PENGERTIAN PENGERTIAN
Demam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh secara abnormal. Febris atau demam Demam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh secara abnormal. Febris atau demam pada umumnya diartikan suhu tu
pada umumnya diartikan suhu tubuh di atas 37,2ºC.buh di atas 37,2ºC. Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain : Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain : 1.
1. Demam Demam septikseptik
Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.
hektik.
2.
2. Demam Demam remitenremiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang d
perbedaan suhu yang dicatat demam septik.icatat demam septik. 3.
3. Demam Demam intermitenintermiten
Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari terbebas seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.
demam diantara dua serangan demam disebut kuartana. 4.
4. Demam Demam kontinyukontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. 5.
5. Demam Demam sikliksiklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa periode bebas Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.
demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.
Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti : abses, pneumonia, infeksi saluran dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti : abses, pneumonia, infeksi saluran kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas. Dalam praktek 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, sebab yang jelas. Dalam praktek 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada
pada dasarnya dasarnya merupakan merupakan suatu suatu penyakit penyakit yang yang self-limiting self-limiting seperti seperti influensa influensa atau atau penyakitpenyakit virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus tetap waspada terhadap virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus tetap waspada terhadap infeksi bakterial.
infeksi bakterial.
ETIOLOGI ETIOLOGI
Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi suhu sentral atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi suhu sentral (misalnya: perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis (misalnya: perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis penyebab
pelaksanaan
pelaksanaan pemeriksaan pemeriksaan fisik, fisik, observasi observasi perjalanan perjalanan penyakit penyakit dan dan evaluasi evaluasi pemeriksaanpemeriksaan laboratorium.serta penunjang lain secara tepat dan holistik.
laboratorium.serta penunjang lain secara tepat dan holistik.
Beberapa hal khusus perlu diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama Beberapa hal khusus perlu diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lian yang menyertai demam.
demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lian yang menyertai demam.
Demam belum terdiagnosa adalah suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami demam Demam belum terdiagnosa adalah suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami demam terus menerus selama 3 minggu dan suhu badan diatas 38,3 derajat celcius dan tetap belum terus menerus selama 3 minggu dan suhu badan diatas 38,3 derajat celcius dan tetap belum didapat penyebabnya walaupun telah diteliti selama satu minggu secara intensif dengan didapat penyebabnya walaupun telah diteliti selama satu minggu secara intensif dengan menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lai
menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lai nnya.nnya.
TANDA DAN GEJALA TANDA DAN GEJALA 1.
1. Suhu Suhu badan badan lebih lebih 37,2 37,2 ºCºC 2.
2. Banyak Banyak berkeringatberkeringat 3.
3. Pernafasan Pernafasan meninggilmeninggil 4. Menggigil
4. Menggigil
PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI
Tubuh telah mengembangkan suatu sistem pertahanan yang cukup ampuh terhadap infeksi Tubuh telah mengembangkan suatu sistem pertahanan yang cukup ampuh terhadap infeksi dan peningkatan suhu tubuh memberikan suatu peluang kerja yang optimal untuk sistem dan peningkatan suhu tubuh memberikan suatu peluang kerja yang optimal untuk sistem pertahanan
pertahanan tubuh. tubuh. Demam Demam terjadi terjadi karena karena pelepasan pelepasan pirogen pirogen dari dari dalam dalam leukosit leukosit yangyang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Pirogen atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Pirogen adalah suatu protein yang identik dengan interkulin-1. di dalhipotalamus zat ini merangsang adalah suatu protein yang identik dengan interkulin-1. di dalhipotalamus zat ini merangsang pelepasan
pelepasan asam asam arakidonat arakidonat serta serta mengakibatkan mengakibatkan peningkatan peningkatan sintesis sintesis prostaglandin prostaglandin E2 E2 yangyang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia. Pengaruh pengaturan autonom akan langsung dapat menyebabkan suatu pireksia. Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan terjadinya vasokontriksi perifer sehingga pengeluaran panas menurun dan mengakibatkan terjadinya vasokontriksi perifer sehingga pengeluaran panas menurun dan pasien
pasien merasa merasa demam. demam. Suhu Suhu badan badan dapat dapat bertambah bertambah tinggi tinggi karena karena meningkatnya meningkatnya aktivitasaktivitas metabolisme yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang metabolisme yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah.
adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah.
PEMERIKSAA
PEMERIKSAAN N PENUNJANGPENUNJANG
Sebelum meningkat ke pemeriksaan yang lebih mutakhir yang siap untuk digunakan seperti Sebelum meningkat ke pemeriksaan yang lebih mutakhir yang siap untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa uji coba darah, pembiakan ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin. Dalam tahap melalui biopsi kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin. Dalam tahap melalui biopsi pada
pada tempat-tempat tempat-tempat yang yang dicurigai. dicurigai. Juga Juga dapat dapat dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan seperti seperti anginografi,anginografi, aortografi atau limfangiografi.
aortografi atau limfangiografi.
PENATALAKSANA
PENATALAKSANAAN AN TERAPEUTIK TERAPEUTIK 1. Antipiretik
1. Antipiretik 2.
3.
3. Hindari Hindari kompres kompres alkohol alkohol atau atau eses
KOMPLIKASI KOMPLIKASI 1. Takikardi 1. Takikardi 2.
2. Insufisiensi Insufisiensi jantungjantung 3.
3. Insufisiensi Insufisiensi pulmonalpulmonal 4.
4. Kejang Kejang demamdemam
PENGKAJIAN PENGKAJIAN 1.
1. Melakukan Melakukan anamnese anamnese riwayat riwayat penyakit penyakit meliputi meliputi : : sejak sejak kapan kapan timbul timbul demam, demam, gejala gejala lainlain yang menyertai demam (misalnya : mual muntah, nafsu makan, diaforesis, eliminasi, nyeri yang menyertai demam (misalnya : mual muntah, nafsu makan, diaforesis, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah anak menggigil, gelisah atau lhetargi, upaya yang harus dilakukan. otot dan sendi dll), apakah anak menggigil, gelisah atau lhetargi, upaya yang harus dilakukan. 2.
