Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu hamil Dalam Mengkonsumsi Tablet Zat Besi (Fe)
Di Desa Tanjung Rejo Tahun 2012
Oleh :
Erniwati Nainggolan
Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi perilaku ibu hamil dalam mengkonsumsi tablet zat besi (fe). Saya berharap jawaban yang diberikan sesuai dengan pendapat sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas saudara. Informasi yang saya peroleh hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas untuk ikut menjadi peserta penelitian atau menolak, tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini, silakan saudara menandatangani kolom dibawah ini.
Tanggal :
No. Responden : Peneliti Responden
Lampiran 2
KUISIONER
PERILAKU IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI (Fe) DI DESA TANJUNG REJO KEC.PERCUT SEI TUAN
KAB. DELI SERDANG TAHUN 2012 I. DATA DEMOGRAFI
1. Nomor :
2. Nama :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Usia kehamilan :
II. Sumber informasi yang didapat tentang anemia dan zat besi a. Media Cetak
b. Radio c. Televisi
d. Petugas Kesehatan
Petunjuk menjawab soal: pilihlah salah satu jawaban yang saudara anggap paling benar.
III. Pertanyaan Untuk Pengetahuan Responden 1. Yang dimaksud dengan Anemia adalah
a. Penyakit kurang darah
b. Tekanan darah rendah
c. Tekanan darah tinggi
d. Tidak tahu
2. Tanda dan gejala anemia adalah
b. Wajah tampak cerah
c. Nafsu makan meningkat
d. Tidak tahu
3. Pengobatan anemia dalam kehamilan adalah
a. Meningkatkan konsumsi zat besi
b. Meningkatkan konsumsi protein
c. Meningkatkan konsumsi mineral
d. Tidak tahu
4. Menurut ibu fungsi zat besi adalah…….
a. Meningkatkan pembentukan sel darah merah
b. Menambah nafsu makan
c. Untuk kesehatan bayi
d. Tidak tahu
5. Berapa jumlah zat besi yang diperlukan ibu hamil selama kehamilan?
a. 90 tablet
b. 30 tablet
c. 20 tablet
d. Tidak tahu
6. Pada usia kehamilan berapa bulan ibu mengkonsumsi tablet zat besi ?
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester I,II,III
7. Penyakit kurang darah dapat dicegah dengan :
a. Minum tablet tambah darah
b. Minum jamu
c. Minum teh
d. Tidak tahu
8. Ibu hamil dianjurkan memeriksa kadar hb/hemoglobin minimal sebanyak
barapa kali ?
a. Tiga kali
b. Empat kali
c. Seperlunya saja
d. Tidak tahu
9. Apakah ibu tahu akibat dari kekurangan darah (anemia) pada waktu hamil
a. Pendarahan antepertum
b. Serangan Jantung
c. Nafsu makan Bertambah
d. Tidak tahu
10.Tujuan ibu hamil mengkonsumsi zat besi adalah
a. Menambah selera makan
b. Menghilangkan mual dan muntah
c. Meningkatkan kadar Hb/Hemoglobin
IV. SIKAP RESPONDEN
1. Ibu hamil mengkonsumsi tablet zat besi untuk penambah darah
a. Setuju b. Tidak setuju
2. Anemia pada ibu hamil tidak disebabkan oleh kekurangan zat besi
a. Setuju b. Tidak setuju
3. Fungsi zat besi bukan untuk meningkatkan pembentukan sel darah merah
a. Setuju b. Tidak setuju
4. Anemia defisiensi (kekurangan) besi bukan merupakan salah satu
gangguan yang paling sering terjadi pada ibu hamil
a. Setuju b. Tidak setuju
5. Pemberian suplemen zat besi diberikan pada ibu hamil untuk penambah
darah
a. Setuju b. Tidak setuju
6. Bila tidak mengkonsumsi tablet zat besi tubuh akan lemah, letih dan lesu
a. Setuju b. Tidak setuju
7. Jumlah zat besi yang diperlukan ibu hamil selama kehamilan adalah 90
tablet agar kebutuhan zat besinya terpenuhi
a. Setuju b. Tidak setuju
8. Ibu hamil harus mengkonsumsi banyak Sayur-sayuran dan buah-buahan
karena dapat menggantikan tablet zat besi
a. Setuju b. Tidak setuju
9. Setiap ibu hamil harus mengkonsumsi tablet zat besi pada masa kehamilan
a. Setuju b. Tidak setuju
10.Kekurangan zat besi tidak mempengaruhi berat badan bayi waktu lahir
a. Setuju b. Tidak setuju
V. TINDAKAN RESPONDEN
1. Apakah ibu memenuhi kebutuhan zat besi nya dengan mengkonsumsi
tablet Fe/Penambah darah selama kehamilan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu memakan tablet zat besi?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ibu menghabiskan tablet zat besi yang diberikan oleh petugas
