BAB Ш
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan pada anak.F dengan typhus Abdominalis yang di rawat di Ruang Lukman Rumah Sakit Roemani Semarang. Asuhan keperawatan ini di lakukan pada tanggal 02 Maret – 05 Maret 2009. A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas pasien : Nama : An.F Umur : 7 th
Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kini balu timur, no:30, Rt:02/08,
kel.Tandang, Semarang.
Dx.Medis : Typhoid
No Register : 257302
Tanggal masuk : 27 Februari 2009 Tgl pengkajian : 02 Maret 2009
b. Identitas penanggung jawab :
Nama : Tn. T
Umur : 42 th
Jenis Kelamin : Laki - laki Pekerjaan : Pegawai negri
Alamat : Kini baru timur, no: 30, Rt:02/08,
Kel.Tandang, Semarang.
Hubungan pasien : Ayah pasien
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama:
Panas, berak cair (diare), muntah, tidak nafsu makan. b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Dirumah pasien kurang lebih tiga hari mengalami panas (saat di ukur 38 C), muntah, berak cair. Usaha yang dilakukan keluarga hanya memberi obat penurun panas dan kompres dingin pada kening. Dan setelah beberapa hari panas pasien tidak menurun oleh keluarga penderita dibawa ke RS Roemani dan di rawat di Ruang Lukman. a. Riwayat Penyakit Keluarga.
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti ini, keluarga pasien juga tidak memiliki penyakit keturunan deperti DM, Hipertensi, Asma, dan penyakit jantung.
b. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah menderita penyakit Typhoid, pada usia 10 bulan pasien pernah menderita penyakit Diare dan di bawa ke Dokter Apesialis anak, tidak sampai di rawat di RS sudah sembuh.
c. Riwayat kelahiran 1) Riwayat prenatal
Dari hasil wawancara yang di lakukan, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya merupakan anak ke 2 dari dua bersaudara, dan selama mengandung ibu selalu ritin memeriksakan kandunganya di bidan dan rumah sakit. Saat mengandung ibu selalu rutin minum susu, mengkonsumsi vitamin dan obat penambah darah.
2) Riwayat natal
Pasien lahir dengan saecar di RSUD Dr.Kariadi dengan indikasi panggul sempit. Pasien lahir dengan usia kehamilan 9 bulan 15 hari dengan berat badan 3,3 kg, panjang badan 48 cm, keadaan bayi baik.
3) Riwatat postnatal
Pada waktu lahir pasien tidak mengalami kelainan, keadaan tubuh normal.
d. Riwayat imunisasi
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah di imunisasi lengkap sesui dengan KMS.
e. Riwayat tumbuh kembang
Ibu pasien mengatakan pada umur 0 – 3 bulan pasien mulai belajar mengangkat kepala, mulai mengoceh, dapat bereaksi dengan suara, pada usia kurang lebih 7 bulan pasien dapat duduk, merangkak. Pada usia kurang lebih 10 bulan pasien mulai belajar berdiri, pada usia 15 bulan pasien sudah bisa jalan sendiri,memegang cangkir, membuka kotak, melempar benda dan pada usia 4 tahun pasien dapat mandi sendiri, memakai baju sendiri, memakai sepatu sendiri.
3. Pola aktifitas.
a. Pola persepsi kognitif
Anak diam dan kadang menangis bila didatangi petugas. b. Pola nutrisi dan cairan
Selama di rumah pasien makan seperti biasanya 3 kali sehari dengan komposisi nasi, syur, dan lauk. Minum kurang lebih 5- 6 gelas perhari, dengan jenis air putih dan susu kaku pagi dan malam hari.selama di rumah sakit pasien makan 5 kali dengan komposisi bubur, sayur dan lauk. Pasien tidak menghabiskan makanannya hanya menghabiskan setengah makanannya. Saat dii Tanya oleh
perawat, pasien menjawab ingin muntah. Minum mau menghabiskan kurang lebihh 5 – 6 gelas perhari dengan jenis air putih dan susu. c. Pola eliminasi
Di rumah pasien BAB 1kali perhari dengan konsistensi normal dan BAK 3-4 kali sehari.Dan saat di rumah sakit pasien BAB 3-4 kali sehari dengan konsistensi cair.BAK seperti biasa.
d. Pola aktifitas dan latihan
Aktivitas anak hanya duduk dan bermain boneka di atas tempat tidur.sambil di dampingi dan di temani oleh ibunya.
e. Pola istirahat tidur
Untuk istirahat pasien dapat melakukan seperti biasa/tidak mengalami gangguan.Pasien tidur siang13.00-15.00WIB dan malam jam 20.00-05.00 WIB.
f. Pola sensori dan kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan dan pendengaran. g. Pola nilai kepercayaan
Anak beragama islam.Seperti yang di anut oleh kedua orang tuanya.
4. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan pasien saat di kaji tampak bersih. b. Kesadaran composmentis.
c. Tanda-tanda vital: Suhu : 36,5 C RR : 36x/menit
Nadi : 100x/menit
BB : 22kg(sebelum sakit) dan 21kg (saat sakit) d. kepala : Bentuk mesochepal.
e. Mata : konjungtiva tidak anemis.
f. Hidung : Bersih tidak ada cerumen/secret,tidak ada pembesaran kongka.
g. Telinga : bersih.
h. Mulut : Mukosa bibir kering,lidah terlihat kotor(coated tongue). i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan jugularis. j. Dada :
Inspeksi : Bentuk dada simetris. Auskultsi : Tidak ada ronchi,wheezing. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi : pekak
k. Abdomen:
Inspeksi : Datar tidak terjadi cembung/asites Auskultasi : Terdengar peningkatan bising usus
Palpasi : Nyeri tekan pada perut kuadran kanan atas Perkusi : Kembung(Metorismus)
l. Pada ekstremitas : Terpasang infuse RL 15 tetes/menit dan tidak terdapat edema pada ekstremitas bagian bawah.
Hasil pemeriksaan widal : Salmonella typhi O : 1/160 Salmonella typhi H : 1/80 Salmonella typhi A : 1/80 Salmonella typhi B : 1/160
Hematologi Hasil Normal
1. Hemoglobin 13,2 12 - 16
2. Leukosit 2.600 4000- 11000
3. Trombosit Hematokrit 61.000 150.450.000
4. Hematokrit 40,2 35 - 55
5. Eritrosit 5,1 4,0 – 6,1
Terapi yang di dapatkan oleh An.F - infus : RL 15 tetes/ menit - injeksi : Cefotaxim 3 × 500 mg.
Colsancetin 3 × 250 mg. - Oral : Curfit 3 × 1 cth.
B. Analisa Data.
NO Data Fokus Etiologi Problem
1.
2
3..
S: Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih merasa mual dan kalau makan muntah.
O: Porsi makan tidak habis, hanya menghabiskan ½ porsi, BB turun 1 kg.
S : ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah 3 hari mengalami diare.
O : konsistensi feses cair.
S : -
O : Pasien selalu ingin di temani oleh Ibunya dan bila didekati oleh perawat kadang menangis.
Intake tidak adekuat
Inflamasi bakteri pada usus(malabsorbsi usus)Peningkatan peristaltik usus Efek Hospitalisasi Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Gangguan eliminasi BAB:Diare Cemas.
C. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia (penurunan nafsu makan), di tandai dengan ibu pasien mengatakan bahwa pasien mual dan muntah jika makan.
2) Gangguan eliminasi BAB, Diare berhubungan dengan Inflamasi bakteri pada usus(malabsorbsi usus),peningkatan peristaltic usus di tandai dengan ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah 3 hari pasien mengalami BAB, dengan konsistensi cair.
3) Cemas berhubungan dengan hospitalisasi ditandai dengan pasien selalu minta di temani oleh ibunya.
D. Rencana Keperawatan.
1) Diagnosa : І
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.
Kriteria hasil :
a) Pasien makan habis 1 porsi b) Pasien tidak mual
c) Mukosa mulut lembab
d) Berat badan kembali normal(22 kg) Intervensi :
a) Kaji seberapa banyak porsi makan yang di habiskan b) Motifasi pasien untuk habiskan porsi makannya
c) Sajikan makanan dalam bentuk hangat
d) Kolaborasi gizi untuk memberikan porsi kecil tapi sering
2) Diagnosa : П
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam kebutuhan eliminasi BAB dapat kembali normal
Kriteria hasil :
a) Pasien BAB 1 x sehari b) Konsistensi fases lembek Intervensi :
a) Kaji pola BAB pasien
b) Motifasi untuk minum banyak
c) Anjurkan pasien untuk diit rendah serat d) Memotifasi pasien untuk banyak istirahat
e) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memberikan terapi yang tepat(Colsancetin 3X250 mg)
3) Diagnosa : Ш
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien dapat beradaptasi dengan baik.
Kriteria hasil :
a) Pasien tidak gelisah
Intervensi :
a) Membuna hubungan dengan pasien secara sabar dan tenang b) Ciptakan suasana ruang seperti di rumah / di kamar sendiri c) Libatkan orang tua dalam perawatan
d) Orientasikan pasien dengan lingkungan rumah sakit e) Mengajak bermain anak:bermain kertas lipat(origami)
E. Implementasi Keperawatan.
Hari / tgl
Jam No.Dx Tindakan keperawatan Repon klien TTD
Seni n 02/ 3/ 09 09.00 09.30 1 2
Mengkaji dan memotivasi pasien untuk menghabiskan porsi makanan yang sudah di berikan.
Menganjurkan pasien untuk minum banyak.
Ds : Ibu pasien mengatakan bahwa nafsu makan pasien menurun.
Do: Pasien hanya menghabiskan ½ porsi yang sudah di berikan
Ds: Keluarga pasien mengatakan mau minum, dengan jenis air putih dan susu
Do: Pasien mau minum air putih dan susu.
Dian
Dian
10.00 10.05 10.30 3 2 3
Memberikan injeksi melalui selang infuse
Cefotaxim 3.500 mg Colsancetin 3.250 mg
Mengatur tetesan infuse RL 20 tetes/ menit.
Melibatkan orang tua dalam perawatan (mengukur ushu tubuh pasien)
Ds: Pasien menanyakan “suntikannya dimana?” Do: Obat dapat masuk. Ds: -
Do: Tetesan infuse lancer, 20 tetes/ menit
Ds: Pasien mengatakan mau jika dipasangkan ibunya
Do: Suhu tubuh 37 C
Dian Dian Dian Sela sa 03/3 /09 11.00 11.30 09.00 10.00 10.30 11.00 1 3 2 3 1
Memotivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering, dengan porsi kecil.
Melibatkan orang tua dalam perawatan:Memberikan obat peroral curvit 3x1 sendok the
Memonitor tetesan infuse RL 20 tetes/menit.
Memberikan injeksi melalui selang infuse
Cefotaxim 3.500mg Colsansetin 3.250mg
Melibatkan orang tua dalam perawatan(mengukur suhu tubuh pasien)
Memotivasi pasien untuk makan dalam porsi kecil
Ds: Passien mengatakan mau maakan sedikit- sedikit. Do: Pasien mau menghabiskan
porsi kecil.
Ds: Pasien mengatakan mau minum obat dengan ibunya. Do: Obat peroral bisa masuk.
Ds: -
Do: Tetesan infuse bisa masuk.
Ds: -
Do: Obat dapat masuk
Ds: Pasien mengatakan mau di pasangkan dengan ibunya. Do: Suhu tubuh 37C
Ds: Pasien mengatakan mau,di suapin oleh ibunya.
Dian Dian Dian Dian Dian Dian
Rab u 04/4 /09 11.15 11.30 13.00 08.00 09.00 09.15 10.30 1 3 2 2 1 3
Menimbang berat badan pasien
Melibatkan orang tua dalam perawatan:memberikan obat peroral curvit 3x1 sendok the.
Mencipatkan suasana yang tenang untuk istirahat pasien.
Mengkaji pola BAB pasien
Memonitor tetesan infuse RL 20tetes/menit
Memotivasi pasien untuk makan dalam porsi kecil.
Melibatkan orang tua dalam perawatan(Mengukur suhu tubuh pasien.
Do: Pasien mau menghabiskan dalam porsi kecil.
Ds: Pasien mengatakan mau,yapi di temani oleh ibunya. Do: BB:21kg
Ds: Pasien mengatakan mau minum obat dengan ibunya. Do: Obat peroral bisa masuk.
Ds: -
Do: Pasien mau tidur,di temani oleh ibunya.
Ds: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak diare. Do: Konsistensi sudah normal
Ds: -
Do: tetesan infuse lancer 20 tetes/menit
Ds: Pasien mengatakan mau,tapi di suapi oleh ibunya.
Do: Pasien dapat menghabiskan dalam porsi kecil
Ds: Pasien mengatakanmau di pasang oleh perawatnya. Do: Suhu tubuh 37C
Dian Dian Dian Dian Dian Dian Dian
12.00
12.30
13.00 1
3
Memotivasi pasien untuk makan siang.
Melibatkan orang tua dalam perawatan :Memberikan obat peroral curvit 3x1 sendok teh
Menciptakan suasana yang tenang dan nyaman untuk istirahat pasien
Ds: Pasien mengatakan mau makan
Do: Pasien mau makan sedikit-sedikit .Porsi makan yang di berikan oleh rumah sakit habis.
Ds: Pasien mengatakan mau minum obat
Do:Obat peroral dapat masuk.
Ds: -
Do:Pasien mau tidur di temani oleh ibunya.
Dian
Dian
F. Evalusi Keperawatan Hari /tgl jam No. DX EVALUASI(SOAP) TTD Rab u 04/4 /09 12.30 13.00 12.00 1 2 3
S:Ibu mengatakan bahwa pasien sudah tidak mual(muntah) nafsu makan sudah meningkat.
O:Pasien dapat menghabiskan makan dalam porsi kecil(1/2 porsi dari yang sudah di berikan dari RS).mukosa mulut tidak kering.
A:Masalah teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi.
− Memotivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering dan selalu menghabiskan makannya.
− Beri makan dalam porsi kecil tapi sering. − Sajikan makanan dalam keadaan hangat − Berikan makanan yang di senangi anak.
S:Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak diare lagi O:Mulai tanggal 03 Maret sampai 04 Maret 2009,pasien
BAB 1X dengan konsistensi lembek. A:Masalah teratasi
P:Pertahankan intervensi
− Memonitor cairan dan memberikan cairan yang adekuat.
S:-
O:Pasien dapat diajak untuk komunikasi dengan perawat,pasien sudah mau di pasangkan thermometer untuk mengukur suhu dengan perawat.
A:Masalah teratasi P:pertahankan intervensi.
− Menciptakan suasana yang nyaman seperti di rumah..
Dian
Dian
