BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman
1. Pengkajian a. Biodata
Biodata klien : nama, jenis kelamin, agama, penfifikan, pekerjaan, No. CM, tanggal masuk, tanggal pengkajian.
Biodata penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, gama dan hubungannya dengan klien
b. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama
Biasanya pada klien ganggren akibat diabetes mellitus yaitu nyeri pada daerah luka gangren, sering BAK, selalu lapar dan haus
2. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan lanjutan dari keluhan utama biasanya tergantung dari ganas/tidaknya. Rasa sakit akan bertambah bila klien banyak aktifitas, bila klien istirahat maka rasa nyeri akan berkurang
3. Riwayat kesehatan dahulu
Merupakan faktor pencetus menuju predisposisi dari penyakit klien yang sekarang sedang diderita oleh klien
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga biasanya ada yang menderita penyakit yang sama. c. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Dari keadaan inikita dapat mgetahui keadaan klien secara umum, apabila klien sakit ringan, sedang, berat.
2. Tanda-tanda vital
Dapat ditemukan peningkatan system denyut nadi dan disritmia 3. Sistem kardiovaskuler
Didapatkan dari palpasi dan disritmia 4. Sistem respirasi
Pada penyakit ini tidak ditemukan kelainan 5. Sistem penglihatan
6. Sistem integument
Pada pasien diabetes mellitus biasanya terdapat luka-luka basah, rambut halus, polidipsia
7. Sistem neurosensor
Kadang didapatkan insomnia, konjngtiva merah 8. Sistem musculoskeletal
Biasanya karena luka sudah menyebar maka dilakukan amputasi d. Kebutuhan aktifitas sehari-hari
Klien biasanya mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas sehri-hari karena adanya kelemahan
e. Data Psikologis
Klien biasanya merasa cemas karena takut akan bertambah besar dan takut tidak akan disembuhkan
f. Data sosial
Adanya perubahan peran fungsi klien dan keluarga maupun lingkungan
2. Analisa Data
Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien, menilai keadaan kesehatan pasien, membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objrktif. Data subjektif adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa di tentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien terhadap status kesehatan lainnya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh,/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan tingkat kesadaran.
3. Rumusan Masalah
Rencana tindakan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, bergantung kepada nyeri yang dialami klien. Berikut contoh rencana tindakan asuhan keperawatan pada klien dengan nyeri berdasarkan intervensi Nort American Nursing association International (NANDA) dengan diagnosa aman nyaman (nyeri).
1. Nyeri
Defenisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
Kemungkinan Berhubungan dengan:
Kemungkinan Data yang Ditemukan: a. Perubahan Selera Makan
b. Perubahan Tekanan Darah c. Perubahan Frekuensi Jantung d. Perubahan Frekuensi Pernapasan e. Diaforensis
f. Perilaku Distraksi
g. Mengespresikan Perilaku h. Gangguan tidur
i. Dilatasi Pupil
j. Perubahan Posisi untuk Menghindari Nyeri 2. Infeksi, Risiko
Definisi: Peningkatan risiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen. Factor Risiko
1. Prosedur Invasif
2. Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen 3. Trauma
4. Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 5. Ruptur membran amnion
6. Agen farmasi (imunosupresan) 7. Malnutrisi
8. Peningkatan paparan lingkungan pathogen 9. Imunosupresi
10. Ketidakadekuatan imun buatan
11. Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
12. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
3. Defisit Perawatan Diri Mandi
Definisi: hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktivitas mandi.
Batasan karakteristik Objektif
Ketidakmampuan untuk melakukan tugas-tugas berikut: 1. Mengakses kamar mandi
2. Mengeringkan badan
3. Mengambil perlengkapan mandi 4. Mendapatkan sumber air
5. Mengatur suhu atau aliran air mandi 6. Membersihkan tubuh atau anggota tubuh Faktor yang berhubungan
1. Penurunan motivasi 2. Kendala lingkungan
3. Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh 4. Ketidakmampuan untuk merasakan hubungan spasial 5. Gangguan muskuloskletal
6. Kerusakan neuromuskular 7. Nyeri
8. Gangguan persepsi atau kognitif 9. Ansietas hebat
10. Kelemahan
4. Perencanaan Tindakan
Diagnosa 1: Ganguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan berhubungan dengan luka ganggren pada tungkai kaki bagian kanan.
