PERBANDINGAN POLA KUMAN ENDOTRACHEAL ASPIRATE PADA
PENDERITA YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR SETELAH 48 JAM
DENGAN CARA BRONKOSKOPI SERAT OPTIK LENTUR DAN
SELANG KATETER DI UNIT PERAWATAN INTENSIF
RSU. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Oleh
INDRA BUANA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN PULMONOLOGI & ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2010
PERBANDINGAN POLA KUMAN ENDOTRACHEAL ASPIRATE PADA
PENDERITA YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR SETELAH 48 JAM
DENGAN CARA BRONKOSKOPI SERAT OPTIK LENTUR DAN
SELANG KATETER DI UNIT PERAWATAN INTENSIF
RSU. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Diajukan Untuk Melengkapi Syarat Pendidikan Spesialisasi di Bidang Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSU. H. Adam Malik Medan
Oleh
INDRA BUANA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN PULMONOLOGI & ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2010
LEMBARAN PERSETUJUAN
Judul Tesis : Perbandingan pola kuman endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan
Nama : Indra Buana
Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis I Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Menyetujui Pembimbing I Pembimbing II dr. Fajrinur Syarani, SpP(K) dr. Noni Novisari Soeroso, SpP
NIP.19640531.199002.2.001 NIP.19781120.200501.2.002
Koordinator Penelitian Ketua Program Studi Ketua Departemen
Departemen Pulmonologi Departemen Pulmonologi Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi & Kedokteran Respirasi & Kedokteran Respirasi
Prof. dr.Tamsil S, SpP(K) dr.H.Hilaluddin S,SpP(K), DTM&H Prof.dr.H.Luhur Soeroso,SpP(K)
Nip.19521101.198003.1.005 Nip. 19451007.197302.1.002 Nip. 19440715.197402.1.001 TESIS
PPDS DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK
MEDAN
Judul Tesis : Perbandingan pola kuman endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan.
Nama Peneliti : Indra Buana
Nip : 140 363 336
Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis I Departemen
Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Jangka Waktu : 3 (tiga) bulan
Lokasi Penelitian : Unit Perawatan Intensif RSU. H. Adam Malik Medan
Pembimbing : 1. Dr. Fajrinur Syarani, Sp.P (K)
2. Dr. Noni Novisari Soeroso, Sp.P
PERNYATAAN
Judul Tesis : Perbandingan Pola Kuman Endotracheal Aspirate Pada Penderita Yang Menggunakan Ventilator Setelah 48 Jam Dengan Cara Bronkoskopi Serat Optik Lentur Dan Selang Kateter Di Unit Perawatan Intensif RSU. H. Adam Malik Medan
Dengan ini menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan orang lain, kecuali yang secara tertulis dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Yang menyatakan Peneliti
Indra Buana
Telah di uji pada :
Tanggal: 12 September 2010
Panitia Penguji Tesis
Ketua : dr. Hilaluddin Sembiring, Sp.P (K), DTM&H
Sekretaris : dr. Pantas Hasibuan, Sp.P (K) Onk
Anggota : Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P (K)
: dr. Zainuddin Amir, Sp.P (K)
: dr. Pandiaman Pandia, Sp.P (K)
A B S T R A K
Objektif : Untuk mengetahui pola kuman endotracheal aspirate penderita dewasa laki-laki dan perempuan yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara
bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan.
Metode : Penelitian secara Cross Sectional dan dipilih secara non random consecutive. Penelitian ini dilakukan di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan pada bulan Mei – Juli 2010. Sampel sebanyak 23 penderita, Penderita yang memenuhi kriteria kemudian dilakukan tindakan pengambilan endotracheal aspirate secara aseptik menggunakan selang kateter yang steril dengan mesin alat penghisap, dan kemudian dilakukan pengambilan secara aseptik dengan menggunakan bronkoskopi serat optik lentur yang sudah disterilkan menggunakan Ortho-phthaldehyde (Cidex OPA) selama 20 menit. Sampel yang didapat dilakukan pemeriksaan BTA Direct Smear, kultur bakteri, jamur dan uji kepekaan di laboratorium Mikrobiologi RSU. H. Adam Malik Medan.
