KUESIONER PENELITIAN
STATUS GIZI BAYI (7-12 BULAN) DITINJAU DARI PEMBERIAN ASI
EKSKLUSIF, PEMBERIAN MP-ASI DAN KELENGKAPANIMUNISASI
DI KECAMATAN MEDAN SELAYANG
TAHUN 2008
NoResponden
:…………Kelurahan……….
I.
Nama
:………..
Data Responden
Umur
:………..
Suku
:………..
Agama
:………..
Pendidikan
:………..
Pekerjaan
:………..
Pendapatan Keluarga
:………..
II.
Nama Anak
:………..
Data Bayi
Jenis Kelamin Anak : Laki-laki/Perempuan
Umur Anak
:... bulan, Tanggal Lahir
:...
III.
Imunisasi
Berilah tanda checklist ( √ ) pada kolom pemberian imunisasi yang telah didapat
sesuai dengan yang tertera di KMS.
Umur Anak Dapat Imunisasi Jenis Imunisasi bulan
Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12
BCG
Hepatitis B HB0 HB1 HB2 HB3 Polio Polio1 Polio2 Polio3 Polio4
DPT DPT1 DPT2 DPT3 Campak
IV.
A. ASI Eksklusif
PEMBERIAN ASI
Petunjuk Pengisian :
Pada kalimat pernyataan di bawah ini, beri lah tanda cheklist ( √ ) pada kolom
yang telah disediakan.
No
Kriteria Pemberian ASI Eksklusif
Ya
Tidak
1
Ibu memberikan ASI setengah jam atau satu jam setelah bayi lahir
2
Ibu hanya memberikan ASI kepada bayi sampai bayi berumur 6 bulan
B. Tidak ASI Eksklusif
1. Apa yang Ibu berikan ketika anak baru lahir
a. ASI
b. PASI
2. Apakah Ibu memberikan Kolostrum ( ASI yang pertama kali keluar) kepada bayi
Ibu?
a. Memberikan
b. Tidak memberikan
3. Sampai umur bayi berapa Ibu memberikan ASI saja pada bayi
a. 6 bulan
c. < 4 bulan
V.
Petunjuk pengisian :
PEMBERIAN MP ASI
Pada kalimat pernyataan di bawah ini, berilah tanda cheklist ( √ ) pada tempat
yang telah disediakan. Kolom pernyataan yang diisi adalah sesuai dengan umur anak
sekarang. Misalnya umur anak sekarang 6 bulan, maka yang diisi adalah kolom
pernyataan untuk anak usia 6-8 bulan. Jawaban harus sesuai dengan yang Ibu
terapkan dalam kehidupan sehari-hari, dengan pilihan :
TP = Tidak pernah dilakukan (0 x seminggu)
KK = Kadang-kadang dilakukan(1-2 x seminggu)
S = Sering dilakukan (3-5 x seminggu)
TM = Terus menerus dilakukan (6-7 x seminggu)
Anak usia 6-8 bulan
No
Pernyataan
TP
KK
S
TM
1
Ibu memberikan ASI sesuka bayi
2
Ibu memberikan MP-ASI 1-2 kali dalam sehari
3
Ibu memberikan makanan lunak dan cair (seperti bubur susu
atau campuran tepung beras dan susu formula, bubur instan)
4
Ibu memberikan makanan lunak saring (contoh : bubur tim
saring)
5
Ibu memberikan MP-ASI sebanyak 1-2 sendok teh untuk sekali
pemberian kemudian secara bertahap ditambah
6
Komposisi MP-ASI yang ibu berikan terdiri dari
beras/tepung-tepungan + lauk + sayur + sari buah
7
Ibu mencampurkan telur/ikan ke dalam makanan bayi
8
Ibu memberikan makanan selingan (contoh : biskuit bayi, sari
buah) 1 kali dalam sehari.
9
Sebelum ibu memberikan MP-ASI Ibu terlebih dahulu
memberikan ASI/Susu formula kepada bayi.
