Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SEBJEK PENELITIAN Assalamualaikum Wr Wb/ Salam Sejahtera
Dengan hormat,
Nama saya, Muhamad Razin Bin Hassan, adalah mahasiswa Fakultas Kedoktoran Universitas Sumatera Utara setambuk 2012. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Keputihan dengan Kebersihan Sistem Reproduksi Ibu-Ibu Nelayan di Kecamatan Medan Marelan Tahun 2015”.
Tujuan penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada blok Community Research Programme. Selain itu, tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan perilaku mengenai keputihan dengan riwayat kejadian keputihan pada ibu-ibu nelayan di Kecamatan Medan Marelan. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah memberi penyuluhan pada ibu-ibu nelayan untuk menjaga kebersihan organ reproduksi sebagai pencegahan terjadinya keputihan patologis.
Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada ibu mengenai:
a) Data mengenai karakteristik responden seperti nama, usia dan pekerjaan. b) Perilaku tentang keputihan dengan komponennnya yaitu pengetahuan,
sikap dan tindakan.
Wawancara akan kami lakukan sekitar 15 menit. Petugas wawancara adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (USU) bersama peneliti.
Partisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan serta dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahsiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama: MUHAMAD RAZIN BIN HASSAN Alamat:
No. Hp: 087868255407
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, 2015
Peneliti,
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Usia :
Alamat : No. Telepon/Hp :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Penelitian “Hubungan Perilaku Mengenai Keputihan Dengan Riwayat Kejadian Keputihan Pada Ibu-Ibu Nelayan di Kelurahan Bagan Deli, Kecamatan Medan Marelan”, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu.
Demikianlah surat penyataan ini untuk dapat dipergunakan sepenuhnya.
Medan 2015
Hormat Saya,
LAMPIRAN 3
KUESIONER PENELITIAN
Pada kesempatan ini, saya akan mengajukan pertanyaan kepada anda mengenai pengetahuan, sikap, dan tindakan anda sehari-hari mengenai kebersihan alat genital dan keputihan. Jawaban yang anda berikan tidak akan berdampak negatif pada anda. Terima kasih.
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama :
2. Umur : 3. Pekerjaan :
B. PENGETAHUAN
Petunjuk Pengisian Kuesioner
Pada lembar pertanyaan di bawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang tersedia di bagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang / check list (√). Dimohon agar pengisian kuesioner penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada pertanyaan yang terlewat dan diisi dengan jujur karena tidak ada dampak buruk dari hasil penelitian ini.
BENAR : jika menurut anda pernyataan tersebut benar SALAH : jika menurut anda pernyataan tersebut salah.
NO. PERNYATAAN BENAR SALAH
1. Pengetahuan tentang kebersihan alat kelamin (vagina) dan keputihan dapat diperoleh dari internet 2. Sebelum membasuh alat kelamin harus mencuci
3. Salah satu cara untuk mencegah terjadinya
kelembapan pada vagina adalah dengan mencukur sebagian rambut 1 kali dalam sebulan
4. Cara membasuh daerah vagina adalah dari depan (vagina) ke belakang (anus)
5. Membasuh atau membersihkan daerah vagina yang benar adalah dengan menggunakan sabun
6. Untuk mengeringkan daerah vagina setelah buang air kecil dan buang air besar adalah dengan menggunakan tisu berparfum
7. Jenis pakaian dalam (celana dalam) yang baik adalah terbuat dari bahan nilon.
8. Pakaian dalam yang terbuat dari bahan nilon dapat membuat daerah vagina menjadi lembab.
9. Pakaian dalam yang terbuat dari bahan nilon lebih baik daripada yang terbuat dari bahan katun.
10. Mengganti pakaian dalam 1 kali dalam 1 hari sudah cukup
11. Memakai pakaian dalam selama 2 hari berturut-turut adalah kebiasaan baik
12. Cairan pembersih khusus vagina baik digunakan setiap hari
13. Membersihkan daerah vagina lebih baik selalu menggunakan larutan antiseptik khusus vagina 14. Keputihan ada 2, yaitu keputihan normal dan
keputihan tidak normal
15. Keputihan selalu disebabkan oleh kebersihan daerah vagina yang buruk
16. Keputihan normal adalah keputihan yang keluar saat sebelum dan setelah menstruasi
C. SIKAP
Petunjuk pengisian kuesioner
Pada lembar pertanyaan di bawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang tersedia di bagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang / check list (√). Dimohon agar pengisian kuesioner penelitian ini dilakukan secara teliti agar tidak ada pertanyaan yang terlewat dan diisi dengan jujur karena tidak ada dampak buruk
20. Infeksi jamur merupakan salah satu penyebab keputihan tidak normal
21. Pemakaian cairan antiseptik khusus vagina dapat mengganggu keseimbangan bakteri normal pada vagina
22. Pakaian dalam berbahan katun dapat menyerap keringat dengan baik
23. Pembalut yang baik adalah yang lembut dan menyerap dengan baik
24. Mengganti celana dalam 2 kali dalam sehari dapat mencegah terjadinya keputihan
NO. PERNYATAAN SS S TS STS
1. Kebersihan daerah vagina adalah hal yang sangat penting untuk mencegah terjadinya keputihan 2. Sebelum menyentuh daerah vagina harus mencuci
3. Cara benar untuk membasuh daerah vagina adalah dari arah depan (vagina) ke belakang (anus) 4. Membasuh daerah vagina dari arah depan ke
belakang untuk mencegah bakteri dari anus masuk ke vagina
5. Untuk membasuh daerah vagina harus menggunakan air dari kran langsung karena merupakan air yang bersih
6. Untuk menghindari kelembapan di daerah vagina, seharusnya vagina dikeringkan dengan tisu setelah buang air besar atau buang air kecil
7. Pemakaian cairan antiseptik khusus daerah vagina dapat mengganggu keseimbangan bakteri normal dalam vagina
8. Saat menstruasi sebaiknya mengganti pembalut 2-3 kali sehari
9. Celana dalam yang terbuat dari bahan katun dapat menyerap keringat
10. Mengganti celana dalam 2 kali sehari adalah salah satu contoh menjaga kebersihan daerah vagina 11. Celana dalam yang lembab dapat menyebabkan
keputihan
D. TINDAKAN
Petunjuk pengisian kuesioner
Pada pertanyaan dibawah ini, pilihlah salah satu yang paling menggambarkan kebiasaan anda sehari-hari yang selalu anda lakukan dengan mengisi tanda silang (X) pada jawaban.
1. Sebelum menyentuh daerah vagina, apakah anda selalu mencuci tangan terlebih dahulu?
3. Apakah anda menggunakan cairan antiseptik khusus vagina untuk membersihkan daerah vagina?
a. Ya b. Tidak
7. Saat menstruasi apakah anda menggunakan pembalut yang lembut dan menyerap dengan baik?
a. Ya b. Tidak
8. Dalam sehari berapa pembalut yang anda gunakan saat menstruasi? a. 1
b. 2-3
9. Berapa kali dalam sehari anda mengganti celana dalam? a. 1 kali
b. 2 kali
10.Bahan celana dalam yang anda gunakan setiap hari terbuat dari apa? a. Katun
b. Nilon
c. Lainnya, sebutkan…
11.Apakah anda menggunakan celana dalam yang ketat? a. Ya
b. Tidak
12.Apakah anda mencukur rambut kemaluan anda? a. Ya
b. Tidak
13.Berapa kali dalam sebulan anda mencukur rambut kemaluan anda? a. Tidak pernah
b. 1 kali
14.Kapan saja anda mengalami keputihan? a. Sebelum dan sesudah menstruasi b. Setiap saat
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : MUHAMAD RAZIN BIN HASSAN
Tempat / tanggal lahir : Pulau Pinang / 14 Juni 1993
Pekerjaan : Mahasiswa Kedokteran
Agama : Islam
Alamat : Jalan Dr Mansyur Gg Sehat No.29
No.Telefon : 087868255407
Orang Tua : Hassan Bin Pakkir (Bapa) Balkis Binti Abdul Jabbar (Ibu) Riwayat Pendidikan :- Tadika Kemas
-Sekolah Kebangsaan Francis Light (UPSR) -Sekolah Menengah Kebangsaan Penang Free (PMR, SPM)
-Matriculation (Foundation in Science)
Kegiatan :-Mahasiswa Kedokteran
Rincian Biaya Penelitian
Besar biaya yang diperlukan untuk melakukan penelitian ini sebesar Rp. 950.000.-
dengan rincian berikut:
1. Transportasi Rp. 250.000.-
2. Biaya Literatur
- Internet Rp. 100.000.- - Fotokopi Rp. 200.000.- - Printing Rp. 300.000.- 3. Penjilidan Rp. 100.000.-
