SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya telah diminta dan memberi ijin untuk berperan serta sebagai responden dalam penelitian yang berjudul “Gambaran Citra Tubuh Pasien Paska Operasi Fraktur Ekstremitas Bawah di Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau, Medan”.
Peneliti telah menjelaskan tentang penelitianya yang akan dilaksanakan. Saya mengetahui bahwa tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi Gambaran Citra Tubuh Pasien Paska Operasi Fraktur Ekstremitas Bawah di Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau, Medan. Peneliti akan memberi format petunjuk dan cara pengisian pertanyaan.
Saya mengerti bahwa resiko yang mungkin terjadi sangat kecil. Saya berhak untuk menghentikan penelitian ini tanpa adanya hukuman atau kehilangan hak, khususnya perlakuan yang merugikan bagi saya. Saya mengerti bahwa catatan mengenai penelitian ini akan dirahasiakan. Kerahasiaan ini dijamin dengan legal. Semua subjek yang mencantumkan identitas subjek penelitian hanya dipergunakan untuk kepentingan pengolahan data dan bila sudah tidak digunakan lagi akan dimusnakan. Hanya peneliti yang mengetahui kerahasiaan data.
Demikianlah secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya bersedia berperan dalam penelitian ini.
Medan, Oktober 2013
Peneliti
Kode: Tanggal:
Petunjuk Umum Pengisian
1. Menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist (v) pada tempat yang telah disediakan.
2. Semua pertanyaan diisi dengan satu jawaban.
1. Kuesioner Data demografi 1. Umur : Tahun
2. Jenis Kelamin:
Laki-laki Perempuan
3. Pekerjaan:
Tidak Bekerja PNS/TNI/POLRI
Wiraswasta Lain-lain
4. Status Pernikahan:
Menikah Belum Menikah
2. Kuesioner Gambaran Citra Tubuh (Body Image) Pasien Post Operasi FrakturAnggota Gerak Bawah
No Pernyataan Ya Tidak
1. Saya menyadari bahwa tampilan kaki saya berubah setelah dioperasi. 2. Saya tetap bersosialisasi dengan orang
lain , meskipun kaki saya tidak seperti sebelum dioperasi.
3. Saya merasa tak masalah dengan bentuk kaki saya sekarang.
4. Saya tidak suka orang lain
memperhatikan ukuran kaki saya. 5. Beberapa orang menganggap saya aneh
dengan ukuran kaki saya sekarang. 6. Saya tersinggung ketika orang
memandang kearah kaki saya
7. Jika saya punya kemampuan, saya ingin mengubah bentuk kaki saya.
8. Saya merasa keluarga saya dan pasangan saya memandang saya berbeda dengan bentuk kaki saya sekarang.
9. Meskipun kaki saya sudah dioperasi, saya masih tetap dapat mengembangkan kemampuan saya.
10. Saya tetap bercita-cita melakukan sesuatu yang lebih baik meskipun kaki saya tidak seperti sebelum dioperasi.
12. Saya tidak mengurung diri meskipun kemampuan kaki saya tidak sama seperti sebelum dioperasi.
13. Saya merasa masih dapat berprestasi dengan keadaan kaki saya saat ini. 14. Saya menghindari percakapan yang
berhubungan dengan penurnan kemampuan saya setelah dioperasi. 15. Saya merasa diri saya lemah ketika orang
lain membantu saya dalam beraktivitas. 16. Saya merasa orang lain menganggap saya
tidak mampu melakukan apa-apa karena kaki saya cacat.
17. Meskipun kaki saya sudah dioperasi. Kaki saya masih dapat berfungsi. 18. Saya tetap dapat melakukan aktivitas
seperti biasa sama seperti sebelum dioperasi.
19. Saya tersinggung saat orang lain menolak bantuan saya karena melihat saya cacat. 20. Saya merasa keluarga dan atau pasangan
saya membatasi aktivitas saya setelah kaki saya dioperasi.
21. Saya tidak dapat menyesuaikan diri di lingkungan saya.
22. Saya merasa orang lain pasti akan langsung membicaraka saya, saat saya lewat dihadapan orang tersebut.
24. Saya merasa bentuk kaki saya saat ini adalah sebuah tanda kegagalan dalam hidup saya.
25. Saya merasa diasingkan di lingkungan saya dengan bentuk kaki saya sekarang. 26. Jika waktu bisa diputar, saya berharap
kaki saya dapat kembali ke bentuk sebelum dioperasi.
27. Saya merasa orang lain meremehkan saya setelah dioperasi.
28. Saya merasa teman-teman saya menjauhi saya karena fungsi kaki saya tidak optimal setelah dioperasi.
29. Saya merasa orang lain lebih memperdulikan saya saat ini.
30. Saya masih pergi mengunjungi undangan sama seperti sebelum kaki saya dioperasi. 31. Saya meras orang lain mau membantu
saya karena kasihan.
32. Saya tidak berharga lagi bagi orang lain setelah saya dioperasi.
33. Saya tidak bergantung kepada orang lain meskipun kaki saya sudah dioperasi. 34. Orang lain mencaci maki saya karena
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Laura Sri Hamdani Sitepu
Tempat Tanggal Lahir : Binjai, 19 Oktober 1991 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln. Jamin Ginting Gg sempit no.5 Padang Medan. Nama Ayah : Juara Bagas Hamonangan Sitepu
Nama Ibu : Darna Br Ginting
Riwayat Pendidikan
1. 1997 - 2003 : SD Swasta Santo Xaverius 2 Kabanjahe 2. 2003 - 2006 : SMP Negeri 1 Kabanjahe
3. 2006 - 2009 : SMA Negeri 1 Tigapanah
4. 2009 - 2012 : Akademi Keperawatan Kesdam I/Bukit Barisan Medan 5. 2012 – Sekarang : Program ekstensi S1 Fakultas Keperawatan Universitas
