40
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Mei 2010 jam 10.00 di Ruang Lukman RS Roemani Semarang, data diperoleh dari hasil wawancara dengan pasien, keluarga pasien dan dari data catatan medik An. R.
1. Biodata Pasien a. Identitas Pasien
Nama : An.R
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam
Anak ke : 1
Alamat : Semarang
Diagnosa Medis : Demam Typhoid Tanggal masuk : 9 Mei 2010 b. Identitas Penanggung Jawab
Nama Ayah : Tn. S
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan : Swasta
41 2. Keluhan Utama
Keluhan utama klien adalah panas. 3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien pada tanggal 8 mei 2010 panas. Oleh keluarganya dibelikan paracetamol di Apotek. Kemudian panas tidak turun-turun. Pada tanggal 9 mei 2010, An. R dibawa ke rumah sakit Roemani dengan kondisi lemah, nyeri tekan abdomen, dan nafsu makan berkurang.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang sering dialami oleh klien adalah influenza dan biasanya sembuh sendiri, klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, klien tidak pernah menderita Thypoid, tidak ada riwayat alergi obat dan makanan, klien mengkonsumsi makanan yang ada di rumah dan makanan yang ada di sekolah.
42 c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien ada yang menderita hipertensi yaitu kakek pasien. Untuk penyakit lain seperti Stroke, DM, Thypoid, asma tidak ada yang diderita keluarga klien.
Genogram Keterangan: : Meninggal : Klien : Laki-laki : Perempuan : Serumah d. Riwayat Imunisasi
Klien mendapat imunisasi lengkap : BCG, DPT, Polio, Hepatitis, dan Campak.
43 4. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu di bawa ke pelayanan kesehatan misalnya dokter, Puskesmas, atau rumah sakit.
b. Pola Kebutuhan Nutrisi dan Metabolik
Sebelum masuk rumah sakit klien makan habis 3 kali sehari, setelah masuk rumah sakit, klien makan habis 1/2 porsi sehari 3 kali. Pola minum klien sebelum masuk rumah sakit ± 6-7 gelas sehari, setelah masuk rumah sakit klien minum ± 3 gelas air putih, 2 gelas susu.
c. Pola Eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit, klien BAB 1 hari sekali, BAK 5-7 kali sehari. Klien belum BAB selama sejak tanggal 8 mei 2010, BAK ± 7-8 kali sehari.
d. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum masuk rumah sakit klien biasa melakukan kegiatan di rumah seperti makan dan minum sendiri, semenjak sakit dan dirawat di rumah sakit aktifitas klien dibantu oleh ibunya seperti makan, minum dan perawatan diri.
44 e. Pola Istirahat dan Tidur
Semenjak sakit, sebelum di rawat di rumah sakit klien tidur hanya 6 jam malam/hari, setelah masuk rumah sakit tidur 8 jam malam/hari.
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Klien mengatakan tidak ada nyeri. g. Pola Hubungan Sosial
Klien sebelum masuk rumah sakit bergaul dan bermain dengan teman sebayanya. Setelah masuk rumah sakit klien tidak bisa bermain dan bergaul dengan temannya.
h. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki dan
belum di sirkumsisi.
i. Persepsi diri dan konsep diri1) Persepsi diri
Hal yang dipikirkan klien saat ini yaitu ingin cepat pulang agar bisa ke sekolah lagi dan berkumpul dengan teman-temanya. 2) Konsep Diri
a) Identitas diri
Klien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang anak laki-laki.
45 b) Peran diri
Klien berperan sebagai anak yang tiap hari pergi ke sekolah. Kadang klien juga membantu membersihkan lantai rumah. c) Harga diri
Klien merasa senang bila selalu mendapat prestasi di sekolah. d) Ideal diri
Klien bercita-cita ingin menjadi dokter. e) Body image
Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah semua bagian tubuhnya.
j. Pola Mekanisme Koping
Klien mengetahuai bahwa dia sakit, klien hanya bisa menangis dan diam dengan kondisinya sekarang.
k. Pola Kepercayaan dan Nilai
Klien mengatakan beragama Islam, dan pasien juga menjalankan kewajiban sebagai orang Islam.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : klien lemah
E : 4, M : 6, V : 5 GCS : 15 b. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 28 kg Tinggi badan : 134 cm Lingar kepala : 50 cm
46 Lingkar lengan : 13 cm
Lingkar dada : 68 cm
c. Pemeriksaan Status Gizi Berdasarkan Z-Score
1) WAZ =
Upp
SD
Low
SD
Median
Nilai
BB
/
−
(BB thd umur) = 60 , 4 4 , 31 28− = 60 , 4 4 , 3 − = - 0,739 = - 0,7Berat Badan Normal.
2) HAZ =
Upp
SD
Low
SD
Median
Nilai
TB
/
−
(TB thd umur) = 10 , 6 5 , 137 134− = 10 , 6 5 , 3 − = - 0,574 = - 0,57Tinggi Badan Normal
3) WHZ =
Upp
SD
Low
SD
Median
Nilai
BB
/
−
(BB thd TB) = 2 , 4 29 28− = 2 , 4 1 − = - 0,238 = - 0,24Status Gizi Normal d. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 98x/menit
Suhu : 39°C
47 e. Rambut : bersih, tidak berbau
f. Kepala : bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada pembesaran lingkar kepala misal hidrosefalus dan lingkar yang kecil misal mikrosefali, fontanel rata, halus dan berdenyut lemah.
g. Leher : tidak ada pembengkakan leher, kelenjar tiroid tidak teraba. h. Telinga : simetris, sistem pendengaran baik, aurikel dan tulang
mastoid tidak nyeri.
i. Mata : tidak ada lesi dan bengkak pada kelopak mata, sklera putih, konjungtiva bersih, transparan.
j. Hidung : simetris, tidak ada kotoran dan nafas cuping hidung. k. Rongga Mulut : gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran
tonsil, bibir tidak sianosis, simetris, dan kering. Lidah merah muda tidak ada bercak putih.
l. Thorak
1) Inspeksi : pernapasan diafragma, abdomen timbul dengan inspirasi
2) Palpasi : gerakan simetris pada setiap pernapasan. 3) Perkusi : resonasi terdengar di seluruh permukaan paru. 4) Auskultasi : vesikuler diseluruh lapisan paru.
m. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada lesi, simetris
48 3) Perkusi : suara pekak
4) Auskultasi : bising usus 3x/menit
n. Ekstermitas : tangan sebelah kanan terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada edema, akral hangat
6. Riwayat Tumbuh Kembang a. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 28 kg
2. Tinggi badan : 134 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 8 bulan 4. Tanggal gigi : ibu klien lupa b. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat:
1. Berguling : 7 bulan
2. Merangkap : 9 bulan
3. Duduk : 1 tahun
4. Berdiri : 1 tahun, 2 bulan
5. Berjalan : 1 tahun 5 bulan
6. Senyum pertama pada orang : ibu klien lupa 7. Bicara pertama kali : ibu klien lupa 8. Berpakaian sendiri : 5 tahun
49 7. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 10 Mei 2010
Hasil Nilai normal Satuan
Haemoglobin : 10,9 (12 – 15) gr/dl Hematokrit : 31,9 (35,00 – 47,00) % Trombosit : 373.000 (150.000 – 450.000) mm3 Leukosit : 7.600 (4.000 – 11.000) mm3 Erytosit : 5,36 (4,0-6,2) Widal S. Tphi A (+) 1/80 S. Tphi H (-) negatif S. para tiphi A (-) negatif S. para tiphi B (-) negatif S. para tiphi C (-) negatif 8. Terapi
- Infus : RL 20 tetes per menit
- Injeksi Ceftriaxone : 3 x 400 mg - Per oral Paracetamol kalau panas
50
B. Analisa Data
Hari/tgl DATA MASALAH ETIOLOGI
Senin, 10 Mei 2010
DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya panas sejak 3 hari yang lalu
DO :
- Bibir kering
- Tanda-tanda vital Suhu Badan 39 ºC
- Tes Widal S. Thypi: 1/80
Hipertermi Efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus
Senin, 10 Mei 2010
DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya kurang nafsu makan
- Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah sejak tanggal 9 mei 2010 sampai sekarang dengan frekuensi 6x
DO :
- Makan habis 1/2 porsi - BB: 28 Kg TB: 134 cm - Hb : 10,9 gr/dl Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Anorexia / Mual, Muntah Senin, 10 Mei 2010 DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB sejak tanggal 8 mei 2010 DO :
- Dinding abdomen tegang - Peristaltik usus 3x/menit - suara pekak
Gangguan eliminasi konstipasi
Penurunan peristaltik usus
51
C. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan Efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus ditandai dengan Ibu klien mengatakan anaknya panas sejak 3 hari yang lalu, bibir kering, suhu badan 39 ºC, Tes Widal S. Thypi: 1/80.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anorexia / Mual, Muntah ditandai dengan, ibu klien mengatakan anaknya kurang nafsu makan, ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah sejak tanggal 9 mei 2010 sampai sekarang dengan frekuensi 6x, makan habis 1/2 porsi, BB: 28 Kg, TB: 134 cm, Hb : 10,9 gr/dl.
3. Gangguan eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus ditandai dengan Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB sejak tanggal 8 mei 2010, dinding abdomen tegang, peristaltik usus 3x/menit.
52
D. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ Tgl Dx Kep. Diagnosa dan Data Penunjang Rencana Intervensi TTD
Tujuan dan K.H Intervensi Rasional
Senin, 10 Mei 2010
1 Hipertermi berhubungan dengan infeksi kuman salmonella, ditandai dengan: DS:
- Ibu klien mengatakan anaknya panas DO
- Bibir kering
- Tanda-tanda vital SB: 39 ºC
- Tes Widal S. Thypi:1/80
Klien dapat menunjukkan penurunan suhu tubuh dengan kriteria:
- Bibir tidak kering dan pecah-pecah
- Suhu badan normal 36-37 ºC
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Lakukan kompres hangat 3. Beri minum yang banyak
1200 – 1300 cc/hari
4. Anjurkan klien untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat 5. Pemberian paracetamol
kalau perlu dan
ceftriaxone 400 Mg pada jam 09.00, 17.00, 01.00
1. Pada pasien typhoid tanda vital dapat meningkat secara tiba-tiba khususnya suhu badan akibat dari proses infeksi Salmonella 2. Membantu mengurangi demam
3. Minum yang banyak dapat membantu panas melalui proses konveksi (panas terbuang, melalui urine dan keringat yang banyak dan untuk mencegah dehidrasi. 4. Pakaian yang tipis akan lebih mudah untuk
menyerap keringat, menghilangkan hambatan pengeluaran panas lewat udara. 5. Antipiretik berfungsi langsung ke
hipotalamus untuk menurunkan panas dan antibiotik dapat menghambat proses infeksi
53 Hari/ Tgl Dx Kep. Diagnosa dan Data Penunjang Rencana Intervensi TTD
Tujuan dan K.H Intervensi Rasional
Senin, 10 Mei 2010
2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah, ditandai dengan:
DS
- Ibu klien mengatakan anaknya kurang nafsu makan
- Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah sejak tanggal 8 mei 2010 sampai sekarang dengan frekuensi 6x
- Klien mengatakan perasaan tidak enak pada bagian perut DO
- Porsi makan tidak dihabiskan - BB: 28 Kg TB: 134 cm
Klien dapat menunjukkan kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan kriteria: - Nafsu makan baik - Porsi makan dihabiskan - Tidak ada mual dan
muntah - Lidah bersih
1. Kaji pola dan nafsu makan klien
2. Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering
3. Anjurkan klien untuk melakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan
4. Dorong tirah baring dan atau pembatasan aktivitas selama fase sakit akut
1. Mengetahui pola dan kebiasaan makan klien dapat menentukan intervensi selanjutnya
2. Makan dalam porsi yang kecil dan sering dapat memulihkan nafsu makan dan memenuhi kebutuhan nutrisi secara bertahap.
3. Memberi rasa segar dan bertujuan untuk menjaga kebersihan sehingga timbul keinginan untuk makan
4. Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi.
54 Hari/ Tgl Dx Kep. Diagnosa dan Data Penunjang Rencana Intervensi TTD
Tujuan dan K.H Intervensi Rasional
Senin, 10 Mei 2010
3 Perubahan pola eliminasi BAB : konstipasi berhubungan penurunan peristaltik usus, ditandai dengan:
DS:
- Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB sejak 8 mei 2010
DO:
- Dinding abdomen tegang - Peristaltik usus 3x/m
Klien dapat menunjukkan pola eliminasi klien normal dengan kriteria: - BAB lancar/normal - Konsistensi feses lunak - Dinding abdomen baik - Peristaltik usus normal
(6-12 x/menit)
1. Kaji pola eliminasi klien
2. Beri banyak minum cair hangat
3. Anjurkan klien untuk makan makanan yang berserat
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat pencahar
1. Perubahan pola eliminasi BAB klien terjadi karena adanya penurunan mortalitas usus sehingga feses mengeras.
2. Air hangat dapat merangsang peristaltik usus
3. Makanan yang berserat akan cepat melewati colon sehingga feses berjalan lancer
4. Obat itu untuk melunakkan feses yang keras sehingga pasien dapat defekasi dengan mudah.
55 E. Implementasi Keperawatan Hari/Tgl, jam No Dx Implementasi Respon TTD Senin, 10 Mei 2010 Jam 08.00 1
Mengobservasi keadaan umum klien, mengukur tanda-tanda vital
S : Ibu klien mengatakan An. R panas sejak 8 mei 2010, mual, muntah, tidak nafsu makan
O : klien tampak lemah, suhu badan 390C, RR 20x/menit
Jam 09.00 1&2
Memberikan injeksi Ceftriaxone melalui selang infus
S : Klien mau disuntik O : obat masuk, klien tidak
alergi Jam 10.30 1 Mengukur TTV S : - O : Suhu badan 380C, RR 24x/menit, Nadi 88x/menit, Jam 10.35
1 Memberikan kompres hangat S : klien mau dikompres O : kompres dilakukan Jam 10.50
1 Mengukur suhu badan S : klien terlihat tenang O : suhu badan 370C Jam 11. 30
2
Memberikan diit siang dan memotifasi klien untuk menghabiskan porsi makan yang disediakan
S : klien mau makan O : makan habis ½ porsi
Jam 13.00
2 Menganjurkan klien untuk istirahat
S : klien mau istirahat O : klien istirahat Selasa, 11 Mei 2010 Jam 08.00 3
Mengobservasi keadaan umum klien
S : ibu mengatakan An. R sudah 3 hari tidak BAB O : suara pekak, perut
teraba keras, peristaltik usus 3x/menit
Jam 08.00
2 Menimbang berat badan An. R S : klien mau ditimbang O : BB 28 kg
Jam 09.00 1&2
Memberikan injeksi ceftriaxone melalui selang infus
S : Klien mau disuntik O : obat masuk, klien tidak
56 Hari/Tgl, jam No Dx Implementasi Respon TTD Jam 10.30 1 Mengukur TTV S : - O : Suhu badan 37,50C, RR 20x/menit, Nadi 72x/menit, Jam 10.45
3 Memasukkan dulcolax supp S : klien menangis O : dulcolax masuk Jam 11.05
3
Mengobservasi keadaan umum setelah diberikan dulcolax
S : klien mengatakan sudah bisa BAB
O : BAB lunak Jam 11.30
2
Memberikan diit siang dan memotifasi klien untuk menghabiskan porsi makan yang disediakan
S : klien mau makan O : makan dihabiskan
Jam 13.00
2 Menganjurkan klien untuk istirahat
S : klien mau istirahat O : klien istirahat Rabu, 13 Mei 2010 Jam 14.00 1 Mengukur TTV S : - O : Suhu badan 36,50C, RR 24x/menit, Nadi 88x/menit, Jam 17.00 1&2
Memberikan injeksi Ceftriaxone melalui selang infus
S : Klien mau disuntik O : obat masuk, klien tidak
alergi Jam 18.00
2
Memberikan diit malam dan memotifasi klien untuk menghabiskan porsi makan yang disediakan
S : klien mau makan O : makan dihabiskan
Jam 20.30 3
Menganjurkan klien untuk istirahat
S : klien mau istirahat O : klien istirahat
57
F. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal No. Dx Evaluasi TTD
Senin, 10 Mei 2010
Dx. 1 S : Ibu klien mengatakan anaknya panas O : Bibir kering suhu badan 37 ºC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda-tanda vital
Dx. 2 S : Ibu klien mengatakan anaknya malas makan Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah O : Porsi makan tidak dihabiskan
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Kaji pola dan nafsu makan klien
- Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering
- Anjurkan klien untuk melakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan
Selasa, 11 Mei 2010
Dx. 1 S : Ibu klien mengatakan anaknya panas O : Bibir kering Suhu badan 37,5 0C A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda-tanda vital Dx. 2 S : Klien sudah mau makan
O : Porsi makan dihabiskan A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk makan porsi kecil tapi sering Dx. 3 S : Klien mengatakan sudah BAB
O : Klien terlihat ke kamar mandi A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi - Kaji pola eliminasi klien - Beri banyak minum cair hangat
- Anjurkan klien untuk makan makanan yang berserat
58
Hari/Tanggal No. Dx Evaluasi TTD
Rabu, 13 Mei 2010
Dx. 1 S : Ibu klien mengatakan panas anaknya sudah menurun
O : Bibir lembab dan tidak pecah-pecah SB 37,5 ºC
A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda-tanda vital Dx. 2 S : An. R mau makan
O : Porsi makan dihabiskan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk makan porsi kecil tapi sering Dx. 3 S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah BAB 1x
O : Dinding abdomen tidak tegang Peristaltic usus 10 x/menit A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi - Kaji pola eliminasi klien
- Anjurkan klien untuk makan makanan yang berserat
