BAB III
TINJAUAN KASUS
A. BIODATA
Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 24 Mei 2010
1. Identitas psien
Nama : Tn A
Umur : 35 th
Jenis : Laki - Laki
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Duda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Troso,Panjaan,Jepara
Tanggal Masuk : 20, Mei 2010
No. Register : 6525244
2. Penanggung jawab
Nama : Tn P
Umur : 60 thn
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Ayah
B. RIWANYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama : Sesak nafas 2. Riwanyat kesehatan sekarang
Kurang lebih enam bulan pasien mual muntah setiap kali mau makan. Mual dan muntah 1x/hari. Sedikit sedikit mual dan terus menerus. Saat pengkajian klien panas bibir pucat, batuk sampai kepala pusing nafas sesak, kaki dan tangan bengkak klien mengatakan bagian alat kelaminnya bengkak
3. Riwanyat kesehatan dahulu
Riwayat opnam Di RS kartini enam bulan yang lalu dengan penyakit yang sama hipertensi (-), penyakit jantung (-), DM (-)
4. Riwayat kesehatan keluarga
C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal tetapi Tn A tidak mengetahui tentang gagal ginjal yang dideritanya klien tidak tahu akibat tindak lanjut gagal ginjal dan cara perawatannya sebelum sakit klien suka minum jamu alkohol, perokok dan seks bebas.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit pasien makan 3x/hari,makan habis 1 porsi mengkonsumsi nasi sayur,lauk buah nafsu makan baik minum 3-5 gelas/hari
Selama sakit pasien makan 3x/hri. porsi sedikit tidak habis 1 porsi habis 2-3 sendok makan minum 2 gelas belimbing pasien merasakan mual sehingga nafsu makan pasien menurun
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari.warna kuning konsistensi lembek bau khas feses. BAK 3-5x/hari warna kuning jernih bau khas urin
Selama sakit klien BAB 1x/2hari konsistensi agak keras BAK lewat selang kateter warna kuning kemerahan dan keruh jumlah urin selama 7 jam adalah 300 cc.
Sebelum sakit klien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa bantuan aktifitas klien adalah buruh tenun
Selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga selain itu klien mengeluh lemah letih lesu.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien tidur pada malam hari selama 6 jaman
Selama sakit pasien kurang tidur karena kadang batuk pada malam hari dan sesak.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus tidak ada keluhan yeri maupun yang berkenaan dengan sensasi.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang terdekat adalah orang tua.
8. Pola reproduksi dan seksual
Pasien mempuyai status duda anak satu dan tidak ada gangguan dalam seksual.
9. Persepsi diri dan konsep diri
Klien merasa gelisah dan cemas keluarga berusaha memberi dorongan kepada pasien supanya pasien cepat sembuh dan segera pulang kerumah.
10. Pola mekanisme koping
Bila ada masalah pasien biasanya cenderung diam dan difikirkan sendiri dalam menghadapi penyakitnya kien percaya diri.
11. Pola nilai kepercayaan/keyakinan
Klien beragama islam ibadah shalat tidak tentu jika shalat berdo’a untuk kesembuhan penyakitnya.
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Penampilan/keadaa umum : tampak lemah 2. Tingkat kesadaran : compos mentis 3. Tanda vital : TD : 150/110mmHg N : 80x/menit RR : 22x/menit S : 36,8˚C 4. Pengukuran antropometri TB : 162 cm. LILA : 30 cm BB : 59 kg. IMT : 0,18 5. Kepala : Mecosepal
a) Rambut : Hitam tebal.
b) Mata : Konjungtiva anemis sklera tidak ikterik. c) Hidung : Bersih ada sekret tidak epitaksis.
6. Leher dan tenggorok
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, tidak ada pembesaran tonsil tidak ada nyeri tekan.
7. Dada dan thorak
Bentuk simetris pergerakan simetris.
8. Paru
I : Simetris kanan dan kiri.
Pa : Taktil fremitus kanan/kiri.
Pe : Redup.
Au : vesikuler suara tambahan ronchi basah kanan dan kiri.
9. Jantung
I : IC tak tampak.
Pa : IC teraba di SIC V 2 cm media LMCS.
Pe : Batas atas SIC II LPS kiri.
Batas kanan LPS kanan.
Batas kiri Sesuai IC.
Au : Bising (-),galop(-) reguler.
I : Datar venektasi (-).
Au : BU (+),normal.
Pe : Hepar Ls 15 cm,tidak tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan.
Pa : Tympani.
11. Ektremitas
Kekuatan otot menurun CRT lebih dari 3 detik edema pada tangan dan kaki.
12. Genetalia
Terpasang kateter pada tanggal 21 mei 2010, tidak ada infeksi pada area pemasangan kateter.
13. Kulit
Kulit lembab pada tangan dan kaki.
Pengukuran balance cairan
Tanggal Input Output Balance
24/05/10 14.00 – 21.00 WIB Minum 300 ml Makan 50 ml Infus 250 ml Urin 300 ml BAB IWL 258
600 ml 528 ml + 72 ml 24/04/10 21.00 – 07.00 WIB Minum 250 ml Makan 50 ml Infus 250 ml Urin 300 ml BAB IWL 258 550 ml 528 ml + 22 ml 25/04/10 07.00 – 14.00 WIB Minum 400 ml Makan 50 ml Infus 300 ml Urin 350 ml BAB IWL 258 750 ml 608 ml + 142 ml + 236 ml E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
KETERA NGAN
Hemoglobin 4,62 Gr% 13,00 – 16,00 Hematokrit 12,7 Gr % 40.0 – 54. 0 Eritrosit 1,58 Juta/mm 4,50 – 6,50 MCH 29,30 Pg 27,00 – 32,00 MCV 80,70 Fl 76,00 – 96,0 MCHC 36,30 g/dl 29,00 – 36,00 Lekosit 5,02 Ribu/mmk 4,00 – 11,00 Hitung jenis +darah tepi Eosinofil 3 % 1 – 3 Basofil 0 % 0 -2 Batang 2 % 2 – 5 Segmen 82 % 47 - 80 Limfosit 9 % 20 - 45 Monosit 2 % 2 – 10
Lain AMC : 2%
Eritrosit :Amisitosis ringan (mikrosit makrosit)Poikilositisis
sedang(DURA CELL,ELIPTOSIT TEAR DROP CELL
HELMET CELL)
Tombosit : Cllimping + dapat mempengarui hasil ANALIZER. HEMATOLOGI
Lekosit : JUMLAH TAMPAK MEURUN
HIPERSEGMENTASI Retikulosit 0.30 % 0,50 – 1,50 Trombosit 160.0 Ribu/mm 150,0 – 400,0 Rdw 15,80 % 11,60 – 14,80 MPV 7,64 Fl 4.00 – 11,80 KIMIA KLINIK Asam urat 13.20 Mg/dl 2.60 – 7.20 Fe 78 Ug/dl 35 – 150 T IBC Ug/dl 250 – 450
Hasil laboratorium tanggal 25 mei 2010 KIMIA KLINIK Ureum 296 Mg/dl 15 – 39 Creatinin 19-96 Mg/dl 0- 60 Asam Urat 12-5 Mg/dl 2.60 – 7.20 ELEKTROLIT Natrium 129 Mm/l 136 – 145 Kalium 6.0 Mm/l 35 – 5.1 Chlorida 98 Mmo/l 98 – 107
Hasil USG tanggal 24 mei 2010
a) Hepar ukuran tak membesar ekogenisitas normal, parenkim normal, tak tampak nodul,
Vena porta ampak melebarvena hepatica melebar.
b) Duktus biliari intra dan ekstrahepatal tak melebar.
c) Vesika felen : Ukuran normal dinding tak menebal tak tampak batu tak tampak sludge.
Vena linialis tampak melebar.
f) Ginjal kanan/kiri : Bentuk dan ukuran normal batas kortiko meduler tak jelas tak tampak penipisan korteks tak tampak batu pielokaliks tak melebar.
g) Paru aorta : Tak tampak pembesaran kelenjar limfe paru aorta h) Vesika urinaria : Dinding tak menebal tak tampak batu tak
tampak masa.
i) Prostat : Ukuran tak membesar tak tampak klasifikasi.
Tampak cairan besar intra abdomen dan supra diafragma kanan/kiri
KESAN :
Pusat kronik ke -2 ginjal
ASITES DAN EFUSI PLEURA DUPLEK PELEBARAN V PORTA.
V HEPATIKA V LIENAL.
2. Diit yang diperoleh
DIIT uremia protein 30gr 1900 kkal.
3. Terapi
Infus D5% 10 tpm. Premed lasix 1 amp IV.
As folat 3x400 mg. Lasik 3x2 amp IV
F. Pathways kasus
Etiologi
(konsumsi minuman beralkohol tinggi,perokok,jarang minum air putih)
Nefropati toksik
Kerusakan fungsi ginjal
Kerusakan glomelurus Sekresi eritropoetin menurun BUN, Creatinin
GFR turun Produksi eritrosit menurun meningkat
Retensi Cairan Oksi hemoglobin menurun Sindrom uremia
Edema Suplai O2 ke jaringan
menurun Gang. keseimbangan
Cairan masuk ke paru asam basa
Edema paru Asidosis
Difusi O2 & CO2
Paru terganggu Hiperventilasi Kelebihan volume cairan Gangguan perfusi jaringan Resiko gangguan nutrisi
G. ANALISA DATA
DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
Ds : Klien mengatakan sesak nafas.
Do : TD : 150/110mmHg.
N : 80x/menit.
RR: 22x/menit.
S : 36,8˚C.
Hasil laboratorium
GDA tidak ada / tidak
ditampilkan
Hasil pemeriksaan fisik paru
I : Simetris
Pa :Taktil fremitus teraba kanan dan kiri lemah
Pe : Redup
Au: Ronchi basah
Gangguan pertukaran gas
Ds : Klien mengeluh lemah, letih, lesu.
Do: TD : 150/110mmHg.
N : 80x/menit.
Bibir pucat konjungtiva palpebra anemis.
CRT pada tangan dan kaki lebih dari 3 detik. Gangguan perfusi jaringan. Cardiak output menurun
Ds: Pasien mengatakan BAK tidak lancar sedikit sedikit warna keruh ,merah ,tangan dan kaki bengkak.
DO : Edema pada tangan dan kaki turgor kulit tidak elastis.
CRT lebih dari 3 detik atas dan bawah.
BB : 59 cm.
Kelebihan volume cairan.
Input cairan lebih besar dari pada output sekunder terhadap penurunan fungsi ekskresi ginjal.
Balance cairan : +236 ml. Ureum : 296mg/dl. Creatinin: 19,96mg/dl. Natrium 129 mmol/L. Kalium :6,0 mmol/L. Chlorida : 98 mmol/L
Ds : Tn A mengatakan mual dan muntah setiap kali makan. Mual dan muntah 1x/hari.mual terus menerus.
Do: Pasien makan porsi sedikit makan habis 2-3 sendok makan.
BB : 59 kg. TB :162 cm. IMT : 22 Hasil laboratorium Hemoglobin 4,62 gr% Diit protein : 35 gr. Diit uremia : 1900 kkl. Resiko gannguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh..
Intake tidak adekuat sekunder terhadap mual muntah
H. INTERVENSI KEPERAWATAN No. Diagnosa Rencana keperawatan Rasional Tujuan dan KH Intervensi 1 Tujuan pertukaran O2 dan CO2 normal Dengan KH Menunjukk an perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal
a. Catat frekuensi dan kedalaman
pernafasan,penggun aan otot bantu,nafas bibir
b. Observasi keabu – abuan menyeluruh dan sianosis pada jaringan hangat seperti daun telinga,bibir,lidah,d an membran lidah. c. Lakukan tindakan untuk memperbaiki/memp ertahankan jalan nafas,misalnya batuk,pengisapan. d. Tinggikan kepala
tempat tidur sesuai kebutuhan/toleransi
Takipnea dan dispnea menyertai obtruksi paru.kegagalan pernafasan lebih berat menyertai kengilangan paru unit fungsional dari sedang sampai berat.
Menunjukkan hipoksemia sistemik.
Jalan nafas lengket/kolaps menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi,secara negatif mempengarui pertukaran gas.
Meningkatkan ekspansi dada maksimal membuat mudah bernafas,yang meningkatkan
e. Awasi tanda vital. f. Kaji tingkat kesadaran/perubaha n mental. g. Kaji toleransi aktifitas ,misalnya keluhan kelemahan/kelelaha n selama bergagai kerja atau tanda vital
berubah.dorong periode istirahat dan batasi aktifitas sesuai
toleransipasien.
psikologi.
Takikardi,takipnea
dan perubahan pada TD terjadi dengan beratnya hipoksemia dan asidosis.
Hipoksemia sistemik dapat ditunjukkan pertama kali oleh
gelisah dan peka
rangsang,kemudian oleh penurunan mental progresif. Hipoksemia menurunkan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas tanpa dispnea berat,takikardi, dan distritmia dan kemampuan berpartisipasi dalam perawatan diri.
2 Perfusi jaringan perifer adekuat. KH Tanda vital stabil
a. Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler warna kulit / membran mukosa, dasar kuku. b. Selidiki adanya dispnea observasi
Memberikan informasi tentang derajad/ keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi.
Adanya edema paru, edema bisa sebagai faktor pencetus.
membran mukosa warna merah muda, pengisian kapiler baik, haluaran urin adekuat Dan CRT < 3 detik. adanya pembengkakan obsevasi adanya oliguria dorong latihan aktif dengan rentang gerak sesuai toleransi.
c. Kaji ektremitas untuk tektur kulit, edema, CRT, anemis.
d. Kolaborasi pemberian O2
Penurunan sirkulasi perifer sering menimbulkan perubahan dermal dan perlambatan penyembuhan. Meningkatkan suplai O2 3 Tujuan mempertaha nkan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.KH a. Tidak ada edema, keseimb angan antara
a. Kaji status cairan dengan menimbang BB
perhari,keseimbangan
masukan dan
haluaran turgor kulit tanda – tanda vital. b. Pertahankan cacatan
volume masuk dan keluar dan kumulatif keseimbangan cairan c. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
Mengatahui status cairan, meliputu input dan output.
Untuk mengetahui jumlah aliran harus sama atau lebih dari jumlah yang dimasukkan
dan output. d. Anjurkan pasien/ajari pasien untuk mencatatat penggunaan cairan terututama pemasukan dan haluaran.
Untuk mengetaui keseimbangan input dan output
Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pasien dalam menghitung balance cairan
4 Mempertah ankan masukan nutrisi yang adekuat. KH a. Menunj ukkan BB stabil. b. Kadar albumin normal. Antara 3,4 – 5,1 c. Penguku ran antopom etri dalam rentang normal. a. Anjurkan pasien untuk makan hanya pada meja atau tempat yang disusun untuk makandan hindari berdiri saat makan.
b. Perhatikan adanya mual dan muntah.
c. Berikan makanan sedikit tapi sering.
d. Berikan perawatan mulut sering.
Tehnik yang mengubah perilaku dapat membantu menghindari kegagalan diet.
Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang
dapat mengubah atau
menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi.
Porsi lebih kecil dapat
meningkatkan masukan
makanan.
Menurunkan ketidaknyamanan dan memepengarui masukan makanan.
H. IMPLEMENTASI No
Dx
Tanggal /
Jam Implementasi Respon pasien
TT 1 2 3 4 24 mei 2010 15.00 WIB 15.30 WIB 18.30WIB 17.30 WIB 16.00 WIB 16.45 WIB a. Mencatat frekuensi dan kedalaman pernafasan,penggunaa n otot bantu,nafas bibir. b. Memberikan posisi yang yaman. a. Mengkaji edema, anemis, CRT b. Mempertahankan cairan memantau dan mencatat input dan output. a. Memeriksa hasil laboratorium. S : Tn A mengeluh sesak nafas O : TD:150/110mmHg. N:80x/menit. RR: 22x/menit . S : 36,8˚C.
S: Klien mengatakan sudah tenang tapi masih sesak. O :
-S : Klien mengatakan tangan dan kaki masih bengkak. O : Konjungtiva palpebra anemis CRT pada ektremitas dan bawah lebih dari 3 detik. S : Tn A minum habis 1 gelas
blimbing
O: Balance cairan = + 72
16.30 WIB
tidak nafsu makan pada klien. c. Memotivasi keluarga memberikan dorongan pada Tn A untuk menghabiskan makanannya
S : Pasien mengeluh mual dan tidak nafsu makan.
O : Klien makan habis 2 sendok saja.
S : Tn A mengatakan masih mual
O : Keluarga kurang kooperatif
1 2 25 Mei 2010 14.30WIB 15.30 WIB 14.15 WIB a. Mengkaji tingkat kesadaran klien b. Meninggikan kepala tempat tidur sesuai
toleransi dan
kebutuhan
a. Mengoservasi adakah pembengkakan dan oliguri
S: Pasien mengeluh sesak nafas
O : Composmentis
S : Klien mengatakan sesak berkurang O : RR : 23x/menit N : 80 x/menit TD : 160/100mmHg S : -O : Baialance cairan = +142 , CRT > 3 detik
4 18.30 WIB
16.30 WIB
a. Mengkaji keluhan mual dan muntah.
b. Melakukan perawatan mulut
S : Pasien mengatakan masih mengeluh mual
O: Klien makan habis 2-3 sendok.
S : Tn A mengatakan mulut terasa nyama dan tidak bau O : -1 2 3 4 18.30 WIB 17.00 WIB 14.45 WIB 16.45 WIB a. Membatasi aktifitas klien a. Memantau tanda tanda vital a. Mengajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama masukan dan pengeluaran a. Mengobservasi mual dan muntah.
O : Klien tampak lemah. S : Saat aktifitas klien
mengeluh pusing S : O :TD:160/110mmHg. N:82x/menit. RR: 24x/menit . S : 36,8˚C S :
O : Keluarga dan klien kurang kooperatif
S: Klien mengatakan masih mual
16.00 WIB b. Memberikan menu makanan
Diit.
S :
-O : Makan habis 4 sendok makan
D. EVALUASI
NO.DX HARI/TANGGAL EVALUASI TT
1 26 Mei 2010
19.00 WIB
S: Klien mengatakan sesak O : Klien tampak tenang
TD160/110mmHg N :80x/menit RR : 23x/menit S : S 36,9˚C
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Berikan posisi yang nyaman
Batasi cairan untuk untuk mengurangi edema paru.
2 19.30 WIB S : Kien mengatakan lemah
O : Bibir pucat
Konjungtiva palpebra anemis CRT ektemitas lebih 3 detik
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Mengkaji edema, anemis dan CRT
3 19.40 WIB S : Klien tangan dan kaki masih bengkak O : balance cairan
= + 122
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Awasi balance cairan.
Mempertahankan cairan selama 24 jam
4 19.49 WIB S : Klien mengatakan tidak nafsu makan O : Pasien makan habis 2 sendok
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