Anak usia 8-9 bulan
No
Pernyataan
TP
KK
S
TM
1
Ibu memberikan ASI sesuka bayi
2
Ibu memberikan MP-ASI 2-3 kali dalam sehari
3
Ibu memberikan makanan lunak saring (contoh: nasi tim saring)
4
Ibu memberikan makanan semi padat (nasi tim)
5
Ibu memberikan MP-ASI sebanyak 2-3 sendok teh untuk sekali
pemberian
6
Komposisi MP-ASI yang ibu berikan terdiri dari
beras/tepung-tepungan + lauk + sayur + sari buah
7
Ibu mencampurkan telur/ikan ke dalam makanan bayi
8
Ibu memberikan makanan selingan (contoh : biskuit bayi, sari
buah) 1 kali dalam sehari.
9
Sebelum ibu memberikan MP-ASI Ibu terlebih dahulu
memberikan ASI/Susu formula kepada bayi.
No
Pernyataan
TP
KK
S
TM
1
Ibu memberikan ASI sesuka bayi
2
Ibu memberikan MP-ASI 3 kali dalam sehari
3
Ibu memberikan makanan semi padat (contoh: nasi tim)
4
Ibu memberikan makanan padat seperti makanan keluarga
5
Ibu memberikan MP-ASI sebanyak 3-4 sendok teh untuk sekali
pemberian
6
Komposisi MP-ASI yang ibu berikan terdiri dari
beras/tepung-tepungan + lauk + sayur + sari buah
7
Ibu mencampurkan telur/ikan ke dalam makanan bayi
8
Ibu memberikan makanan selingan (contoh : biskuit bayi, sari
buah) 2 kali dalam sehari.
9
Sebelum ibu memberikan MP-ASI Ibu terlebih dahulu
memberikan ASI/Susu formula kepada bayi.
MASTER DATA RESPONDEN
NO NAMA UMUR SUKU AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENDAPATAN KELUARGA
1 LIA 22 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.300.000
2 JUMITA 31 KARO KRISTEN SMU IRT Rp5.000.000
3 SULASTRI 34 JAWA ISLAM SD IRT Rp1.000.000
4 FARIDAH 30 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.200.000
5 KARTINI 30 JAWA ISLAM SMP IRT Rp1.000.000
6 HOTLAN BR HUTASOIT 37 BATAK KRISTEN SMU IRT Rp800.000
7 ROMAULI SIMANJUNTAK 37 BATAK KRISTEN SMP 1RT Rp1.400.000
8 YANTI 34 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.000.000
9 MASITAH 22 MELAYU ISLAM SMU IRT Rp650.000
10 SITI 38 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.500.000
11 LINA 26 JAWA ISLAM SMU IRT Rp700.000
12 ENI 32 KARO KRISTEN S-1 IRT Rp2.000.000
13 MAHDALENI 33 ACEH ISLAM S-1 IRT Rp1.500.000
14 TIKA 32 BATAK KRISTEN SMU
BURUH
PABRIK Rp2.500.000
15 MARIANI 25 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.200.000
16 APRIANI 21 KARO ISLAM SMP IRT Rp800.000
17 MARDIAH 37 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.200.000
18 JULIA 28 JAWA ISLAM D-I
PEG
SWASTA Rp1.300.000
19 ESMIANTA TARIGAN 30 KARO KRISTEN SMU IRT Rp1.250.000
20 ADELIA MARPAUNG 32 BATAK KRISTEN S-1
PEG
SWASTA Rp2.500.000
21 IDA 33 MELAYU ISLAM SMK IRT Rp600.000
22 YANI 23 JAWA ISLAM SMU IRT Rp800.000
23 JAMILAH 32 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.200.000
24 WALNATIATI 39 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.200.000
25 RIKA EFRIDAYANA 27 JAWA ISLAM SMU IRT Rp800.000
26 EMMI 38 JAWA ISLAM SD IRT Rp850.000
27 ITA MINARNI 29 MELAYU ISLAM SMK IRT Rp1.300.000
28 SUNARTI 31 JAWA ISLAM SMP IRT Rp1.200.000
