Laporan Kasus
Kepaniteraan Klinik
Neurologi
Pembimbing :
dr. Vivien Puspitasari. SpS
Disusun Oleh:
Noorgiani Lestari
07120100056
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT SILOAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERIODE 28 APRIL – 1 JUNI 2014
Identitas Pasien
Inisial Pasien : Tn. I B
Nomor MR : SHLK.00-00-235-908 Tanggal Lahir : 16 Juni 2014
Usia : 64 tahun Status : Menikah Agama : Christian Pekarjaan : Pemilik Optik
Alamat : Kademangan RT 06/02 Cisauk
Tanggal Masuk Rumah Sakit: 07 Mei 2014
Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan istri pasien)
Keluhan Utama :
Pusing berputar sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pusing dirasakan pasien seakan-akan benda memutar, dan dikeluhkan pasien dengan adanya mual tanpa adanya muntah. Keluhan pusing berputar dirasakan pasien secara terus menerus dan tidak diperingan dengan istirahat. Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sejak 4 bulan SMRS dan makin memberat
Pasien mengaku pendengaran telinga kiri menurun sejak 4 bulan SMRS dan diawali dengan telinga kiri berdengung. Demam disangkal pasien dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga pasien. Pasien mengeluhkan sering jatuh karena seakan-akan tubuh pasien jatuh kekiri terus, dan kalau pasien berjalan seakan-akan miring ke kiri.
Riwayat Penyakit Dahulu :
. Pasien mendapat pengobatan dari RS lain dan sempat dipasangkan alat bantu dengar. Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol tetapi diabetes mellitus disangkal pasien. Penyakit jantung serta kolesterol disangkal.
Riwayat Keluarga :
Pasien mengaku kakak kandungnya yang mempunyai riwayat tumor ovarium. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.
Riwayat Sosial/Kebiasaan :
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol.
Pemeriksaan Fisik Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36o C Saturasi O2 : 98% Kulit
o Warna sawo matang o Tidak terdapat kelainan
Kepala
o Bentuk : normosefali
o Rambut bewarna hitam, tidak mudah rontok Mata
o Konjungtiva pucat (-/-) o Injeksi konjungtiva (-/-) o Pupil isokor 4mm/4mm
o Refleks cahaya direk/indirek (+/+) Hidung
o Inspeksi : bentuk hidung normal, simetris Telinga
o Aurikulum : Ukuran normal, bentuk normal simetris kanan dan kiri, tidak tampak hiperemis
o Liang telinga lapang, hiperemis (-/-), serumen (+/+), sekret (-/-), korpus alienum (-/-)
Mulut
o Bibir tidak pucat, mukosa lembab Leher
o Trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi. o Kaku kuduk (-)
o Tidak tampak adanya pembesaran KGB Dada
o Bentuk normal, retraksi (-) Paru
o Inspeksi : pernapasan dada simetris kanan/kiri
o Palpasi : tactile fremitus simetris kanan/kiri, ekspansi paru normal o Perkusi : sonor di kedua lapang paru
o Auskultasi : vesikuler (+/+),wheezing (-/-), rhongki (-)/(-) Jantung
o Iktus tidak teraba dan tidak terlihat o Bunyi jantung S1/S2 regular
o Bising jantung gallop (-), murmur (-) Abdomen
o Inspeksi : bentuk dinding perut cembung, supel, pergerakan dinding perut sesuai dengan irama pernapasan, tidak terdapat kelainan pada kulit
o Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) o Perkusi : timpani di ke-9 regio abdomen
o Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas
o Pergerakan aktif-bebas dalam batas normal o CRT < 2 detik, turgor baik, edema (-)
Status Neurologis
GCS : E4M6V5 (15)
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -Tanda Laseq : Tanda Kerniq : /Brudzinski I : Brudzinski II :
-Saraf Kranialis Dextra Sinistra
Nervus I : gangguan menghidu N N
Nervus II :
Visus 6/6 6/6
Lapang Pandang N N Warna Iris Hitam Hitam Fundus Tidak dilakukan
Nervus III, IV, VI
Sikap bola mata Di tengah Di tengah Pupil : Ukuran, bentuk 4mm,bulat 4mm,bulat,
Isokor Isokor Reflex cahaya langsung N N Reflex cahaya tidak langsung N N Reflex konvergensi N N Nistagmus (+) Horizontal
Pergerakan bola mata
Nervus V Motorik Membuka mulut N N Gerakan rahang N N Sensorik Sensibilitas V1 N N Sensibilitas V2 N N Sensibilitas V3 N N Refleks kornea Tidak dilakukan
Nervus VII
Sikap mulut istirahat : Sudut garis mulut kanan dan kiri simetris
Angkat alis N N
Kerut dahi N N
Menyeringai N N
Nervus VIII Nervus cochlearis
Suara bisikan / gesekan jari N menurun
Rinne +
-Weber lateralisasi ke telinga kanan Schwabach N memendek
Nervus Vestibularis
Nistagmus (+) horizontal Berdiri dengan satu kaki : Mata tertutup jatuh ke kiri
Mata terbuka N N Berdiri dengan dua kaki : Mata tertutup N N Mata terbuka N N Berjalan Tandem bergeser ke arah kiri Fukuda Stepping Test bergeser ke arah kiri
Nervus IX, X
Arkus pharynx N
Uvula N
Disfoni Tidak ada Disfagi Tidak ada Reflex Pharynx N
Nervus XI
Sternocleidomastoid N N
Trapezius N N
Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut
Deviasi tidak ada devisiasi
Atrofi tidak terdapat atrofi Fasikulasi Tidak ada
Menjulurkan lidah tidak ada devisiasi Kekuatan lidah Kanan = kiri
Motorik Ekstremitas Trofi : Tonus : Kekuatan Otot : Refleks fisiologis Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 KPR : +2/+2 Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
APR : +2/+2 Refleks Patologis Babinski : -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaffer : -/-Rossolimo : -/-Mendel Becthrew : -/-Hoffman Trommer :
-/-Gerakan Involunter : Tidak ada
Sensorik Eksteroseptif
Ekstremitas Atas
Raba : +/+ Nyeri : +/+
Suhu : Tidak dilakukan Ekstremitas Bawah
Raba : +/+ Nyeri : +/+
Suhu : Tidak dilakukan
Propioseptif
Posisi Sendi : N / N
Koordinasi
Tes Tunjuk-Hidung : N Tes Tumit-Lutut : N
Disdiadokokinesis : Tangan kiri tertinggal
Otonom
Miksi : Normal Defekasi : Normal
Resume :
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sejak 4 bulan SMRS dan makin memberat. Pasien mengaku dikeluarganya mempunyai riwayat tumor ovarium. Pada pemeriksaan fisik diapatkan, hipertensi grade 1 menurut JNC 7, terdapat nystgamus + horizontal, suara bisikan/ gesekan jari menurun pada telinga kiri, test garputala menunjukan adanya tuli sensorineural, dan keseimbangan pasien terganggu dan selalu jatuh kesebelah kiri.
Diagnosis :
Klinis : parese N VIII ( gangguan keseimbangan, Vertigo dan penurunan pendengaran telinga kiri, dan hipertensi grade 1
Topis : Nukleus N VIII sampai cereberal Etiologi : Neoplasma
Patologis : suspect schwannoma akustik
Diagnosis Banding : Meningioma, Kolesteatoma Primer dan Kista arachnoid
Saran Pemeriksaan Penunjang : Complete blood count, elektrolit, fungsi ginjal, fungsi hati dan MRI kontrast.
Saran Terapi : Amlodipine 10 mg PO Ranitidine IV 50mg Betahistine 24 mg PO
Dexamethasone IV : 3 x 5 mg Konsul TBS : tumor removal
Kesan : Pada MRI kepala didapatkan tampak lesi CPA kiri mendesak batang otak ke kanan dan menutup porus acusticus internus kiri, akan tetapi kedua nervus acusticus masih normal, tidak tampak infiltrasi tumor ke nervus tersebut. Tampak tumor
melekat pada meningen dan medesak serebelum serta ventrikel IV dengan ukuran 4,7 x 4,5 x 3,8 cm. Tak tampak perifokal oedem di sekitar lesi tersebut. Kesimpulan tumor CPA kiri melekat pada meningen sugestif meningioma yang mendesak ventrikel IV, batang otak serta serebelum.
