Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya, dr. Yanni, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul kadar hs-CRP pada pasien dengan infeksi Helicobacter pylori positif dibandingkan dengan Helicobacter negatif. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti kadar hs-CRP pada pasien gastritis kronik dan terbukti terinfeksi Helicobacter pylori.
Dalam penelitian ini ada dua bahan yang akan diperiksa, yaitu untuk pemeriksaan HP, sampel yang dipakai adalah feses. Untuk pemeriksaan lainnya, sampel yang dipakai adalah darah, pasien dipuasakan minimal 8-12 jam. Darah diambil dari lengan kiri sebanyak 5 ml untuk pemeriksaan darah lengkap, KGD, SGOT, SGPT dan hs-CRP. Untuk pemeriksaan feses, feses diambil dari yang keluar pertama kali dan dimasukan ke dalam wadah yang telah diberikan, tidak boleh terkena urine, kemudian diserahkan kepa peneliti sesegera mungkin. Pemeriksaan yang kami lakukan tidak berbahaya sama sekali. Semua data pasien akan menjadi rahasi peneliti.
Manfaat penelitian ini adalah dengan mengetahui kadar hs-CRP kita dapat membantu klinisi mengetahui sejauh mana proses peradangan terjadi.
Keikutsertaan bapak/ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, bapak/iibu dapat bertanya langsung kepada saya.
Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih
Nama : dr. Yanni
Alamat : jl. Duyung no. 74 B/ 48 B Medan
Telepon : 0811648328
Medan,
67
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK FK-USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama ;
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta manfaat dan resiko penelitian yang
berjudul dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dalam keikutsertaannya maka saya setuju ikut penelitian ini dan
bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Dengan ini biaya ditanggung peneliti.
Medan, 2013
Mengetahui Yang menyatakan
Penanggung jawab penelitian Peserta uji klinik
(Nama jelas) (Nama jelas)
Saksi
Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kawin/tidak kawin :
Alamat :
Suku bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Anamnesa
Keluhan Utama :
Telaah :
RPT :
RPO :
69
Status presen
Kesadaran :
Nadi : TD : mmHg
RR : Temp : 0C
TB : cm BB : kg
Pemeriksaan fisik
Kepala :
Mulut :
Leher :
Thoraks :
Abdomen :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
Pemeriksaaan laboratorium
1. Darah lengkap
• Hb : g%
• Ht : %
• Leukosit : /mm3
• Tombosit : /mm3
• MCV : fl
• MCH : pg
• MCHC : %
• Difftel :
♦ Limfosit :
♦ Monosit :
♦ Eosinofil :
♦ Basofil :
Morfologi:
• Eritrosit :
• Leukosit :
2. AST :
3. ALT :
4. KGDP : mg/dL
5. HpSA :
6. Hs-CRP : mg/L
Diagnosa :
73
39 KM 40 2 110/70 58 160 6,8 10,43 95 53 14 119 49 15 177 (+) 1,1
40 FD 39 2 120/70 55 160 14,1 10,07 76 25 50 242 185 42 166 (+) 0,9
41 NP 63 2 130/80 57 158 12 4,02 100 35 35 195 124 70 98 (-) 1,42
42 AS 29 1 110/80 65 168 16,2 3,95 90 29 65 196 136 51 112 (-) 0,12
43 LH 39 2 120/85 55 160 11,6 6,48 76 28 22 193 139 44 106 (-) 0,1
44 RS 41 2 120/70 53 157 14,6 7,49 84 15 11 121 58 46 140 (-) 0,05
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama : dr. Yanni
Tempat, tanggal lahir : Medan, 27 Juni 1973
Suku / bangsa : Cina, Indonesia
Agama : Buddha
Pekerjaan : Dokter, PNS
Alamat : Jl. Duyung, no 48 B/ 74 B, Medan
KELUARGA
Suami : Suhendra Saw
Anak : Filbert Saw
Clairine Saw
PENDIDIKAN
1. SD Methodist 2 Medan (tahun 1985)
2. SMP Methodiat 2 Medan (tahun 1988)
3. SMA Methodist 2 Medan (tahun 1991)
4. Fakultas Kedokteran UMI Medan (2001)
5. Mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran USU Medan mulai Agustus 2008
75
2. PNS di RSK Lao Simomo Kabanjahe, Sumatera Utara
Perkumpulan Profesi
1. Anggota IDI Medan, Sumatera Utara
2. Anggota muda PDS PATKLIN cabang Medan
3. Anggota Konsil Kedokteran Indonesia
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
Sebagai pembicara
1. PIT X PDS PATKLIN di Pontianak, 22-24 September 2011, dengan
judul Perbandingan Kadar C-Peptide pada DM tipe 2 yang baru
Didiagnosa dengan Non DM
2. The 7th National Convention of The Indonesian Society of Hematology
and Blood Transfusion (PHTDI): The Malacca Strait
Hematology-Oncology Symposia, di Medan, 8-9 Oktober 2011, dengan judul: Alpha
2 antiplasmin and Fibrinolytic Response in Pregnancy and
Praeeclampsia
Sebagai peserta
1. Symposium A Paradigm Change in The Hematology Laboratory
Testing di Medan, 27 Juli 2010
2. Workshop Biomolekuler di FK USU Medan, Pemeriksaan Biomolekuler
dengan Teknik Lightcycler Realtime PCR, 9 Agustus 2010
3. Seminar Disseminated Intra Vascular Coagulation and Anemia, di
4. Seminar Bridging The Clinical Pathology Sciences after 35 Years of
being The Education Center in Indonesia di Medan 1 Maret 2011
5. Clinical Chemistry and Hematology Hemostasis Update, di Medan, 17
September 2011
6. PIT X PDS PATKLIN di Pontianak, 22-24 September 2011
7. The 7th National Convention of The Indonesian Society of Hematology
and Blood Transfusion (PHTDI) - Workshop: Thalassemia and Blood
Transfusion di Medan, 7 Oktober 2011
8. The 7th National Convention of The Indonesian Society of Hematology
and Blood Transfusion (PHTDI): The Malacca Strait
Hematology-Oncology Symposia, di Medan, 8-9 Oktober 2011
9. Workshop PKB Patklin USU, di Medan 14 Mei 2012
10. Simposia PKB Payklin USU, di Medan 15-16 Mei 2012
Laporan kasus
1. Sepsis yang Disebabkan oleh Listeria monocytogenes
2. Lupus Nefritis
3. IgA Nephropathy
4.
Sari Pustaka
1. Antigen Presenting Cells
2. Bakteri Batang Gram Negatif
3. Multiple Myeloma
77
6. IgA Nephropathy
7. Quality Control
8. New Trend Nephrology Diagnostics
9. Hepatitis Panel dalam Diagnostik Hepatitis
Journal Reading
1. The Level of Nitric Oxide in Beta Thalassemia
2. Reprogrammed Streptokinase Develops Fibrin Targetting and Dissolve
Bloodclots with More Potency than TPA
3. Simple Disk-based Method for Detection Klebsiela pneumoniae
Carbepenemase by Use of Boronic Acid Compound
4. Risk Factor for Bacteremia Predictor of A Mortality of Patients with
Bloodstream Infection with MRSA
5. CD 8+ T Lymphocyte in Brocho Alveolar Lavage in Idiopathic
Pulmonary Fibrosis
6. Emergency Department Lactate is Asoociated with Mortality in Older
Adults Admitted With or Without Infection
7. The Role of Mean Platelet Volume as Predicting Factor of
Asymptomatic Coronary Artery Disease
8. C-peptide Versus Insulin: Relationship with Biomarkers of
Cardiovascular Disease in Metabolic Syndrome in Young Arab
