A. FROM SKRINING MST
Skrining gizi (berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
(lingkari skor sesuai dengan jawaban. Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No. Parameter Skor
1.
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak terjadi penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 0 c. Jika iya, berapa penurunan berat badan tersebut 0
1-5 kg 0
6-10 kg 0
11-15 kg 0
>15 kg 0
Tidak yakin penurunanya 0
2.
Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
Tidak √
Ya
TOTAL SKOR 1
3.
Pasien dengan diagnosa
khusus ( √ ) tidak
( ) ya ( ) DM ( ) hati ( ) ginjal ( ) jantung ( ) paru () stroke ( ) kanker ( ) penurunan imunitas ( ) geriatri ( ) lain – lain
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosa/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh tim terapi gizi
Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : ( ) tidak ( ) ya, tanggal dan jam …
FORM PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT) Nama : Tn. Sopan Aji
Umur : 69 tahun Jenis Kelamin : laki-laki
Nomor Registrasi :
Ruangan : ICU 3
Diagnosa Medis : D21 connective and other soft tissueof haa + limpoma coli
Assessment Diagnosa Gizi
(PES)
Intervensi Gizi Rencana Monitoring Evaluasi
Data Dasar Identifikasi Masalah
1. Antropometri Lila : 21 cm (gizi kurang) TL : 49 cm
Estimasi bb dari Lila :
(3,07 x Lila) + (1,10 x TL) – 66,04 (3,07 x 21) + (1,10 x 49) – 66,04
: 51,58 Kg → dibulatkan menjadi 52 Kg Estimasi TB dari tinggi lutut :
64,19 – (0,04 x U) + (2,02 x TL) 64,19 – (0,04 x 69) + (2,02 x 49) : 160 Cm
BBI: 90% x (TB-100) x 1kg : 85% x (160-100) x 1kg : 54 Kg
Status gizi pasien gizi kurang
NC 3.1 berat badan kurang dikaitkan dengan pasien mengalami penurunan nafsu makan karena sakit pada leher ditandai dengan status gizi menurut % Lila 21 cm (gizi kurang)
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium (Eritrosit, HB, hematrokit, RDW-CW, neutrofil) dikaitkan dengan pasien pasca operasi ditandai dengan hasil pemeriksaan laboratorium
NP-1.1 Nutrition prescription
Jenis Diet = TKTP Tujuan =
- Memenuhi kebutuhan zat gizi pasien secara bertahap sesuai dengan kebutuhan
- Memberikan makanan yang tinggi protein untuk membantu proses penyembuhan luka pasca operasi
BD-1.10 profil anemia gizi dimonev apabila terdapat hasil laboratorium baru dengan target nilai laboratorium
mendekati nilai normal
PD-1.1.9 Vital sign dimonev setiap hari atau dengan target keadaan tekanan darah mencapai
2. Biokimia
Pemeriksaan Normal Hasil Interpretasi
Hb (g/dl) 14 -17,4 10,79 Rendah Eritrosit
(jt/cmm)
4,55/55 3,41 x 103
Rendah
Hematrokit
%
37-43 32,6 Rendah
Rdw-CV 15,50 15,6 Rendah
Neutrofil (mcL)
2.500 – 6.000
10,82 x 103
Tinggi
Limfosit (%mm)
1,50 1,87 x 103
Tinggi
Eritrosit, HB, hematrokit, RDW-CW rendah dikaitkan dengan pasien setelah operasi
Eritosit 3,41 x 103 (rendah), Neutrofil 10,82 x 103 mcL (tinggi), Rdw-CV 15,6 (rendah), HB 10,79 mg dl (rendah).
NC 1.1 kesulitan menelan dikaitkan dengan pasien pasca operasi bagian leher ditandai dengan pasien mengeluh sulit untuk menelan dikarenakan sakit bagian leher
NI-5.1 Peningkatan zat gizi spesifik (Protein) dikaitkan dengan pasien pasca operasi ditandai dengan nyeri pada bekas operasi
Syarat:
- Energi diberikan
cukup sesuai
kebutuhan yaitu sebesar 1.683 kkal - Protein diberikan
tinggi 20% dari total kebutuhan energi yaitu sebesar 84,15 gr
- Lemak diberikan cukup 25% dari total kebutuhan yaitu sebesar 46,75 gr
- Karbohidrat diberikan cukup 55% dari total kebutuhan energi yaitu sebesar 231,41 gr
normal 120/80 mmHg, peningkatan nafsu makan, rasa sakit pada bekas operasi.
FH-1.2.2 Asupan makanan dimonev setiap hari dengan target asupan recall mencapai 90-110%
FH-5.1 kepatuhan diet dimonev setiap hari dengan target pasien
mengkonsumsi sesuai dengan 3. Fisik Klinis
- GCS 456
- TD 108/63 (Hipotensi) - Suhu 36° C
- Kepala pusing - GDA 140 (normal)
- sakit pda bagian leher setelah operasi - kesulitan menelan karena bagian leher sakit
untuk makan
Tekanan darah pasien rendah, sakit bekas operasi di leher, kesulitan menelan makanan
4. Riwayat Nutrisi A. Terdahulu
- Frekuensi makan pasien yaitu makan utama 3x sehari dan selingan 2-3x/hari
- Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi 3x/hari @100gram
- Lauk hewani yang dikonsumsi adalah tongkol 2x/minggu @1 ekor, ayam 3x/minggu @1 potong, telur 3x/minggu @1 butir, gurami 3x/bulan @1 ekor
- Lauk nabati yang sering dikonsumsi adalah tempe 1x/hari @25 gr, tahu 1x/hari @100gr - Sayur yang sering dikonsumsi adalah terong 2x/minggu @1centong, kacang Panjang 3x/minggu @1 centong, tewel 3x/minggu
@1 centong, daun telo 3x/minggu @1 centong, timur 2x/minggu
- Buah yang sering dikonsumsi adalah pisang ambon 1x/hari @1 buah, semangka 1x/bulan
@1 potong
NI-2.1 asupan oral tidak adekuat
dikaitkan penurunan nafsu makan ditandai dengan hasil recall Energi 609,7 gr 56%
(defisit Tingkat berat), protein 20,7 gr 27% (defisit Tingkat berat), lemak 28,5 gr 67%
(defisit Tingkat berat), KH 71,8 gr 34% (defisit Tingkat berat).
NB 1.1 kurangnya pengetahuan terkait gizi dan makanan dikaitkan dengan pasien belum pernah mendapatkan edukasi gizi ditandai dengan pasien minum kopi 2-3x/hari, pasien sering mengkonsumsi gorengan ote-ote 1x/hari
- Bentuk makanan yang diberikan makanan biasa dengan frekuensi makan 3x makan 2x selingan
- Bahan makanan yang dianjurkan makanan pokok (beras, roti, gandum, kentang, jagung, sereal), protein hewani (telur pembatasan kuning telur maks 3 butir/minggu, ikan segar, daging ayam atau sapi tanpa kulit, susu, protein nabati ( tahu, tempe, oncom, kacang-kacangan) sayur dan buah semua diperbolehkan.
rekomendasi ahli gizi
dan tidak
mengkonsumsi makanan yang dilarang.