Hasil : Pada pemeriksaan mikroorganisme yang didapat dari hasil isolasi endotracheal
aspirate yang diambil dengan cara selang kateter didapatkan pola kuman yang paling
banyak adalah Citrobacter diversus 17,4% (n. 4), Citrobacter freundii 13,1% (n.3), Acinetobacter sp (n.2), Klebsiella pneumonia 3,4% (n.1) dan tidak dijumpai kuman sebanyak 26,1% (n.6), sedangkan yang diambil dengan cara bronkoskopi serat optik lentur didapatkan pola kuman yang paling banyak adalah Klebsiella pneumonia 21,7% (n.5), Citrobacter diversus 17,4% (n.4), Citrobacter freundii 17,4% (n.4), Enterobacter cloacae 17,4% (n.4) dan tidak dijumpai kuman sebanyak 8,7% (n.2). Pada uji kepekaan bakteri dari endotracheal aspirate terhadap antibiotik yang diambil dengan cara selang kateter didapat mikroorganisme yang paling banyak sensitif terhadap antibiotik seperti Meropenem 58,8% (n.10), Cefoperazone/Sulbactam 52,9% (n.9), Levofloxacin 47,1% (n.8), Amikacin 41,2% (n.7), dan yang diambil dengan cara bronkoskopi serat optik lentur didapati mikroorganisme yang paling sensitif terhadap antibiotik seperti Meropenem 52,4% (11), Cefoperazone/Sulbactam 47,6% (n.10), Amikacin 42,9% (n.9), Levofloxacin 33,3% (n.7).
Kesimpulan : Pada penelitian ini ditemukan jumlah kuman tidak berbeda bermakna dari endotracheal aspirate yang diambil dengan cara selang kateter dan bronkoskopi serat optik lentur.
Kata kunci : Pola kuman, pneumonia nosokomial, ventilator-associated pneumonia, endotracheal aspirate, bronchoalveolar lavage.
KATA PENGANTAR
Bismillahirramanirrahiim
Assalammualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh
Alhamdulillah, puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT Yang Maha Pengasih dan Penyayang, karena atas berkat rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan akhir ini dengan judul “Perbandingan pola kuman endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan”
Tulisan ini merupakan tugas akhir yang merupakan syarat dalam penyelesaian pendidikan Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan. Penulis menyadari masih banyak kekurangan di dalam karya tulis ini, namun penulis berharap semoga karya tulis ini bermamfaat dalam penatalaksanaan pemberian antibiotik di unit perawatan intensif.
Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak baik dari guru-guru yang penulis hormati, teman sejawat asisten di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU, paramedis dan nonmedis serta dorongan dari pihak
keluarga. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
Yang terhormat Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P(K) sebagai Ketua Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik, yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan ilmu pengetahuan, senantiasa menanamkan disiplin, ketelitian dan perilaku yang baik serta pola berpikir dan bertindak ilmiah, yang mana hal tersebut sangat berguna bagi penulis untuk masa yang akan datang.
Yang terhormat dr. Pandiaman Pandia, Sp.P(K) sebagai Sekretaris Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan yang telah banyak memberi penulis saran dan nasehat yang bermanfaat dalam penyelesaian pendidikan penulis.
Yang terhormat dr. Hilaluddin Sembiring, DTM&H, Sp.P(K), sebagai Ketua Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan yang tiada jemunya berupaya menanamkan disiplin, ketelitian, berpikir dan berwawasan ilmiah serta selalu mendorong penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.
Yang terhormat dr. Pantas Hasibuan Sp.P(K)Onk sebagai Sekretaris Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan yang banyak memberikan motivasi dan saran serta nasehat yang bermamfaat sehingga saya dapat menyelesaikan tulisan ini.
Yang terhormat Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K) sebagai Koordinator Penelitian Ilmiah di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/SMF Paru RSU. H. Adam Malik Medan dan Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) cabang Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan masukan dalam penyempurnaan tulisan ini.
Yang terhormat dr. H. Zainuddin Amir, Sp.P(K), sebagai TK-PPDS yang telah banyak memberikan dorongan dan nasehat yang sangat berguna dalam menjalani masa pendidikan yang bermanfaat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan.
Yang terhomat dr. Fajrinur Syarani, Sp.P(K), sebagai Pembimbing penulis dalam tulisan akhir ini yang telah banyak memberi bimbingan, bantuan teknis, masukan dan dorongan moril serta penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
Yang terhormat dr. Noni Novisari Soeroso, Sp.P, sebagai Pembimbing penulis dalam tulisan akhir ini yang dengan penuh kesabaran dalam memberi bimbingan, bantuan teknis, masukan dan dorongan moril serta penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
Yang terhormat Drs. Abdul Djalil Amri Arma. M.Kes, sebagai Pembimbing statistik penulis yang telah banyak memberikan bantuan serta membuka wawasan penulis dalam bidang statistik.
Penghargaan dan rasa terimakasih tak lupa penulis sampaikan kepada yang
terhormat dr. Widi Rahardjo, Sp.P, dr. Usman, Sp.P, dr. Parluhutan Siagian, Sp.P, dr. Amira Permatasari Tarigan, Sp.P, dr. Bintang YM. Sinaga, Sp.P dan
dr. Setia Putra Tarigan, Sp.P yang telah banyak memberikan bantuan, masukan dan pengarahan selama penulis menjalani pendidikan ini.
Ucapan terimakasih dan penghargaan kepada yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSU. H. Adam Malik Medan, Direktur RS. PTPN II Tembakau Deli Medan, Direktur RS. Materna Medan, Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Ketua Departemen Mikrobiologi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Ketua Departemen Kardiologi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Ketua Departemen Radiologi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU/RSU H. Adam Malik Medan, Kepala Instalasi Perawatan Intensif RSU H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama menjalani pendidikan dan penelitian ini.
Penulis mengucapakan terimakasih kepada teman sejawat peserta Program Studi Pendidikan Spesialisasi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, teman sejawat peserta Program Studi Pendidikan Spesialisasi Anestesiologi dan Reanimasi, pegawai Tata Usaha / Paramedis Poliklinik / Pegawai ruang bronkoskopi / Ruang Inap Paru /Paramedis Unit Perawatan Intensif RSU. H. Adam Malik Medan, atas bantuan dan kerja sama yang baik selama menjalani pendidikan dan penelitian ini.
Dengan rasa hormat dan terimakasih yang tiada terbalas penulis sampaikan kepada yang terhormat Ayahanda H. Amir Husin Tanjung dan Ibunda Hj. Rosminah Yacob tercinta, yang tiada henti-hentinya memberikan kasih sayang dari semenjak kecil hingga saat ini, dukungan dan motivasi dalam menjalankan pendidikan serta berkat doa
dan restu beliau maka penulis dapat menyelesaikan pendidikan spesialisasi ini. Dan terimakasih serta rasa hormat saya kepada Ayahanda dan Ibunda mertua Maysafly dan Murniwati Wallad atas doa restu dan dukungan serta dorongan selama menjalani pendidikan ini.
Kepada istriku tercinta Conie Mayteria Wilda dan anakku tersayang Syifa Azzahra Buana Putri dan Fakhry Ramadhan Buana Putra yang selalu setia dalam suka dan duka, memberi dukungan, cinta kasih serta banyak pengorbanan selama ini, penulis ucapkan terimakasih dan penghargaan atas semuanya.
Akhirnya pada kesempatan ini penulis menyampaikan permohonan maaf sebesar-besarnya atas segala kekhilafan, kesalahan maupun kekurangan yang telah penulis perbuat selama ini. Semoga segala ilmu, keterampilan, pembinaan yang penulis dapatkan selama ini bermanfaat bagi semuanya dan tetap dalam Ridho Allah SWT. Medan, 30 Agustus 2010 Penulis Indra Buana
DAFTAR ISI Lembar Persetujuan ... i Abstrak... v Kata Pengantar ... vi Daftar Isi ... xi Daftar Singkatan ... xv Daftar Tabel ... ... xvi Daftar Gambar ... ... xviii Daftar Lampiran... ... xix BAB 1. PENDAHULUAN ... 1 1.1. Latar Belakang... ... 1 1.2. Perumusan Masalah ... 8 1.3. Hipotesis ... 9 1.4. Tujuan Penelitian ... 9 1.4.1. Tujuan Umum ... 9 1.4.2. Tujuan Khusus ... 9
1.5. Manfaat Penelitian ... 10
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... 11
2.1. Pneumonia Nosokomial ... 11
2.1.1. Rumah Sakit... 12
2.1.2. Unit Perawatan Intensif... 13
2.2. Teknik Bronkoskopi Serat Optik Lentur... 14
2.3. Teknik Selang Kateter... 16
2.4. Definisi... 17
2.5. Epidemiologi... 18
2.6. Etiologi... 19
2.7. Patogenesis... 22
2.8. Faktor Risiko dan Prediposisi Timbulnya VAP... 24
2.8.1. Faktor Risiko VAP... 24
2.8.2. Prediposisi Timbulnya VAP ... 24
2.9. Menegakkan Diagnosis... 25
2.9.1. Manifestasi Klinis ... 25
2.9.2. Gambaran Radiologis... 26
2.9.3. Pemeriksaan Mikrobiologi... 27
2.10. Penatalaksanaan ... 29
2.10.1. Rekomendasi Terapi Antibiotik... 31
2.12. Kerangka Konseptual... 37
BAB 3. MANAJEMEN PENELITIAN ... 38
3.1. Desain ... 38
3.2. Tempat dan Waktu... 38
3.3. Populasi dan Sampel ... 38
3.3.1. Populasi... 38
3.3.1.1. Populasi terjangkau... 38
3.3.2. Sampel... 39
3.4. Perkiraan Besar Sampel ... 39
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 40
3.5.1. Kriteria inklusi ... 40 3.5.2. Kriteria eksklusi ... 40 3.6. Cara Kerja ... 40 3.6.1. Kerangka Operasional... 42 3.7. Identifikasi Variabel... 43 3.7.1. Variabel bebas... 43 3.7.2. Variabel terikat... 43 3.8. Definisi Operasional ... 43
3.9. Bahan dan Alat... 44
3.10. Manajemen dan Analisis Data ... 44
3.10.2. Metode pengumpulan data... 45
3.10.3. Pengolahan data ... 45
3.10.4. Analisa data... 45
BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 46
4.1. Hasil Penelitian ... 46
4.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian... 46
4.1.2. Pemberian Antibiotik Saat Masuk UPI ... 48
4.1.3. Mikroorganisme yang di Isolasi dari Endotracheal Aspirate pada Penderita yang Menggunakan Ventilator setelah 48 jam dengan Cara Selang Kateter dan Bronkoskopi Serat Optik Lentur ... 49
4.1.4. Uji Kepekaan Bakteri Terhadap Antibiotik ... 52
4.2. Pembahasan Penelitian... 58
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 64
5.1. Kesimpulan ... 64
5.2 Saran ... 65
DAFTAR SINGKATAN
UPI : Unit Perawatan Intensif HAP : Hospital Acquired Pneumonia VAP : Ventilator Associated Pneumonia IPI : Instalasi Perawatan Intensif BSOL : Bronkoskopi Serat Optik Lentur FOB : Fiber Optic Bronchoscopy
EA : Endotracheal aspirate
PSB : Protected Specimen Brush BAL : Bronchoaveolar Lavage PTC : Plugged Telescoping Catheter
RSU : Rumah Sakit Umum
CPIS : Clinical Pulmonary Infection Score MDR : Multi Drug Resistance
ARDS : Acute Respiratory dystress Syndrom COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease MRSA : Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus ETT : Endotracheal Tube
ESBL : Extended Spectrum β-lactamase Op. VP : Operation Ventricel Peritoneal ICH : Intra Cranial Haemorragic
SDH : Sub Dural Haemorragic
PPOK : Penyakit Paru Obstruktif Kronik
SC : Sectio Caesaria
GGA : Gagal Ginjal Akut
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Etiologi VAP dengan menggunakan bronkoskopi pada 24 penelitian
(total 2490 kuman patogen) ... ... 21
Tabel 2. Faktor-faktor risiko berkaitan dengan VAP di beberapa penelitian analisis multivariat... ... 24
Tabal 3. Clinical Pulmonary Infection Score ... ... 26
Tabel 4. Pebandingan sensitiviti dan spesivisiti EA, PSB dan BAL untuk diagnosis VAP ... ... 29
Tabel 5 Terapi. antibiotik empiris inisial pada penderita dengan tidak diketahui faktor risiko pada multidrug resisten patogen dan onset awal hospital- acquired pneumonia pada semua infeksi berat dan bukan infeksi yang lain ... 32
Tabel 6. Terapi antibiotik empiris inisial pada penderita dengan faktor risiko pada multidrug resisten patogen onset awal dan lambat VAP pada semua infeksi berat... ... 23
Tabel 7. Dosis inisial intravena terapi antibiotik empiris untuk penderita dewasa dengan onset penyakit lanjut atau faktor risiko untuk MDR... ... 34
Tabel 8. Strategi non farmakologi ... ... 35
Tabel 9. Strategi farmakologi ... ... 36
Tabel 10. Karateristik Penderita Berdasarkan Umur ... ... 47
Tabel 11. Karateristik Penderita Berdasarkan Jenis Kelamin... ... 47
Tabel 12. Karakteristik Penderita Berdasarkan Diagnosis... ... 48
Tabel 14. Pola Kuman yang di Isolasi dari Endotracheal Aspirate setelah 48 jam
Menggunakan Ventilator dengan Cara Selang Kateter dan Bronkoskopi Serat Optik lentur... ... 50
Tabel 15. Pola Jamur yang di Isolasi dari Endotracheal Aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan Cara Selang Kateter dan Bronkoskop Serat Optik lentur ... ... 51 Tabel 16. Hasil Pemeriksaan BTA Direct Smaer dari Endotracheal Aspirate
Pada Penderita yang Menggunakan Ventilator Setelah 48 jam dengan cara Selang Kateter dan Bronkoskopi Serat Optik Lentur... ... 51 Tabel 17. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Citrobacter
Frundii, Staphylococcus Epidermidis, Pseudomonas Aeroginosa yang diambil dengan Cara Selang Kateter... ... 53 Tabel 18. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Acinetobacter sp,
Klebsiella Pneumonia, Citrobacter Diversus yang diambil dengan Cara Selang Kateter... ... 53
Tabel 19. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Staphylococcus Aurius, Klebsiella Ozaenae, Enterobacter Agglomerans yang diambil dengan Cara Selang Kateter... ... 54
Tabel 20. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Enterobacter Cloacae, Citrobacter Amalonaticus yang diambil dengan Cara Selang Kateter .. 54 Tabel 21. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Citrobacter Freundii,
Pseudomonas Aeroginosa, Acinetobacter sp yang diambil dengan Cara Bronkoskopi Serat Optk Lentur ... ... 55 Tabel 22. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Klebsiella Pneumonia,
Citrobacter Diversus yang diambil dengan Cara Bronkoskopi Serat Optik Lentur ... ... 55 Tabel 23. Uji Kepekaan Antibiotik Terhadap Mikroorganisme Enterobacter Cloacae,
Citrobacter Amalonaticus yang diambil dengan Cara Bronkoskopi Serat Optik Lentur... ... 56
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Bronkoskopi Serat Optik Lentur ... 14
Gambar 2. Selang Kateter Penghisap (Suction)... 17
Gambar 3. Skema Patogenesis VAP ... 23
Gambar 4. Strategi Manajemen untuk Penderita dengan sangkaan HAP/VAP ... 30
Gambar 5. Antibiotik yang Sensitif Terhadap Mikroorganisme Endotracheal Aspirate yang diambil dengan Cara Selang Kateter... 56
Gambar 6. Antibiotik yang Sensitif Terhadap Mikroorganisme Endotracheal Aspirate yang diambil dengan Cara Bronkoskopi Serat Optik Lentur ... 57
Gambar 7. Antibiotik yang Resisten Terhadap Mikroorganisme Endotracheal Aspirate yang diambil dengan Cara Selang Kateter ... 57
Gambar 8. Antibiotik yang Resisten Terhadap Mikroorganisme Endotracheal Aspirate yang diambil dengan Cara Bronkoskopi Serat Optik Lentur ... 58
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Persetujuan Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Lampiran 2. Lembaran Penjelasan Kepada Keluarga Calon SubJek Penelitian Lampiran 3. Persetujuan Kesediaan Sebagai Subjek Penelitian
Lampiran 4. Status Pemeriksaan Lampiran 5. Daftar Riwayat Hidup Lampiran 6. Rekapitulasi Data Induk
