LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA
A. Konsep Dasar Medis 1. Pengertian
Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti
pencernaan. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa
tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan
refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam
lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2000 hal : 488).
Dyspepsia merupakan kumpulan/gejala klini yang terdiri dari rasa tidak enak /
sakit di perut bagian atas yang menetap / mengalami kekambuhan (arif,2000).Dispepsia
merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri uluhati, mual, muntah,
kembung, rasa penuh, atau cepat kenyang dan sendawa. (dahrmika,2001).
Dyspepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri ulu
hati, mual, kembung, muntah, rasa penuh, atau cepat kenyang, sendawa (Dharmika,
2001). Sedangkan menurut Aziz (1997), sindrom dyspepsia merupakan kumpulan gejala
yang sudah dikenal sejak lama, terdiri dari rasa nyeri epigastrium, kembung, rasa penuh,
serta mual-mual.Batasan dispepsia terbagi atas dua yaitu:
1.1. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
penyebabnya. Sindroma dyspepsia organik terdapat keluhan yang nyata
terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari,
radang pancreas, radang empedu, dan lain – lain.
1.2. Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus
(DNU), bila tidak jelas penyebabnya. . Dyspepsia fungsional tanpa disertai
kelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis,
laboratorium, radiologi, endoskopi ( teropong saluran pencernaan).
2. Etiologi
Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit acid reflux, asam
lambung terdorong ke atas menuju esofagus (saluran muskulo membranosa yang
Beberapa obat-obatan, seperti obat anti-inflammatory, dapat menyebabkan dispepsia.
Terkadang penyebab dispepsia belum dapat ditemukan. Penyebab dispepsia antara lain:
a. Perubahan pola makan
b. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan
dalam waktu yang lama
c. Alkohol dan nikotin rokok
d. Stres,kecemasan dan depresi
e. Tumor atau kanker saluran pencernaan
f. Iritasi lambung
3. Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat
seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan
menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat
mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung,
kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan
merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla
oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun
cairan.
4. Manifestasi Klinik
a. Nyeri perut (abdominal discomfort) b. Rasa perih di ulu hati
c. Mual, kadang-kadang sampai muntah
d. Nafsu makan berkurang
e. Rasa lekas kenyang
f. Nyeri saat lapar
g. Perut kembung
h. Rasa panas di dada dan perut
5. Test Diagnostik
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti halnya
pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan kumpulan gejala dan
penyakit disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk memastikan
penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain pengamatan jasmani,
juga perlu diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain.
5.1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk
menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabets
mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium dalam
batas normal.
5.2. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di saluran makan.
Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan
bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.
5.3. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)
Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran endoskopinya
normal atau sangat tidak spesifik.
5.4. USG (ultrasonografi)
Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak dimanfaatkan
untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak
menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang
beratpun dapat dimanfaatkan
5.5. Waktu Pengosongan Lambung
Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak. Pada dispepsia
fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 – 40 % kasus.
6. Penatalaksanaan Medik
6.1. Penatalaksanaan non farmakologis
2) Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda, obat-obatan yang
berlebihan, nikotin rokok, dan stres
3) Atur pola makan
6.2. Penatalaksanaan farmakologis yaitu:
Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan terutama dalam
mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti karena pross patofisiologinya
pun masih belum jelas. Dilaporkan bahwa sampai 70 % kasus DF reponsif terhadap
placebo.Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam lambung),
golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung) dan prokinetik
(mencegah terjadinya muntah).
7. Komplikasi
Penderita syndrome dyspepsia selama bertahun- tahun dapat memicu adanya komplikasi
yang tidak ringan. Adapun komplikasi dari dyspepsia adalah sebagai berikut:
7.1. Pendarahan
7.2. Kanker lambung
7.3. Muntah darah
7.4. Ulkus peptikum
8. Pencegahan
Pola makan yang normal dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan
kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi makanan yang
berkadar asam tinggi, cabai, alkohol, dan pantang rokok, bila harus makan obat karena
sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara wajar dan tidak mengganggu
B. Konsep Dasar Keperawatan 1. Pengkajian
Menurut Tucker (1998), pengkajian pada klien dengan dispepsia adalah sebagai berikut:
1.1. Biodata
1.1.1. Identitas Pasien : nama, umur, jenis kelamin, suku / bangsa, agama, pekerjaan,
pendidikan, alamat.
