Askep Viral Infection

(1)

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

VIRAL INFECTION PADA Ny. A

1.

1. Identitas Pasien (Data Umum)Identitas Pasien (Data Umum)

Nama

Nama : : Ny. ANy. A Umur

Umur : 90 : 90 tahuntahun Jenis

Jenis Kelamin Kelamin : : PerempuanPerempuan No. RM

No. RM : : 012372012372 Alamat

Alamat : : Desa Desa Dukuhmaja Dukuhmaja 3/3 3/3 LuragungLuragung

Penanggung

Penanggung Jawab Jawab : Tn. : Tn. SS Umur

Umur : 67 : 67 tahuntahun Alamat

Alamat : : Desa Desa Dukuhmaja Dukuhmaja 3/3 3/3 LuragungLuragung

Pada tanggal 06 April 2017 jam 16.30 WIB pasien masuk ke ruangan ICU lewat Pada tanggal 06 April 2017 jam 16.30 WIB pasien masuk ke ruangan ICU lewat IGD dengan menggunakan brancard dan kondisi di ruangan tirah baring. Tidak IGD dengan menggunakan brancard dan kondisi di ruangan tirah baring. Tidak mempunyai riwayat alergi dan tidak memakai benda dan barang berharga.

mempunyai riwayat alergi dan tidak memakai benda dan barang berharga. Dokter Pemeriksa IGD : dr. Rika

Dokter Pemeriksa IGD : dr. Rika Dokter

Dokter yang yang Merawat Merawat : dr. : dr. Dirga Dirga Sppd.Sppd. Diagnosa

Diagnosa Masuk Masuk : : Obs. Obs. Febris Febris e.c e.c DHF, DHF, TF TF + HT + HT + + CADCAD Kesadaran

Kesadaran : : somnolensomnolen Tekanan

Tekanan Darah Darah : : 231/131mmhg231/131mmhg Nadi

Nadi : : 57x/menit57x/menit Respirasi

Respirasi : : 32x/menit32x/menit Suhu

Suhu : : 38,138,1℃℃ Spo2

Spo2 : : 99%99%

Orientasi ruangan dilakukan kepada pasien dan keluarga meliputi : Orientasi ruangan dilakukan kepada pasien dan keluarga meliputi : 

 Identitas perawatIdentitas perawat 

 RuanganRuangan 

 Kamar mandiKamar mandi 

 Tata tertib dan waktu berkunjungTata tertib dan waktu berkunjung 

 Lemari pakaianLemari pakaian 

(2)

 Waktu makan

 Laundry dan tempat jemur  Kantin

 Mushola

2. Riwayat Kesehatan Pasien

Keluhan utama pasien : Demam 5 hari.

Riwayat penyakit sekarang : keluarga mengatakan pasien demam sejak 5 hari yang lalu disertai mual, muntah dan batuk. Nafsu makannya pun berkurang dikarenakan adanya rasa mual dan muntah.

Pasien belum pernah dirawat sebelumnya. Penyakit yang pernah diderita adalah Hipertensi. Pasien tidak memiliki

kebiasaan merokok aktif. Dan tidak pernah menjalani tindakan pembedahan apapun.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam hubungan dan keturunan keluarga, ayah pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi.

Pasien

4. Riwayat Psikososial Dan Ekonomi

Pasien berstatus janda ditinggal meninggal dan tinggal bersama anak

perempuannya di rumah sendiri. Pasien sudah tidak bekerja dan diam saja di rumah. Pasien tidak bisa berkomunikasi saat masuk rumah sakit karena dalam keadaan somnolen Orang terdekat pasien adalah anak perempuannya.

(3)

5. Pemeriksaan Fisik

a. Rambut terlihat bersih.

b. Mata normal dan penglihatan rabun dekat. c. Hidung dan penciuman normal.

d. - Mulut terlihat bersih. - Bibir tampak kering. - Lidah kotor.

- Gigi kotor.

e. Telinga bersih dan pendengaran sedikit terganggu.

f. Leher normal tak tampak ada pembengkakan atau benjolan. g. Dada bentuk normal.

h. Pola respirasi regular, klien nampak batuk tidak berdahak. i. - Cardiovaskuler baik.

- Tidak ada perdarahan. - Turgor kulit elastis.

- Terpasang Infus Asering 20 tpm (makro) - Ekstremitas hangat.

