READING JOURNAL
FOTOTERAPI PADA JAUNDICE NEONATORUM
Oleh :
Wida Pratiwi Oktavia G99141023/ L-12
Nurul Wahda Aulia G99141025/ L-14
Pembimbing :
Muhammad Riza, dr., Sp.A, MKes
KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA 2015
FOTOTERAPI PADA JUNDICE NEONATORUM
Seorang bayi laki-laki lahir dengan berat badan 3400 gram pada usia kehamilan 37 minggu tanpa kelainan selama masa kehamilan. Ibunya berusia 24 tahun, primipara dengan golongan darah A Rh-positif. Bayi tersebut kemudian dirawat diruang perawatan nenotatus. Meskipun ibu membutuhkan bantuan agar dapat menyusui dengan baik, namun bayi tersebut tetap mendapat ASI ekslusif. Kekuning mulai tampak ketika bayi tersebut berusia 34 jam. Tingkat serum bilirubin total adalah 7,5 mg/ dl (128 u mol/l). Setelah dirawat di ruang pediatric selama 2 hari, bayi tersebut tampak semakin kuning. Hasil dari pemeriksaan fisik lain dalam batas normal, namun BB 3020 gram, turun 11% dari BB lahir. Tingkat serum bilirubin total adalah 19,5 mg/dl (333 u mol/l) dan tingkat bilirubin terkonjugasi (direct) 0,6 mg/dl (10 u mol/l). Pemeriksaan darah lengkap dan apusan darah tepi dalam batas normal. Bayi tersebut memiliki golongan darah A Rh-positif. Dokter anak kemudian konsul ke bagian neonatoloagi untuk mendapatkan fototerapi.
MASALAH KLINIS
60% kelahiran normal bisa memunculkan gejala klinis bayi kuning selama 1 minggu awal kehidupan bayi. Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi (indirect) terjadi akibat pembentukan bilirubin yang berlebihan dan fungsi hati pada bayi baru lahir yang belum mampu membersihkan bilirubin dalam darah dengan sempurna. Walaupun sebagian besar kelahiran pada umumnya sehat, namun mereka tetap harus dimonitor karna bilirubin yang berlebihan dapat berpotensi menjadi racun dalam sistem saraf pusat. Kenaikan bilirubin berpotensi memicu terjadinya bilirubin encepalophaty dan kemudian menjadi kernicterus yang berbahaya sehingga menyebabkan gangguan perkembangan syaraf secara permanent.
Beruntungnya, saat ini telah ada terapi sehingga hal tersebut jarang terjadi. Namun karena jumlah bayi kuning sering terjadi, maka mereka harus dimonitor dan dirawat untuk mencegah kerusakan yang mungkin terjadi. Data dari 11
Rumah Sakit di Northern California daerah Kaiser Permanente medical system dan 18 c kehamilan sekurang-kurangnya 35 minggu. Berdasarkan penelitian pada Rumah Sakit di United States menunjukkan 5 dari 40 bayi setiap 1000 kelahiran cukup bulan atau late-preterm mendapatkan phototeraphy. Data tersebut tidak termasuk bayi yang mendapatkan phototerapi di rumah. Di beberapa Rumah Sakit dan di beberspa negara fototerapi masih sering digunakan.
PATOFISIOLOGI DAN EFEK TERAPI
Bilirubin normalnya dapat dihilangkan dari tubuh melalui konjugasi hati dengan asam glukoronik dan dieliminasi dari empedu dalam bentuk glukoronida bilirubin. Jaundice neonatorum terjadi karena kurangnya konjugasi yang dikombinasikan dengan kenaikan perubahan sel darah merah. Kondisi patologis tersebut dapat meningkatkan produksi bilirubin termasuk isoimmunization. Kelainan genetik konjugasi bilirubin, biasanya sebagian adalah Gilbert’s
Syndrome sehingga menyebabkan kelahiran dengan hiperbilirubinemia. Sebagian
besar kelompok bayi yang mungkin sehat namun mempunyai resiko hiperbilirubinemia adalah yang lahir sehat dengan ASI eksklusif (namun cara pemberian ASI yang salah). ASI eksklusif dan mengandung sedikit kalori serta pemberian ASI yang salah menyebabkan meningkatnya sirkulasi enterohepatic dari bilirubin.