- Selingan pasien sering konsumsi ote2 1x/hari @3 buah, kopi 1 gelas 1 sdm gula
@2-3x/hari
- Makanan yang sering dikonsumsi dengan cara di goreng dan bersantan
B. Sekarang
- Sekarang pasien mendapatkan diet TKTP di Rumah sakit
- Recall: Hasil recall didapatkan Energi 609,7 gr 56% (defisit Tingkat berat), protein 20,7 gr 27% (defisit Tingkat berat), lemak 28,5 gr 67% (defisit Tingkat berat), KH 71,8 gr 34%
(defisit Tingkat berat),
- Bahan makanan yang dihindari yaitu kafein, alcohol, makanan cepat saji, makanan yang mengandung MSG, protein hewani yang mengandung lemak jenuh yang tinggi
RC 1.1 Collaboration and refferal of nutrition care Kolaborasi dengan tenaga medis terkait data fisik klinis dan pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium
E-1 Nutrition education content
Tujuan :
Mengedukasi dan memotivasi pasien dan keluarga agar dapat menerapkan diet sesuai dengan anjuran
Topik: diet TKTP Sasaran :
Pasien dan keluarga Tempat:
Ruang pasien Waktu:
10-15 menit menit
Metode dan media: Leaflet dan ceramah
Materi:
Mengenai diet TKTP dan Bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan untuk pasien pasca operasi
BEE : 30 x BB : 30 x 54 : 1.530 Energi : BEE x FA
: 1.530 x 1,1 : 1.683 kkal Protein : 20% x 1.683 /4
: 84,15 gr Lemak : 25% x 1.683 /9
: 46,75 gr KH : 55% x 1.683 /4
: 231,41 gr
FORM MONEV Nama : Tn. Sopan Aji
Umur : 69 tahun Jenis Kelamin : laki-laki
Nomor Registrasi :
Ruangan : ICU 3
Diagnosa Medis : D21 connective and other soft tissueof haa + limpoma coli
Hari/Tangga l Monev
Assesment Identifikasi
Masalah Baru
Diagnosa Baru Rencana Tindak Lanjut Antropometri Biokimia Fisik Klinis Riwayat Gizi
23-02-2024 Lila : 21 cm (gizi kurang) TL : 49 cm
- Hb: 11,79 g/dl (rendah)
- GCS 456
- TD 118/73 (Hipotensi) - Suhu 36° C - Kepala pusing
- GDA 140
(normal)
- sakit pda bagian leher setelah operasi
- kesulitan
menelan karena bagian leher sakit untuk makan
Hasil recall didapatkan Energi 678,7 gr 40,8%
(defisit Tingkat berat), protein 22,4 gr 26,6%
(defisit Tingkat berat), lemak 21,5 gr 45,9%
(defisit Tingkat berat), KH 95,8 gr 41,3%
(defisit Tingkat berat)
Waktu Makan Menu bahan makanan Berat (gr) Energi (kkal)
Protein
(gr) Lemak (gr) KH (gr)
Makan Pagi nasi Beras 75 267,75 6,3 1,275 57,825
bistik ayam ayam 40 8,94 7,28 6 0
minyak 0,5 123,2 0 0,45 0
tempe orek basah tempe 50 100,5 10,4 3,5 6,75
minyak 0,5 53,04 0 5,4 0
Sup Merah wortel 10 3,6 0,1 0,06 0,79
sosis 2 8,96 0,29 0,82 0,046
selingan susu kedelai susu kedelai 200 243,4 14,6 8 32,1
makan siang nasi Beras 60 214,2 5,04 1,02 46,26
dori goreng dori 35 44,45 6,3 1,785 0
minyak 0,5 123,2 0 10,8 0
tahu goreng Tahu 25 20 2,725 1,175 0,2
minyak 0,5 53,04 0 0,45 0
cap cay goreng wortel 25 9 0,25 0,15 1,975
jamur kuping 25 5,25 0,95 0,15 0,225
selingan sus cokelat mentega 0,5 3,71 0,0025 0,408 0,007
tepung terigu 3 9,99 0,27 0,03 2,316
coklat bubuk 3 9,33 0,24 0,12 1,467
telur 2 3,48 0,216 0,28 0,024
makan malam nasi Beras 60 214,2 5,04 0,9 46,26
Gurame goreng gurame 35 44,45 6,3 1,75 0
minyak 0,5 4,42 0 0,45 0
tumis tempe tempe 40 80,4 8,32 2,6 5,4
minyak 0,5 4,42 0 0,45 0
sayur capcay wortel 20 7,2 0,2 0,12 1,58
jagung manis 10 36,6 0,98 0,73 6,91
sawi daging 10 0,9 0,1 0,01 0,17
Total Asupan 1697,63 75,9035 48,883 210,305
Total Kebutuhan 1.683,00 84,15 46,75 231,41
%Pemenuhan Kebutuhan 100,87 90,20 104,56 90,88
