A. FROM SKRINING MST
Skrining gizi (berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
(lingkari skor sesuai dengan jawaban. Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No. Parameter Skor
1.
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak terjadi penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 0 c. Jika iya, berapa penurunan berat badan tersebut 0
1-5 kg 0
6-10 kg 0
11-15 kg 0
>15 kg 0
Tidak yakin penurunanya 0
2.
Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
Tidak 0
Ya
TOTAL SKOR 0
3.
Pasien dengan diagnosa
khusus ( ) tidak
( ) ya (√) DM ( ) hati ( ) ginjal ( ) jantung ( ) paru ( ) stroke ( ) kanker ( ) penurunan imunitas ( ) geriatri ( ) lain – lain
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosa/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh tim terapi gizi
Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : ( ) tidak ( ) ya, tanggal dan jam …
FORM PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT) Nama : Tn.Suyitno
Umur : 55 tahun Jenis Kelamin : laki-laki
Nomor Registrasi :
Ruangan : Poli
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus tipe 2 + dislipidemia
Assessment Diagnosa Gizi
(PES)
Intervensi Gizi Rencana Monitoring Evaluasi
Data Dasar Identifikasi Masalah
1. Antropometri TB: 168,5 cm BB: 59,8 Kg IMT = 𝐵𝐵 (𝐾𝑔)
(𝑇𝐵(𝑚))2
= 59,8
(1,685)2
= 23,17 kg/m2 (Normal) BBI: 61,65 Kg
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium Terkait gizi (GDP, HBA1C) tinggi dikaitkan dengan diagnosa medis yaitu DM tipe 2 ditandai dengan nilai GDP 195 ml/dL, HBA1C 7,8%
tinggi
NI 5.8.3
Ketidaksesuaian jenis asupan karbohidrat sederhana (glukosa) Dikaitkan pasien didiagnosa mengalami DM tipe 2 Ditandai
NP 1.1 Preskripsi diet Jenis diet :
Diet DM Tujuan :
- Mencapai dan mempertahankan nilai kadar gula darah mencapai range normal - Mencapai nilai
kolesterol menjadi normal
- Membatasi bahan makanan yang berisiko terhadap peingkatan glukosa darah
Syarat :
Antropometri Status gizi dipantau untuk mendapatkan nilai normal
Biokimia
BD 1.5.1 Gula darah puasa dan kolesterol dimonev apabila terdapat hasil laboratorium data terbaru yang mendekati target nilai normal
BD 1.5.2 Gula darah sewaktu, dimonev apabila terdapat 2. Biokimia
Pemeriksaan Normal Hasil Interpretasi GDP ml/dL 70-126 195 Tinggi GD 2 jam PP <200 173 normal HBA1C 7,8 % < 5,7 % Tinggi
GDP dan HbA1C pasien tinggi pasien menunjukkan bahwa pasien mengalami diabetes
3. Fisik Klinis - Lambung nyeri - Mual dan muntah - Mata kabur
Pasien nyeri pada lambung, mual, muntah dan mata kabur
4. Riwayat Nutrisi a. Dahulu
- Frekuensi makan pasien yaitu makan utama 3x sehari dan selingan 2-3x/hari - Makanan pokok yang sering dikonsumsi
adalah nasi 3x/hari @100gram, ketela 2x/hari @100gr, jagung 1x/bulan @50gr - Lauk hewani yang dikonsumsi adalah ayam 3x/minggu @17,14 gr/hari, daging sapi 1x/bulan @1,16 gr/hari, telur 1x/hari @55gr
- Lauk nabati yang sering dikonsumsi adalah tempe 3x/hari @50 gr, tahu 3x/hari @50gr
- Sayur yang sering dikonsumsi adalah bayam 3x/minggu @42,8 gr/hari, daun ketela 3x/minggu @42,8gr/hari
- Buah yang sering dikonsumsi adalah alpukat 1x/hari 1 buah @130gr. Buah naga 2x/minggu 1 buah @400gr, pisang 1x/hari 1 buah @100gr
- Tiap hari makanan digoreng dan bersantan 1x/hari @40gr/hari
- Konsumsi teh manis (1x/hari dengan gula @2sdm), air putih (1,5 L/hari) b. Sekarang
- Recall: Energi 970,8 kkal 39% (defisit Tingkat berat), Protein (g) 35,2 gr 14%
Pasien masih sering konsumsi teh manis tiap hari
dengan pasien masih sering mengonsumsi minuman teh manis (1x/hari dengan gula
@2sdm
NI-2.1 asupan oral tidak adekuat dikaitkan dengan lambung pasien nyeri dan mual ditandai dengan hasil recall Energi 970,8 kkal 39%
(defisit Tingkat berat), Protein (g) 35,2 gr 14%
(defisit Tingkat berat), Lemak (g) 58,6 gr 85%
(defisit ringan), Karbohidrat 80,05 gr 21% (defisit Tingkat berat).