29 NUR AINA 29 MELAYU ISLAM SMP IRT Rp950.000
30 AFIATUN KHASANAH 28 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.350.000
31 KHOFIFAH 31 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.000.000
32 PIFI ARWIANA 26 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.400.000
33 ILIN YULIA NINGSIH 28 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.600.000
34 RAHMA YUNISTI 26 MELAYU ISLAM SMU
PEG
SWASTA Rp1.800.000
35 SEPTIN NAINGGOLAN 32 BATAK KRISTEN SMP IRT Rp850.000
36 RINA HARTATI 26 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.200.000
37 MALAHAYATI 27 MELAYU ISLAM SMK IRT Rp1.500.000
38 EVI 23 JAWA ISLAM SMK IRT Rp650.000
39 SURIYANI 27 MELAYU ISLAM SMU
PEG
40 DIANA 28 BATAK KRISTEN SD IRT Rp500.000
41 ZURAIDAH 31 BATAK ISLAM SMU IRT Rp800.000
42 BAITI 27 MELAYU ISLAM SMU
PEG
SWASTA Rp2.500.000
43 FATIMAH 32 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.800.000
44 SUTIYAH 34 JAWA ISLAM SMP IRT Rp1.800.000
45 SITI ASMAH 29 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.200.000
46 SUHARTINI 31 JAWA ISLAM SMK IRT Rp1.500.000
47 AINA 28 MELAYU ISLAM SMU IRT Rp1.400.000
48 DEWI ASTUTI 33 JAWA ISLAM SMP IRT Rp1.200.000
49 SUPIYATI 30 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.000.000
50 SUKIYEM 33 JAWA ISLAM SMP IRT Rp1.000.000
51 JULINDA 29 JAWA ISLAM SMU
PEG
SWASTA Rp2.000.000
52 WATINI 28 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.200.000
53 RAHMANIATI 30 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.000.000
54 JENI BR TAMPUBOLON 33 BATAK KRISTEN SMU IRT Rp1.200.000
55 MURNANINGSIH 29 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.000.000
56 DELIMA HARTATI 31 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.400.000
57 MAYA SOFA 25 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.400.000
58 SUSI 26 MELAYU ISLAM SMU IRT Rp870.000
59 MULIANI 31 JAWA ISLAM SMP IRT Rp1.200.000
60 RUSINI 29 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.400.000
61 ELMI SADINA 31 MELAYU ISLAM SMU IRT Rp2.000.000
62 SUSILAWATI DAMANIK 27 BATAK KRISTEN SMU
PEG
SWASTA Rp2.000.000
63 SUMINAH 31 JAWA ISLAM SMP IRT Rp1.200.000
64 SRI WAHYUNI 28 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.400.000
65 NURHANA 33 MELAYU ISLAM SMP IRT Rp1.300.000
66 HAMIDAH 38 BATAK ISLAM SMU IRT Rp2.500.000
67 RATMI 27 JAWA ISLAM SMK IRT Rp1.400.000
68 LELI MAYASARI 26 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.200.000
69 YOSI 28 BATAK KRISTEN SMU IRT Rp1.000.000
70 NOFRI 30 JAWA ISLAM SMP IRT Rp900.000
71 SRI WATI 29 JAWA ISLAM SMU IRT Rp900.000
72 TIURMANITA 31 BATAK KRISTEN SMP IRT Rp5.000.000
73 ENDA YUSNITA 29 MELAYU ISLAM SMK IRT Rp1.100.000
74 HENI 28 MELAYU ISLAM SMU IRT Rp1.200.000
75 ASLINA BR GINTING 32 KARO KRISTEN SMP IRT Rp1.000.000
76 HOTMAULI MALAU 24 BATAK KRISTEN SMU IRT Rp900.000
77 MURTINI 31 JAWA ISLAM SMU IRT Rp2.500.000
78 SUMARTI 29 JAWA ISLAM SMU IRT Rp900.000
79 WARNI 31 JAWA ISLAM SMU IRT Rp1.000.000