Kriteria hasil :
1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal. (S : 36,5C, N: 74 x /menit, T : 150/90 mmHg, RR : 22 x /menit).
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional: pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerja sama dalam melakukan tindakan
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional: Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberatrasa nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional: Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional: Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan padaotot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional: massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pussedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman. 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
8. Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien
Diagnosa 2: Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah dan luka pada tungkai kaki bagian kanan. Kriteria Hasil :
1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
Rencana tindakan :
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional: Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksidapat membantu menentukan tindakan selanjutnya
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diriselama perawatan.
Rasional: Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untukmencegah infeksi kuman
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional: untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.
Rasional: Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkandaya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional: Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.
Diagnosa 3: Defisit perawatan diri (personal hygiene, BAB & BAK) berhubungan dengan aman dan nyaman
Keluarga dapat memainkan peranan penting dalam pembelajaran bagaimana untuk memeriksa rongga mulut klien terhadap perubahan dan memberikan higiene mulut meliputi sebagai berikut :
a. Klien akan memiliki Mukosa Mulut utuh yang Terhidrasi baik;
b. Klien mampu melakukan sendiri perawatan Higiene- Mulut dengan benar; c. Klien akan mencapai rasa Nyaman;
d. klien akan memahami Praktik Higiene-mulut. Kriteria Hasil:
Tindakan Keperawatan :
Perawatan Diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS)
Kemampuan untuk melakukan tugas fisik paling dasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan diri: Mandi Kemampuan untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan Diri: Higiene Kemampuan untuk mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri atau tanpa alat bantu Perawatan Diri: oral higiene Kemampuan untuk perawat mulut dan
gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan diri: berpakain Kemampuan untuk mengenakan pakaian sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan Diri:Makan Kemampuan untuk menyiapkan dan memakan makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Perawatan Diri: Eliminasi Kemampuan untuk melakukan aktivitas
eliminasi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
B. Asuhan Keperawatan Kasus pada Tn.A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar: Aman dan Nyaman di Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas
1. Pengkajian I. Biodata Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kec. Medan Amplas
Golongan Darah : Tidak diperiksa
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2015
Diagnosa Keperawatan : tidak dilakukan pemeriksaan Genogram:
Keterangan:
: laki-laki masih hidup
: perempuan masih hidup
: laki-laki yang sudah meninggal
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian tumit sebelah kanan kaki, kaki tidak dapat digerakkan.
III.RIWAYAT KESAHATAN MASA LALU A. Penyakit Yang Pernah di Alami
Klien mengatakan: “mengalami penyakit Diabetes militus” B. Pengobatan / Tindakan yang dilakukan:
Klien mengatakan; “ pernah diopname di RSUD DR Pirngadi Medan”
C. Pernah Dirawat/Dioperasi
Klien mengatakan: “pernah di rawat di RSUD DR Pirngadi Medan” D. Lama di Rawat
selama 1 minggu”. E. Alergi
Tidak ada riwayat elergi
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua
Orang tua laki-laki klien meninggal karena penyakit Diabetes Militus B. Saudara Kandung
Klien mempunyai 5 bersaudara C. Penyakit Keturunan yang ada
Keluarga klien mempunyai penyakit keturunan Diabetes militus D. Anggota Keluarga yang Mengalami Gangguan Jiwa Tidak ada keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota Keluarga yang Meninggal
Orang tua klien yang laki-laki sudah meninggal F. Penyebab Meninggal
Penyakit Diabetes Militus.
