BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Str
Stroke oke mermerupaupakan kan penpenyebyebab ab kemkematiaatian n ketketiga iga tersterserinering g di di negnegara ara majumaju, , setsetelaela penyakit jantung dan kanker! Insidensi
penyakit jantung dan kanker! Insidensi taunan adala " per #$$$ populasi! %ayoritas stroketaunan adala " per #$$$ populasi! %ayoritas stroke adala in&ark serebral!
adala in&ark serebral!
Suplai dara ke otak berasal dari arteri karotis dan arteri 'ertebralis yang berasal dari Suplai dara ke otak berasal dari arteri karotis dan arteri 'ertebralis yang berasal dari medula spinalis! (etika area otak keilangan atau terentinya suplai dara, al ini menjadi medula spinalis! (etika area otak keilangan atau terentinya suplai dara, al ini menjadi penyebab stroke! Penyebab stroke didominasi ole
penyebab stroke! Penyebab stroke didominasi ole plak arterosklerotik yang terjplak arterosklerotik yang terjadi pada satuadi pada satu atau lebi arteri yang memberi lairan dara ke otak! Plak biasanya mengakti&kan mekanisme atau lebi arteri yang memberi lairan dara ke otak! Plak biasanya mengakti&kan mekanisme pembekuan
pembekuan dara dara dan dan mengasilkan mengasilkan bekuan bekuan untuk untuk membentuk membentuk dan dan mengambat mengambat arteriarteri seingga menyebabkan gangguan per&usi pada area yang tersumbat!
seingga menyebabkan gangguan per&usi pada area yang tersumbat!
Sei
Seirinring g dendengan gan berberjalajalannynnya a )ak)aktu tu pempemerieriksaaksaan n penpenununjanjang g yanyang g dildilakuakukan kan padpadaa pasien
pasien yang yang diduga diduga mengalami mengalami stroke stroke dan dan untuk untuk membedakan membedakan jenis jenis stroke stroke dapatdapat menggunakan *omputed +
menggunakan *omputed +omogra&i *+- dalam in'estigasi seromogra&i *+- dalam in'estigasi serangan stroke, pen.itraan angan stroke, pen.itraan untuk untuk membedakan lesi 'askular dan non 'askular seperti tumor dan in&eksi dan menentukan letak membedakan lesi 'askular dan non 'askular seperti tumor dan in&eksi dan menentukan letak arteri yang mengalami penyumbatan
BAB II
+IN/AUAN PUS+A(A
2.1 Defenisi Stroke
Stroke merupakan sindrom klinis yang timbul se.ara mendadak, progresi&, berupa de&isit neurologis &okal maupun global yang terjadi dalam "0 jam atau lebi dan dapat menyebabkan kematian kapita selekta kedokteran, "-! stroke merupakan sindrom yang didasari ole kelainan serebro'askuler bisa berupa iskemik maupun emoragik yang mun.ul mendadak dan memiliki mani&es de&isit neurologis &okal maupun global!
2.1 Anatomi Pembuluh Darah Otak
Suplai dara otak dijamin ole dua pasang arteri, yaitu arteri 'ertebralis dan arteri karotis interna! *abang1.abangnya beranastomosis membentuk sirkulus arteriosus serebri )illisi!
#! Arteri karotis
Arteri karotis komunis kiri langsung ber.abang dari arkus aorta, tetapi arteri karotis komunis kanan berasal dari arteri brakiose&alika! Arteri karotis eksterna memperdarai )aja, tiroid dan lida! *abang dari arteri karotis eksterna, yaitu arteri meningea media, memperdarai struktur1struktur di daera )aja! Arteri karotis interna sedikit berdilatasi tepat setela per.abangannya yang dinamakan sinus .arotikus! Arteri karotis interna masuk ke otak dan ber.abang kira1kira setinggi kiasma optikum menjadi arteri serebri anterior dan media, arteri serebri media adala lanjutan langsung dari arteri karotis interna! Setela masuk ke ruang subaraknoid dan sebelum ber.abang, arteri karotis interna memper.abangkan arteri optalamika yang memperdarai orbita! Arteri serebri anterior menyuplai dara pada nukleus kaudatus, putamen, bagian1bagian .apsula interna dan korpus .alosum dan bagian1bagian lobus &rontalis dan parietalis! Arteri serebri media menyuplai dara untuk bagian lobus temporalis, parietalis dan &rontalis!
"! Arteri 'ertebrobasilaris
Arteri 'ertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subkla'ia sisi yang sama! Arteri subkla'ia kanan merupakan .abang dari arteri inomata trunkus brakiose&alika-! Sedangkan arteri subkla'ia kiri merupakan .abang langsung dari aorta! Arteri 'ertebralis memasuki tengkorak melalui &oramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata, kedua arteri tersebut bersatu membentuk
otak tenga! *abang1.abang sistem 'ertebrobasilaris ini mendarai medula oblongata, pons, serebelum, otak tenga, dan sebagian diense&alon! Arteri serebri posterior dan
.abng1.abangnya memperdarai sebagian diense&alon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, apparatus koklearis dan organ1organ 'estibular!
2! Sirkulus arteriosus )illisi
Arteri karotis interna dan arteri 'ertebrobasilaris disatukan ole pembulu1 pembulu anastomisis yang membentuk sirkulus arteriosus )illisi!
2.3 Faktor Risiko
Stroke memiliki ubungan yang erat dengan pembulu dara! 3aktor risiko terjadinya stroke terdiri dari dua al, yang pertama adala &aktor risiko mayor dan kedua adala &aktor risiko minor
3aktor risiko mayor &aktor dominan- biasanya merupakan penyakit dan gangguan lain yang diderita ole pasien, &aktor1&aktor tersebut antara lain ipertensi, penyakit jantung, arterosklerosis, gangguan pembulu dara koroner, diabetes militus, iperlipidemia, penyakit
katup jantung, atrial &ibrilation!3aktor risiko minor antara lain obesitas, merokok, alkool, kurang olaraga, ras
negro-2.4 Stroke Iskemik
2.4.1 Etiologi
#! +rombosis
a! Arterosklerosis
b! 4askulitis 5 arteritis temporalis, poliarteritis nodosa
.! robeknya arteri 5 karotis, 'ertebralis spontan atau
traumatik-d! ganggua dara 5 polisitemia, emoglobinopati
"! Embolisme
a! sumber di jantung 5 &ibrilasi atrium tersering-, in&ark miokardium, penyakit jantung reumatik, penyakit katup jantung, kardiomiopati
b! sumber tromboemboli aterosklerosis 5 bi&ukasio karotis komunis, arteri 'ertebralis distal
.! keadaan iperkoagulasi 5 kontrasepsi oral
2.4.2 lasifikasi Stroke Iskemik
Stroke iskemik dapat diklasi&ikasikan menjadi
#! +ran.ient is.emi. atta.k
+IA-Serangan de&isit neurologik yang mendadak dan singkat akibat iskemia otak &okal yang .enderung membaik dalam )aktu "0 jam
"! +rombosis serebri
Stroke yang disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembulu dara otak karena trombus yang makin lama makin menebal, seingga aliran dara menjadi tidak lan.ar
Stroke yang disebabkan le oklusi lumen pembulu dara orak karena emboli gumpalan1gumpalan ke.il yang terlepas dari trombus yang lebi besar- bisa berasal dari arteri distal atau jantung
2.4.3 !atogenesis Stroke Iskemik
Penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat terjadi akibat trombus bekuan dara di arteri serebri- atau embolus bekuan dara yang berjalan ke otak dari tempat lain tubu-!
a! Stroke +rombotik
Stroke trombotik terjadi akibat oklusi aliran dara, biasanya karena arterosklerosis! Sering kali, indi'idu mengalami satu atau lebi serangan iskemik sementara +ransient Is.emi. Atta.k, +IA- sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi!
b! Stroke Embolik
Stroke embolik berkembang setela oklusi areri ole embolus yang terbentuk diluar otak! Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke adala jantung setela in&ark miokardium atau &ibrilasi atrium, dan embolus yang merusak arteri karotis komunis atau aorta!
2." Diagnosis Stroke
Untuk membedakan stroke iskemik dan emoragik dapat menggunakan alogritma dan penilaian yang diambil berdasarkan mani&estasi klinis dan pemeriksaan &isik pada pasien!
Algoritma dan penilaian dengan skor untuk membedakan stroke yang sering dipakai di Indonesia adala algoritma stroke 6aja %ada dan Siriraj Stroke s.ore
2.# Pemeriksaan Ra$iologi !a$a Stroke
2.#.1 Pemeriksaan Ra$iologi !a$a Stroke Iskemik
a. %& S'an ke!ala non kontras ()on*%ontrast %om!ute$ &omogra!h+,
)%%&-%odalitas ini baik digunakan untuk membedakan stroke emoragik dan stroke non emoragik se.ara .epat! Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna unuk menentukan distribusi anatomi dari stroke dan mengeliminasi kemungkinan adanya kelainaan lain yang gejalanya mirip dengan stroke ematoma, neoplasma, bases, artero'enosus
mal&ormation-*+ S.an dapat mendeteksi e&ek iskemia pada jaringan otak, konidisi ini dapat menyebabkan terjadinya edema sitotoksis neuroral dan endotelial! Peningkatan .airan diotak menyebabkan perlemaan 718ay , dan terliat sebagai ipodensitas pada *+ S.an! Ada beberapa perubaan yang spesi&ik yang ampir pasti menggambarkan proses1proses patologis pada iskemia, dikenal dengan Early Ischaemic Change EI*-! Pada 9$: kasus oklusi middle
.ereberal artery %*A-, tanda1tanda EI* mun.ul dalam 2 jam setela onset!
+anda a)al in&ark, N**+ menunjukkan ipodensitas nukelus lenti&orm pana di A-, ilangnya gray1)ite matter inter&a.e pana di B-, ipodensitas di nukleus lentikular pana
di *-, middle .ereberal;basilar artery sign pana di D-, dan ilangnya insular ribbon pana di
E-Pada N**+, iperdensitas di proaksimal arteri intra.ranial menggambarkan tromboembolisme akut! +anda ini dapat dideteksi di middle .erebral artery %*A-, posterior serebri dan arteri basilar! +rombus di .abang1.abang sil'ian %*A tampak sebagai spot yang terang %*A Syl'ian
<dot=-A dan B, Baseline *+ S.an, )anita usia >$ taun dengan apasia, emiparesis kanan, dan meianopia kanan, 2 jam setela onset! *+ s.an menunjukkan iperdensitas pada %" brean. di &issure sil'ian %*A dot sign-, yang juga tampak lebi padat dari sis kontralateral
pana itam- berkaitan dengan ilangnya di&erensiasi gray1)ite mater dan ipodensitas parenkim di lobus temporal dan parietal pana puti-! * dan D, "0 jam setela onset %*A
itam-Hiperdensitas %*A %iddle *erebral Artery- di bagian kiri pana ijau-me)akili intraluminal trombus
+anda iperdens %*A Hyperdence MCA sign ?H%*AS@- ditemukan pada 0$1$: pasien dengan in&ark %*A 2 jam setela pengobatan, H%*AS ilang ampir pada $: pasien setela " minggu, H%*AS tidak terliat lagi pada C: pasien, bakan ketika trombolitik tidak digunakan! Adanya peruabaan asil *+ S.an pada in&ark serebri akut arus dipaami! Setela 1#" jam setela onset stroke, terbentukla daera ipodense regional yang menandakan terjadinya edema di otak! +anda lain terjadinya stroke non emoragik adala insular ribbon sign, iperdense %*A middle cerebral artery-1oklusi %*A, asimetri sulkus dan ilangnya batas gray-white matter korteks serebri! Pada iskemia stadium a)al, sering normal atau anya sedikit abnormalitas! Selama beberapa ari setela onset stroke in&ark biasanya gambaran yang diberikan bulat atau o'al dan batasnya kurang tegas, kemudian
menjadi ipodense dan gelap dan lebi seperti baji wedge-like-! Sebagian in&ark yang tadinya ipodens menjadi isodens setela minggu kedua dan ketiga onset! Hal ini disebut sebagai fongging effect , kadang1kadang dapat mengaburkan lesi!
b. %& Perfisiom
(%&P-*+P digunakan jika pada N**+ menunjukkan tanda1tanda stroke non1emoragik, dengan demikian*+P merupakan pemeriksaan lanjutan untuk diagnosis stroke non1 emoragik! *+P kritis adalam menentukan luas in&ark otak yang ire'ersibel infark ‘core’ -dan iskemik berat jaringan yang masi dapat diselamatkan
penumbra-/aringan in&ark yang ire'ersibel berkaitan dengan penurunan *B4 yang dikelilingi ole bagian iskemik yang re'ersible; salageable tissue penumbra- dengan penurunan *B3,
peningkatan %++, dan normal *B4
*+P dapat menge'aluasi per&usi serebral se.ara .epat baik kualitati& maupun kuantitati& dengan membuat pemetaan *B3 cerebral blood flow-, *B4 cerebral blood olume-, %++ mean transit time- dan ++P time to peak -! ++P berkaitan dengan )aktu yang dierlukan konras untuk men.apai enan.ement maksimal di region of interes 8I- yang
dipili sebelum nilainya mulai berkurang! Pada stroke iskemik, dengan menurunnya *B3, autoregulasi serebral menjamin *B4 yang adekuat dengan mendilatasi kapiler, akibatnya menyebabkan meningkatnya %++ dan *B4! Ini berlanjut ingga penurunan *B3 men.apai le'el kritis biasanya "$: dari nilai normalnya- yang mana pada poin ini autoregulasi gagal dan terjadi *B4 dan *B3
*+P pasien stroke iskemik, menunjukkan de&ek per&usi yang luas dibagian %*A kiri! A- N**+ menunjukkan lesi ipodens pada teritori yang diperdarai %*A! B,* dan D- masing1
masing menunjukkan peta *B3, *B4, dan %++! Indikator semakin ber)arna mera dikatakan meningkat, semakin biru dikatakan menurun
'. %& Angiografi
Bertujuan untuk menampakkan arteri1arteri besar ser'ikal dan intra.ranial seingga membantu menemukan tempat penyumbatan, diseksi arteri, derajat aliran dara kolateral dan mengetaui karakter aterosklerosis! *+ angiogra&i kususnya penting untuk mendeteksi trombosis sistem 'ertebrobasiler, yang mana sangat sulit dideteksi pada N**+ dan batang otak seing tidak masuk dalam .akupan per&usion! *+ angiogra&i dilakukan dengan menggunakan bolus media kontras nonionik 2$$10$$g iodine;ml- untuk meng1en.an.e arteri karotis dan arteri 'ertebral dil leer, serta sirkulus )illisi! Pemeriksaan meliputi daera dari arkus aorta ke 'erte, dengan ketipisan potongan yang minim dan pit. yang dikurangi
Angiogram serebral, arteri karotis internal kanan pana pendek- terliat di proyeksi anteroposterior! %iddle pana panjang- dan anterior kepala pana- .erebral arteri dapat diliat! 6ambar A preoperati'e- menunjukkan oklusi middle .erebral artery %*A-! 6ambar
B diambil setela intra arterial trombolisis! +erjadi rekanalisasi dengan perbaikan aliran dara ke di'isi superior!
BAB III
(ESI%PULAN
Stroke adala manis&estasi klinis dari gangguan &ungsi .erebral, baik &okal maupun menyeluru global- yang berlangsung dengan .epat lebi dari "0 jam- tanpa ditemukannya penyebab lain selain dari pada gangguan 'askular! Stroke iskemik merupakan gangguan
suplai dara ke otak akibat adanya abstruksi atau penyembpitan pembulu dara otak yang dapat meyebabkan gangguan neurologik mendadak!
*+ S.an kepala non kontras Non1*ontrast *omputed +omograpy; N**+- berguna unuk menentukan distribusi anatomi dari stroke dan mengeliminasi kemungkinan adanya kelainaan lain yang gejalanya mirip dengan stroke ematoma, neoplasma, bases, artero'enosus mal&ormation-! Ada beberapa perubaan yang spesi&ik yang ampir pasti menggambarkan proses1proses patologis pada iskemia, dikenal dengan Early Ischaemic Change EI*-! Pada 9$: kasus oklusi middle .ereberal artery %*A-, tanda1tanda EI* mun.ul dalam 2 jam setela onset!
*+P digunakan jika pada N**+ menunjukkan tanda1tanda stroke non1emoragik, *+P dapat menge'aluasi per&usi serebral se.ara .epat baik kualitati& maupun kuantitati& dengan membuat pemetaan *B3 cerebral blood flow-, *B4 cerebral blood olume-, %++ mean transit time- dan ++P time to peak -!
*+ Angiogra&i bertujuan untuk menampakkan arteri1arteri besar ser'ikal dan intra.ranial seingga membantu menemukan tempat penyumbatan, diseksi arteri, derajat aliran dara kolateral dan mengetaui karakter aterosklerosis! *+ angiogra&i kususnya penting untuk mendeteksi trombosis sistem 'ertebrobasiler,
BAB I4
DA3+A8 PUS+A(A
A)ang, (amaria! Stroke! +risakti, /akarta 5 "$#"
6einsberg, Lionel! Le.ture Notes Neurologi! Edisi 5 >! Erlangga 5 "$$9, al 5 >C1C9
%arin.ek, Borut, 8obert 3! Dondelinger! Emergency !adiology Imaging and interention! Berlin Heidelberg "$$9, page 5 "C912$$
Siemund, 8oger, dkk! *omperensi'e *+ E'aluation in A.ute Is.emi. Stroke 5 Impa.t on Diagnosis and +retment De.isions! Stroke 8esear. and treatment, "$##
Sunardi, *omputed +omograpy S.an *+ S.an- dan %agneti. 8esonan.e Imaging %8I- pada sistem Neurologis! 8etri'ied /une #, "$# &rom ttp5;;)))!do.sto.!.omdo.s#>0"#.omputed1tomograpyFs.an1:">*+1S.an:"C1 dan1%agneti.18esonan.e1Imaging
REFERAT
IMAGING PADA STROKE ISKEMIK
DISUSUN OLEH :
Gongky 6ousario #""2#0$$
KEPANITERAAN KLINIK
STASE RADIOLOGI RS. PHC SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