Tujuan dari terapi adalah menurunkan atau menjaga konsentrasi bilirubin agar tidak naik. Fototerapi adalah terapi dengan menggunakan energi cahaya untuk mengubah bentuk dan struktur bilirubin menjadi molekul yang dapat diekskresikan pada konjugasi normal. Penyerapan cahaya pada kulit melalui kulit dan subkutan sehingga menyebabkan pemecahan pigmen bilirubin untuk selanjutnya menuju ke reaksi fotokimia yang terjadi dengan tingkat yang berbeda-beda. Reaksi tersebut secara umum meregenerasi bilirubin dan derivatnya. Hasilnya adalah lipophilik dan tidak seperti bilirubin, lipophilik bisa diekskresikan lewat empedu atau urin tanpa melalui konjugasi. Kebanyakan reaksi mengenai eliminasi bilirubin tidak diketahui, walaupun begitu pembelajaran secara in vitro dan in vivo menyatakan bahwa photoisomerization lebih penting
dari pada photodegradation. Eliminasi bilirubin tergantung pada pembentukan dan ekskresinya sendiri. Photoisomerization terjadi lebih cepat saat phototherapy dan sehingga jumlah bilirubin dalam darah menurun.
Gambar 1. Pada metabolisme normal, lipophilic bilirubin yang sebagian besar dihasilkan dari proses katabolisme sel darah merah, masuk kedalam sirkulasi sel darah sebagai nonkovalen konjugate dengan serum albumin. Setelah diproses oleh hati, non kovalen konjugate diubah ke dalam bentuk dua isometrik monoglucoronides dan diglucoronide (secara langsung oleh bilirubin) oleh enzim UGT1A1. Air yang larut dalam glucoronides dikeluarkan di empedu dengan bantuan dari canalicular multidrug yang tahan dan dihubungkan oleh transport protein (MRP2). Tanpa glucoronidation, bilirubin tidak dapat dikeluarkan dalam empedu atau urin. Pada bayi, aktivitas hati UGT1A1 belum sempurna dan waktu hidup sel darah merah lebih pendek daripada orang dewasa, sehingga akumulasi dan meningkatnya bilirubin akan meningkatkan kemungkinan sakit kuning. Fototerapi mengubah bilirubin menjadi yellow photoisomer dan colorless oxidation yang ekskresinya tidak dihati. Fotoisomer dikeluarkan secara utama di empedu dan hasil oksidasi sebagian besar dikeluarkan melalui urin.
Bilirubin menyerap cahaya lebih banyak pada cahaya biru dengan kekuatan spektrum 460 nm, daerah dimana energi semakin besar sesuai dengan panjang gelombang. Pembentukan foto produk bilirubin kebanyakan tergantung pada intensitas dengan panjang gelombang yang digunakan sekitar 460-490 nm pada spektrum biru, dimana spektrum biru kemungkinan paling efektif untuk terapi hiperbilirubinemia.
Kesalahan yang sering terjadi adalah menggunakan sinar ultraviolet (UV) <400 nm. Cahaya fototerapi yang digunakan bukan sinar UV radiasi bagi eritemal. Lagipula, tutup lampu dan penutup inkubator pada bayi dapat menyaring sinar UV.
Gambar 2. Penyerapan sinar oleh bentuk bilirubin normal (4z,15z-bilirubin) menghasilkan bentuk molekuler dari bilirubin. Penyerapan cahaya oleh 4Z,15Z,-bilirubin membentuk molekul 4Z,15Z,-bilirubin yang bisa bereaksi dengan oksigen membentuk hasil oksidasi yang tidak berwarna yang menghasilkan urin, isomer struktural(lumirubin) yang menghasilkan urin dan empedu atau isomer konfigurasi yang reversible serta lebih cepat dari isomer struktural yang irreversible, dan keduanya lebih cepat dari fotooksidasi. Isomer konfigurasi kembali menjadi 4Z,15Z-bilirubin secara spontan. Grafik serum kromatogram menunjukkan adanya penambahan fotoisomer pada bayi yang melakukan fototerapi, isomer juga ditemukan pada orang yang berjemur
DASAR KLINIS
Fototerapi telah dievaluasi secara randomized trial sejak 1960- 1990. Walaupun percobaan ini membantu dalam menetapkan keberhasilan dari fototerapi namun tetap tidak ada patokan pasti kekuatan sinar yang seharusnya digunakan.
Diketahui alternatif yang efektif untuk bayi dengan tingkat kuning yang berat adalah fototerapi dengan transfusi tukar, namun ironisnya keberhasilan fototerapi menjadi menurun ketika transfusi tukar dilakukan. Efek ini terutama muncul pada bayi dengan berat lahir rendah,dan dilakukan transfusi tukar, suatu prosedur yang biasa dilakukan pada neonatal di ICU,namun saat ini jarang dilakukan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ketika fototerapi tidak diberikan, 36% dari bayi dengan berat badan lahir 1500 gram membutuhkan transfusi. Ketika fototerapi hanya digunakan 2 dari 833 bayi (0,24%) yang menerima transfusi. Antara januari 1988 – oktober 2007, tidak ada transfusi yang dibutuhkan pada kelahiran di ICU di Rumah Sakit Wiliam Beaumont di Royal Oak, Michigan, untuk 2425 bayi dengan berat lahir dibawah 1500 gram.
PENGGUNAAN KLINIS
Pada bayi cukup bulan dan lebih bulan, phototherapy adalah terapi yang digunakan sesuai anjuran American Academy of Pediatric tahun 2004. Pedoman ini bukan hanya mengenai berapa jumlah serum bilirubin total normal pada beberapa jam usia kehidupan bayi namun ada tidaknya faktor resiko, termasuk penyakit isoimune hemolytic, penurunan dari glucose 6-phosphate dehydrogenase deficiency, asfiksia, lethargy, instabilitas suhu, sepsis, asidosis dan hipoalbumin. Pada bayi kurang bulan, fototerapi digunakan pada kondisi serum bilirubin total yang lebih rendah dan digunakan prophilactically pada semua bayi yang lahir dengan berat kurang dari 1000 gram.
Gambar 3. Penyerapan spectrum bilirubin terhadap serum albumin tubuh ditunjukkan pada spektrum cahaya tampak. Cahaya biru paling efektif untuk fototerapi,tapi karena semakin panjang gelombang pemancara cahaya juga meningkat, panjang gelombang yang paling baik kisaran 460-490 nm. Bayi cukup bulan diletakkan di keranjang bukan inkubator, dimana sumber cahaya ditempatkan 10-15 cm dari bayi, meningkatkan sinarnya dan tingkat keberhasilan. Pada untensif fototerapi, cahaya diletakkan di bawa keranjang bayi. Namun jika bayi ada di inkubator, cahaya dapat diletkkan tegak lurus dengan permukaan inkubator untuk meminimalisir kegagalan karena adanya faktor refleksi.
Keberhasilan fototerapi tergantung pada sinar (energi yang keluar) dari sumber cahaya. Kekuatan sinar diukur dengan radiometer dengan satuan watt/cm2
Gambar 4. Pedoman berdasarkan pada bukti yang terbatas. Fototerapi intensif
Gambar 4. Pedoman ini hanya berdasarkan pada bukti yang terbatas. Fototerapi intensif harus digunakan ketika kadar serum bilirubin total (bukan total dikurangi direct) berada diatas garis kelompok beresiko tinggi sesuai dengan usia bayi tertentu. Faktor resiko termasuk penyakit hemolitik isoimun, defisiensi enzim G6PD, asfiksia, letargi, instabilitas temperatur, sepsis, asidosis dan kadar albumin yang lebih rendah dari 3.0 g/dl. Untuk fototerapi konvensional di rumah sakit atau fototerapi di rumah, kadar serum bilirubin total adalah 2-3 mg/dl (34-51 umol/liter) dibawah garis yang menunjukan harus digunakan fototerapi. Fototerapi di rumah tidak boleh dilakukan pada bayi dengan faktor resiko. Diadaptasi dari The American Academy of Pediatric
Ketika diposisikan 20 cm diatas bayi, alat fototerapi konvensional atau fototerapi cahaya standar harus mengeluarkan radiasi spektrum (dihitung pada level terhadap bayi) sekitar 8-10 uW/cm2/nm pada gelombang 430-490 nm,
sedangkan lampu fluoresen biru khusus akan menghasilkan 30-40 uW/cm2/nm.
The American Academy of Pediatric menetapkan fototerapi intensif sama dengan
spektrum radiasi yang mungkin diberikan pada sekurang-kurangnya 30 uW/cm2/nm atas jarak gelombang ikatan cahaya yang sama diberikan pada area
permukaan tubuh bayi. Hal ini mungkin diterima dengan menggunakan sumber cahaya yang ditempatkan diatas dan dibawah bayi. Terdapat hubungan langsung antara penggunaan radiasi dengan laju penurunan kadar serum bilirubin total. Pedoman baku merekomendasikan fototerapi standar untuk kadar serum total
bilirubin sekitar 2-3 mg/dl (34-51 umol/liter) dibawah garis nilai yang direkomendasikan untuk dilakukan fototerapi intensif.
Dosis fototerapi harus diperiksa dengan menggunakan radiometri yang diciptakan untuk tujuan tersebut. Namun, tidak adanya metode standar yang pasti yang digunakan secara umum untuk menilai dosis fototerapi pada literatur klinis menyebabkan sulit untuk membandingkan penelitian yang telah dipublikasikan, dan perbedaan radiometer sering menghasilkan hasil yang berbeda ketika radiasi diukur dari sistem fototerapi yang sama. Karena itu, klinisi harus menggunkan radiometer yang direkomendasikan oleh produsen yang menghasilkan produk sumber cahaya. Menggunakan pengukur cahaya fotometrik atau kolorimetri atau dengan mengandalkan pada perkiraan visual dari tingkat terangnya cahaya tidak tepat dilakukan. Karena variasi yang luas, secara ideal radiasi harus dihitung pada beberapa titik dibawah bagian yang diterangi, dan penghitungan dinilai rata-ratanya.
Dosis dan keberhasilan dari fototerapi dipengaruhi oleh tipe sumber cahaya. Biasanya menggunakan unit fototerapi yang terdiri dari cahaya matahari, lampu fluoresen biru atau putih. Bagaimanapun, ketika serum bilirubin total mendekati nilai yang membutuhkan fototerapi intensif, sangat penting untuk menggunakan lampu dengan pancaran biru dengan alasan tersebut. American
Academy of Pediatric saat ini telah merekomendasikan lampu dengan fluoresensi
biru khus atau lampu LED (light-emitting diode) yang efektif untuk fototerapi berdasarkan beberapa penelitian. Lampu halogen tersaring yang dihubungkan dengan alat fiber-optic juga dapat digunakan.
Dosis dan keberhasilan dari fototerapi juga dipengaruhi oleh jarak bayi dengan cahaya (makin dekat jarak bayi dengan sumber cahaya, maka makin besar juga radiasi yang muncul), dan area kulit yang terpapar, berkaitan dengan kebutuhan cahaya pada bayi dibawah fototerapi. Meskipun telah banyak penelitian controlled trial yang menjelaskan bahwa semakin besar permukaan yang terpapar, semakin banyak pula kadar serum bilirubin total yang tereduksi, hal itu biasanya tidak berpengaruh dengan melepaskannya popok bayi. Namun, apabila kadar bilirubin total terus mengalami peningkatan selama pengobatan,
popok dapat dilepaskan hingga terdapat perubahan klinis yang signifikan. Alumunium foil atau kain putih yang diletakkan di sisi bawah bayi yang dapat memantulkan cahaya juga bisa berpengaruh pada keberhasilan fototerapi. Karena cahaya dapat menjadi toksik pada retina yang imatur, mata bayi harus selalu dilindungi menggunakan penutup mata buram.
Efektifitas terapi tidak hanya dipengaruhi oleh dosis fototerapi, tapi juga dipengaruhi beratnya hiperbilirubinemia. Selama terjadi hemolisis aktif, serum total bilirubin tidak akan berkurang secepat bayi tanpa hemolisis. Disisi lain, karena fototerapi bekerja pada bilirubin yang muncul di kulit dan jarungan subkutan permukaan, lebih banyak bilirubin yang muncul (contohnya semakin tinggi serum total bilirubin), maka akan lebih efektif fototerapi. Pada beberapa bayi dengan kadar serum total bilirubin lebih dari 30mg/dl (513 umol/liter), fototerapi intensif dapat memberikan hasil penurunan kadar serum bilirubin total sekitar 10 mg/dl (171 umol/liter) dalam beberapa jam.
Hemolisis lebih sering menyebabkan hiperbilirubinemia pada bayi yang diterapi dengan fototerapi selama perawatan pasca kelahiran dibandingkan dengan bayi yang menerima kembali terapi tersebut, dan fototerapi pada bayi yang diterapi selama perawatan pasca kelahiran akan dimulai dengan kadar serum total bilirubin yang lebih rendah. Karena alasan tersebut, kadar serum bilirubin total cenderung untuk menurun lebih lambat pada bayi tersebut. Meskipun belum ada penelitian yang baku mengenai penghentian terapi, fototerapi dapat lebih aman dihentikan pada bayi yang diterapi selama perawatan kelahiran ketika kadar serum bilirubin total turun dibawah level fototerapi awal. Sebaliknya, pada bayi yang diberikan kembali fototerapi, hemolisis lebih sedikit menyebabkan hiperbilirubinemia dan terapi dimulai dengan kadar awal bilirubin yang lebih tinggi. Pada pasien ini, fototerapi intensif dapat menghasilkan penurunan kadar bilirubin hingga 30-40 % dalam 24 jam, dengan penurunan yang jelas terjadi pad 4-6 jam pertama, fototerapi dapat dihentikan ketika kadar serum bilirubin total turun dibawah 13-14 m/dl (222-239 umol/liter).
Kembalinya kadar serum bilirubin total 1-2 mg/dl (17- 34 umol/liter) dan terkadang lebih, dapat terjadi setelah fototerapi dihentikan. Bayi dengan
peningkatan resiko muncul kembali gejala klinis yang signifikan adalah bayi yang lahir dengan usia kurang dari 37 minggu kehamilan, bayi yang mengalami penyakit hemolitik, dan bayi yang menerima fototerapi saat perawatan kelahiran. Hal ini biasanya tidak perlu untuk tetap mempertahankan bayi di rumah sakit untuk mencegah terjadinya rebound, namun pada bayi yang membutuhkan fototerapi selama masa perawatan kelahiran dan bayi dengan diagnosis penyakit hemolisis yang pasti, follow up kadar bilirubin harus diperhatikan dalam kurun waktu 24 jam setelah pemberhentian terapi.
Biaya utama fototerapi berhubugan dengan biaya masuk rumah sakit. Pada beberapa laporan dari Amerika Serikat, perkiraan biaya harian sekitar kurang lebih $1000. Fototerapi di rumah adalah suatu pilihan untuk mencegah pemisahan antara ibu dan bayi, fasilitas dan pemeliharaan dalam pemberian ASI dan lebih murah dibandingkan dengan perwatan mondok di rumah sakit. Hal itu dapat aman digunakan apabila disediakan monitoring teratur kadar serum total bilirubin. Akan tetapi, kebanyakan alat fototerapi di rumah lebih tidak efisien dibanding alat yang tersedia di rumah sakit, memberikan fototerapi di rumah lebih sesuai pada bayi dengan kadar serum total bilirubin sekitar 2-3 mg/dl dibawah kadar seum bilirubin total yang direkomendasikan untuk dilakukan fototerapi di rumah sakit. Alat fototerapi di rumah terbaru memiliki lampu LED atau cahaya lampu biru khusus yang lebih efektif.
Cahaya matahari akan menurunkan kadar bilirubin, tapi secara praktis kesulitan terjadi terkait keamanan memaparkan bayi baru lahir secara telanjang dibawah matahari baik menghalangi dari dalam maupun luar menggunalakan alat terapi sinar matahari yang dapat diandalkan (dan mencegah terbakar sinar matahari).
Toksisitas yang signifikan dari fototerapi jarang dilaporkan. Pada bayi dengan kolestasis, fototerapi dapat berefek menjadi bronze baby syndrome, dimana pada kulit, serum dan urin berkembang menjadi gelap, dan berwarna coklat keabuan. Patogenesis dari kondisi ini, yang terjadi hanya pada bayi dengan kolestasis, belum benar-benar diketahui. Ketika fototerapi dihentikan dan kolestasis memulih, pewarnaan tersebut akan menghilang. Munculnya purpura dan erupsi bula juga telah dilaporkan pada bayi dengan kolestasis jaundice yang berat yang menerima fototerapi, kemungkinan terjadi akibat hasil dari penumpukan sensitasi porfirin. Bercak kemerahan dapat terjadi pada bayi yang diterapi dengan tin-mesoporphoryn (obat eksperimental yang diberikan untuk mencegah dan mengobati hiperbilirubinemia) yang biasanya didapatkan dari cahaya matahari ataupun gelombang fluorescent cahaya di siang hari. Porfiria kongenital, porfiria yang diturunkan, dan penggunaan pengobatan fotosensitasi atau agen jenis lain merupakan kontraindikasi absolut dari fototerapi, agitasi berat saat bayi dilakukan fototerapi dapat menjadi sebuah tanda terjadinya porfiria.
Fototerapi konvensional dapat menghasilkan perubahan akut pada suhu lingkungan bayi, diawali oleh peningkatan aliran darah perifer dan kehilangan cairan. Hal ini tidak ditemukan pada cahaya LED, diakibatkan oleh karena cahaya LED menghasilkan panas yang relatif rendah, sehingga lebih sedikit menyebabkan pengeluaran cairan tubuh. Pada temperatur bayi yang dirawat dan diberikan asupan yang adekuat, ditambah dengan pemberian cairan intravena juga biasanya tidak ditemukan.
Penelitian terkini menganjurkan bahwa fototerapi intensif dapat meningkatkan angka kejadian timbulnya garis melanosit atipikal pada usia sekolah, meskipun pada penelitian lain tidak ditemukan hubungan tersebut. Fototerapi intensif tidak menyebabkan hemolisis. Penelitian di Swedia menjelaskan bahwa fototerapi berkaitan dengan diabetes tipe 1, dan kemungkinan asma. Dikarenakan bilirubin merupakan antioksidan yang kuat, menurunkan kadar bilirubin total, secara umum pada bayi dengan berat lahir sangat rendah, mungkin dapat memberikan efek yang tidak diinginkan, walaupun belum diketahui secara pasti.
KEMUNGKINAN YANG TERJADI
Fakta bahwa transfusi tukar saat ini jarang menegaskan keberhasilan fototerapi untuk mempengaruhi konsentrasi bilirubin plasma. Hasil tersebut memungkinkan banyaknya bayi yang diterapi dengan kadar serum blirubin total yang tidak mencapai ambang batas untuk dilakukan transfusi tukar tidak diberikan fototerapi.
Sebelumnya, tujuan fototerapi adalah untuk mengurangi kadar bilirubin di sirkulasi dengan mempercepat proses eliminasi, fototerapi efektif pada hal ini, walaupun terkadang lebih lambat. Pengamatan yang mengatakan bahwa fototerapi secara cepat mengubah fraksi substansial dari bilirubin di sirkulasi mejadi lebih lipofilik dan isomer tidak beracun meningkatkan kemungkinan keuntungan terapi yang belum diketahui adalah salah satunya detoksifikasi bilirubin walaupun sebelumnya belum tereliminasi. Disisi lain, hanya terdapat sedikit bukti mengenai toksisitas fotoisomer. Kontribusi yang tepat dari perbedaan jalur fotokimia dalam mengelimnasi bilirubin selama fototerapi belum diketahui.
PEDOMAN
Gambar 4 menggambarkan American Academy of Pediatric guidlines untuk penggunaan fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebih. Pedoman ini, bagaimanapun, bukan berdasarkan bukti namun utamanya merupakan hasil dari pendapat para ahli. Penggunaan fototerapi pada bayi berat lahir rendah merupakan pencegahan berdasarkan berat lahir dan usia kehamilan. REKOMENDASI
Bayi yang digambarkan pada vignete lahir pada usia kehamilan 37 minggu dan tidak memiliki riwayat penyakit hemolitik. Dengan kadar bilirubin total 19.5 mg/dl, ia menemukan kriteria American Academy of Pediatric untuk perawatan di rumah sakit dan fototerapi intensif (merupakan radiasi dari setidaknya 30 uW/cm2/nm pada blue spectrum yang diberikan kepada area maksimum
permukaan). Kami sependapat dengan rekomendasi tersebut. Terapi tersebut diharapkan dapat mengurangi kadar bilirubin total sejumlah 30-40% dalam waktu
24 jam. Kami merekomendasikan terapi ini dilanjutkan hingga kadar bilirubin total turun dibawah 13-14 mg/dl. Selain itu, penurunan 11% berat badan bayi dari berat lahirnya dimungkinkan karena intake yang tidak adekuat ditambah dengan dehidrasi hipernatremia. Bayi ini bisa membutuhkan cairan intravena bergantung pada nilai elektrolit. Pemberian ASI masih dilanjutkan, meskipun dalam penurunan berat badan bayi ini, dia mungkin membutuhkan tambahan suplemen dengan formula selama di rumah sakit. Sangat penting dilakukan penilaian pada proses pemberian ASI dari ibu dan untuk mengarahkan ibu dengan menunjukan pemberian ASI yang efektif, sehingga pemberian ASI dapat dilanjutkan.