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. persepsi tentang Penyakitnya
B. konsep Diri
Gambaran Diri : Klien mengatakan: “merasa malu karen sebagian dari fungsi tubuhnya sudah tidak dapat digunakan dan Cuma bisa dapat menyusahkan orang lain”
Ideal Diri : Klien berperilaku baik kepada orang lain
Harga Diri: Klien mengatakan: “apa yang menjadi haknya harus kembali kepadanya”
Peran Diri: Klien mengatakan: “saya berharap dapat bekerja kembali dan mencari nafkah untuk istri dan anak-anaknya”
Identitas Diri : Klien menyadari keputusan mengakhiri hidup itu adalah salah dan ingin menjalani kehidupannya dngan baik.
Keadaan Emosi: Labil , kadang klien merasa senang dan kadang merasa sedih Hubungan Sosial
1. orang yang berarti : Orang tua klien
2. hubungan dengan Keluarga : baik
3. hubungan dalam berhubungan dengan Orang lain : Baik, klien suka berinteraksi bersama tetangga dan orang lain.
Spiritual
Klien beragam islam dan mengerjakan sholat 5 waktu sehari semalam dan klien juga suka mengaji setelah selesai solat.
VI. STATUS MENTAL
a. Tingkat Kesadaran : Compas mentis, pasien dalam keadaansadar ketika berkomunikasi
b. Penampilan : Klien tampak berpakai kurang rapi dan acak-acakan
c. Alam Perasaan : Klien tampak putus asa
d. Pembicaraan : Klien menjawab pertanyaan denganMenjawab cepat dan kurang jelas
1. Afek : Labil, klien tampak sedih
3. Proses Piker : Klien suka berbicara dengan perawat karena klien ingin cepat sembuh
4. Isi Piker : Klien ingin cepat sembuh VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Lemah, kaki sebelah kanan tidak dapat digerakkan, penampilan tidak rapi, badan berbau, kulit kepala kotor, luka pada tumit kaki sebelah kanan,luas luka 4 cm. B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5°C
Tekana Darah : 150/90mmHg
Nadi : 74x/mnt
Pernafasan : 22x/mnt
TB : 160 cm
BB : 60 kg
C. pemeriksaan Head to toe 1. Rambut
a) Tekstur : Kasar, kusam, dan berketombe b) Warna : Hitam
c) Kebersihan : Rambut terlihat kotor d) Distribusi : Merata
e) Kulit kepala : Kulit kepala kotor
f) Gatal : Klien mengatakan kepala terasa gatal,
g) Kebersihan : Klien mengatakan sudah 5 hari belum cuci rambut, 2. Gigi dan mulut
a) Kelengkapan gigi : Sudah tidak lengkap dengan jumlah 29 buah b) Masalah gigi : Gigi berlubang, kuning, dan kotor
c) Kebersihan : Gigi terlihat kuning, klien mengatakan sudah 2 hari belum gosok gigi.
Hidung
Tulang Hidung dan Posisi Septum Nas : Normal
Lubang Hidung : Tidak ada pendarahan, kebersihan kurang
Cuping Hidung : Tidak ada
Telinga
Bentuk Telinga : Normal dan simetris
Ukuran Telinga : Dalam batas normal
Lubang Telinga : Ada kotoran dan tidak ada infeksi Ketajaman Pendengaran : Tidak dilakukan pemeriksaan Mulut dan Faring
Keadaan Bibir : Dibatas normal
Keadaan Gusi dan Gigi : Kuning, tidak ada pendarahan
Keadaan Lidah : Tidak ada lesi dan Pendarahan pada lidah Leher
Posisi Trachea : Normal
Thyroid : Tidak ada pembesaran
Suara : Klien dapat berbicara dengan jelas
Kelenjer Limfe : Tidak ada pembesaran Kelenjer
Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
Denyut Nadi Karotis : Denyut nadi teraba PERKEMIHAN-ELIMINASI URIN
Masalah Kandung Kemih : Sering
Produksi Urine : ± 1000 ml/hari
Frekuensi : ± 4 – 5 x/hari
Warna : Kuning keruh dan berbuih
Bau : Amoniak
BAB : ± 1 x/hari, Tidak ada masalah
Obat Pencahar : Tidak Ada
Lavemen : Tidak Ada
BAK Pola BAK
Nyeri/Rasa Terbakar : Tidak ada OTOT,TULANG, DAN INTEGUMEN
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan: bebas
Tungkai bawah sebelah kanan tidak dapat digerakkan Kekuatan otot : 2
2. Integumen
Warna Kulit : Hiperpigmentasi
Akral : Hangat
turgor : Tidak Elastik
2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: Tn. A mengatakan nyeri dibagian
tungkai kaki bagian kanan
DO:
1. Pasien tampak meringis Kesakitan
2.Skala Nyeri : 5 3.TTV : 150/90 mmHg 4.HR : 74 x/i
5.RR : 22 x/i
Luka akibat Diabetes militus
↓
Ketidaknyamanan pada area luka
↓
Skala Nyeri : 5 ↓
Nyeri
Nyeri
2. DS: klien mengatakan jarang membersihkan luka pada tumit kakinya sebelah kanan
DO: luka tidak ditutup dengan perba.
Dan tidak dirawat
Penurunan insulin tubuh ↓
Glukosa tidak dapat ditransfer ke jaringan
↓
Peningkatan glukosa darah
↓
Osmolaritas meningkat ↓
Nutrisi dan O2 tidak
dapat disuplai ke jaringan perifer terutama
ekstremitas kaki kanan ↓
Luka dapat menyebabkan nekrose
pada luka yang tidak dirawat
↓
Risiko infeksi pada luka 3 DS:
Klien mengatakan :
1. Kulit kepalanya terasa gatal. 2. Belum keramas selama 5 hari. 3. Belum gosok gigi selam 2 hari. 4. Merasa tidak nyaman karena
badannya lengket dan bau. 5. Belum memotong kuku selama
2 minggu. DO:
Tercium bau mulut
2. Rambut klien terlihat kasar, Kusam, berketombe, dan acak-acakan
3. Gigi klien terlihat kuning
4. Badan klien tercium bau yang tidak sedap
6. Kulit klien lengket dan kusam
Kelelahan fisik ↓
Kelemahan ↓
Luka ganggren pada tungkai kaki kanan
↓
Defisit perawatan diri
Defisit
3. Rumusan Masalah
Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendiskripsikan masalah apa yang akan dicapai. Masalah keperawatan yang akan dicapai dilihat berdasarkan teori kebutuhan dasar dan hasil pengkajian kasus klien. Pada kasus teori kebutuhan dasar yang dibahas adalah kebutuhan dasar persona higiene.
Masalah Keperawatan : 1. Nyeri;
2. Risiko infeksi;
3. Defisit perawatan diri Diagnosa Keperawatan
1. Ganguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan berhubungan dengan luka ganggren pada tungkai kaki bagian kanan.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan tinggi kadar gula darah dan luka pada tungkai kaki bagian kanan.
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
No. Diagnosa Perencanaan Keperawatan
1. Ganguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan berhubungan dengan luka ganggren pada tungkai kaki bagian kanan.
Kriteria hasil :
1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/ hilang.
2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri 3. Pergerakan penderita bertambah
luas.4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 – 37,50C, N: 74 x /menit, T : 150/90 mmHg, RR : 22 x /menit).
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akanmengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajakbekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Rangasanga yang berlebihan dari
lingkungan akan
memperberatrasa nyeri.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
5. Posisi yang nyaman akan
membantu memberikan
kesempatan padaotot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6. Massage dapat meningkatkan
vaskulerisasi dan pengeluaran pussedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7. Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
2. Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Risiko infeksi berhubungan dengan tinggi kadar gula darah dan luka pada tungkai kaki bagian kanan.
Kriteria hasil:
1. Tanda-tanda infeksi tidak ada. 2. Tanda-tanda vital dalam batas
normal
(S : 36 – 37,50C)
3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji adanya tanda-tanda
penyebaran infeksi pada luka.
