ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN
PNEUMONIA + CHF DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
Oleh: Sunadi (Residensi Sp.Kmb)
A. PENGKAJIAN I. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Kp. Cabang – Karang Asih Cikarang Bekasi
Suku : Medan
Pekerjaan : Pensiunan Guru SMP
Mrs : 14-12-2005 Jam : 12.41
Pengkajian : 22 - 12 – 2005 jam : 09.00
Regester : 296 97 63
Diagnosa masuk : CHF + Pneumonia
II. Riwayat penyakit sekarang Alasan utama MRS :
Kelauarga mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus )
Keluhan utama :
2 minggu sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun, batuk keluar dahak terutama malam hari. 2 hari kemudian oleh anaknya di bawah ke Jakarta karena di Medan sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur terus, maka oleh anaknya klien di bawah ke RSCM.
III. Riwayat penyakit dahulu
Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak teratur. 1 tahun yang lalu klien mengalamai kecelakaan dari mobil ( terlempar ) dan dirawat di RS tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien berjalan dengan bantuan tongkat selama 2 tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC.
IV. Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru atau jantung. Suami meninggal karena kecelakaan.
V. Pola-pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kebiasaan merokok , penggunaan obat bebas , ketergantungan terhadap bahan kimia , jamu , Olah raga/gerak badan .
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 1000 cc/24 jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh kurus, keadaan rambut bersih. BB 40 Kg, TB 155 cm.
3. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1 x/3 hari Frekuensi : kateter
Warna dan bau : dbn Warna dan bau : dbn
Konsistensi : dbn Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
4. Pola tidur dan istirahat
Tidur Istirahat
Frekuensi : 2x/sehari frekuensi : 4 – 6 x/hari Jam tidur siang : 2-3 jam keluhan : tidak ada Jam tidur malam : 5-6 jam/hari
Keluhan : tidak ada
5. Pola aktivitas
Klien setelah pensiun menjadi guru hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari – hari karena kurang sosialisasi ( sebelum pensiun klien sibuk dengan pekerjaannya ) sehingga sejak pensiun klien kurang terbiasa.
VI. Pola sensori dan kognitif Sensori :
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.
Kognitif :
Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.
VII. Pola penanggulangan stress
Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak laki-lakinya yang tinggal serumah.
Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 20X/menit, nadi 110X/menit, reguler
2. Sistem integument
Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih , tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut hitam campur putih.
3. Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.
4. Muka
Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada
5. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun.
6. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran menurun.
7. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.
8. Mulut dan faring
Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah merah mudah, kelainan lidah tidak ada.
9. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 0 cm H2O
10. Thoraks
Paru
Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi +/+ pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris.
11. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .
12. Abdomen
Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, pembesaran hepar tidak ada .
13. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak ada., tidak ada hemoroid.
14. Ekstrimitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 3/3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-, capillary refill 3 detik.
15. Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
XI. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 14 – 12 – 2005 Hb : 10.5 Hematokrit : 31 Leukosit : 8.300 Trombosit : 156.000 MCV : 83 MCH : 38 MCHC : 34 Diff Count : -/1/1/65/33/-/23 Urien PH : 7.442 Ureum : 32 Kreatinin : 0,6 SGOT : 3 SGPT : 20 Na : 44 Kalium : 3.1 Cl : 0.5 AGD : - PCO2 : 38 - PO2 : 136.7 - HCO3 : 25,5 - O2 Sat : 99.2
Radiologi
Tanggal :14-12-2005
Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali ) ECG
Tanggal : 19-12-2005
Hasil/kesan : irama sinus,axis normal, HR : 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm, R/S (v1) < 1, interval ST 0.12, ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada. Kesimpulan hiperteropi ventrikel kanan.
I. II. Terapi Obat-obatan. • O2 : 2 liter/menit • Cefriaxon : 1 x 1 gram • Captopril : 1 x6.25 mg • KSR : 2x1 • Lasix : 1 x 2 amp • Ascardia : 1x 80 mg Diet
B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
NO Data Kreteria evaluasi Nursing intervensi 22-12 -2005Implementasi23-12 -2005 22-12-2005Evaluasi23-12 -2005
1 Infektifnya bersihan jalan nafas b.d ketidakmampuan membersihkan jalan nafas. S: Sesak nafas, klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan dahak. O : suara ronchi +/+ pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum (-),tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 24 X/menit, nadi 110X/menit, reguler. Jalan nafas paten, suara nafas bersih Klien mampu mengeluarkan sputum secara aktif. Nilai AGD dalam batas normal. Sianosis (-), dispnea (-) Tanda vital dalam batas normal.
- Kaji efektifitas terapi O2, - Auskultasi paru anterior
dan posterior terhadap penurunan ventilasi dan suara tambahan.
- Jelaskan kegunaan alat terapi O2.
- Informasikan terhadap klien dan keluarga untuk tidak merokok dalam ruangan.
- Intruksikan klien untuk batuk efektif , teknik nafas dalam, untuk meningkatkan
pengeluaran secret. - Ajarkan pada klien dan
keluarga tentang perubahan karakteristik sputum : warna, karakteristik. - Kolaboratif : • Pemberian O2 • Pemeriksaan AGD • Pemberian antibiotik Menjelaskan tentang suara paru pada pasien. Mengauskultasi suara paru : ronchi +/+ pada basal paru Menginformasi kan kepada keluarga untuk tidaka merokok dalam ruangan. Melatih nafas. Mengukur tanda vital : (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 22 X/menit, nadi 110X/menit, regular Memberikan O2 2lt/mnt. Menyuntikan Menjelaskan tentang suara paru pada pasien. Menjelaskan tentang tujuan terapi oksigen Mengauskulta si suara paru : ronchi +/+ pada basal paru Melatih nafas. Melatih batuk efektif Mengukur tanda vital : (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 20 X/menit, nadi 110X/menit, S :
- Sesak nafas, klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan dahak. O : - suara ronchi +/+ pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 22 X/menit, nadi 110X/menit, reguler. A: Masalah belum teratasi P : S : - Sesak nafas, klien berkurang mengatakan mampu mengeluarkan dahak. O : - suara ronchi -/- pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum (-),tekanan darah 130/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 22 X/menit, nadi 110X/menit, reguler. A: Masalah teratasi
cefriaxon 1 gr
iv. regularMemberikan O2 2lt/mnt. Menyuntika n cefriaxon 1 gr iv.
Lanjutkan
intervensi semua P :Hentikan intervensi 2 Intoleransi aktivitas releted to penurunan asupan nutrisi. S : pasien sesak nafas, tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari O : kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3 tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 24 X/menit, nadi 110X/menit, reguler. klien mampu mendemontrasi kan aktivitas dan self care. Tanda vital dalam batas normal. Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Kline mampu mengidentifikas ikan aktivitas yang sesuai kemampuannya.
- Kaji respon emosional, social, dan spiritual - Evaluasi motivasi klien
terhadap peningkatan aktivitas. - Tentukan penyebab kelelahan - Monitor respon kadiorespiratory terhadap aktivitas.
- Monitor intake nutrisi. - Intruksikan teknik relaksasi selama aktivitas. mengkaji respon emosional klien. Motivasi klien terhadap aktivitas baik. Mengukur tanda vital T : 130/90, HR : 110/mnt reguler, RR 22/mnt setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½ piring/makan. Mengajarkan nafas panjang. Menganjurkan makan sedikit-demi sedikit Menjelaskan tentang kegunaan nutrisi. mengkaji respon emosional klien Mengukur TTV : T : 130/90, HR : 110/mnt reguler, RR 20/mnt. Motivasi klien terhadap aktivitas baik. Mengukur tanda vital setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½ piring/makan. Mengajarkan nafas panjang S pasien sesak nafas,tidak lelah, capek. O : . kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3. Mengukur tanda vital T : 120/90, HR : 116/mnt reguler, RR 22/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi S pasien tidak sesak nafas, tidak lelah, capek, dapat beraktivitas sendiri O : Mengukur TTV : T : 120/90, HR : 110/mnt reguler, RR 20/mnt., pernapasan 22 X/menit, nadi 110 X/menit, ireguler. kekuatan otot masing2 ekstrimitas 4. A : Masalah teratasi P :