2. Melakukan Melakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik.fisik. 3.
3. Melakukan Melakukan pemeriksaan pemeriksaan ensepalokaudal ensepalokaudal : : keadaan keadaan umum, umum, vital vital sign.sign. 4.
4. Melakukan Melakukan pemeriksaan pemeriksaan penunjang penunjang lain lain seperti seperti : : pemeriksaan pemeriksaan laboratotium, laboratotium, foto foto rontgentrontgent ataupun USG
ataupun USG
DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
1. Hyperthermia Hyperthermia berhubungan berhubungan dengan dengan proses proses infeksi.infeksi. 2.
2. Resiko Resiko kurang kurang volume volume cairan cairan berhubungan berhubungan dengan dengan intake intake yang yang kurang.kurang. 3.
3. Gangguan Gangguan nutrisi kunutrisi kurang rang dari dari kebutuan kebutuan tubuh tubuh berhubungan berhubungan dengan dengan nafsu nafsu makan ymakan yangang menurun.
menurun.
ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan : Hypertermi berhubungan dengan proses infeksiHypertermi berhubungan dengan proses infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menujukan temperatur Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menujukan temperatur dalan batas normal
dalan batas normal Kriteria hasil : Kriteria hasil : 1.
1. Bebas Bebas dari dari kedinginankedinginan 2.
2. Suhu Suhu tubuh tubuh stabil stabil 36-37 36-37 CC Intervensi :
Intervensi : 1.
1. Pantau Pantau suhu suhu klien klien (derajat (derajat dan dan pola) pola) perhatikan perhatikan menggigil/diaforsismenggigil/diaforsis 2.
2. Pantau Pantau suhu suhu lingkungan, lingkungan, batasi/tambahkan batasi/tambahkan linen linen tempat tempat tidur tidur sesuai sesuai indikasiindikasi 3.
3. Berikan Berikan kompres kompres hangat hangat hindari hindari penggunaan penggunaan akoholakohol 4.
4. Berikan Berikan minuman minuman sesuai sesuai kebutuhankebutuhan 5.
5. Kolaborasi Kolaborasi untuk untuk pemberian pemberian antipiretikantipiretik
Diagnosa Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan : Resiko injuri berhubungan dengan kejang berulangResiko injuri berhubungan dengan kejang berulang
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam anak bebas dari cidera Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam anak bebas dari cidera
Kriteria hasil :
1. menunjukan homeostatis
2. tidak ada perdarahan mukosa dan bebas dari komplikasi lain Intervensi :
1. Kaji tanda-tanda komplikasi lanjut 2. Kaji status kardiopulmonar
3. Kolaborasi untuk pemantauan laboratorium: monitor darah rutin 4. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik
Diagnosa keperawatan : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan deperosis
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam volume cairan adekuat Kriteria hasil :
1. tanda vital dalam batas normal 2. nadi perifer teraba kuat
3. haluran urine adekuat
4. tidak ada tanda-tanda dehidrasi Intervensi :
1. Ukur/catat haluaran urine dan berat jenis. Catat ketidakseimbangan masukan dan haluran kumulatif
2. Pantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP 3. Palpasi denyut perifer
4. Kaji membran mukosa kering, tugor kulit yang kurang baik dan rasa halus 5. Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
6. Pantau nilai laboratorium, Ht/jumlah sel darah merah, BUN,cre, Elek,LED, GDS H. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul
1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit
2. Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaporesisi I. Discharge Planning
1. ajarkan keluarga mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter atau perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu 3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Intruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus. J. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) 1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit. Batasan karakeristik : · kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal · serangan atau konvulsi (kejang) · kulit kemerahan · pertambahan RR · takikardi · saat disentuh tangan terasa hangat
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ….X 24 jam, pasien mengalami keseimbangan termoregulasi dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal 35,9 C – 37,5 C
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit
Tidak ada pusing
Mengontrol panas
Monitor suhu minimal tiap 2 jam Monitor suhu basal secara kontinyu sesui dengan kebutuhan.
Monitor TD, Nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC,Hb, Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan Tapid sponge Berikan cairan intra vena
Kompres pasien pada lipat paha, aksila dan leher
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature Regulation
Monitor tanda- tanda hipertermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tetang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan Berikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhan
Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh sesuai dengan kebutuhan
Lepasakan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien
dengan hanya selembar pakaian. Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor vital sign saat pasien berdiri, duduk dan berbaring
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
sebelum, selama, dan sesudah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya tekanan nadi yang melebar , bradikardi, peningkatan sistolik (Chusing Triad)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital Sign
2. Resiko injury berhubungan dengan
infeksi
mikroorganisme
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, pasien tidak mengalami
injury. Risk Injury Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cidera
Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury atau cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkunga atau perilaku personal
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindari lingkungan yang berbahaya misalnya memindahkan perabotan
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Meletakan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
3 Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko
faktor yang
mempengaruhi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, fluid balance dengan
kriteria hasil :
Mempertahankan urine
Fluid management:
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status
kebutuhan cairan (hipermetabolik)
output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda- tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor asupan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian
Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nasogastrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Anjurkan minum kurang lebih 7-8 gelas belimbing perhari
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfusi Diposkan oleh khaka.rangga di 08.19
2. Keluhan utama
Ibu An. S mengatakan anaknya panas 4 hari, muntah dan mual bila makan dan minum, lemes, dan nyeri perut.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu An. S mengatakan anaknya panas 4 hari terus menerus, mual dan muntah bila makan dan nafsu makan dan minum menurun. Sebelumnya keluarga hanya mengompres a naknya tapi panasnya belum turun juga.
4. Riwayat masa lampau a. Pre natal
Ny. S mengatakan pada waktu hamil mengalami mual dan muntah dan selalu memeriksakan secara rutin tiap bulan ke bidan.
b. Natal
Ny. S mengatakan melahirkan di tolong oleh bidan di daerah dan pasien lahir pada umur kehamilan cukup bulan pada tanggal 17 Juli 2007 dengan kelahiran berat badan 2,4 kg, panjang bayi 44 cm, G1P1A0, kelahiran anak pertama.
c. Riwayat post natal
Pasien lahir langsung menangis kuat dan langsung minum ASI, pasien belum pernah mengalami sakit sebelumnya baru kali ini di rawat di RS. PKU jamaika, imunisasi yang pernah di dapat lengkap dan tepat waktunya.
