stadium IV

◦

Terapi paliatif

(122)

(123)

Kemoterapi Ajuvan



Mayo Clinic Bolus: 5-FU 425 mg/m

2

+ leucovorin 20 mg/m

2

pada hari 1

–

5 tiap 4

minggu. Total 6 minggu.



Roswell Park: 5-FU 500 mg/m

2

+ leucovorin 500 mg/m

2

per minggu untuk 6

minggu dengan 2 minggu waktu istirahat (tidak minum obat). Total 3 siklus.



Capecitabine: 2000 mg/m

2

dalam dua dosis dua kali per hariselama 14 hari, 7

hari istirahat. Total 8 siklus.



FOLFOX 4: Oxaliplatin 85 mg/m

2

IV hari 1; leucovorin 200 mg/m

2

IV;

fluorouracil 400 mg/m

2

_{IV bolus, diikuti oleh fluorouracil 600 mg/m}

2

_{untuk 22}

jam selama hari ke-1 dan 2, diberika tiap 14 hari. Total 12 siklus.

(124)

(125)

Terapi untuk Metastasis

 Mayo Clinic Bolus: 5-FU 425 mg/m2 + leucovorin 20 mg/m2 pada hari 1 – 5 tiap 4 minggu.

 Roswell Park: 5-FU 500 mg/m2 + leucovorin 500 mg/m2 per minggu selama 6 minggu dengan 2 minggu waktu istirahat.

 IFL (Saltz Regimen, Triple Therapy): CPT-11 100 – 125 mg/m2 IV tiap 90 min, 5-FU 500 mg/m2, semua diberikan selama 4

minggu dan 2 minggu waktu istirahat.

 FOLFOX 4: Oxaliplatin 85 mg/m2 IV hari ke-1; leucovorin 200 mg/m2 IV; fluorouracil 400 mg/m2 IV bolus, diikuti oleh

fluorouracil 600 mg/m2_{untuk 22 jam selama hari ke-1 dan 2 diberikan selama 14 hari.}

 XELIRI: Irinotecan 200 – 250 mg/m2 day 1; capecitabine 750 – 1000 mg/m2 PO dua kali perhari hari ke-1 – 14, tiap 21 hari.

 XELOX: Oxaliplatin 100 mg/m2 hari ke- 1; capecitabine 750 – 1000 mg/m2 PO BID dua kali perhari hari ke-1 – 14, tiap 21

hari.

 Bevacizumab: (Avastin) 5 mg/kg IV tiap 14 hari diselingi dengan 5-FU-based chemotherapy.

 Cetuximab: (Erbitux) 400 mg/m2 loading dose mencapai 120 menit (minggu ke-1); 250 mg/m2 selama 60 menit per

minggu dosis maintenance, dengan irinotecan atau sebagai single agent pada pasien yang tintoleransi irinotecan.

(126)

(127)

Embriologi Manifestasi Klinis , Posisi, Vaskular, dan Inervasi Temuan Lab. Fisiologi Kolon Imaging Studies Insidensi Pendekatan Diagnosis