Sistem gastrointestinal normal, nafsu makan menurun dikarenakan adanya rasa mual dan muntah. Nafsu makan menurun karena penurunan kesadaran, tidak ada kembung. Dan BAB tidak teratur semenjak asupan makanan kurang. Terpasang NGT diruang ICU tidak ada cairan lambung yang keluar. Sehingga diberikan diit Entramix 6x250 perenteral.

j. Sistem neurologi pasien kesadaran somnolen GCS 9 E2M5V2 reaksi pupil isokor, tidak ada kaku kuduk, tidak ada kejang.

k. - Kulit normal tidak ada kelainan. - Tidak ada luka bekas operasi.

l. Musculoskeletal mobilisasi perlu bantuan karena penurunan kesadaran.

6. Pola Aktivitas Sehari-hari Kode :

4 = 100% Total care Berjalan 3 = 75% Total care Duduk

2 = 50% Total care Memakai baju 1 = 25% Total care Makan

(4)

7. Penanganan Manajemen Nyeri

Skala nyeri 0 : Pasien tidak mengalami nyeri.

8. Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse

Faktor resiko Skala Skor Skor pasien

riwayat Jatuh Ya 25 0 Tidak 0 Diagnosa sekunder > 2 Ya 15 15 Tidak 0 Alat bantu

Berpegangan pada benda sekitar 30

0 Kruk/tongkat/walker 15 Dibantu keluarga/perawat/bedrest total 0 Terpasang infus Ya 0 0 Tidak 20 Gaya berjalan Lemah 10 10 Terganggu 20 Normal/tirah baring/imobilitas 0 Status mental

Sering lupa akan keterbatasan

yang dimiliki 20

20 Orientasi baik terhadap

kemampuan diri sendiri 0

Total 45

Catatan :

Resiko tinggi >45%

Resiko sedang 25-44

Resiko rendah 0-24

9. Riwayat Pemberian Obat Di Rumah

Pasien sudah diberikan paracetamol tablet dari kemarin tapi panas masih naik turun dan meski memiliki riwayat darah tinggi menurut anak perempuan pasien, pasien tidak pernah kontrol ataupun meminum obat darah tinggi di rumah.

(5)

10. Analisa Data

Data Subjektif dan

Objektif Tanggal Masalah Keperawatan 1. Gangguan thermoregulasi tubuh 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi 3. Ketidakefektifan pola nafas Keluarga mengatakan pasien demam 6/4/2017  Keluarga mengatakan pasien mual dan nafsu

makannya menurun  Keluarga mengatakan pasien batuk  Tensi 231/131 Nadi 57x/menit    Respirasi 32x/menit    Suhu 38,1℃ _ _ _ Kesadaran somnolen    Skala nyeri 0

Suara nafas regular, batuk

(+) tidak berdahak   

Turgor kulit elastis   

Luka operasi tidak ada   

Bising usus (+)   

Porsi makan ½ porsi 

Keadaan mulut dan gigi

bersih   

Mobilisasi sedikit dibantu   

Warna rambut hitam   

Mual (+), Muntah (-) 

Hasil lab : terlampir Hasil radiologi : -Tanda-tanda infeksi :

demam 

Bibir kering   

Terpasang Infus asering 20

tpm (makro)   

(6)

Parameter Hasil Satuan Normal Haemoglobin 11,3 gr% 12-16 Leukosit 12.900 /mm3 4.000-10.000 Hematokrit 31.4 % 37-48 Trombosit 149.000 /mm3 150.000-300.000 Leukosit Urine Hitung jenis - basophil 0 % 0-1 - eosinophil 2 % 1-4 - N. Staf 2 % 3-5 - N. Segmen 79 % 35-70 - Lymphosit 13 % 20-40 - Monosit 4 % 2-10 kreatinin 1,2 mg/dl L : 0,5-1,1 P : 0,5-0.9 Urea 29 mg/dl 10-150 Natrium 135 mmol/L 135-156 Kalium 4,2 mmol/L 3,5-5,6 clorida 97 mmol/L 98-113

b. Therapy yang diberikan

m. Infus Asering 20 tpm (makro) n. Paracetamol Infus 4x1g o. Ondacentron Injek 2x 8 mg p. Ceftriaxon Injek 3x1 g q. Diltiazem 2x1 r. Sucralfat syr 3x1 c. Diit Entramix 6x250 11. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan thermoregulasi tubuh berhubungan dengan invasi kuman kedalam tubuh ditandai dengan adanya peningkatan suhu.

b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan adanya rasa mual setiap kali makan minum dan nafsu makan menurun.

c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan proses inflamasi pada saluran pernafasan ditandai dengan batuk.