5. Riwayat keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular. Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Penderita / pasien : Tinggal 6. Riwayat Obsetrik a. Riwayat Menstruasi - Monarche : 12 th - Siklus : 30 hr - Lama : 69 hr b. Riwayat Kehamilan
No Anak ke Lahir di Lahir dengan Penolong Jenis berat Keterangan 1 1 RS SC Pr ♀/3000 gr Hidup sehat
c. Riwayat Menikah
Pasien menikah 1 kali selama 1 tahun d. Riwayat KB
Pasien belum pernah KB 7. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Nutrisi
Sebelum operasi : pasien mengatakan nafsu makan normal, 3 x sehari, makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk, minum 8 gl/hr turgor kulit baik, mukosa bibir lembab.
Setelah operasi : pasien mengadakan nafsu makan meningkat 4 x/hari, minum 8 gl/hari. b. Istirahat tidur
Sebelum operasi : pasien mengatakan tidur ± 6-7 jam/hari kadang tidur siang ± 2 jam/hari. Setelah tidur : pasien mengatakan tidur 5-6 jam/hari kadang bangun untuk menyusui anaknya. c. Personal hygiene
Sebelum operasi : pasien mengatakan mandi 2 x/hari dan gosok gigi 2 x/hari, keramas 2 hari 1x.
Setelah operasi : pasien mengatakan mandi disibin 2 x/hari pagi dan sore. d. Psikososial dan psikologis
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga. Pasien tampak senang ditunggui oleh keluarganya pada saat ini pasien berada paa tahap “taking hold” dimana pasien sudah mempunyai keinginan dan belum bisa merawat bayinya pasien sudah bisa memberi ASI pada bayinya.
e. Spiritual
Pasien mengatakan beragama Islam atau menjalankan sholat dengan tertib tetapi setelah operasi pasien hanya mampu berdoa saja.
f. Keselamatan
Pasien dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. 8. Konsep Diri
a. Identitas diri
Pasien merasa senang dapat melakukan bayinya dengan selamat. b. Peran
Pasien mengatakan selain menjadi istri dia juga menjadi seorang ibu. c. Ideal diri
Pasien mengatakan akan merawat bayinya secara mandiri dan tet ap memberikan ASI. d. Harga diri
Pasien mengatakan senang dengan kelahiran anak pertama. e. Gambaran diri
Pasien mengatakan sedikit terganggu dengan adanya luka SC, tapi pasien bisa menerima pasien mengatakan aktivitas dibantu perawat dan keluarga.
9. Pemeriksaan Fisik Tanggal 22 Januari 2008 a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran : composmentis c. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 86 x/menit S : 366 0C Rr : 20 x/menit d. Kepala
Rambut : panjang, bergelombang tampak terikat Mata : simetris, penglihatan baik
Hidung : fungsi penciuman baik, tidak ada sekret Telinga : tidak ada serumen, pendengaran baik Mulut : mukosa bibir kering tidak ada stomatitis Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Wajah : tampak meringis menahan diri e. Dada
Jantung I : IC tidak tampak P : IC kuat angkat
P : Batas jantung tidak melebar A : Bunyi jantung I-II simetris
Paru I : Pengembangan dada ka = ki simetris P : Fremitus seimbang
P : Sonor
A : Bunyi vesikuler
Payudara : areola warna hitam kecoklatan, puting susu menonjol bersih. f. Abdomen I : Terdapat jahitan sepanjang ± 13 cm baru 1 hari, verti kal A : Peristaltik usus ± 15 x/menit
P : Tidak teraba massa TFU 3 jari di bawah pusat P : Tidak kembung
g. Genetalia : tidak ada oedem lochea rubra (merah) dalam jumlah ± 1 pembalut penuh. h. Ektremitas
Atas : tangan kiri pasien terpasang infus DS 20 tpm colk VII Bawah : tidak ada oedem
i. Turgor kulit : baik, tidak kering 10. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Angka Normal Satuan Hemoglobin : 10,5 Jumlah eritrosit : 4,35 Jumlah leukosit : 6,200 Hematokrit : 34 Jumlah trombosit : 210.000 Waktu perdarahan : 3’10’’ Waktu pembekuan 4’35’ Gol. Darah : O Lk : 13.0-18.00 Pr : 11,5-16,5 Lk : 4,5-5,5 Pr : 4.0-5.0 4000-11000 Lk : 40-50 Pr : 37-43 150.000-400.000 1-5 7-t g/dl mm3 mm3 % mm3 menit menit
Tetapi pada tanggal 23 Januari 2008 Obat Injeksi
- Clavamox 3x1 - Kalnek 3x1 - Remopain 3x1
Obat Oral tanggal 24 Januari 2008 - Becom C 1x1
- Trikanasol 3x1 - Kaltropen 3x1 11. Data Fokus
DS : - Paisen mengatakan nyeri pada abdomen pada luka jahitan - Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan belum banyak bergerak dan hanya miring kanan dan kiri
- Pasien mengatakan merasa lemas dan aktivitas masih dibantu oleh perawat dan keluarga - Pasien mengatakan belum mengerti tentang tekhnik menyusui yang benar, perawatan tali pusat pada bayi
DO :
P : Nyeri dirasakan pasien saat beraktivitas Q : Nyeri terasa tertusuk dan hilang timbul R : Nyeri di abdomen
S : Skala nyeri 6
- Abdomen tampak dijahit vertikal ± 13 cm
- Pasien mandi 2 x/hari dengan disibin perawat dan dibantu oleh keluarganya di tempat tidur. - Pasien tampak belum mengerti tentang tekhnik menyusui yang benar, perawatan tali pusat pada bayi. - TD : 110/80 mmHg S : 86 x/menit N : 366 0C Rr : 20 x/menit B. Analisa Data
No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem Ttd
1 DS : ¬- pasien mengatakan nyeri pada abdomen pada luka jahitan - pasien mengatakan pusing
DO : P : nyeri dirasakan pasien saat beraktivitas Q : nyeri terasa tertusuk dan hilang timbul
R : nyeri di abdomen S : skala nyeri 6
T : saat pasien mengangkat bayi dan beraktivitas Terputusnya kontiunitas jaringan Nyeri akut
2 DS : - pasien mengatakan belum banyak bergerak dan hanya miring kanan dan kiri - pasien mengatakan masih lemas dan aktivitas masih dibantu keluarga dan perawat. DO : - pasien mandi 2 x/hari dengan disibin perawat dan dibantu oleh keluarga di tempat tidur. Kelemahan fisik Gangguan pemenuhan ADL
3 DS : - pasien mengatakan belum tahu menyusui yang benar dan perawatan tali pusat pada bayi
DO : - pasien belum mengerti tentang tekhnik menyusui yang benar dan perawatan tali pusat Kurang informasi Kurang pengetahuan tentang tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat 4 DS : - pasien mengatakan nyeri pada abdomen
DO : - S : 366 0C
- Abdomen tampak dijahit 19 cm Luka jahitan post SC Resti infeksi Prioritas Masalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan 2. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Kurang pengetahuan tentang tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat berhubungan dengan kurang informasi.
4. Resti injeksi berhubungan dengan luka jahitan post SC. C. Intervensi Keperawatan
Dx. I
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri berkurang. KH : - Nyeri berkurang skala nyeri 3
- Wajah pasien tampak rileks
Intervensi : - Monitor tanda-tanda vital - Observasi KU pasien
- Kaji skala nyeri
- Berikan suasana yang nyaman dan tenang - Ajarkan tekhnik relaksasi
- Berikan terapi sesuai program. Dx. II
Tujuan : Setelah dilakukan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan ADL terpenuhi. KH : Pasien dapat imobilisasi secara mandiri
Intervensi : - Bantu pasien dalam pemenuhan ADL - Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
- Motivasi pasien untuk imobilisasi secara bertahap dan mandiri - Kolaborasi dengan fisioterapi tentang tekhnik ADL yang benar Dx. III
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam pengetahuan bertambah. KH : - Pasien sudah tidak banyak bertanya tentang tekhnik menyusui yang benar.
- Pasien dapat mendemonstrasikan cara menyusui yang benar. Intervensi : - Anjurkan pasien tentang cara menyusui yang benar - Ajarkan pasien tentang perawatan tali pusat
- Anjurkan pasien untuk mendemonstrasikan cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat
- Observasi pasien saat menyusui Dx. IV
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam infeksi tidak terjadi dan tidak terjadi tanda-tanda peradangan.
KH : - Luka bersih kering
- Tidak ada tanda-tanda infeksi dalam luka (rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolesa) Intervensi : - Monitor tanda-tanda vital
- Observasi tanda-tanda infeksi
- Tindakan luka jahitan kontak air secara langsung - Kolaborasi pemberian antibiotik
- Observasi hasil laboratorium
- Lakukan perawatan luka (medikasi) sesuai advis dokter - Anjurkan klien untuk kontrol sesuai jadwal
- Berikan penkes perawatan luka sebelum pulang D. Implementasi
No Hari/tgl/jam Implementasi Respon Ttd I Rabu,
23-01-08 07.15
- Mengkaji tanda-tanda vital - Observasi KU pasien
- Mengkaji skala nyeri S : pasien mengatakan nyeri pada abdomen O : TD : 110/80 mmHg
S : 366 0C N : 86 x/menit
R : 20 x/menit
Ekspresi wajah pasien tegang I,IV 09.00
11.00
11.30
13.00 - Berikan injeksi davamox, calnex 3x1, romopain 3x1 - Mengajarkan tekhnik relaksasi
- Memberikan suasana yang nyaman dan tenang
Anjurkan klien untuk miring kanan dan kiri S : -O : obat masuk
S :
-O : pasien mau mendemonstrasikan cara yang diajarkan perawat S : pasien mengatakan merasa tenang
O : pasien dapat istirahat dengan tenang
S : pasien mengatakan masih sakit untuk gerak O : ekspresi wajah mringis kesakitan
IV Kamis, 24-01-08 14.15 14.30
16.00
17.00 17.15
- Observasi KU pasien
- Menyibin pasien di tempat tidur - Kaji tanda-tanda vital
- Kaji skala nyeri
- Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
- Memotivasi pasien akut mobilisasi secara bertahap dan mandiri - Mendemonstrasikan pasien minum obat oral sesuai advis dokter S :
-O : KU baik
S : pasien mengatakan masih nyeri daerah abdomen O : pasien tampak meringis kesakitan saat bergerak S : pasien mengatakan masih nyeri pada abdomen S : TD : 110/80 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit R : 20 x/menit
Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat beraktivitas S :
-O : pasien belajar beraktivitas secara bertahap S :
-O : pasien mau minum obat
III Jum’at, 25-01-08 07.15
08.00 09.00 09.15 10.00 10.15 - Mengkaji KU pasien
- Mengkaji skala nyeri pasien
- Medikasi luka post SC
- Kolaborasi dengan fisioterapi tentang tekhnik ADL yang benar
- mengajarkan pasien cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat
- menganjurkan pasien untuk mendemonstrasikan cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat
- Observasi pasien cara menyusui
- Mengajarkan perawatan luka jahitan di rumah - Menganjurkan klien kontrol sesuai jadwal S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : KU baik;
Ekspresi wajah rileks; Skala nyeri 3
S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : luka bersih tidak ada tanda-tanda infeksi S :
-O : pasien belajar untuk mobilisasi secara bertahap
S : pasien mengatakan sudah mengetahui cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat O : pasien dapat mendemonstrasikan cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat S : pasien mengatakan sudah bisa
O :
-S : pasien mengatakan mau kontrol sesuai jadwal O :
-E. Evaluasi
Hari/tgl/jam No. Dx Evaluasi Ttd Jum’at
25-01-08
11.00 I S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O : Skala nyeri 3
TTD : 180/80 N : 84 S : 384 0C R : 20
A : Masalah gangguan nyeri teratasi sebagian P : - Anjurkan klien untuk menerapkan relaksasi - Lanjutkan obat oral caltropen 3x1
S : Pasien mengatakan sudah bisa aktivias secara mandiri O : Pasien tampak aktivitas secara mandiri
A : Gangguan pemenuhan ADL teratasi P : Intervensi dihentikan
S : Pasien mengatakan sudah tahu tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat yang benar O : Pasien dapat mendemonstrasikan tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat yang benar A : Kurang pengetahuan tentang cara menyusui dan perawatan tali pusat yang benar
P : Intervensi dihentikan S :
-O : - Luka bekas -OP bersih
- Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, tumor, fungsiolesa) A : Resti infeksi tidak terjadi
P : - Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan minum obat sesuai dosis Become 1x1
Inchonazol 3x1
- Anjurkan klien kontrol sesuai jadwal 2. Diagnosa
1. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler , perdarahan, muntah, dan demam
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, tidak ada nafsu makan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Intervensi
No Diagnosa Intervensi Rasional
1 2 Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler , perdarahan, muntah, dan
demam Tujuan :
Gangguan volume cairan tubuh dapat teratasi Kriteria hasil :
Volume cairan tubuh kembali normal
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus
Tujuan keperawatan : Peningkatan suhu tubuh
1) Kaji KU dan kondisi pasien
2) Observasi tanda-tanda vital ( S,N,RR )
