RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN S

(1)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM PERNAPASAN

Nama

: ... No. RM: ...

Usia/Tgl Lahir

: ...

Tgl/Jam:...

Analisa Data

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi /Rencana Tindakan Implementasi/Pelak masalah dapat diatasi dengan KH:

Data subjektif:

;

Klien mengatakan tidak dapat mengeluarkan dahak

;

Sesak/sulit bernapas

;

Nyeri dada meningkat saat

bernapas dan batuk

;

Nyeri dada seperti tertusuk, menyebar keleher, bahu dan perut

;

Kelelahan/kelemahan

;

Demam, menggigil

;

Sulit berkonsentrasi, gelisah dan sulit tidur

Data objektif:

;

Bernapas menggunakan otot bantu pernapasan

;

Klien tampak sesak, sianosis, dan dipsnea

;

Gelisah, dipsnea, takipnea

;

Penggunaan alat bantu nafas

;

Observasi & palpasi dada,

gerakan dada tidak sama, pengembangan toraks menurun

;

Bersihan jalan napas tidak efektif

;

Kerusakan pertukaran gas

;

Pola nafas tidak efektif

;

Nyeri (akut)

;

Ekspansi paru yang terganggu

;

Klien mengatakan bahwa dia tidak sesak

;

Klien mengatakan dapat mengeluakan dahak dengan

;

Tidak menggunakan otot bantu pernapasan

;

TD: ,N: , RR: Suhu:

;

Dapat mengluarkan dahak secara sempurna dan tidak terdapat sianosis

;

Ajarkan teknik latihan nafas dalam

;

Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah sekali pakai untuk sputum

;

Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering

;

Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala

Mandiri:

;

Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, ditusuk....)

;

Catat faktor risiko terjadiya infeksi

;

Observasi warna/bau/karektiristik sputum

;

Awasi masukan & pengeluaran BB secara

periodik

;

Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan

;

Ciptakan suasana yang nyaman, batasi pengunjung

;

Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah, ansietas dll

;

Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)

;

Evaluasi tingkat toleransi aktivitas

;

Berikan tindakan nyaman (pijatan

punggung, perubahan posisi)

Kolaborasi:

;

Kaji ulang foto toraks

;

Cek labor, AGD

;

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

;

Berikan obat sesuai indikasi: steroid,

antibiotic, bronkodilator, ekspektoran, analgetik

;

Kaji kapasitas vital/vol tidal

(2)

;

Kolaborasi dengan...

Dibuat oleh

(...)

Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM KARDIOVASKULER

Nama

: ... No. RM: ...

Usia/Tgl Lahir

: ...

Tgl/Jam:...

Analisa Data

Intervensi /Rencana Tindakan Implementasi/Pelak

sanaan Evaluasi (SOAP) ( ) Aktual

( ) Risiko ( ) Potensial

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X....menit, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH:

Data subjektif:

;

Klien mengatakan dada terasa berdebar-debar

;

Klien mengatakan terasa sakit seperti ditusuk-tusuk oleh benda tajam

;

Badan lemas, nafas sesak

Data objektif:

;

Perubahan TTV disritmia TD: RR: Suhu: N:

;

Skala nyeri:...

;

Gelisah, wajah tampak meringis

;

Edema jaringan, perubahan warna

kulit, dingin dan kusam

;

Nadi perifer tidak teraba

;

Pucat, berkeringat

;

Haluaran urine < 30 ml/jam

;

Capiler refil time > 3 detik

Problem:

;

Penurunan curah jantung

;

Intoleransi aktivitas

;

Kelebihan volume

cairan

;

Peerubahan perfusi jaringan perifer

;

Gangguan integritas kulit

;

Gangguan rasa nyaman nyeri

;

...

Etiologi:

;

Perubahan

kontraktilitas miokard

;

Ketidak seimbangan antara suplai O2, kelemahan umum

;

Iskemia jaringan miokard

;

Tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan

;

Inflamasi iskemik, pericardium, atau miokardium

;

Penghentian aliran darah arteri

Subjektif:

;

Klien mengatakan dadanya tidak berdebar-debar

;

Klien mengatakan nyeri berkurang

;

...

;

...

;

...

;

...

;

...

Objektif:

;

Klien tampak tenang

;

TD: ,N: , RR:

Suhu:

;

Kulit hangat

;

...

;

...

;

...

;

...

;

...

PENKES:

;

Pantau TTV dan irama jantung sebelum dan sesudah beraktivitas

;

Ajarkan teknik relaksasi jika nyeri meningkat

;

Berikan lingkungan yang tenang dan anjurkan banyak istirahat.

;

Anjurkan klien untuk konsul kembali

apabila merasakan nyeri

;

...

Mandiri:

;

Amati warna kulit, kelembaban dan masa pengisian kapiler, adanya pucat dan sianosis

;

Timbang BB

;

...

;

...

Kolaborasi:

;

Berikan O2 tambahan dan pengobatan sesuai indikasi

;

Cek labor, elektrolit, monitor EKG

;

Implementasikan program rehabilitasi

jantung

DS: ... ... ... ...

DO:

;

Klien tampak rileks

;

Klien mampu

melakukan secara mandiri teknik yang diajarkan perawat

;

... ... ...

Analisa:

;

Masalah teratasi

;

Masalah teratasi

sebagian

;

...

Planing:

;

Kontrol tanggal...

;

Dirujuk ke...

(3)

;

Konsul dengan ahli gizi

;

Berikan oksigen tambahan sesuai indikas

;

...

;

...

;

Dibuat oleh

(...)

Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM REPRODUKSI

Nama

: ... No. RM: ...

Usia/Tgl Lahir

: ...

Tgl/Jam:...

Analisa Data

Data subjektif:

;

Klien mengatakan malu dengan keadaannya sekarang

;

Klien mengatakan pusing

;

Klien mengatakan konstipasi

;

Klien mengatakan cemas

terhadap...

;

Klien mengatakan nyeri pada...

;

Klien mengatakan nafsu makan berkurang

;

Klien mengatakan ada benjolan pada payudara

Data objektif:

;

G:..., P:..., A:..., H:...

;

TD:...RR:...Suhu:....N:...

;

Gravid...mg, HPHT:...

;

Riwayat persalinan:

;

Normal

Problem:

;

Ganggguan harga diri

;

Perubahan eliminasi

;

Disfungsi seksual

;

Ansietas

;

Nyeri

;

Kerusakan integritas kulit

;

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

;

Kerusakan mobilitas fisik

;

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan

;

... ...

Etiologi:

;

Perubahan feminitas

;

Trauma mekanis

;

Edema jaringan local

;

Perubahan fungsi pola

respon seksual

;

Ancaman kematian

;

Perubahan gambaran

diri

;

Prosedur pembedahan

;

Pengangkatan bedah

kulit

;

Mual/muntah ketidakmampuan mencerna makanan

;

Ketidaknyamanan

;

Kurang/salah

informasi

;

...

Subjektif:

;

Klien mengatakan menerima perubahan citra tubuh

;

Eliminasi/BAK kembali normal

;

Tidak cemas

;

Kulit elastis, lembab

;

Klien mengatakan mual/

muntah berkurang

;

...

;

...

;

...

;

...

;

...

Objektif:

;

Menerima situasi secara nyata

;

Klien tampak tenang

PENKES:

;

Pantau TTV

;

Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi

sering

Mandiri:

;

Perhatikan pola berkemih & awasi haluaran urine warna, kejerihan urine, bau

;

Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan penerimaan untuk pasien

;

Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, intensitas

;

Lihat bekas insisi dan ganti balutan

;

Gunakan teknik aseptic bila mengganti

balutan

;

Diskusikan dengan lengkap prosedur dan harapan pada masa datang

Kolaborasi:

DS: ... ... ... ...

DO:

;

Klien tampak rileks

;

Klien mampu

;

... ... ...

Analisa:

;

Masalah teratasi

;

Masalah teratasi

sebagian

;

...

Planing:

(4)

;

SC

;

Siklus haid:

;

Teratur

;

Tidak teratur

;

Jenis kontrasepsi yang digunakan

;

IUD

;

Suntik

;

Implant

;

Pil

;

Terdapat luka di

area...

;

TD: ,N: , RR: Suhu:

;

Prosedur/prognosis & program terapi dipahami

;

...

;

...

;

...

;

...

;

...

;

Berikan pengobatan sesuai indikasi

;

...

;

...

;

tanggal...

;

Dirujuk ke...

;

Perlu rawat inap

Dibuat oleh

(...)

Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM INTEGUMEN

Nama

: ... No. RM: ...

Usia/Tgl Lahir

: ...

Tgl/Jam:...

Analisa Data

Data subjektif:

;

Klien mengatakan nyeri pada area...

;

Klien mengatakan tidak mampu untuk bergerak

;

Klien merasa kebas/kesemutan

;

...

;

...

Data objektif:

;

Skala nyeri:...

;

TD:...RR:...Suhu:...N:...

;

Keadaan luka: kering, basah, ada

Problem:

;

Kekurangan volume cairan

;

Bersihan jalan tidak efektif

;

Risiko tinggi infeksi

;

Nyeri

;

Perubahan perfusi jaringan

;

Kerusakan mobilitas fisik

;

Kerusakan integritas kulit

Etiologi:

;

Penurunan aliran darah

;

Kerusakan kulit/jaringan

;

Pertahanan primer tidak adekuat

Subjektif:

;

Klien mengatakan bahwa sudah bis menelan

;

Klien mengatakan sudah bisa bergerak

;

Mengatakan sakit pada daerah yang cedera sudah bekurang

;

...

;

...

;

...

;

...

PENKES:

;

Pantau TTV

;

Anjurkan latihan gerak aktif pada bagian tubuh yang tidak sakit

;

Dorong dan dukung orang terdekat pada latihan rentang gerak

;

Instruksikan dan bantu mobilitas

Mandiri:

;

Perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum

;

Timbang BB

;

Tingkatkan ekstremitas luka bakar secara

DS: ... ... ... ...

DO:

;

Klien tampak rileks

;

Klien mampu

(5)

pus

;

Luas luka:...cm

;

Adanya tanda infeksi: rubor,

kolor, tumor

;

Wajah tampak meringis

;

Takikadia (syok, ansietas, nyeri)

;

Anoreksia, mual/muntah

;

Edema jaringan

Objektif:

;

Skala nyeri:...

;

TD: ,N: , RR:

Suhu:

;

Klien tampak rileks

;

...

;

...

;

...

;

...

;

...

periodik

;

Kaji warna, sensasi, gerakan dan pengisian kapiler pada ekstremitas

;

Ganti balutan dan bersihkan area yang terbakar

;

Bersihkan jaingan nekrotik yang lepas dengan gunting forcep

;

Periksa luka tiap hari, catat perubahan penampilan, bau dan kuantitas drainase

;

...

Kolaborasi:

;

Berikan pengobatan sesuai indikasi

;

Periksa laboratorium

;

Analisa:

;

Masalah teratasi

;

Masalah teratasi

sebagian

;

...

Planing:

;

Kontrol tanggal...

;

Dirujuk ke...

;

Perlu rawat inap

Dibuat oleh

(...)

Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM

Nama

: ... No. RM: ...

Usia/Tgl Lahir

: ...

Tgl/Jam:...

Analisa Data

Data subjektif:

;

Klien mengatakan tidak dapat mengeluarkan dahak

;

bernapas dan batuk

;

Problem:

;

Bersihan jalan napas tidak efektif

;

Nyeri (akut)

;

Intoleransi aktivitas

Etiologi:

;

Ekspansi paru yang terganggu

;

Kerusakan alveoli

;

Gangguan suplai O2

;

Bronkospasme

;

Peningkatan produksi

sekret

Subjektif:

;

Klien mengatakan dapat mengeluakan dahak dengan maksimal

;

...

;

...

PENKES:

;

Awasi TTV

;

Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah sekali pakai untuk sputum

;

Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering

;

Mandiri:

DS: ... ... ... ...

DO:

;

Klien tampak rileks

;

Klien mampu

(6)

;

Kelelahan/kelemahan

;

Demam, menggigil

;

Data objektif:

;

Klien tampak sesak, sianosis, dan dipsnea

;

Observasi & palpasi dada,

gerakan dada tidak sama, pengembangan toraks menurun

;

Perkusi dada: hipersonan

;

Ekspresi wajah meringis

;

TD:

RR: Suhu: N:

;

Infeksi perubahan status nutrisi

;

Gangguan istirahat tidur

;

Inflamasi parenkim paru

;

Kelemahan fisik

;

Penyakit kronis

;

Anoreksia

;

Adanya rasa sesak

;

...

;

...

;

...

Objektif:

;

Tidak menggunakan otot bantu pernapasan

;

TD: ,N: , RR: Suhu:

;

Dapat mengluarkan dahak secara sempurna dan tidak terdapat sianosis

;

...

;

...

;

...

;

...

;

...

;

Awasi masukan & pengeluaran BB secara

periodik

;

Ciptakan suasana yang nyaman, batasi pengunjung

;

Berikan tindakan nyaman (pijatan

punggung, perubahan posisi)

Kolaborasi:

;

Cek labor, AGD

;

Kaji kapasitas vital/vol tidal

;

diajarkan perawat

;

... ... ...

Analisa:

;

Masalah teratasi

;

Masalah teratasi

sebagian

;

...

Planing:

;

Kontrol tanggal...

;

Dirujuk ke...

;

Perlu rawat inap

Dibuat oleh

(...)

Ttd dan nama perawat

Nama

: ... No. RM: ...

Usia/Tgl Lahir

: ...

Tgl/Jam:...

Sistem

tubuh Analisa Data

DiagnKliena keperawatan Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi /Rencana Tindakan

Tgl, Paraf Nama ( ) Aktual

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X....jam, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH:

Sistem pernapasan

Data subjektif:

;

Klien mengatakan dadanya terasa sesak

;

Klien mengatakan tidak dapat

Problem:

;

Bersihan jalan

napas tidak efektif

Etiologi:

;

Ekspansi paru

yang terganggu

Subjektif:

;

Mandiri:

(7)

mengeluarkan dahak dengan sempurna

;

bernapas dan batuk

;

Kelelahan/kelemahan

;

Demam, menggigil

;

Data objektif:

;

Klien tampak sesak, sianKlienis, dan dipsnea

;

Perubahan TTV....

;

Observasi & palpasi dada, gerakan

dada tidak sama, pengembangan toraks menurun

;

Perkusi dada: hipersonan

;

Ekspresi wajah meringis

;

Nyeri (akut)

;

Intoleransi

aktivitas

;

Infeksi perubahan status nutrisi

;

Risiko trauma

;

Gangguan

istirahat tidur

;

Kerusakan alveoli

;

Gangguan suplai O2

;

BronkKlienpa sme

;

Peningkatan produksi sekret

;

Inflamasi parenkim paru

;

Kelemahan fisik

;

Penyakit kronis

;

Anoreksia

;

Adanya rasa

sesak

;

Klien mengatakan dapat mengeluakan dahak dengan maksimal

;

...

;

...

;

...

;

...

;

...

Objektif:

;

Tidak menggunakan otot bantu

pernapasan

;

TTV dalam batas normal....

;

Dapat mengluarkan dahak secara sempurna dan tidak terdapat sianKlienis

;

...

;

...

;

...

;

...

;

...

;

Ajarkan latihan nafas dalam

;

Awasi TTV

;

Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung, perubahan pKlienisi...)

;

Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah

sekali pakai untuk sputum

;

Awasi masukan & pengeluaran BB secara periodik

;

Berikan makan sedikit tapi sering

;

Ciptakan suasana yang nyaman, batasi

pengunjung

;

Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam

Kolaborasi:

;

Cek labor, AGD

;

(8)

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

RAWAT INAP: NO. MR:

NAMA:

TANGGAL MASUK:

RUANG:

UMUR:

JK: ( )Pria ( ) Wanita

KELAS:

TGL/J

AM

NO

DX

Kep

IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN

Nama

TTD Perawat