PEMERIKSAAN DARAH 1. Hemoglobin : 14.8 g/dL ( 11.7-15,5 ) 2. Hematokrit : 41,8% ( 35-43 ) 3. Eritrosit : 5.09x106/μL ( 3.6-5.2 x106 ) 4. WBC : 12,06x103/ μL ( 3.8-10.6 x103) HIGH 5. Differential Count a. Basofil : 1% ( 0-1 ) b. Eosinofil : 8% ( 1-3 ) c. Band Neutrofil :3 % ( 2-6 ) d. Segment Neutrofil : 60% ( 50-70% ) e. Limfosit : 21% ( 25-40% ) f. Monosit : 7% ( 2-8 ) 6. Platelet : 302 x103/ μL (150-440 x 103) 7. ESR : 16 ( 0-15 ) HIGH MCV, MCH, MCHC 8. MCV : 71.40 fL ( 73-101 ) 9. MCH : 23.00 pg ( 23-31 ) 10. MCHC : 24 g/dL ( 26-34 ) Creatinine : 0,60 mg/dL ( 0,6-1,1) eGFR : 134,1 ML/MNT/1,73 M2 (N) ELECTROLYTE : - Sodium : 142 mmol/L (137-145) - Potasium : 3,5 mmol/L (3,6-5,0) - Chloride : 107 mmol/L (98-107) SGOT – SGPT SGOT/AST : 17 U/L ( 5-34 ) SGPT/ALT : 44 U/L ( 0-55) PT : 11.0 detik (9.9-13.0 detik) APTT : 31.0 detik (31-47 detik)
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Analisa Kasus:
Gangguan keseimbangan dapat diakibatkan oleh berbagai penyebab. Salah satu penyebab dari gangguan keseimbangan seperti rasa melayang dan terkadang vertigo adalah tumor jinak yang disebut juga neuroma akustik.1
Neuroma Akustik yang sekarang disebut Vestibular Schwannoma, adalah tumor jinak dari nervus vestibulokoklearis yang muncul di bagian medial kanalis auditori internus atau lateral cerebellopontine angle (CPA). Neuroma akustik merupakan 6-8% dari semua tumor intrakranial dan sekitar 85% dari seluruh tumor yang lokasinya di sudut serebelopontin. Di Amerika Serikat, insidensinya 1/100.000 populasi, dan setiap tahunnya ditemukan 200-300 kasus baru. Neuroma akustik ditemukan dalam dua bentuk yaitu sporadik atau herediter. Sebanyak 95% kasus ditemukan sporadik unilateral dan 5% bersifat diturunkan dan berhubungan dengan Neurofibromatosis tipe 2. 2
Sebutan yang tepat untuk tumor ini ialah vestibular schwannoma karena berasal dari sel schwann, yang melapisi bagian vestibuler dari nervus VIII. Tetapi karena nervus VIII mempunyai 2 bagian, yaitu bagian akustik (pendengaran) dan bagian vestibuler (keseimbangan) serta karena tumor ini jenis jinak (neuroma), maka sebutan neuroma akustik lebih sering digunakan.
Neuroma akustik tumbuh di dalam kanalis auditorik internal yang kemudian meluas ke daerah sudut serebelopontin (CPA, sehingga dapat mengenai nervus VIII. Gejala yang paling sering ditemukan adalah hilangnya pendengaran pada satu telinga. Dengan bertambahnya ukuran tumor, tumor ini dapat menimbulkan gejala-gejala akibat kompresi struktur penting lain di sekitarnya, seperti saraf kranial yang berdekatan, serebelum dan batang otak. 3
QuickTime™ and a decompressor
Neuroma akustik sebanyak 95% ditemukan unilateral dan sporadik, biasanya terjadi pada usia pertengahan, rata-rata usia 40-50 tahun. Sedangkan neuroma akustik yang diturunkan insidensinya jarang yaitu sekitar 5%. Neuroma akustik jenis ini berhubungan dengan Neurofibromatosis tipe 2 dan harus dicurigai pada pasien dengan riwayat keluarga yang memiliki tumor neural. Pada pasien ini dipikirkan kemungkinan suatu NF tipe 2,karena ditemukan riwayat keluarga yang menderita vertigo.4
Gejala klinis yang timbul pada neuroma akustik disebabkan karena kompresi komponen koklear dari nervus VIII yang berlangsung progresif lambat. Terdapat trias gejala yang khas pada neuroma akustik yaitu tuli sensorineural ipsilateral, tinitus dangangguan keseimbangan. Pada 95% pasien menunjukkan gejala awal berupagangguan pendengaran unilateral pada sisi lesi, terutama untuk diskriminasipercakapan. Karena melibatkan sistem vestibularis dapat terjadi nistagmus. Gejala serebelar seperti ataxia dan gangguan gait dapat terjadi pada ukuran tumor yang besar yang mendorong serebelum. Juga dapat timbul gejala akibat kompresi nervus V berupa hipestesi wajah dan menurunnya refleks kornea.
Bila tumor cukup besar mengisi daerah sudut serebelopontin dapat menyebabkan blok aliran likuor menyebabkan tanda-tandapeningkatan tekanan intrakranial berupa nyeri kepala, muntah dan papiledema. Karena lokasinya yang berdekatan dengan N.VII maka dapat timbul gejala kelemahan otot-otot wajah dan gangguan pengecapan pada 2/3 anterior lidah, tetapi hal ini jarang terjadi. 6
Pada bapak I, gejala klinis yang didapatkan dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sejak 4 bulan SMRS dan makin memberat. Hal ini menandakan adanya progresivitas dari penyakitnya tapi pada pasien ini tidak didapatkan adanya parese nervus V.
Dalam keluarganya mempunyai riwayat tumor ovarium, ini juga bisa menundukung herediter dari genetika pertumbuhan tumor pada pasien.
Pada pemeriksaan fisik diapatkan, hipertensi grade 1 menurut JNC 7, terdapat nystgamus + horizontal, suara bisikan/ gesekan jari menurun pada telinga kiri, test garputala menunjukan adanya tuli sensorineural, dan keseimbangan pasien terganggu dan selalu jatuh kesebelah kiri.
Diagnosis bandingnya adalah Meningioma, biasanya berasal dari basis permukaan posterior tulang temporal atau dari petrous ridge tetapi biasanya bukan di tengah kanalis auditori internus. Pada pemeriksaan radiologi dapat terjadi hiperostosis atau erosi tulang temporal tetapi ekspansi ke meatus auditori internus tidak sering terjadi. Kedua, Kolesteatoma primer muncul pada dari sisa epitel kongenital pada tulang temporal atau fossa kranial posterior. Pada pemeriksaan radiologi sering terdapat destruksi tulang temporal.Pada CT khas tidak ada enhancement dengan kontras karena lesinya avaskular.
Kista arachnoid pada fossa posterior dapat muncul pada CPA, berdinding tipis dan berkembang di antara lapisan arachnoid. Schwannoma saraf fasialis. Penyakit ini biasanya ditandai dengan gejala dan tanda saraf fasialis.Space occupying lession pada CPA yaitu lipoma, choroid plexus papilloma, hemangioma, hemangioperisitomaTumor basis kranii yang meluas ke CPA yaitu tumor glomus jugulare, karsinoma telinga luar dan tengah, post nasal space.8 Sindroma CPA yang disebabkan vaskular yaitu basilar artery ectasia, aneurisma dan kompresi nervus VIII oleh lengkungan arteri serebelar anterior inferior.7
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan WBC dan ESR meningkat karena tumor mensupresi tubuh pasien serta peningkatan inflamasi oleh sel tumor itu sendiri. Theurapetic reasoning :
Amlodipine 10 mg PO ( obat hipertensi – antagonis ion kalsium ) pada pasien ini digunakan untuk mengontrol tekanan darah pasien.
Ranitidine IV 50mg (suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung) digunakan untuk mengurangi efek samping dari dexametason.
Betahistine 24 mg PO (anatgonis reseptor H1 histamine - Betahistin dihidroklorida adalah obat yang sangat mirip senyawa histamin alami. Betahistine bekerja dengan cara langsung berikatan dengan reseptor histamin. Reseptor ini terletak di dinding aliran darah, termasuk di dalam telinga. Dengan mengaktifkan reseptor ini menyebabkan pembesaran pembuluh darah. Dengan peningkatan sirkulasi darah, mengurangi tekanan di telinga. Betahistine fungsi utamanya sebagai obat penyakit Meniere atau vertigo. Obat ini membantu menghilangkan tekanan di dalam
telinga dan mengurangi frekwensi dan keparahan serangan mual dan pusing. Betahistine juga mengurangi bunyi mendenging di telinga (tinitus) dan membantu fungsi pendengaran menjadi normal.
Dexamethasone IV : 3 x 5 mg ( menurangi faktor inflamasi yang terjadi akibat adanya tumor)
Konsul TBS : tumor removal
Daftar Pustaka
1. Lal S, DeMonte F. Surgicallly curable brain tumors of adults. Dalam: Noseworthy JH. Neurological Therapeutics Principles and Practice. Volume 1. London: Martin Dunitz, 2003; 697-702.
2. Janus TJ. Yung WK. Primary neurological tumors. Dalam: Goetz GC. Textbook of Clinical Neurology. Philadelphia: Saunders, 2003; 1030-1. 3. Arthurs B J et al. Gamma Knife radiosurgery for Vestibular Schwannoma:
case report and review of the literature. World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:100
4. Matthew L Bush; Raleigh O Jones; Jennifer B Shin. Auditory brainstem response threshold differences in patients with Vestibular Schwannoma: a new diagnostic index. Ear, Nose & Throat Journal; Aug 2008; 87,21
5. Maurice victor, allan H.Ropper, Principle of neurology, adams and victor, mcgrawhill, united states; 2001.
6. Suryanarayanan R et al.Vestibular Schwannoma: role of conservative management. The Journal of Laryngology & Otology (2010), 124, 251–257 7. Derald E. Brackmann DE, Crawford JV, Green JD. Cerebellopontine Angle Tumors in- Bailey BJ (Ed) Head and Neck Surgery-Otolaryngology.4th Ed. Volume 2. Philadelphia. JB. Lippincott Company. 2006: 2208-2230