kesehatan?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ibu pergi ke sarana pelayanan kesehatan untuk mendapatkan tablet
zat besi?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu memakan tablet zat besi dengan vitamin C
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ibu mendapatkan penyuluhan tentang tablet zat besi?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu menghindari minum teh, kopi dan bahan lain yang
menghambat penyerapan zat besi ketika mengkonsumsi tablet zat besi?
8. Jika zat besi yang diberikan oleh petugas telah habis, apakah ibu pergi ke
salah satu tempat pelayanan kesehatan?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah ibu memeriksakan kadar Hb sewaktu hamil?
a. Ya b. Tidak
10.Apakah ibu mengkonsumsi sayuran seperti bayam atau bangun-bangun
untuk memenuhi kebutuhan zat besi?
Lampiran 6
Master Tabel
Perilaku Ibu Hamil Dalam Mengkonsumsi Tablet Zat Besi (Fe) Di Desa Tanjung Rejo Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang
N
asw asta
26 29 Smp Irt 28 m p.kes 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 Baik 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Baik 27 26 Sd Irt 32 m Tv 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 Tidak baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak
baik
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Tidak baik 28 28 Sd Irt 20 m Tv 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 Baik 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Tidak
baik 29 24 Sd Irt 16 m Tv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak
baik
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Tidak baik 30 29 Smp wira
swa sta
24 m p.kes 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 Baik 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 Baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Tidak baik
31 27 Smp Irt 16 m p.kes 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 Baik 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 Baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 Baik 32 33 Sma Irt 20 m p.kes 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 Baik 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 Baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Baik
33 27 Sma wira swa sta
32 m p.kes 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 Tidak baik 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 Baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Baik
34 31 Sd Irt 12 m Tv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tidak baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak baik
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Tidak baik 35 26 Sd Prt 4 m Tv 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 Tidak baik 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 Baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Tidak
Lampiran 10
Taksasi Dana
1. Persiapan Proposal
- Biaya kertas print proposal Rp. 100.000,-
- Fotokopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 20.000,-
- Biaya internet Rp. 20.000,
- Perbanyak proposal dan penjilidan Rp. 100.000,-
2. Perbaikan Proposal
- Biaya print kertas Rp. 100.000,-
3. Pengumpulan Data dan Pengolahan Data
- Izin penelitian Rp. 60.000,-
- Penggandaan kuesioner Rp. 50.000,-
- Biaya print kertas Rp. 25.000,-
4. Persiapan Skripsi
- Biaya kertas dan tinta print Rp. 100.000,-
- Penggandaan skripsi dan penjilidan Rp. 100.000,-
- Biaya sidang skripsi Rp. 300.000,-
Lampiran 11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Erniwati Nainggolan
Tempat/Tgl Lahir : Sigodung, 28 Februari 1989 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen protestan
Alamat : Jl.Setia Budi No.13 Medan
Pendidikan :
1. SD Inpres Manduamas 1995-2001
2. SLTP Swasta Khatolik St.Petrus Medan Tahun 2001-2004 3. SMA Swasta Khatolik Budi Murni 2 Medan Tahun 2004-2007