(7)

12. Intervensi

Tanggal Tujuan Diagnosa

1 2 3

6/4/2017

Masalah teratasi/berkurang selama 3x24 jam dengan

kriteria demam turun 

Masalah teratasi/berkurang selama 1x24 jam dengan

kriteria mual berkurang dan nafsu makan meningkat  Masalah teratasi/berkurang selama 1x24 jam dengan

kriteria batuk berkurang 

Suhu 36,9℃_{, Nadi 120x/mnt, RR 23x/mnt, tensi} 120/80mmhg

Skala nyeri 0, Kesadaran CM

  

Intake dan output seimbang 

Cairan seimbang

Hasil Laboratorium _

Nafsu makan meningkat 

Bibir lembab   

Klien tampak segar   

13. Implementasi

Tanggal Rencana Tindakan Diagnosa

1 2 3

6/4/2017

Memperkenalkan diri kepada pasien    Mengorientasi seluruh ruangan RS kepada pasien    Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan   

Mengatur posisi tidur pasien   

Memberikan O2 dengan tube/nasal kanul Menyiapkan spesimen

Melakukan perawatan luka

Mengobservasi tanda-tanda vital   

Mengobserasi cairan infuse   

Memasang NGT 

Memberikan makan melalui NGT 

Membalut luka

Menganjurkan klien untuk banyak minum    Memberikan transfusi darah sesuai dengan program

Melakukan klisma gliserin Memberikan supposutoria Mengajarkan bleder training

Merawat dan memasang cateter   

Memandikan pasien  

Melakukan oral hygine 

Mengganti sprai   

Menciptakan rasa nyaman   

(8)

Melakukan teknik distraksi relaksasi Melati ROM

Kolaborasi dengan bagian gizi   

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian therapy   

Kolaborasi dengan bagian radiologi

Kolaborasi dengan bagian laboratorium 

Penkes tentang perawatan luka

Penkes tentang kondisi pasien   

Penkes tentang cara perawatan pasien setelah pulang

Menganjurkan klien banyak bedrest 

Mengajarkan kompres hangat 

Menganjurkan klien untuk menggunakan pakaian tipis 

Mengkaji asupan nutrisi   

Menganjurkan makan sedikit tapi sering 

Mengkaji skala nyeri Menilai APGAR Score

Melakukan pemeriksaan fisik bayi Melakukan pemeriksaan refleks Memandikan bayi

Memakaikan pakaian bayi

Mengatur suhu inkubator/mempertahankan suhu Merawat Tali Pusat

Mengukur suhu tubuh 

Memberikan pemenuhan ASI

Mengajarkan keluarga cara merawat tali pusat Mengajarkan keluarga cara memberikan ASI

Mengobservasi kebutuan cairan   

Memberikan therapi sesuai advis   

14. Evaluasi

Tanggal Evaluasi

2/3/2017

Dx. 1

 Masalah teratasi

 Masalah teratasi sebagian

 Masalah belum teratasi

S :

-O : K/U lemah, Kes. somnolen, Suhu 38,1℃

A : Gangguan thermoregulasi tubuh P : Melanjutkan intervensi

Dx. 2

S : Keluarga mengatakan pasien mual dan nafsu makan menurun

O : K/U lemah, Kes. somnolen, mual (+) A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi P : Melanjutkan intervensi

Dx. 3

S : Keluarga mengatakan pasien batuk O : K/U lemah, Kes. somnolen,

(9)

A : Ketidakefektifan pola nafas P : Melanjutkan intervensi

15. Catatan Perkembangan Pasien

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN TERINTEGRASI

Nama : Ny. A

Umur : 90 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan No. RM : 012372

Alamat : Desa Dukuhmaja 3/3 Luragung

Tanggal dan Jam

Tindakan Keperawatan Paraf dan Nama Jelas 6/4/2017 14.00 14.30 14.35 DX. 1 S :

-O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, Suhu 38,1℃ A : Gangguan thermoregulasi tubuh

P :

1. Kaji K/U klien

2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien

4. Memberikan kompres hangat

5. Menganjurkan klien untuk banyak minum

6. Menganjurkan klien untuk memakai pakaian tipis 7. Ciptakan lingkungan yg nyaman

8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy antipiretik

I :

Operan Dinas

I : Mengkaji K/U klien

R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,1℃ I : Monitor cairan infus

R : Tetesan infus lancar

I : Mengganti pakaian pasien dengan pakaian tipis

Zr. Lilis Juwitasari

(10)