1.1.2. Identitas penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan,
hubungan dengan pasien, alamat. 1.2. Keluhan Utama
Nyeri/pedih pada epigastrium disamping atas dan bagian samping dada depan
epigastrium, mual, muntah dan tidak nafsu makan, kembung, rasa kenyang 1.3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sering nyeri pada daerah epigastrium, adanya stress psikologis, riwayat
minum-minuman beralkohol
1.4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang lain juga pernah menderita penyakit saluran
pencernaan 1.5. Pola aktivitas
Pola makan yaitu kebiasaan maakn yang tidak teratur, makan makanan yang
merangsang selaput mukosa lambung, berat badan sebelum dan sesudah sakit. 1.6. Aspek Psikososial
Keadaan emosional, hubungan dengan keluarga, teman, adanya masalah interpersonal
yang bisa menyebabkan stress 1.7. Aspek Ekonomi
Jenis pekerjaan dan jadwal kerja, jarak tempat kerja dan tempat tinggal, hal-hal dalam
pekerjaan yang mempengaruhi stress psikologis dan pola makan 1.8. Pengkajian fisik
1.8.1. Keadaan umum: sakit/nyeri, status gizi, sikap, personal hygiene dan
lain-lain.
1.8.2. Data sistemik
1) Sistem persepsi sensori: pendengaran, penglihatan, pengecap/penghidu,
peraba, dan lain-lain
2) Sistem penglihatan: nyeri tekan, lapang pandang, kesimetrisan mata, alis,
kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, reflek, pupil, respon cahaya, dan
lain-lain.
3) Sistem pernapasan: frekuensi, batuk, bunyi napas, sumbatan jalan napas, dan
4) Sistem kardiovaskular: tekanan darah, denyut nadi, bunyi jantung, kekuatan,
pengisian kapiler, edema, dan lain-lain.
5) Sistem saraf pusat: kesadaran, bicara, pupil, orientasi waktu, orientasi
tempat, orientasi orang, dan lain-lain.
6) Sistem gastrointestinal: nafsu makan, diet, porsi makan, keluhan, bibir, mual
dan tenggorokan, kemampuan mengunyah, kemampuan menelan, perut,
kolon dan rektum, rectal toucher, dan lain-lain.
7) Sistem muskuloskeletal: rentang gerak, keseimbangan dan cara jalan,
kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari, genggaman tangan, otot kaki,
akral, fraktur, dan lain-lain.
8) Sistem integumen: warna kulit, turgor, luka, memar, kemerahan, dan
lain-lain.
9) Sistem reproduksi: infertil, masalah menstruasi, skrotum, testis, prostat,
payudara, dan lain-lain.
10) Sistem perkemihan: urin (warna, jumlah, dan pancaran), BAK, vesika
urinaria.
2. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
2) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah
makan, anoreksia.
3) Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,
muntah
4) Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya
5) Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.
3. Intervensi Keperawatan N
O
NAMA DIAGNOSA NOC NIC
1 Nyeri akut(00132)
Definisi: Pengalman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang
NOC:
1. Pain level 2. Pain control 3. Comfort level
Kriteria hasil:
1. Lakukan pemenentukan
internngkajian nyeri secara
komprehensif termasuk
actual atau potensial atau
digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa.