3) Beri pasien dan anjurkan keluarga pasien untuk
memberi minum banyak
1. Kaji saat timbulnya demam.
2. Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.
Untuk mengetahui kondisi pasien
Untuk menentukan tindakan selanjutnya
Untuk menyeimbangkan cairan tubuh pasien
1.Untuk mengidentifikasi pola demam pasien.
2. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan
3.
dapat teratasi, dengan criteria :
- Suhu tubuh normal (35° C- 37,5° C)
- Pasien bebas dari demam
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual, muntah, tidak ada nafsu makan
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik, dengan criteria :
- Keadaan umum membaik
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intoleransi aktivitas
3. Beri kompres hangat pada dahi.
4 Kolaborasi pemberian obat anti piretik.
Kaji keadaan umum klien Beri makanan sesuai kebutuhan tubuh klien.
Anjurkan orang tua klien untuk memberi makanan sedikit tapi sering.
Kolaborasi pemberian obat reborantia.
. Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.
Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan
umum pasien.
3. Kompres hangat dapat mengembalikan suhu normal memperlancar sirkulasi.
4. Penjelasan yang diberikan pada keluarga klien bisa mengerti dan kooperatif dalam memberikan tindakan keperawatan. 7. Dapat menurunkan demam Memudahkan untuk intervensi selanjutnya
Merangsang nafsu makan klien sehingga klien mau makan.
Makanan dalam porsi kecil tapi sering
memudahkan organ pencernaan dalam
metabolisme.
enambah nafsu makan
Mengetahui tingkat ketergantungan klien
dalam memenuhi
kebutuhannya.
Bantuan sangat diperlukan klien pada saat kondisinya lemah
4 berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan
Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari, dengan criteria :
- Kebutuhan aktivitas sehari-hari terpenuhi.
- Klien mampu
mandiri setelah bebas demam
fisik klien.
. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL klien
. Jelaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya bedrest ditempat tidur.
Keluarga merupakan orang terdekat dengan klien
Untuk mencegah
terjadinya keadaan yang lebih parah
II. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : demam(+), muntah (+), mimisan (+) b. Riwayat masa lalu :
1. Penyakit masa lalu : pasien satu tahun yang lalu pernah dirawat di rumah sakit karna demam berdarah
2. Pernah di rawat : pernah di rawat di rumah sakit 3. Tindakan operasi : tidak ada
4. Alergi : alergi pada makanan seperti sea food
III. Pemeriksaan fisik
a. Kesan umum : KU lemah
b. Kepala : simetris , rambut hitam c. Hidung : bentuk simetris
d. Muluit : bersih
e. Leher : tidaka ada pembesaran tiroid f. Dada : bentuk simetris
g. Jantung : lub, dub h. Genetelia& anus:
1. Penis : normal 2. Anus : normal
i. Kesadaran : compas metis
IV. Riwayat kesehatan saat ini
a. Keluhan utama : demam(+), muntah (+), mimisan (+)
b. Riwayat sekarang : keluarga klien mengatakan sejak beberapa hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit , pasien mengeluh panas, mimisan(+), dan muntah (+) klien telah diberi parestamol, panas turun tatapi setelah itu naik lagi ,
tanggal 18 maret kelurga membawa anaknya ke RSUD kayu agung dan dokter menganjurkan rawat inap,
pada saat pengkajian suhu tubuh klien masih 38,8oC c. Riwayat sosial :
1. Hubungan dengan keluarga : keluarga kandung
2. Hubugan dengan teman sebaya: ibu pasien mengatakan anaknya cepat akrab
d. Kebutuhan dasar
a. Nutrisi : sebelum sakit : pola makan 3 kali sehari
Saat di kaji : hanya makan sedikit dan nafsu makan Berkurag dan mual , muntah
b. Eliminasi : sebelum sakit : BAB : 1-2 kali sehari BAK : 4-5 kali sehari
e. Keadaan saat ini
a. Diagnosa medis : DBD ( demam berdarah duege ) b. No. Rm :327585
c. Tanggal masuk RS: 18 maret 2014
d. Status cairan : Terpasang IVFD RL gtt 25×/ menit
Hasil laboraturium
Tanggal Jenis pemeriksaaan Hasil Normal
19 maret 2014 HB 11,2 g/dl L : 14-18 g/dl
Hematosit 30 % 40-50%
Golongan darah A
Obat-obatan
Nama obat Jenis dosis Gologan
Injeksi ceftri 2×1 mg Antibiotik
Injeksi ranitidin 2×25 mg Antibiotik
Injeksi ondan 2×4 mg Antianalgentik
Injeksi asam treneksamat 2×250 mg Antikolagen
ANALISA DATA
Nama pasien : An. A diagnosa medis : Demam berdarah
Jenis kelamin : laki-laki no.kamar medis : 327585
No kamar bed : kamar III infeksi hari/tanggal : 19 maret 2014
No Data senjang Etiologi Masalah
keperawatan
Paraf perawat
1 Ds : ibu klien mengatakan badan anak nya panas
Do : klien tampak lemah T: 38,8O C Virus duege Masuk kedalam tubuh (verimia) Peradag an Hipotalamus Merangsang saraf simpatis HIPERTERMI
2
3
DS : klien mengatakan tidak nafsu makan karna mual dan mutah
Do : makanan tidak habis Bibir kering
DS : ibu klien mengatakan keadaan anak nya lemas DO : KU lemah
Dan KU tampak lemas
Pembuluh darah ferifer Vasoko ntraksi Demam Peningkatan suu tubuh Demam Anore ksia Muntah Intake kurang dari kebuituhan tubuh Demam Anore ksia Munta h Daya tubuh menurun Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intoloransi aktivitas
Kelemahan
Intolora nsi aktivitas
NURSING PLANNING
Nama pasien : An .A diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki No. RM : 327585 No kamar bed : infeksi III hari/ tanggal : 19 maret 2014
No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana keperawatan Rasionalisasi Paraf 1 Hipertermi b.d proses
infeksi
Ditandai dengan DS: ibu mengatakan badan anak nya panas
Do : klien tampak lemah T: 38,8O C Ganguan Pemenuhan Setelah di lakukan keperawatan selama 2×24 jam di harapkan demam turun dengan kreteria hasil : badan tidak panas dan suhu dalam batas normal Setelah di lakukan Observasi TTV Berikan kompres hangat + anjurkan minum air putih
Kalaobrasi dengan dokter
Untuk menentukan intervensi selanjutnya
Pemberian
komperes hangat dan minum air putih untuk mempercepat proses penguapan
Untuk penurun panas
Untuk mengindari rasa mual karna prsi kecil dapat di
intolaransi dengan baik
2
3
Nutrisi Kurng dari kebutuhan tubuh
DS : klien mengatakan tidak nafsu makan karna mual dan mutah
Do : makanan tidak habis
Bibir kering
Intolorasni aktivitas b.d kondisi tubuh yang lemas
DS : ibu klien
mengatakan keadaan anak nya lemas DO : KU lemah
Dan KU tampak lemas
keperawatan selama 2×24 jam di harapkan nafsu makan bertambah dengan KH : -anak tidak merasa mual dam muntah -Nafsu makan bertambah Setelah di lakukan keperawatan selama 2×24 jam di harapkan klien dapat melakukan aktivitas
Anjurkan pada orang tua untuk pemberian makan dalm porsi kecil tapi sering
Catat jumlah porsi yang di habiskan oleh pasien
Kaloborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet makanan
Kaji TTV
Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas
Bantu klien dalam beraktivitas
Untuk mengetahui intake dan ut put makanan yag masuk dan keluar
Untuk
menyeimbangkan nutrisi yang hilang
Untuk menentukan intervensi selanjutnya
Untuk mengetahui kondisi klien
Agar klien dapaty beraktivitas
NURSING IMPLEMENTASI
Nama pasien : An .A diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki No. RM : 327585 No kamar bed : infeksi III hari/ tanggal : 19 maret 2014
No Diagnosa Tindakan keperawatan Respon Paraf 1 2 3 Hipertermi b.d proses infeksi Ditandai dengan DS: ibu mengatakan badan anak nya panas
Do : klien tampak lemah
T: 38,8O C
Ganguan Pemenuhan Nutrisi Kurng dari
kebutuhan tubuh
DS : klien mengatakan tidak nafsu makan karna mual dan mutah
Do : makanan tidak habis
Bibir kering
Intolorasni aktivitas b.d kondisi tubuh yang lmas DS : ibu klien
mengatakan keadaan anak nya lemas DO : KU lemah
Dan KU tampak lemas
Mengobservasi TTV Berikan kompres hangat dan anjurkan sering minum air putih
Berikan obat analgetik
Anjurkan pada orang tua untuk pemberian makan dalm porsi kecil tapi sering
Catat jumlah porsi yang di habiskan oleh pasien
Kaloborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet
makanan
Kaji TTV
Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas
Bantu klien dalam beraktivitas
Suhu tubuh berangsur normal
eluarga klien mengikuti perintah perawat
Suhu tubuh menurun
Orang tua klien
mengikuti anjuran perawat Klien mulai makan
walau dalm porsi kecil
Nafsu makan klien berangsur kembali
TTV:
RR: 24×/ menit T: 36O C
P : 120×/menit
Klien mulai berangsur beraktivitas
Agar klien mampu beraktivitas
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : An .A diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki No. RM : 327585 No kamar bed : infeksi III hari/ tanggal : 20 maret 2014
No Diagnosa Jam Catatan perkembangan paraf
1
2
Hipertermi b.d proses infeksi
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah
19:00
19:15
S: ibu klien mengatakan badan anak nya masih panas
O: tampak T : 38,8 O c A: masalah belum teratasi P: intervensi belum teratasi I:
- mengobservasi TTV
- memberikan kompres hangat -berikan obat analgetik
E:
S: ibu klien mengatakan anak nya tidak panas lagi
O: tampak T : 36,5OC
S : klien mengatakan anak nya tidak nafsu makan karna mual O: tampak lemas dan klien muntah saat setelah makan
3 Intolransi aktivitas b.d kondisi lemah
19:30
A: masalah belum teratasi P: intervensi belum teratsi I:
-anjurkan keluarga makan dalam porsi kecil
-kaloborasi dengan tim gizi E:
S:ibu klien mengatakan mulai nafsu makan
O: makanan yang di berikan habis
S:klien mengatakan anak nya lemas
O: tampak klien istirahat A: masalah belum teratasi P : intervensi belum teratasi I: -mengkaji TTV
-bantu klien beraktivitas E:
S: ibu klien mengatakan anak ya sudah mulai beraktivitas
O: klien tampak lemas
Nama pasien : An .A diagnosa medis : DBD Jenis kelamin : laki-laki No. RM : 327585 No kamar bed : infeksi III hari/ tanggal : 21 maret 2014
No Diagnosa Jam Catatan perkembangan paraf
1 2 3 Hipertermi b.d proses infeksi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah
Intolransi aktivitas b.d kondisi tubuh lemah
07:00
19:15
19:30
S: ibu klien mengatakan badan anak nya tidak panas lagi O: tampak T : 36,5 O c A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan
S : klien mengatakan anak nya mualai nafsu makan
O: tampak makanan telah habis A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan
S:klien mengatakan sudah beraktivitas
O: tampak klienberjalan di sekitar rumah akit
A: masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
EVALUASI
Nama pasien : An .A diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki No. RM : 327585 No kamar bed : infeksi III hari/ tanggal : 21 maret 2014
NO Diagnosa Jam Evaluasi Paraf
1 ipertermi b.d proses infeksi
09:00 S: ibu klien mengatakan badan anak nya tidak panas lagi
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah
ntolransi aktivitas b.d kondisi tubuh lemah
09:15
09:30
A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan
S : klien mengatakan anak nya mualai nafsu makan
O: tampak makanan telah habis A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan
S:klien mengatakan sudah beraktivitas dan tidak lemas
lagi
O: tampak klien berjalan di sekitar rumah sakit
A: masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
1. NYERI
a. Dx : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital · Kaji tingkat rasa nyeri
· Atur posisi yang nyaman bagi klien
· Beri kompres hangat pada daerah abdomen
· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi. b. Dx: Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang
Intervensi :
· Kaji ulang lokasi, intensitas dan tpe nyeri
· Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring
· Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan · Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi
· Jelaskan prosedur sebelum memulai
· Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif
Intervensi :
· Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. · Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
· Ciptakan lingkungan yang tenang
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. · Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. · Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
· Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman
· Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat
–
obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. d. Dx : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringanIntervensi : Mandiri
· Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan oleh nyeri
Rasional : Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi.
· Pantau tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital
· Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan musik atau membaca buku
Rasional : Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping
· Kolaborasi:Pemberian obat analgetik sesuai indikasi Rasional : Menurunkan nyeri.
e. Dx: gangguan rasa nyaman nyeri b/d tidak pantasnya kontaminitas jaringan akibat trauma pada jalan lahir Karen alat
Intervensi :
· Kaji tingkat nyeri · Observasi TTV
· Lakukan teknik relaksasi distraksi · Kolab antibiotic
· Lakukan septic aseptic saat melakukan tindakan Rasionalisasi.
f. Dx: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster). Intervensi :
· Catat adanya keluhan nyeri epigastrik (sensasi ulu hati seperti terbakar/ panas), perih
· Motivasi klien untuk tidak telat makan. Makan makanan ringan bila di antara waktu makan perut terasa perih.
· Observasi ada keluhan lain yang menyertai seperti mual/ muntah, perut kembung. · Observasi tanda vital
· beri obat-obatan sesuai program medis.
g. Dx: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera. Intervensi :
· Kaji terhadap nyeri dengan skala 0
–
5.Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera. · Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.
Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama.
· Berikan tindakan kenyamanan.
Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri. · Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.
Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol. · Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.
Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.
h. Dx: Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi Intervensi :
· Antisipasi kebutuhan terhadap obat nyeri dan atau metode tambahan penghilang nyeri.
· Perhatikan dokumentasikan, dan identifikasi keluhan nyeri pada sisi insisi; abdomen, wajah meringis terhadap nyeri, penurunan mobilitas, perilaku distraksi/penghilang.
· Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya.
· Berikan tindakan kenyamanan lain yang dapat membantu, seperti perubahan posisi atau menyokong dengan bantal
i. Dx: Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan insisi bedah sekunder terhadap amputasi
Intervensi :
· Evaluasi nyeri : berasal dari sensasi panthom limb atau dari luka insisi. · Bila terjadi nyeri panthom limb Beri analgesik ( kolaboratif ).
· Ajarkan klien memberikan tekanan lembut dengan menempatkan puntung pada handuk dan menarik handuk dengan berlahan.
2. NUTRISI
a. Dx: Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.
Intervensi :
· Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi. · Timbang berat badan klien.
· Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.
· Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi). · Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.
· Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien
b. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko) berhubungan dengan masukan nutrient yang tidak adekuat, Outcome yang diharapkan.
Intervensi :
· Catat adanya keluhan mual/muntah, anoreksia
· Anjurkan klien untuk modifikasi diit (porsi sedikit demi sedikit tapi sering)
· Rencanakan pengaturan diit dengan libatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan kalori, variasi menu) · Pantau intake nutrisi klien
· berikan obat-obatan bila ada indikasi sesuai program c. Dx: Nutrisi,kurang dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
· Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah
· berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan/atau makanan yang menarik untuk pasien.
d. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien, status hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus.
Intervensi :
· Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi · Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral hygiene).
· Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien (lunak, bubur kasar, nasi biasa)
· Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (roborantia) · Bila perlu, kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
e. Dx: Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Intervensi :
· Observasi frekuensi peristaltic usus secara periodic
· Observasi respon klien terhadap pemasukan nutrisi peroral, nasogastrik tube maupun parenteral · Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
· Bantu dan berikan motivasi dan dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan nutrisinya · Kolaborasi dengan dokter atau ahli gizi :
- Tentukan kebutuhan kalori diit perhari - Pemberian nutrisi parenteral
- Pemberian obat-obatan
- Evaluasi hasil laboratorium atau radiologi
a. Dx: Diare Intervensi :
· Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukan dekat tempat tidur, pasang tirai dan segera buang feses setelah defekasi).
· Tingkatkan/pertahankan asupan cairan per oral.
· Ajarkan tentang makanan-minuman yang dapat memperburuk/mencetus-kan diare. · Observasi dan catat frekuensi defekasi, volume dan karakteristik feses.
· Observasi demam, takikardia, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan kelesuan. · Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program terapi ( antibiotika, antikolinergik, kortikosteroid). b. Dx: gangguan eliminasi BAB, konstipasi sampai dengan nyeri rektand atau penrema
Intervensi :
· Anjurkan banyak minum dengan ambulasi dinikolab pemberian laksatip Rasionalisasi :
- Banyak minum dapat mambantu melarutkan feses dengan ambulasi mengurangi kostipasi - Melancarkan pembentukan feses yang lembek
c. Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rectum.
Intervensi :
· Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya. Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal. · Observasi adanya distensi perut.
· Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.
Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress. · Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces
· Berikan obat pencahar sesuai pesanan. Rasional: merangsang kerja usus
d. Dx: Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin. Intervensi :
· Kaji system drainase urin dengan segera.
· Kaji keadekuatan keluaran urin dan patensi system drainase.
· Gunakan prosedur asepsis dan pembasuhan tangan ketika memberikan perawatan serta tindakan.
· Pertahankan system drainase urin yang tertutup.
· Jika irigasi diperlukan dan diresepkan, lakukan tindakan ini secara hati-hati dengan menggunakan larutan saline steril.
· Bantu pasien dalam mobilisasi
· Observasi warna, volume bau dan konsistensi urin.
· Kurangi trauma dan manipulasi kateter, system drainase serta uretra. · Bersihkan kateter secara hati-hati.
· Pertahankan asupan cairan yang adekuat
e. Dx: gangguan eliminasi BAK sampai dengan trauma akibat p’ saluran Intervensi :
· Observasi kandung kemih · Anjurkan BAB teratur · Berikan kompres hangat · Lakukan kaperisasi
Rasionalisasi :
- Kandungan kemih menjaga kontraksi atau involusi uterus - Urine tertahan mengakibatkan terjadinya infeksi
- Relaksasi spring ter urinenan
- Blass yang para mengakibatkan terganggunya kontraksi dengan akolasi uterus dimana uterus tertekan oleh blass sehingga uterus terjepit dan mengakibatakan penanahan
f. Dx: Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.
Intervensi :
· Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam. Rasional : mengetahui fungsi ginjal
· Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih. · Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal. · Pasang dower kateter.
Rasional membantu proses pengeluaran urine g. Dx: Konstipasi
Intervensi :
· Observasi bising usus secara periodic
· Anjurkan untuk meningkatkan asupan cairan sedikitnya 2 liter perhari bila tidak ada kontra indikasi
· Tingkatkan aktivitas secara teratur
· Untuk pemberian terapi yang sesuai, pemeriksaan penunjang yang diperlukan · Kolaborasi tim dietis untuk pemberian diit seimbang dan tinggi serat
4. OKSIGENASI
a. Dx : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma Intervensi :
· Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.
Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.
· Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.
Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
· Kaji fungsi pernapasan.
Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pneumonia.
· Observasi warna kulit.
Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera · Kaji distensi perut dan spasme otot.
Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma · Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.
· Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.
Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
· Pantau analisa gas darah.
Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
· Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.
· Lakukan fisioterapi nafas.
Rasional : mencegah sekret tertahan
b. Dx: Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi Intervensi :
· Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
· Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk. · Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi
· Bantu dan dorong ambulasi dini.
· Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering c. Dx: Penurunan curah jantung
Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien
· Pantau pengeluaran urine catat jumlah dan karakteristik urine
· Batasi aktivitas pasien melakukan hal-hal yang dapat menghindari kelelahan · Pemberian terapi oksigen
· Pemberian obat diuretika, vasodilator, dihitalis, antikoagulan, pemberian cairan intravena 5. ISTIRAHAT/TIDUR
a. Dx: Ketidak keseimbangan istirahat/tidur Intervensi :
· Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman · Mengatur lingkungan yang adekuat
· Latihan fisik ringan memperlancar sirkulasi dan melenturkan otot · Minum hangat sebelum tidur
Intervensi :
· Identifikasi fktor penyebab gangguan tidur dan cara mengatasinya · Ciptakan lingkungan yang tenang kurangi kebisingan
· batasi asupan cairan pada malam hari dan anjurkan berkemih sebelum tidur. · batasi waktu tidur siang.
6. AKTIVITAS
a. Dx: Takikardia sebagai respons terhadap aktivitas Intervensi :
· Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas,catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.
· bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
b. Dx: Kelelahan umum ,penurunan kekuatan/ketahanan: mengalami keterbatasan aktivitas: depresi.
Intervensi :
· tingkatkan tirah baring/duduk.berikan lingkungan tenang:batasi pegunjungan sesui keperluan. · ubah posisi dengan sering,berikan perawatan kulit yang baik.
c. Dx : Kurang mampu merawat diri Intervensi :
· Pastikan makanan yang tidak disukai · ciptakan lingkungan nyaman
· observasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas keperawatan · kekuatan dan daya tahan menurun
7. PERSONAL HYGIENE a. Dx: Gatal - gatal
Intervensi :
· Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman · Mengatur lingkungan yang adekuat
b. Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang berlebihan.
Intervensi :
· Ganti popok anak jika basah.
· Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol.
· Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit. · Observasi bokong dan perineum dari infeksi.
· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.
c. Dx: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.
Intervensi : Mandiri
· Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa
· Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan.
Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat.
· Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan.
Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri.
8. PSIKOSOSIAL
a. Dx: Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
Intervensi :
· Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)
· Ciptakan lingkungan psikososial :
- sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)
- Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur, tepat janji, empati dan menghargai.
- Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab.
· Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit) · Kembangkan orientasi kenyataan :
- Bantu kien untuk mengenal persepsinya
- Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya - Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientas i
· Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi : - Kaji halusinasi klien
- Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.
· Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
· Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat).
b. Dx: Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat.
Intervensi :
· Ciptakan lingkungan terapeutik :
- bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
· Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang sukar bagi klien.
· Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
· Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.
c. Dx: Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan diet dan proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi dan kesalahan interpretasi informasi .
Intervensi :
· Gali pengetahuan klien tentang diet dan proses penyakit · Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet pasien
· Jelaskan tentang proses penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien · Tanya pasein tentang hal yang telah dijelaskan petugas
d. Dx: Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi
Intervensi :
· Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi
· Menggunakan pakaian. · Berikan dukungan moral.
· Hadirkan orang yang pernah amputasi yang telah menerima diri 9. CAIRAN DAN ELETROLIT
a. Dx: Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital. · Observasi tanda-tanda dehidrasi.
· Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).
· Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000
–
2500 cc per hari.· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit. · Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.
b. Dx: Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan yang tidak cukup, pengeluaran cairan yang berlebihan (muntah/mual)
Intervensi :
· Catat karakteristik muntah dan banyaknya pendaraha · Kaji tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu)
· Monitor intake dan output cairan · Tinggikan kepala selama minum obat
· Berikan cairan jenuh/lembut jika masukan dimulai lagi, hindari minuman yang berkafein dan berkarbon