NB-1.1 Kurangnya pengetahuan terkait makanan dan gizi dikaitkan dengan belum pernah mendapatkan edukasi gizi ditandai
- Energi diberikan sebesar sebesar 2.319,27 kkal - Protein diberikan cukup
15% yaitu sebesar 86,97 gr
- Lemak diberikan cukup dari total kebutuhan energi 25% sebesar 64,42 gram
- Karbohidrat diberikan cukup dari total kebutuhan energi 60%
yaitu sebesar 347,89 gram diutamakan dengan makanan indeks glikemik rendah untuk menjaga kadar gula darah agar stabil
- Pembatasan asupan gula - Bentuk makanan yang
diberikan berupa makanan biasa
- Menghindari makanan yang berbumbu tajam - Makanan yang
dianjurkan namun dibatasi yaitu berasal
hasil laboratorium data terbaru yang mendekati target nilai normal
BD 1.5.3 Hba1c, dimonev apabila terdapat hasil laboratorium data terbaru yang mendekati target nilai normal
Fisik klinis
Memantau dan melihat
perkembangan keluhan pasien mata kabur, lambung nyeri dan mual Dietary
Memantau asupan makan pasien apakah sudah menerapkan asupan makanan yang
(defisit Tingkat berat), Lemak (g) 58,6 gr 85% (defisit ringan), Karbohidrat 80,05 gr 21% (defisit Tingkat berat).
dengan pasien sering mengkonsumsi teh manis tiap hari.
dari karbohidrat kompleks, seperti nasi putih, roti, mie, kentang, singkon dan sagu.
sumber protein rendah lemak seperti ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe tahu dan kacang-kacangan.
Sumber lemak jumlah terbatas. Makanan terutama diolah dengan cara dipanggang, dikukus, disetup, direbus dan dibakar.
- Makanan yang tidak dianjurkan seperti gula pasir, gula jawa, sirup, jeli, buah kalengan, susu kental manis, es skrim, kue manis, cake, gorengan, makanan cepat saji dan makanan atau minuman tinggi natrium seperti ikan asin, telur asin dan minuman kemasan
diperbolehkan dan tidak perbolehkan Evaluasi dan konseling
FH 4.2.7 Kesiapan pasien dan keluarga terkait merubah kebiasaan makan, dimonitoring pada saat pemberian edukasi dengan memotivasi dan merekomendasikan anjuran diet yang sesuai
5. Sosial Ekonomi
- saat ini tinggal Bersama anak dan cucu - sedang tidak bekerja
- pasien belum pernah mendapatkan edukasi gizi
Pasien belum pernah mendapatkan edukasi gizi
RC 1.1 Collaboration and refferal of nutrition care
Kolaborasi dengan tenaga medis terkait data fisik klinis dan pengambilan
sampel untuk
pemeriksaan laboratorium E-1 Nutrition education content
Tujuan:
Mengedukasi dan memotivasi pasien agar dapat menerapkan diet sesuai dengan anjuran Topik :
Diet DM Sasaran :
Pasien dan kelarga Tempat :
Ruang poli gizi Waktu :
10-20 menit Metode :
Leafleat dan ceramah Materi :
Bahan makanan yang
Perhitungan kebutuhan (perkeni, 2021) BMR : 30 kkal x BBI
: 30 kkal x 61,65 : 1.849,5
TEE : BMR + FS + FA – FU : 1.849,5 +10% + 20% - 5%
: 2.319,27 kkal Protein : 15% x 2.319,27 /4
: 86,97 gr
Lemak : 25% x 2.319,27 /9 : 64,42 gr
KH : 60%x 2.319,27 /4 : 347,89 gr
FORM MONEV
Nama : Suyitno Nomor Registrasi :
Umur : 55 Tahun Ruangan : poli
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus tipe 2
Hari/Tanggal Monev
Assesment Identifikasi
Masalah Baru
Diagnosa Baru
Rencana Tindak Lanjut Antropometri Biokimia Fisik Klinis Riwayat Gizi
13-02-2024 TB: 168,5 cm BB: 59,8 Kg IMT = 𝐵𝐵 (𝐾𝑔)
(𝑇𝐵(𝑚))2
= 59,8
(1,685)2
= 23,17 kg/m2 (Normal)
Tidak ada - Lambung
nyeri
- Mual dan muntah - Mata kabur
Energi 1.125 kkal 45%
(defisit Tingkat berat), Protein (g) 38,89 gr 41% (defisit Tingkat berat), Lemak (g) 48gram gr 85%
(defisit Tingkat berat),
Karbohidrat 137,8 gr 37%
(defisit Tingkat berat)
- terus memantau
keadaan pasien apakah masih nyeri perut dan mual
- terus memantau apakah pasien telah menerapkan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
Waktu Makan Menu
Nama Bahan
Makanan Berat (gr)
Energi (kkal)
protein
(gr) Lemak (gr) KH (gr)
Makan Pagi nasi Beras 100 357 8,4 1,7 77,1
telur ceplok masak tomat telur 55 95,7 5,94 7,15 0,66
Minyak 3 26,52 0 2,7 0
saus tomat 2 2,2 0,04 0,008 0,49
tahu goreng Tahu 25 20 2,725 1,175 0,2
Minyak 2 17,68 0 1,8 0
sayur lodeh bumbu putih labu siam 20 6 0,12 0,02 1,34
kacang panjang 15 53,55 2,595 0,225 10,29
jagung manis 5 18,3 0,49 0,365 3,455
santan 15 18,3 0,3 1,5 1,14
selingan susu kedelai susu kedelai 200 243,4 14,6 8 32,1
makan siang nasi Beras 100 357 8,4 1,7 77,1
dori goreng asam manis dori 60 76,2 10,8 3 0
minyak 3 26,4 0 2,7 0
Tempe mendoan tempe 50 100,5 10,4 3,5 6,75
tepung terigu 5 16,65 0,45 0,05 3,86
minyak 2 17,6 0 1,8 0
sayur gulai bayam bayam 30 4,8 0,27 0,12 0,87
labu siam 30 9 0,18 0,03 2,01
santan 10 12,2 0,2 1 0,76
selingan semangka semangka 180 50,4 0,9 0,36 12,42
makan malam nasi Beras 100 357 8,4 1,7 77,1
ayam ungkep kalasan ayam 50 8,94 9,1 12,5 0
Tempe kemul tempe 40 80,4 8,32 2,8 5,4
tepung terigu 5 16,65 0,45 0,05 3,86
minyak 2 17,6 0 1,8 0
sup jagung jagung manis 10 36,6 0,98 0,73 6,91
wortel 10 3,6 0,1 0,06 0,79
makaroni 10 35,3 0,87 0,04 7,87
telur 5 8,7 0,54 0,7 0,06
Total Asupan 2094,19 95,57 59,283 332,535
Total Kebutuhan 2.319,00 86,97 64,42 347,89
%Pemenuhan Kebutuhan 90,31 109,89 92,03 95,59