Batasan karakteristik:
1. Perubahan selera makan 2. Perubahan tekanan darah 3. Perubahan frekuensi jantung 4. Perubahan frekuensi
pernapasan 5. Laporan isyarat 6. Diaforesis
7. Perilaku distraksi( mis.
Berjalan mondar mandir
mencari orang lain) 8. Mengekspresikan
perilaku(mis.gelisah,merang
kak, menangis)
9. Sikap melindungi area
nyeri
10. Masker wajah( mis. Mata
kurang bercahaya, tmabak
kacau, meringis) 11. Dilatasi pupil
12. Melaporkan nyeri secara
verbal
13. Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan: 1. Agen cedera(mis. Biologis,
zata kimia, fisik, psikologis
1. Mampu mengotrol
nyeri( tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi unutk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri 3. Mampu mengenali
nyeri( skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
,kualitas dan faktor presipitasi. 2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri 5. Ajarkan pasien tekhink non
farmakologi
6. Kolaborasi pemberian berikan
analgetik untuk mengurangi nyeri
2 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh(00002)
Definisi:Asupan nutrisi tidak cukup untk memnuhi
kebutuhan metabolic.
NOC:
1. Nutritional status 2. Nutriotional
status:food and fluid
intake
3. Nutritional status:
nutrient intake 4. Weight control
Nutrition management:
1. Kaji adanya alergi makanan 2. Monitor turgor kulit, kekeringan,
rambut kusam dan mudah patah 3. Monitor mual dan muntah
4. Anjurkn paien untuk meningkatkan
intake Fe
Batasan karakteristik:
1) Berat badan 20% atau lebih
di bawah berat badan ideal. 2) Diare.
3) Kehilangan rambut
berlebihan.
4) Penurunanberatba
dandengan asupan makanan
adekuat.
5) Membrane mukosa pucat. 6) Tonus otot menurun.
Faktor yang berhubungan:
1. Factor biologis 2. Faktor ekonomi
3. Ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrien
Kriteria hasil:
1. Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan 2. Tidak ada tanda-
tanda mal nutrisi 3. Meningktakan fungsi
pngecapan dari
menelan 4. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
protein dan vitamin C
6. Anjurkan pasien untuk makan
dengan porsi sedkit tapi sering 7. Kolaborasi dengan ahl gizi untuk
mentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang di butuhkan pasien 8. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
3 Kekurangan volume
cairan(00027)
Definisi: Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan
atau intravaskuler. Hal ini
mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan tanpa
perubahan pada natrium
Batasan karakteristik: 1) Perubahan status mental 2) Perubahan tekanan darah 3) Perubahan tekanan nadi 4) Perubahan volume nadi 5) Perubahan turgor kulit 6) Perubahan turgor lidah 7) Perubahan haluaran urin 8) Perubahan pengisisan vena 9) Perubahanmembran mukosa
kering 10) Kulit kering
11) Peningkatan hematokrit
NOC:
1) Fluid balance 2) Hydration
3) Nutritional status: food
and fluid intake
Kriteria hasil
1) Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB
2) Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
3) Tidak ada tanda- tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
membaran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
Fluid management
1) Perttahankan catatan intake dan
output yang akurat
2) Monitor status hidrasi(kelembapan
membrane mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik) 3) Monitor vital sign
4) Monitor masukan makanan/ cairan
12) Peningkatan suhu tubuh 13) Peningkatan frekuensi nadi 14) Peningkatan urin
15) Penurunan berat badan 16) Haus
17) Kelemahan
Faktor yang berhubungan: 1) Kehilangan cairan aktif 2) Kegagalan mekanisme
regulasi 5 Ansietas(00146)
Definisi: Peasaan tidak nyaman
atau kekwatiran yang samar
disertai PerubahanFrekuensi/
IramaJantung
Batasan karateristik:
1. Perilaku a. Gelisah b. Insomnia
2. Affektif
a. Gelisah, Distres b. Ketakutan
c. Perasaantidakadekuat d. Rasa nyeri meningkat
ketidakberdayaan e. Khawatir
3. Fisiologi
a. Wajahtegang, Tremor
tangan
b. Gemetar, Tremor
4. Simpatik
a. Peningkatan denyut nadi b. Parasimpatik
c. Letih, Gangguan tidur
5. Kognitif
6. Pengkatan suhu tubuh di atas kisaran normal.
7. Takikardi
8. Kulit terasa hangat. Faktor yang berhubungan: 1. Pemajanan toksin
NOC:
1. Anxiety control 2. Anxiety level 3. Coping
kriteria hasil: 1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas 2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukan teknik
untuk mengontrl
cemas
3. Vital sign dalam batas
normal
4. Postur tubuh, ekspresi
ajah, bahaa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukan
berkurangnya
kecemasan
Anxiety Reduction( penurunan
kecemasan)
1. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut 2. Identifikasi tingkat kecemasan 3. Bantu pasien untuk mengenali
situasi yang menimbulkan
kecemasan
4. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi 5. Instrukikan pasien untuk
menggunkan tekhnik relaksasi 6. Berikan obat untuk mengurangi
2. Infeksi/ kontamnan
interpersonal
3. Stres, ancaman kematian
5. Kurang pengetahuan(00126)
Definisi:Defisiensi informasi
kognitif yang berkaitan dengan
topic tertentu.
Batasan karakteristik:
1) Perilaku hiperbola
2) Ketidakakuratan emngkuti
perintah
3) Ketidakakuratan melakukan
tes
4) Perilaku tidak tepat(apatis)
5) Pengungkapan masalah
Factor yang berhubungan:
1) Keterbatasan kognitif
2) Kurang minat dalam belajar
3) Kurang dapat mengingat
NOC:
1) Knowledge: disease
process
2) Knowledge: health
behavior
Kriteria hasil:
1) Pasien dan keluarga
mengatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan
2) Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
Teaching: disease process
1) Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang process
penyakit yang spesifik
2) Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi dengan
cara yang tepat
3) Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
4) Instruksikan pasien mengenai tada
dan gejala unutk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan
Penyimpangan KDM Dispepsia
Perubahan pola makan, pengaruh obat-obatan alkohol, nikotin, rokok, tumor/kanker saluran
pencernaan, stres
Intake makanan
Lambung kosong
Peningkatan HCL
Mengikis dinding lambung Pelepasan mediator kimia
(bradikinin, histamin, prostaglandin)
Merangsang system saraf simpatis
Medula oblongata
Nyeri akut
Anoreksia, mual
muntah Intake kurang
Dispepsia
Dx.
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Dx.
Kekurangan volume cairan
Perubahan status kesehatan
Kurang informasi tentang penyakit
Stressor
Cemas
DAFTAR PUSTAKA
Dr.Kumar.2013.Dasar- dasar patofisiologi penyakit.jakarta.Binarupa Aksara
Guyton.2010. Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit edisi revisi III. Jakarta.EGC
Marya R. K. 2013 . Buku Ajar Patofisiologi Mekanisme Terjadinya Penyakit. Tanggerang Selatan : Binapura Aksara Publiser
Nurarif, Amin Huda. 2013. Aplikasi Asuhan keperawatan berdasarka diagnosa medis &
Nanda Nic Noc .Edisi revisi jilid 1 & 2. Yogyakarta : MediAction
Price, S. A dan Wilson, L. M, 1995, Patofisiologi, EGC, Jakarta
Wilkinson, Judith. M, Ahern Nancy R. 2011. Buku saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis,
NANDA Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta :EGC
Andy warman.http:// lp dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.15)
Anita simanungkalit.http:// askep dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.24)
Dha.http:// laporan pendahuluan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.07)
Dwi novita.http:// asuhan keperwatan pada pasien despepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.13)
Hendro Bintoko.http:// laporan pendahuluan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016: 16.07)
Iwan.http://asuhan keperawatan klien dengan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.27)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN DYSPEPSIA
A. PENGKAJIAN DAN DATA FOKUS
Pengkajian Tgl : 17 Agustus 2015 Jam : 12.05 WITA
Tanggal MRS : 13 Agustus 2015 No RM : 001304
Ruang/ kelas : Interna/ 01 DX masuk : Melena, Dyspepsia
S. Informasi : Klien dan keluarga
1.1. Pengkajian
1) Biodata pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin :perempuan
Agama : Islam
Tempat tanggal lahir : Pauwa, 15 April 1957
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku/ Bangsa : Gororntalo / Indonesia
Status pernikhan : Kawin
Penanggung biaya : Suami
2) Riwayat sakit dan kesehatan
a. Keluhan utama :Nyeri uluhati
b. Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan masuk Rumah sakit dengan keluhan
BAB berwarna hitam sejak pagi pada tanggal 13 agustus 2015, disertai mual dan
muntah dengan frekuansi 4 kali.
c. Keluhan saat ini :Klien mengatakan nyeri uluhati dirasakan setelah
mengkonsumsi makanan yang pedis dengan kualitas nyeri seperti ditusuk- tusuk pada
daerah epigastrium dengan skala nyeri 4( skala 1- 10) dan nyeri terasa memberat pada
saat klien terlambat makan serta klien merasa mual.
d. Riwayat diagnosa media : Klien mengatakan belum pernah masuk
rumah sakit dengan keluhan yang sama
e. Penyakit yang pernah di derita : Klien mengatakan pernah menderita
penyakit stroke, DM tipe II, dan Hipertensi tipe II
f. Penyakit yan pernah diderita keluarga :Klien mengatakan ibunya pernah menderita
g. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi.
h. Riwayat Kesehatan keluarga Genogram
Generasi I
ROS ( Review Of System)
Observasi dan pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran umum : Compos mentis
Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,4 0 C
B1 : Breath ” Pernapasan” :
a. Pola napas : Teratur, 24x/menit
b. Suara napas : Vesikuler
c. Sesak napas : Klien tidak mengalami sesak nafas
d. Batuk :Klien tidak mengalami batuk
Masalah : Tidak ada masalah pada system pernapasan
B2 : Blood “Kardiovaskuler” :
a. Irama jantung : Reguler, tekanan darah 150/80 mmHg b. Bunyi jantung : Normal
c. CRT : < 3 detik
d. Akral : hangat
Masalah :Tidak ada masalah pada system kardiovaskuler
B3 Persyarafan dan pengindraan : Dalam batas normal
a. GCS
Eyes :4 Verbal :5 Motorik:6 Total :15
b. Refleks fisiologis : Tidak dikaji c. Refleks patologis : Tidak dikaji
d. Istrahat tidur :
Malam : 8 jam Siang : 5 jam
e. Pupil :Isokor
f. Sclera/ konjugtiva : Putih / Merah muda
g. G3 pandangan : Klien tidak mengalami gangguan penglihatan pada kedua
matanya
h. G3 pendengaran : Klien tidak mengalami gangguan pendengaran pada kedua
telinganya
i. G3 penciuman :Klien tidak mengalami gangguan penciuman pada kedua lubang
hidungnya
Masalah: Tidak ada masalah pada sistem persyarafan dan pengindraan
B4 Perkemihan “Bladder”
a. Kebersihan : Klien mengatakan urinenya tidak bercampur dengan darah( urine bersih) b. Urin
Jumlah : 96o cc/hari
Warna : kekuning- kuningan
Bau : amoniak
c. Kandung kemih
Membesar :Tidak mengalami pembesaran saat di palpasi
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kandung kemih saat di palpasi
Masalah : Ada masalah pada system perkemihan
B5 : Bowel “pencernaan”
a. Nafsu makan : menurun b. Frekuensi : 3 x/hari c. Porsi makan : Tidak habis
Keterangan : Klien memakan bubur dengan porsi sedikit tetapi tidak di habiskan
d. Minum : 1.200 cc/hari
Jenis :Air putih
e. Mulut : Nampak kotor
f. Mukosa :Mukosa bibir klien nampak lembab
g. Tenggorokan
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah tenggorokan
Kesulitan menelan : klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam menelan Pembesaran tonsil :Tidak terdapat pembesaran tonsil
h. Abdomen perut
Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen region epigastrium
Lokasi : Epigastrium
Peristaltik : 20 X/menit
i. Pembesaran hepar : Tidak terdapat pembesaran hepar j. Pembesaran lien : Tidak terdapat pembesaran lien k. Buang Air Besar
Teratur : ya
Frekuensi : 2 x/hari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Bau : Amis
Masalah : ada masalah pada system pencernaan
B6 : Bone “Musculoskeletal dan Integumen”
a. Kemampuan pergerakan sendi: Bebas
b. Kekuatan otot : 5 5
5 5
c. Kulit :
Warna kulit :
Hiperpegmentasi : Terjadi hiperpigmentasi
Edema :tidak terdapat edema d. Endokrin
Tyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
Hiperglikemia : Tidak terjadi hiperglikemia Hipoglikemia : Tidak terjadi hipoglikemia Luka ganggren : Tidak terdapat luka ganggren e. Personal hygiene
Klien selama menjalani perawatan di rumah sakit tidak pernah mandi, menggosok gigi
serta keramas, dan klien hanya mengganti pakaian hanya 1 kali dalam sehari f. Psiko-sosial-spiritual
Orang yang paling dekat : Suami klien
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : hubungan klien dengan teman
maupun lingkungan baik di rumah maupun di rumah sakit terlihat baik
Kegiatan ibadah : Klien mengatakan selama di rawat
di rumah sakit klien tidak pernah melaksanakan ibadah
Konsep diri : baik
g. Pemeriksaan diagnostik :
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 Agustus 2015
NaKCl :142/4,2/97
Asam Urat :3,9
GDS : 182
WBC : 7,9
h. Terapi :
1) Omeprazole 1 x 90 Mg 2) Ondansentron 3 x 1 3) Ceftriaxon 2 x 1 gr 4) Antasida Syr 3 x II C 5) PCT 3 x 1
6) Valesco 1 x 1
7) Terapi IVFD RL 20 tpm, II kolf
1.2. IDENTIFIKASI DATA
Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah uluhati( region epigastrium)
- Klien mengatakan nyeri muncul pada saat terlambat makan
- Klien mengatakan merasa mual
- Klien mengtakan kencing merasa lemas
- Kien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan tidak menghabiskan porsi makanannya
- Klien mengatakan merasa cepat kenyang pada saat makan Data Objektif :
- Skala nyeri 4( Skala 1- 10)
- Klien nampak meringis saat di palpasi pada daerah abdomen region epigastrium
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak lemas
- Klien nampak tidak menghabiskan porsi makannya
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg Frekuensi pernapasan 24 X/menit Frekuensi Nadi 64 x/menit Suhu 37,40 C
B. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN
N o
Pengelompokkan data Gangguan kebutuhan
1. DS :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah uluhati
- Klien mengatakan nyeri muncul pada saat
terlambat makan
DO :
- Skala nyeri 4( skala 1-10)
- Klien nampak meringis saat dipalpasi di region
epigastrium
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg Frekuensi pernapasan 24 X/menit Frekuensi Nadi 64 x/menit Suhu 37,40 C
Domain 11 : Kenyamanan Kelas 1 :Kenyamanan fisik Nyeri akut(00132)
DS:
- Klien mengatakan merasa mual
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengtakan tidak menghabiskan porsi
maknannya
- Kien mengatakan merasa cepat kenyang pada
saat makan DO:
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual saat di kaji
Klien nampak tidak menghabiskan makanan
Domain 2 nutrisi Kelas 1 makan
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
C. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM
Penyakit :Dispepsia
Respon utama : Nyeri uluhati Penyimpangan KDM :
Perubahan pola makan
Intake makanan menurun
Pengosongan lambung
Peningkatan HCL
Mengikis dinding lambung Anoreksia
mual Melepas mediator
kimia( bradikinin, histamin,
prostaglandin)
Merangsang sistem saraf
simpatis
Stimulus ke medula oblongata
DX. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
DISPEPSIA
D. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No Tanggal muncul masalah Masalah
1 17 Agustus 2015 1) Nyeri akut
2) Resiko keridakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
E. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut
2) Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
VI. INTERVENSI N
o
Diagnosa Keperawatan Noc Dan Criteria Hasil
Nic
1 Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensasi dan
eliminasi yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial
atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa
Batasan karakteristik: DS :
- Klien mengatakan nyeri pada
NOC:
1. Pain level 2. Pain control 3. Comfort level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …X 24
jam, pasien tidak mengalami
nyeri, dengan criteria hasil: 1) Mampu mengontrol nyeri 2) Melaporkan bahwa nyeri
telah berkurang dengan
menggunakan
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan fraktur
presipitasi 2. Ajarkan tekhnik
nonfarmakologi
3. Observasi tanda- tanda
vital
daerah uluhati
- Klien mengatakan nyeri muncul
pada saat terlambat makan
DO :
- Skala nyeri 4( skala 1-10)
- Klien nampak meringis saat
dipalpasi di region epigastrium
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg Frekuensi pernapasan 24
X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit Suhu 37,40 C
menejemen nyeri 3) Mamapu mengenali
nyeri( skala, intensitas,
frekuensi, dan tanda
nyeri)
4) Mengetahui rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
4. Kolaborasi dengan
memberikan obat
analgetik
2 Resiko ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi:Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan karakteristik:
DS:
- Klien mengatakan merasa mual
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
- Klien mengtakan tidak
menghabiskan porsi maknannya
- Kien mengatakan merasa cepat kenyang pada saat makan DO:
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual saat di kaji
- Klien nampak tidak menghabiskan
makanan
NOC:
1. Nutritional status: food
and fluid intake 2. Nutritional status:
nutrition status 3. Weight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …X 24
jam, pasien tidak mengalami
masalah pada nutrisi dengan
criteria hasil: 1. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi 2. Tidak ada tanda- tanda
malnutrisi
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Observasi turgor kulit,
integritas membran
mukosa, riwayat mual,
muntah atau diare 3. Monitor intake output
secara periode 4. Berikan makanan
terpilih
5. Anjurkan klien makan
VII. IMPLEMENTASI No.D
X
Tanggal Jam Implementasi jam Evaluasi
1 17 Agustus
2015
10.00 WITA
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan fraktur presipitasi 2. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi
3. Mengobservasi tanda- tanda vital
4. mengkolaborasi dengan memberikan obat
analgetik
13.05 WITA
S: - Klien mengatakan nyeri pada daerah
uluhati dgn karakteristik seperti di
tusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri
- Klien mengatakan nyeri muncul pada
saat terlambat makan
O:- Klien nampak meringis saat di palpasi
di daerah abdomen region epigastrium
- Nyeri skala 4( skala 1-10)
- Tanda- tanda vital:
Tekanan Darah 130/90 mmHg Frekuensi pernapasan 24 X/menit Frekuensi Nadi 64 x/menit Suhu 37,40 C
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nyeri akut
2 17 Agustus
2015
10.00 WITA
1. Mengkaji adanya alergi makanan
2. Mengobservasi turgor kulit, integritas membran
mukosa, riwayat mual, muntah atau diare 3. Memonitor intake output secara periode 4. Memberikan makanan terpilih
5. menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
13.05 WITA
S:- klien mengatakan merasa mual
- klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan tidak
menghabiskan makanannya
- Klien mengahatakan merasa cepat
kenyang pada saat makan
- Klien nampak mual saat dikaji
- Klien nampak lemah
- Klien nampka tidak menghabiskan
porsi makannya
A: Masalah resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
3 18 Agustus
2015
09.47 WITA
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan fraktur presipitasi 2. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi
3. Mengobservasi tanda- tanda vital
4. Mengkolaborasi dengan memberikan obat
analgetik
13.05 WITA
S:
O:- Klien nampak tidak meringis saat
dipalpasi di daerah abdomen region
epigastrium
- Klien nampak tenang
A: Masalah nyeri akut telah teratasi
P: Pertahankan intervensi nyeri akut
4 18 Agustus
2015
1. Mengkaji adanya alergi makanan
2. Mengobservasi turgor kulit, integritas membran
mukosa, riwayat mual, muntah atau diare 3. Memonitor intake output secara periode 4. Memberikan makanan terpilih
5. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
S:-O:- turgor kulit klien baik
A: masalah resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh telah
teratasi
P: Pertahankan intervensi resiko