15.00 15.30 16.00 16.30 17.00 17.05 18.00 20.00 21.00

R : Klien sudah menggunakan pakaian tipis

I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan

I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : advis therapy dilanjutkan

I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan

I : Menciptakan lingkungan yang nyaman R: klien tidak gelisah

I : Mengobservasi TTV klien

R : TD 200/90 N→66, R →24, S→38,3℃

I : Memberikan kompres air hangat

R : keluarga pasien nampak sedang mengompres pasien I : Memberikan therapy sesuai advis dokter

R : Therapy injek telah diberikan : Paracetamol Infus 1g

I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter

R : Therapy Ondacentron Injek 1 ampul telah diberikan I : Melakukan operan dinas dengan shift selanjutnya E : Masalah teratasi sebagian

R : Melanjutkan intervensi 6/4/2017 14.00 14.30 DX. 2 S :

-O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, mual, muntah A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

P :

1. Kaji K/U klien

2. Monitor cairan infus 3. Observasi TTV 4. Catat intake-output

5. Kolaborasi ; pemasangan NGT 6. Beri makanan via NGT

I :

Operan Dinas

R : K/U klien berat, Kes. somnolen

(11)

14.35 15.00 15.30 16.00 16.25 16.30 17.00 18.00 19.00 21.00

I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar

I : memberikan makan via NGT R : diit Entramix 6x250 diberikan I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan

I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : advis therapy dilanjutkan

I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan

I : Mengkaji nutrisi klien

R : Porsi makan klien habis 250 cc susu entramik I : Mengobservasi TTV klien

R : TD 200/90 N→66, R →24, S→38,3℃

I : Memberikan therapy sesuai advis dokter

R : Melanjutkan intervensi 6/4/2017 DX. 3

S :

-O : K/U klien nampak lemah, kesadaran CM, batuk (+) A : Ketidakefektifan pola nafas

P :

1. Kaji K/U klien

4. Edukasi klien untuk tetap mengkonsumsi diit sesuai riwayat sakitnya

5. Edukasi klien supaya tidak mengkonsumsi diit yang dapat memperburuk keluhannya

6. Ciptakan lingkungan yg nyaman

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy yg sesuai

(12)

14.00 14.30 14.35 15.00 15.30 16.00 16.30 17.00 18.00 19.00 21.00 I : Operan Dinas

R : K/U klien berat, Kes. somnolen I : Monitor cairan infus

R : Tetesan infus lancar

I : Edukasi ibu klien supaya klien tetap makan makanan yg sesuai dg sakitnya dan tidak makan makanan yg dapat memperburuk keadaannya

R : Ibu klien mengerti

I : Mendampingi dr. Shinta, SP. A visite R : advis therapy dilanjutkan

I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan I : Mengkaji nutrisi klien

R : Porsi makan klien habis ¼ porsi I : Mengobservasi TTV klien

R : TD 200/90 N→66, R →24, S→38,3℃

I : Memberikan therapy sesuai advis dokter

R : Melanjutkan intervensi 7/4/2017 DX. 1

S :

-O : K/U klien nampak berat, kesadaran somnolen, Suhu 38,7℃

A : Gangguan thermoregulasi tubuh P :

1. Kaji K/U klien

(13)

14.00 14.30 15.00 15.30 16.00 18.00

4. Memberikan kompres hangat

5. Menganjurkan klien untuk banyak minum 6. Ciptakan lingkungan yg nyaman

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy antipiretik

I :

Operan Dinas

R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,7℃

I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite

R : keluarga meminta pulang paksa Acc dokter Dirga Sppd I : Melakukan perincian pasien pulang

E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan 7/4/2017 14.00 14.30 15.00 DX. 2 S :

-O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, mual, muntah A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

P :

1. Kaji K/U klien

2. Monitor cairan infus 3. Observasi TTV 4. Catat intake-output

5. Kolaborasi ; pemasangan NGT 6. Beri makanan via NGT

I :

Operan Dinas

(14)

15.30

16.00

18.00

E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan 7/4/2017 14.00 14.30 15.00 15.30 16.00 18.00 DX. 3 S :

-O : K/U klien nampak lemah, kesadaran CM, batuk (+) A : Ketidakefektifan pola nafas

P :

1. Kaji K/U klien

4. Edukasi klien untuk tetap mengkonsumsi diit sesuai riwayat sakitnya

5. Edukasi klien supaya tidak mengkonsumsi diit yang dapat memperburuk keluhannya

6. Ciptakan lingkungan yg nyaman

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy yg sesuai

I :

Operan Dinas

E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan