BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian awal 29 April 2007 1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama Ny. R, umur 30 tahun, suku bangsa Indonesia, agama Islam, status perkawinan kawin, pendidikan SD, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Serang RT 02 / 02 Kel. Serang Kec. Petarukan Pemalang, tanggal masuk 21 April 2007, No. register 5508338, diagnosa medis Mola Hidatidosa.
b. Penanggung Jawab
Nama Tn.S, umur 32 tahun, pendidikan SD, pekerjaan buruh, hubungan dengan pasien suami.
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah. Data nyeri :
P : Nyeri meningkat ketika darah keluar pervagina Q : Nyeri terasa seperti diremas-remas
S : Skala nyeri 5 (sedang)
T : Nyeri berlangsung sebentar namun sering, ketika darah keluar pervagina
b. Riwayat Penyakit Sekarang
+ 10 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh sakit perut disertai perdarahan dari vagina, makin lama makin banyak. Kemudian pasien memeriksakan diri ke sebuah bidan dan diberikan obat untuk melancarkan menstruasi. Menurut bidan tersebut, pasien sedang mengalami menstruasi dan mengeluarkan sisa darah kotor yang terdapat dalam tubuhnya. Sebelumnya pasien lebih memilih KB suntik daripada pil tetapi 5 bulan terakhir ini pasien beralih dengan KB pil. Karena perdarahan yang kunjung berhenti dan semakin lama semakin banyak kemudian pasien dibawa oleh keluarganya ke RSU Pemalang, dirawat disana dan pasien mendapat 4 kolf transfusi (PRC).
Pada tanggal 17 April 2007, pasien dilakukan pemeriksaan USG, dan hasilnya dicurigai Ca Corpus. Rencana tindakan yang akan dilakukan adalah kuretase bertingkat. Dengan perbaikan keadaan umum dulu di RSUP Dr Kariadi Semarang. Dan sampai saat dikaji pasien sudah mendapatkan 4 kolf transfusi (PRC).
c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi, asma dan hepatitis. Jika sakit, pasien cukup memeriksakan diri ke Puskesmas, bidan
maupun dokter yang ada di tempat tinggal pasien. Kemudian diberikan obat dan sembuh.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari pihak keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti yang telah dialami pasien saat ini (Mola Hidatidosa). Keluarga pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM, asma, hipertensi maupun hepatitis.
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelumnya pasien kurang memperhatikan kebersihan dirinya dan makanan yang pasien makan. Jika pasien sakit atau ada anggota keluarga yang sakit upaya yang dilakukan dengan memeriksakan ke pelayanan kesehatan seperti : Puskesmas, bidan maupun dokter yang ada di tempat tinggal pasien.
Pasien belum paham dengan penyakit yang dideritanya saat ini, yaitu mola hidatidosa. Dan pasien menanyakan kepada perawat tentang penyakitnya.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Pola makan pasien 3x sehari dengan porsi makanan nasi, sayur dan lauk. Saat sakit pun pasien tidak ada keluhan dalam makan, seperti kemampuan mengunyah, menelan, mual atau muntah dan pola makan pasien tetap sama 3x sehari dengan porsi makanan nasi, sayur serta lauk.
Terkadang pasien hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang telah disediakan. Selama sehari pasien minum 6 – 7 gelas per hari jenis minuman air putih dan teh.
Pasien terpasang infus RL 20 tts/mnt pada tangan sebelah kanan pasien. Sejak dirawat di rumah sakit pasien sudah mendapatkan 18 flabot infus RL 4 flabot infus NaCl serta 4 kolf PRC.
c. Pola Eliminasi
Pola BAB pasien sebelum sakit frekuensinya 1x dalam sehari biasanya pada waktu pagi hari, dengan konsistensi lembek, bau khas dan warna kuning. Namun setelah dirawat di rumah sakit selama 8 hari pasien hanya BAB 1x dengan konstipasi, konsistensi feses keras. Pola BAK pasien tidak ada masalah, sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasa BAK 4 – 5x dalam sehari. Tetapi saat pasien dirawat di rumah sakit, pasien BAK dengan terpasang kateter dengan konsistensi urine warna kuning jernih.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sehari-harinya pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan disibukkan dengan pekerjaan-pekerjaan rumah tangga serta merawat anak-anaknya. Dalam perawatan diri, pasien mandi 2x sehari, BAB 1x dalam sehari dan BAK 4 – 5x sehari. Pasien tidak mengeluh sesak nafas dan tidak mudah merasa lelah saat beraktivitas. Pasien tidak meluangkan waktu khusus untuk berolahraga, pasien menganggap bahwa rutinitas sehari-harinya itu sebagai bentuk olahraga.
Kebiasaan tidur pasien selama 7 – 8 jam/hari. Pasien tidak mengalami kesulitan atau gangguan dalam hal tidur. Saat sakit pasien mengalami sedikit kesulitan untuk memulai tidur dan mudah terbangun. Namun pasien dapat beradaptasi dengan hal tersebut.
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Pasien tidak ada gangguan dalam kemampuan sensorinya seperti: penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, maupun sensasi perabaan. Sehingga pasien tidak memerlukan alat bantu. Kemampuan kognitif pasien dalam kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang diterima tidak ada masalah.
Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan PQRST. P : Nyeri ketika darah keluar pervaginam
Q : Nyeri terasa seperti diremas-remas R : Nyeri terasa pada abdomen bagian bawah S : Skala nyeri 5 (nyeri sedang dari skala 1 – 10)
T : Nyeri berlangsung sebentar tapi sering ketika darah keluar pervagina
g. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Kemampuan pasien dalam berkomunikasi relevan, jelas, mampu mengekspresikan dan mampu mengerti orang lain.
Orang yang terdekat dengan pasien adalah suaminya, biasanya pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah dimusyawarahkan dengan
suaminya. Hubungan pasien dengan keluarganya, orang tua, saudara maupun hubungan dengan perkawinannya tidak ada masalah.
h. Pola Reproduksi dan Seksual
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 1 suami dan mempunyai 3 orang anak dalam buah perkawinannya. Dalam melakukan hubungan seksual dengan suami tidak ada masalah. Riwayat menstruasi pasien teratur dan tidak ada keluhan selama menstruasi. Riwayat kehamilan, jumlah kehamilan 3x, jumlah kelahiran 3x dan jumlah anak 3 orang dengan proses persalinan normal dengan dibantu bidan pada anak pertama dan dibantu dukun beranak pada anak kedua serta yang ketiga.
Dengan kondisi pasien yang sedang sakit dan mengalami perdarahan maka aktivitas pasien menjadi terganggu.
i. Persepsi Diri dan Konsep Diri
Hal yang dipikirkan pasien saat ini adalah agar segera sembuh dari penyakitnya serta ingin cepat pulang ke rumah dan berkumpul kembali dengan anak serta keluarga pasien. Pasien merasa sedih dan kepikiran dengan ketiga orang anaknya karena harus ditinggal di rumah. Sedangkan pasien harus dirawat di Rumah Sakit..
j. Pola Mekanisme Koping
Dalam mengambil keputusan, pasien dibantu oleh suaminya setiap kali ada masalah, pasien selalu cerita dan mencari jalan keluar bersama suaminya. Dalam memenuhi kebutuhan pasien saat ini dibantu oleh keluarganya atau suaminya, karena keadaan pasien yang masih lemah.
k. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan
Pasien adalah seorang muslimah, dan percaya dengan segala sesuatu itu atas kehendak Allah SWT. Sebelum dirawat di rumah sakit pasien menjalankan ibadah shalat 5 waktu dalam sehari. Namun setelah dirawat di rumah sakit frekuensi ibadah shalat pasien semakin tidak teratur.
4. Pengkajian Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : tampak lemah
b. Tingkat kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
1) Suhu tubuh : 376 oC
2) Tekanan darah : 100/70 mmHg
3) Respirasi : 24 x/mnt
4) Nadi : 98 x/mnt
d. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada luka
1) Rambut : warna hitam, bersih, ikal, tebal, tidak mudah
dicabut / rontok.
2) Mata : kemampuan penglihatan baik, pupil isokor,
reaksi terhadap cahaya baik, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu.
3) Hidung : bersih, septum deviasi tidak ada, tidak ada
nafas cuping hidung tidak ada, tidak memakai oksigen tambahan.
4) Telinga : kemampuan pendengaran baik, tidak ada nyeri,
tidak ada rekret maupun pembeng-kakan pada telinga, bersih dan tidak memakai alat bantu.
5) Mulut : keadaan selaput mukosa kelembaban cukup,
warna merah muda, keadaan gigi dan gusi bersih, keadaan bibir warna gelap, kelembaban cukup.
e. Leher dan tenggorokan : posisi trakea simetris, tidak ada benjolan pada
leher, tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran tonsil, obstruksi jalan nafas tidak ada.
f. Dada dan thoraks : bentuk dada simetris, pergerakan reguler, tidak
ada luka. g. Paru-paru
Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi reguler
Palpasi : tidak ada benjolan / massa
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesiculer
h. Jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba pada linea 5 medio clavi cularis kiri
Perkusi : Gallop (-)
Auskultasi : Bising (-)
i. Abdomen
Inspeksi : Permukaan perut cembung
Auskultasi : Bising usus 19 x/mnt
Perkusi : Bunyi tympani
Palpasi : tidak ada benjolan / massa
j. Genitalia : keadaan genital mengeluarkan darah pervagina
+ 100 cc dengan warna merah segar dan bau amis. Tidak ada luka dan terpasang kateter sejak 8 hari yang lalu. Kondisi kateter baik dan bersih. k. Ekstremitas
1) Inspeksi kuku bersih 2) Capilarry refill < 3 detik
3) Pada tangan kanan pasien terpasang infus RL 20 tts/mnt. l. Kulit
1) Bersih, warna sawo matang, kelembaban cukup, turgor kulit cukup, tidak
ada edema. 2) Tidak ada luka
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 26 April 2007, pemeriksaan hematologi. Analyzer hematologi Hemoglobin 13,6 gr % Hemotokrit 40,5 % Erytrosit 4,92 jt/mmk MCH 27,60 pq MCV 82,30 FL MCHC 33,60 g/dl Lekosit 15,30 rb/mmk Trombosit 283,0 rb/mmk b. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan x – Foto Thorax PA Tanggal 24 April 2007
Cor : batas kiri jantung bergeser ke lateral kiri.
Pulma : Corakan vaskular normal, tak tampak gambaran Coin Lesions
maupun kesuraman lain pada kedua lapangan paru. Fissura minor menebal
Kedua sinus dan diafragma normal (diafragma kanan setinggi (VIII post) tak tampak destruksi tulang.
Kesan : Tak tampak metastase pada pulmo
: Suspek cordiomegali
Tanggal 27 April 2007
Hepar : ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam, ekogenisitas
parenkim normal, struktur homogen, tak tampak nodul V. porta tak melebar, V. hepatika tak melebar.
Vesika felea : ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu,
tak tampak sludge.
Pankreas : ukuran dan parenkim normal, tak tampak klasifikasi.
Duktus biliaris : tidak melebar
Lien : Parenkim dan ukuran normal, V. lienalis tak melebar.
Ginjal ka – ki : bentuk dan ukuran normal, ekogenisitas parenkim
normal, batas kartikomeduler jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar.
Para aorta : tak tampak pembesaran kelenjar para aorta.
Vesica urinaria : dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu,
tak tampak massa.
Uterus : ukuran membesar (terukur 11,1 x 7,05 cm), parenkim in
homogen area anekoik dengan intern echo di dalamnya.
Kesan : - tidak tampak metastasis pada pemeriksaan sonografi
hepar, lien, pankreas, lien ginjal, para aorta, dan vesika urinaria.
- uterus membesar, cenderung mola hidatidosa
Tanggal 1 Mei 2007
Tes kehamilan (urine) + / positif Tes kehamilan (titer)
1 = 10 1 = 20 1 = 40 1 = 100 1 = 200 1 = 400 6. Analisa Data
a. S : - Pasien mengatakan cemas akan dilakukan tindakan curettage.
- Pasien mengatakan tidak paham tentang penyakit yang dideritanya. O : - Pasien selalu menanyakan kapan akan dilakukan tindakan
curetage.
- Pasien menanyakan tentang penyakit yang dideritanya.
- Pasien tampak cemas
E : Kurangnya pemahaman dan kurangnya pengetahuan tindakan
curetage.
P : Cemas
b. S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.
P : Nyeri meningkat ketika darah keluar pervaginam. Q : Nyeri terasa seperti diremas-remas.
R : Nyeri terasa pada abdomen bagian bawah.
S : Skala nyeri 5 (sedang).
T : Nyeri berlangsung sebentar namun sering, ketika darah keluar pervaginam.
E : Kontraksi otot uterus
P : Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen
c. S : Pasien mengatakan mengeluarkan darah seperti menstruasi.
O : - Mengeluarkan darah seperti menstruasi dan terdapat perdarahan
pervaginam.
- Terjadi peningkatan suhu tubuh
- Leukosit 15.30 ribu/mmk hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26 April 2007
E : Pengeluaran darah pervaginam yang abnormal dan post curetage. P : Resiko tinggi infeksi
d. S : Pasien mengatakan sejak 8 hari dirawat di Rumah Sakit hanya BAB 1
x.
O : - Konsistensi feses keras, kering dan padat.
- selama 8 hari di rumah sakit pasien hanya BAB 1 kali dengan konstipasi.
E : Nyeri / ketidaknyamanan abdomen / area perineal / diit kurang serat.
P : Konstipasi
e. S : - Pasien mengatakan badannya lemas.
- Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarganya.
O : - Pasien tampak lemah dan pucat.
- Pasien tampak berbaring di tempat tidur.
- Pasien tampak dibantu oleh keluarganya dalam memenuhi
kebutuhan perawatan diri.
E : Ketidakseimbangan antara suplai darah (pengiriman) dan kebutuhan /
kelemahan fisik. P : Intoleransi aktivitas
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pemahaman dan kurangnya pengetahuan
tindakan yang akan dilakukan (curetage).
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi otot uterus.
3. Infeksi berhubungan dengan pengeluaran darah pervagina yang abnormal dan
post curettage.
4. Konstipasi berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan abdomen / area perineal
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai darah (pengiriman) dan kebutuhan atau kelemahan fisik.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pemahaman dan kurangnya pengetahuan
tindakan curetage ditandai dengan :
S : - Pasien mengatakan cemas akan dilakukan tindakan curettage. - Pasien mengatakan tidak paham tentang penyakit yang dideritanya. O : - Pasien selalu menanyakan kapan akan dilakukan tindakan curettage.
- Pasien tampak mengajukan pertanyaan tentang penyakit yang dideritanya. - Pasien tampak cemas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam pasien paham dan mengerti tentang penyakitnya serta tindakan curetage.
Kriteria hasil : - Melaporkan atau menunjukkan berkurangnya ketakutan atau perilaku yang menunjukkan ketakutan.
- Pasien tampak relaks
- Pasien dapat mengungkapkan tentang penyakitnya dan tindakan
curetage dalam istilah sederhana sesuai dengan situasi klinis. Intervensi :
a. Kaji pengetahuan pasien tentang penyakitnya
b. Jelaskan pengertian dan tindakan serta rasional yang ditentukan untuk kondisi hemoragic
c. Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan pasien / pasangan d. Pantau respon verbal dan non verbal pasien / pasangan
e. Libatkan pasien dalam perencanaan dan berpartisipasi dalam perawatan f. Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi otot uterus ditandai
dengan :
S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah. O : - Pasien tampak memegangi perut.
- Skala nyeri 5
Tujuan : dengan dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam nyeri dapat berkurang / hilang.
Kriteria hasil : - Melaporkan nyeri / ketidaknyamanan hilang / berkurang /
terkontrol.
- Nyeri berkurang sampai skala 2 / hilang.
- Klien tampak relaks
Intervensi :
a. Tentukan sifat, lokasi dan durasi nyeri.
b. Kaji stress psikologis klien / pasangan dan respon emosional terhadap
kejadian.
c. Berikan lingkungan yang tenang dan aktivitas untuk mengalihkan rasa nyeri. d. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi.
3. Infeksi berhubungan dengan pengeluaran darah pervaginam yang abnormal dan post curetage ditandai dengan :
S : Pasien mengatakan mengeluarkan darah seperti menstruasi
O : - Mengeluarkan darah seperti menstruasi dan terdapat perdarahan
pervaginam
- Terjadi peningkatan suhu tubuh 38oC - Leukosit 15.30 ribu/mmk
Tujuan : dengan dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.
Kriteria hasil : - Mengidentifikasi perilaku untuk mencegah / menurunkan risiko infeksi
- Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh
- Leukosit dalam jumlah normal 4.00 – 11.00 ribu/mmk
Intervensi :
a. Catat suhu, catat jumlah, bau dan warna darah pervaginam b. Catat masukan / keluaran urine, catat berat jenis urine c. Pantau respon merugikan pada pemberian transfusi darah d. Memberikan penggantian cairan infus sesuai advis dokter e. Memberikan antibiotik sesuai advis dokter secara parentral
4. Konstipasi berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan abdomen / area perineal
atau diit kurang serat ditandai dengan :
O : - Selama 8 hari di rumah sakit pasien hanya BAB 1 x dengan konstipasi - Konsistensi feses keras, kering dan padat.
Tujuan : dengan dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, pola eliminasi BAB pasien dapat kembali lancar.
Kriteria hasil : - Menunjukkan gangguan eliminasi BAB pasien dapat teratasi / kembali lancar
- Menunjukkan konsistensi feses lembek (normal)
Intervensi :
a. Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi b. Auskultasi bunyi usus
c. Menganjurkan makan makanan yang berserat
d. Hindari makanan yang membentuk gas
e. Dorong masukan cairan 2.500 – 3.000 ml
f. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet seimbang dengan tinggi
serat
g. Memberikan pelembek feses sesuai advis dokter.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai darah (pengiriman) atau kebutuhan dan kelemahan fisik ditandai dengan :
S : - Pasien mengatakan badannya lemas
- Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarganya
O : - Pasien tampak lemah dan pucat
- Pasien tampak dibantu oleh keluarganya dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri.
Tujuan : dengan dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam klien menunjukkan toleran pada aktivitas.
Kriteria hasil : - Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas
- Menunjukkan penurunan tanda fisiologis intoleransi, TTV masih
dalam rentang normal. Intervensi :
a. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
b. Berikan lingkungan tenang
c. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan
d. Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien, termasuk aktivitas yang pasien pandang perlu
e. Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri
D. IMPLEMENTASI
Waktu
No. DX
Tindakan Respon Paraf
29/4/07
07.00 III Mengukur TTV TD : 100/70 mmhg
Nadi : 98 x/mnt
Memonitor Keadaan umum pasien
S : -
O : Keadaan umum cukup, kesadaran composmentis
07.40 II Mengkaji nyeri pasien (sifat,
lokasi dan durasi nyeri). (Pasien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan-nya)
S : Pasien mengatakan nyeri O : Pasien tampak menahan
nyeri
P : Nyeri terasa ketika darah keluar pervaginam Q : Nyeri berlangsung
sebentar tapi sering dan seperti diremas-remas R : Nyeri terjadi pada
abdomen bagian bawah S : Skala nyeri 5 (sedang) T : Nyeri belangsung
sebentar dan sering saat darah keluar pervagina
07.50 IV Mengkaji pola eliminasi BAB
pasien
S : Pasien mengatakan sejak 8 hari dirawat di Rumah Sakit BAB sebanyak 1 x O : BAB 1 x dengan
konsistensi feses keras dan padat
makanan yang berserat dari perawat
08.15 V Kaji kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas
Pasien tampak lemah dan pucat
08.20 I Mengkaji pengetahuan pasien
tentang penyakit yang diderita-nya dan tindakan lanjut
S : Pasien bertanya tentang penyakit yang diderita-nya
O : Pasien tampak bingung
09.00 I Memberikan penjelasan
kepada pasien tentang penyakitnya dan tindakan medis yang akan dilakukan
S : Pasien mengatakan sudah sedikit tahu atau paham atas penjelasan yang telah diberikan O : Pasien tampak
memper-hatikan dan menjelaskan kembali penjelasan dari
perawat yaitu pasien mampu menyebutkan pengertian mola hidatidosa dan pasien dapat menjelaskan penyebab dari mola hidatidosa
10.00 V Memberikan lingkungan yang
tenang, pertahankan tirah baring dan penghematan energi
Pasien kooperatif
11.00 III Mengukur tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg
N : 88 x/mnt
t : 37oC RR : 20 x/mnt
12.00 III Memberikan injeksi IV :
ampicilin 1 gr
Pasien mengatakan perih
12.00 III,IV Memberikan diet pasien +
therapy per oral : - Kalnex 1 tablet - Calec 500 mg
1 porsi makanan yang telah disediakan habis. Setelah obat masuk tidak ada masalah yang timbul
pasien dengan cairan infus RL 20 tts/mnt Minum : 600 cc Makan : 150 cc Infus : 550 cc Jumlah : 1.300 cc Output : BAK : 750 cc Keringat : 50 cc IWL : 262,5 Jumlah : 1.062,5 Balance cairan = + 237,5 1/5/07
07.00 II Mengkaji keadaan umum
pasien
Pasien tampak lemah
07.10 III,IV Memberikan diet + therapi peroral pasien :
- Kalnex 1 tab - Vit BC/C/SF 1 tab - Calcium 500 mg
Diet habis ½ porsi setelah obat masuk tidak ada masalah yang timbul / efek samping yang merugikan
08.00 III Mengukur tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg
t : 385 oC RR : 24 x/mnt
08.15 III Memberikan extra pamol
1 tablet
Suhu tubuh pasien turun 372oC
09.00 II Mengkaji ulang nyeri pada
pasien
S : mengatakan nyeri berkurang (skala 2) nyeri ringan
O : Pasien tampak rileks
09.30 IV Mengkaji kembali pola
eliminasi BAB dan toleransi aktivitas pasien
Pasien belum BAB dan pasien tampak lemah
11.15 III Mengukur TTV TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/mnt t : 375oC RR : 20 x/mnt
11.30 Mengantar pasien untuk
Px. USG
Pasien kooperatif
12.30 III Memberikan injeksi IV
ampicilin 1 gr
Setelah diinjeksikan tidak ada masalah yang muncul
12.45 III,IV Memberikan diet + therapy
per oral pasien : - Kalnex 1 tab
- Calec 500 mg 2/5/07
21.00
Menerima operan jaga : Pasien Ny. R : telah dilakukan operasi curetage jaringan yang diambil endometrium pada pukul 14.00 WIB selesai pukul 14.15 WIB
21.15 III Mengukur TTV TD : 100/70 x/mnt, N : 80
x/mnt, t : 367oC, RR : 22 x/mnt
00.00 III Memberikan injeksi
ampicilin 1 gr
Pasien kooperatif
04.00 III Memberikan injeksi kalnex
1 amp
Pasien kooperatif
05.30 V Memberikan air untuk sibin
pasien dan membantu pasien dalam pemenuhan personal hygiene
Pasien kooperatif
06.00 III Mengukur TTV TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/mnt t : 365 oC
RR : 20 x/mnt
06.30 III Memberikan therapi per oral
pasien : Vit BC / C / SF 1 tab
3/5/07
21.00 III Mengukur TTV TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/mnt t : 367 oC RR : 22 x/mnt
00.00 III Memberikan injeksi IV
ampicilin 1 gr
Pasien kooperatif
04.00 III Memberikan injeksi IV kalnex
1 amp
Setelah obat masuk tidak timbul efek yang timbul
05.45 III Mengukur TTV TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/mnt t : 366 oC RR : 20 x/mnt
05.55 V Pasien mandi di kamar mandi
dengan dibantu keluarganya
S : Pasien mengatakan segar O : Pasien tampak segar
06.00 III Memberikan therapi per oral
pasien : Vit BC/C/SF 1 tab
Pasien kooperatif
06.15 II Mengevaluasi tingkat nyeri
pasien
S : Pasien mengatakan nyeri hilang
rileks
06.20 V Mengevaluasi aktivitas pasien S : -
O : Pasien tampak lebih toleran terhadap aktivitas ditandai dengan pasien mandi di kamar mandi dengan mandiri E. EVALUASI Tgl/jam No. DX Catatan Perkembangan Ttd 3/5/07 07.00
I S : Pasien mengatakan sedikit paham tentang penyakit
yang dideritanya dan tindakan curetage O : - Pasien tampak lebih rileks dan tenang
tentang pengertian dan penyebab serta tindakan curetage
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi 3/5/07
07.00 II S : Pasien mengatakan nyeri hilang
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
3/5/07 07.00
III S : Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada area post curetege
O : - Perineum pasien tampak bersih, tiada ada pus, tidak bengkak, tidak tampak kemerahan maupun edema
- Suhu badan normal 36,6 oC
tanggal 1 Mei 2007 A : Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan intervensi
- Menjaga kebersihan daerah perineum dengan melakukan tindakan vulva hygiene.
- Kolaborasi : teruskan pemberian antibiotik ampicilin sesuai advis dokter
3/5/07 07.00
IV S : Pasien mengatakan sudah dapat BAB O : - Pasien tampak lebih lega
- Konsistensi feses lunak
- Dari pemeriksaan abdomen tidak teraba massa
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
3/5/07 07.00
V S : Pasien mengatakan sudah dapat memenuhi
kebutuhan perawatan diri dan beraktivitas seperti biasa
O : - Pasien dapat beraktivitas dan memenuhi kebutuhan perawatan diri secara mandiri
- Hb : 13.40 gr % dari hasil laboratorium tanggal 1 Mei 2007
A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi
