PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006

(1)

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006

I. IDENTITAS WILAYAH

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5

101 Provinsi Diisi dengan Nama Propinsi

(Diisi oleh petugas)

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana Puskesmas tersebut berada.

Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS.

Contoh :

* 11 : untuk propinsi NAD

* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT 102 Kabupaten/Kota Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota di mana Puskesmas tersebut berada.

Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS, dimana untuk yang menyatakan Kota digit pertama dimulai dengan angka ”7”.

Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE 103 Kecamatan Diisi dengan Nama Kecamatan

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di mana Puskesmas tersebut berada.

Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS, di mana yang menyatakan kecamatan hasil dari pemekaran digit pertama dimulai dengan angka ”1”.

(2)

II. IDENTITAS PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE KODE

1 2 3 4 5

201 Kode Puskesmas

Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :  1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang

menandakan Puskesmas.

 2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang mengacu kepada kode dari BPS.

 2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang mengacu kepada kode dari BPS.

 3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang mengacu kepada kode dari BPS.

 1 digit beikutnya diisi dengan angka ”1” apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas Perawatan dan diisi dengan angka ”2” apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas NonPerawatan.

 2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas. 202 Jenis Puskesmas 1. Perawatan

2. Non Perawatan  331-335 Tidak perlu diisi

Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4. Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati / Walikota setempat.

203 No Urut Puskesmas

Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut Puskesmas di kecamatan tersebut

204 Nama Puskesmas ____________________________ Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

205 Alamat

Puskesmas a. Desa / Kelurahan / Nagari (Coret yang tidakperlu) ___________________________

b. Jln _____________________ No ___ c. Rt ____ Rw _____

a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana Puskesmas terletak.

b. Diisi dengan nama jalan dan nomor

c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas terletak.

(3)

d. No. Telephone _____________ e. No. Fax _______________ f. E-Mail ________________________

tersebut memiliki telephone)

e. Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas tersebut memiliki fax)

f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas tersebut memiiki alama e-mail

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS

1 2 3 4 5

WILAYAH KERJA PUSKESMAS 301 Jumlah Desa/Kelurahan di

Wilayah Kerjanya _{a. Desa} b. Kelurahan c. Nagari

a. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah kerjanya.

b. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di wilayah kerjanya.

c. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah kerjanya.

302 Luas Wilayah Kerjanya ____________________ km2 Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas.

303 Jangkauan Pelayanan Puskesmas

ke Desa Terjauh

a. Waktu Tempuh

b. Alat transportasi yang umum di gunakan 1. Jalan kaki 2. Sepeda 3. Sepeda motor 4. Kendaraan roda 4 5. Perahu 6. Pesawat 7. Lainnya c. Biaya Jam Menit Rp. ___________________________

a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh

b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh

c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh

(4)

304 Jangkauan ke Fasilitas

Rujukan Terdekat a. Waktu Tempuh

b. Alat transportasi yang umum di gunakan 1. Jalan kaki 2. Sepeda 3. Sepeda motor 4. Kendaraan roda 4 5. Perahu 6. Pesawat 7. Lainnya c. Biaya Jam Menit Rp. __________________________

a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.

b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.

c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.

1 2 3 4 5

305 Nama

Desa/Kelurahan/Nagari serta Jumlah Penduduk di Wilayah Kerjanya

Dibuat Pada Daftar Terlampir. Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta

jumlah penduduknya pada daftar lampiran.

306 Letak Administratif 1. Kota Metropolitan 2. Ibukota Provinsi 3. Ibukota Kabupaten/Kota 4. Ibukota Kecamatan 5. Lainnya

Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada kolom 4.

307 Letak Geografis wilayah

Puskesmas a. Kepulauan_{b. Pantai} c. Rawa

d. Dataran Rendah e. Berbukit f. Pegunungan

Diisi dengan tanda ”X” pada letak geografis wilayah Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.

(Definisi lihat pada DO)

308 Letak Strategis Puskesmas a. Perbatasan Negara b. Perbatasan Propinsi

Diisi dengan tanda ”X” pada letak strategis Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.

(5)

c. Transmigrasi d. Terpencil e. Tertinggal f. Daerah Wisata g. Daerah Industri

h. Daerah Rawan Kecelakaan i. Lainnya

TANAH PUSKESMAS

311 Status Kepemilikan Tanah 1. Tanah Negara 2. Tanah Depkes 3. Tanah PemProp 4. Tanah Pemkab/Pemkot 5. Milik Masyarakat 6. Tidak Jelas

Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang menunjukkan status dari kepemilikan tanah di mana Puskesmas tersebut berdiri.

1 2 3 4 5

312 Luas Tanah (m2₎ Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari tanah yang

dimiliki Puskesmas.

313 Sertifikat 1. Ada

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” jika tanah tersebut memiliki sertifikat dan isikan dengan angka “2” jika tanah tersebut tidak memiliki sertifikat

BANGUNAN PUSKESMAS 321 Luas Bangunan Puskesmas

(m2₎ Diisi dengan berapa meter persegi (m

2_{) luas dari bangunan}

Puskesmas.

322 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.

323 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki terakhir

kali.

(6)

2. Rusak Ringan 3. Rusak Sedang 4. Rusak Berat 5. Dalam Proses

Pembangunan/Perbaikan

bangunan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.

BANGUNAN RUANG PERAWATAN Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan

331 Luas Ruang Perawatan (m2₎ _{Diisi dengan berapa meter persegi (m}2_{) luas ruang perawatan}

yang dimiliki Puskesmas.

332 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa difungsikan

yang dimiliki Puskesmas.

333 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan.

334 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut diperbaiki

terakhir kali.

335 Kondisi Sekarang 1. Baik

Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.

IV. BANGUNAN PERUMAHAN

RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5

401 Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas

dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

402 Tahun Pembangunan a.

b. c. d. e.

Diisi dengan tahun saat dibangun.

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun pembangunannya.

(7)

403 Tahun Perbaikan Terakhir a. b. c. d. e.

Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan alokasi anggaran.

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.

2. Rusak Ringan 3. Rusak Sedang 4. Rusak Berat 5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan a. b. c. d. e.

Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.

405 Pemanfaatan Bangunan

Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi

1. Sesuai Peruntukan

2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan a. b. c. d. e.

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini.

Contoh :

Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

1 2 3 4 5

RUMAH DINAS PARAMEDIS

411 Rumah Dinas Paramedis Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas paramedis

yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

b. c. d.

(8)

e.

413 Tahun Perbaikan Terakhir a.

b. c. d. e.

415 Pemanfaatan Bangunan Rumah Dinas Paramedis

1. Sesuai Peruntukan

2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan a. b. c. d. e.

Contoh :

Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Tenaga Paramedis.

1 2 3 4 5

RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN

421 Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas tenaga non

kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

b.

(9)

c. d. e.

423 Tahun Perbaikan Terakhir a.

b. c. d. e.

425 Pemanfaatan Bangunan

Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan

1. Sesuai Peruntukan 2. Tidak Sesuai dengan

Peruntukan a. b. c. d. e.

Contoh :

Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

1 2 3 4 5

BANGUNAN ASRAMA

431 Luas Bangunan (m2₎ _{Diisi dengan berapa meter persegi (m}2_{) luas dari bangunan}

(10)

432 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki.

433 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat didirikan.

434 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali.

Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan bangunan asrama tersebut pada kolom ke-4.

436 Pemanfaatan Bangunan Asrama

1. Sesuai Peruntukan 2. Tidak Sesuai dengan

Peruntukan

Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom ke-4.

V. SARANA PENUNJANG

(11)

1 2 3 4 5

TRANSPORTASI

501 Sepeda Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi 2. Baik & Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3

Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

502 Sepeda Motor Jumlah Kondisi

1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

503 Puskesmas Keliling Roda 4 Jumlah Kondisi

504 Puskesmas Keliling

Perairan Jumlah Kondisi_{1. Baik & Berfungsi}

2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

505 Sarana Transportasi

Lainnya (Sebutkan) _{_______________________}

Jumlah

Kondisi

Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah total pada kolom ke-3

(12)

1 2 3 4 5

SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI

511 Radio Komunikasi Jumlah Kondisi

Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3

512 Telephone Jumlah Kondisi

1 2 3 4 5

513 Fax Jumlah Kondisi

514 Komputer Jumlah Kondisi

515 Lainnya (Sebutkan) Jumlah Kondisi

(13)

1 2 3 4 5 SUMBER ENERGI 521 PLN 1. Ada 2. Tidak a. Jam / Hari b. Watt

a. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi dari PLN dalam 1 hari.

b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN tersebut.

522 Genset 1. Ada

2. Tidak

Kondisi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki genset sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.

(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

523 Minyak 1. Ada

2. Tidak

Kondisi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki sumber energi yang menggunakan BBM dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

1 2 3 4 5

524 Solar Cell 1. Ada

2. Tidak

Kondisi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki sumber energi yang menggunakan solar cell dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.

525 Lainnya (sebutkan)

______________________

Kondisi

Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3 dan isikan dengan angka pada kolom ke-4 yang sesuai dengan kondisinya.

(14)

1 2 3 4 5

PRASARANA

531 Sarana Air Bersih 1. Ada 2. Tidak

Kondisi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.

532 Sarana Pembuangan

Sampah 1. Ada_{2. Tidak} Kondisi_{1. Baik & Berfungsi} 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki tempat pembuangan sampah dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.

533 Sarana Pembuangan Air

Limbah (SPAL) 1. Ada_{2. Tidak} Kondisi_{1. Baik & Berfungsi} 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki tempat pembuangan limbah dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.

534 Sarana Pembuangan Tinja

(Jamban) 1. Ada_{2. Tidak} Kondisi_{1. Baik & Berfungsi} 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.

(15)

VI. PERALATAN PUSKESMAS

1 2 3 4 5

PERALATAN 601 Poliklinik Set

Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Poliklinik Set.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 602 Minor Surgery Set

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Minor Surgery Set.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 603 KIA

a. Bidan Kit

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Bidan Kit.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). b. Partus Set

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Partus Set.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). c. Implant Kit

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Implant Kit.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). d. IUD Kit

Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi1. Berfungsi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkanIUD Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan

(16)

2. Tidak Berfungsi kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 604 Imunisasi Kit

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Imunisasi Kit.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 605 Sanitasi Kit

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Sanitasi Kit.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

1 2 3 4 5

606 Dental Kit

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental Kit.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 607 Dental Unit

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental Unit.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 608 Laboratorium set

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Laboratorium Set.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 609 Nutrition Kit

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Nutrition Kit.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 610 Radiologi unit

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Radiologi Unit.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 611 KIE Kit (Paket

Penyuluhan) Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan KIE Kit.

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 612 Emergency Kit

(17)

2. Tidak Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan keadaan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS

1 2 3 4 5

PENGORGANISASIAN Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir 701 a. Kepala Puskesmas 00. Tidak Ada

01. Dokter 02. Dokter Gigi 03. Sarjana Kesmas 04. Sanitarian 05. Gizi 06. Bidan 07. Perawat 08. Perawat Gigi 09. Asisten Apoteker/Apoteker 10. Analis Kesehatan 11. Pekarya 12. Tenaga Lainnya 00. Tidak Ada 01. SPK 02. SLTA 03. D I Kesehatan 04. D I Non Kes 05. D III Kesehatan 06. D III Non Kes 07. S1 Kesehatan 08. S1 Non Kes 09. S2 Kesehatan 10. S2 Non Kes

Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

b. Ketatausahaan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk

menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

c. Keuangan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk

d. Promosi Kesehatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk

(18)

f. KIA / KB Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk

g. Gizi Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk

h. PPM Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk

1 2 3 4 5

i. Pelayanan Pengobatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk

j. Pencatatan dan Pelaporan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk

KETENAGAAN Jumlah Pria Jumlah Wanita No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan pendidikan terakhir di bidang kesehatan.

711 Dokter Spesialis Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria dan wanita

masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

712 Dokter Umum Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan wanita

713 Dokter Gigi Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan wanita

(19)

714 Perawat Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

715 Perawat Gigi Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan wanita

716 Bidan Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita

717 Apoteker & S1 Farmasi Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita

718 Asisten Apoteker Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria dan

panita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

719 Analis Farmasi Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan wanita

7110 Kesmas ( S1 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan wanita

7111 Kesmas ( S2 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan wanita

1 2 3 4 5

7112 Sanitarian Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan wanita

7113 Gizi Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita

masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. 7114 Keterapian Fisik

(Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis Wicara, Akupunturis)

Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

7115 Keteknisan Medis (Radiodiagnostik & Radioterapi, Teknisi Gigi, Teknisi Elektromedik, Analis Kesehatan, Refraksionis Optisi,

Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

(20)

Teknisi Transfusi Darah, Perekam Medis, Ortotik Prostetik)

7116 Pekarya Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita

7117 TU Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita

7118 Sopir Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita

7119 Keuangan Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan wanita

masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. 7120 Tenaga Non Kesehatan

Lainnya Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya pria danwanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

VIII. PROGRAM PUSKESMAS PROGRAM POKOK

1 2 3 4 5

801 Upaya Promosi Kesehatan 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program promosi, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

802 Upaya Kesehatan Lingkungan 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program pelayanan pengobatan dasar, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

803 Upaya KIA serta KB 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA / KB, dan

(21)

isikan dengan angka “2” apabila tidak.

804 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program PPM, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

805 Upaya P3M 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Kesling dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

806 Upaya Pengobatan 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

PROGRAM PENGEMBANGAN

811 Upaya Kesehatan Sekolah 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program perawatan kesehatan masyarakat (PHN), dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

812 Upaya Kesehatan Olahraga 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan sekolah, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. 813 Upaya Perawatan Kesehatan

Masyarakat 1. Diselenggarakan_{2. Tidak}

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan usila, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

814 Upaya Kesehatan Kerja 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan kerja, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

815 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan gigi dan mulut, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

1 2 3 4 5

816 Upaya Kesehatan Jiwa 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan jiwa, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

817 Upaya Kesehatan Mata 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan

(22)

mata, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

818 Upaya Kesehatan Usia Lanjut 1. Diselenggarakan

2. Tidak

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

819 Upaya Pembinaan Pengobatan

Tradisional 1. Diselenggarakan_{2. Tidak}

Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan tradisional, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. 8110 Lainnya (Sebutkan)

_________________________

Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang diselenggarakan oleh Puskesmas.

Jawaban bisa lebih dari 1.

1 2 3 4 5

PEMBIAYAAN PUSKESMAS

901 Biaya Pelayanan Puskesmas 1. Pola Tarif 2. Pola Paket

Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui Perda setempat.

Untuk Pola paket termasuk yang gratis.

902 Retribusi Rp. ____________________________ Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda setempat.

903 Pendapatan Puskesmas a. Dana yang dapat langsung dipergunakan b. Dana yang kembali ke

Puskesmas

_______ %

a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung oleh Puskesmas.

b. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.

IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS

(23)

1 2 3 4 5

Catatan :

- Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima.

JARINGAN PUSKESMAS & UKBM Jumlah

1001 Puskesmas Pembantu (Pustu) Sebutkan jumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke-4.

1002 Polindes Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom ke-4.

1003 Bidan di desa Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh

pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu wilayah kerja setingkat desa.

1004 Posyandu Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom ke-4.

1005 Pos Obat Desa Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada kolom

ke-4.

1006 Pos UKK Sebutkan jumlah pos UKK yang dimiliki pada kolom ke-4.

1007 Pos Kesehatan Desa Sebutkan jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki pada

kolom ke-4.

1008 UKBM Lainnya. (Sebutkan) Sebutkan Jenis dan Jumlah UKBM lainnya yang dimiliki pada

kolom ke-3 dan ke-4. (di lampirkan)

XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI

FOTO dan KOORDINAT LOKASI

1101 Foto Puskesmas Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Pixels Lampirkan Foto Puskesmas.

1102 Koordinat Lokasi a. Lintang

1. Selatan 2. Utara

b. Bujur

o ‘ “

a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila koordinat lokasi Puskesmas berada pada lintang selatan dan apabila berada pada lintang utara masukkan angka 2. Masukkan koordinat lintang dari lokasi Puskesmas pada kolom ke-4.

b. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas pada kolom ke-4