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diriselama perawatan.
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
1. Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2. Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untukmencegah infeksi kuman.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yangditetapkan.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
4. Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. 5. Antibiotika dapat menbunuh
kuman, pemberian insulin akanmenurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.
3 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Defisit perawatan diri (personal hygiene, BAB & BAK)
berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan terdapat luka gaggren pada tungkai kaki bagian kanan.
Tujuan dan Kriteria Hasil: Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam. Personal hygiene rambut, mulut, kulit, dan kuku klien kembali terpenuhi.
Kriteria hasil:
a. Perawatan diri klien berubah atau tidak
b. Klien tampak bersih
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji pola kebutuhan personal hygiene klien.
2. Cuci rambut klien menggunakan shampo selama
1. Mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi.
a. Rambut klien bersih b. Rambut klien rapi c. Gigi klien bersih
1x 2 hari
3. Sisir rambut klien
4. Bantu klien menggosok gigi
5. Ajarkan klien cara menggosok gigi yang benar
6. Bantu klien mengganti pakaian.
7. Bantu klien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan klien 2x sehari.
8. Berikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada klien.
9. Beri lotion pada kulit klien. 10.Potong kuku klien 1x/minggu 11.Sikat kuku klien bila perlu
3. emberi rasa nyaman pada klien 4. Menghindari resiko infeksi dan
memberikan kenyamanan bagi klien
5. Meningkatkan pengetahuan dan membuat klien lebih kooperative.
6. Melembabkan kulit klien.
7. Kuku klien pendek
5. Pelaksanaan Keperawatan
No Diagnosa Implementasi
Keperawatan
Evaluasi (SOAP) 1. Ganguan rasa nyaman
(nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan berhubungan dengan luka ganggren pada tungkai kaki bagian kanan.
1. Mengkaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
2. Menjelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. 3. Menciptakan lingkungan
yang tenang.
4. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi. 5. Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. 6. Melakukan massage dan
kompres luka dengan BWC saat rawat luka. 7. Menganjurkan klien
kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. S: klien mengatakan tungkai kaki kanannya terasa nyeri. O:
1. Skala nyeri 5 2. Klien
menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan 3. Lingkungan
klien tampak tidak
mendukung. 4. Klien
mengikuti teknik yang sudah diajarkan 5. Klien dapat
mengatur posisinya senyaman mungkin
6. Luka sudah dikompres, dengan kompres hangat
7. Klien telah melakukan pengobatan. A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 2. Risiko infeksi
berhubungan dengan tinggi kadar gula darah dan luka pada tungkai kaki bagian kanan.
1. Mengkaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. 2. Menganjurkan kepada
pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.
3. Melakukan perawatan luka secara aseptik. 4. Menganjurkan pada
pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
S: klien
mengatakan luka yang terdapat ditungkai kaki kanannya tidak diperban dan tidak dirawat. O:
1. Luka teraba hangat dan merah
2. Klien sulit menjaga
kebersihan rumahnya 3. Luka telah
dibersihkan oleh perawat 4. Klien menaati
sudah diberikan 5. Klien
meminum obat dari dokter. A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan 3 Defisit perawatan diri
(personal hygiene, BAB & BAK) berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan terdapat luka gaggren pada tungkai kaki bagian kanan.
1. Mengkaji pola kebutuhan personal hygiene klien.
2. Mencuci rambut klien menggunakan shampo selama 1x 2 hari
3. Menyisir rambut klien 4. Mengajarkan klien cara
menggosok gigi yang benar
5. Membantu klien mengganti pakaian. 6. Membantu klien dalam
menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan klien 2x sehari.
7. Memberikan
pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada klien.
8. Memotong kuku klien 1x/minggu
S: klien mengatakan: “badannya terasa gatal-gatal, lengket dan berbau” O:
1. Klien tampak belum mampu melakukan perawatan pada dirinya 2. Klien mau
untuk rambutnya dicuci
3. Klien tampak menyisir rambut
4. Klien mengerti cara mengosok gigi
pakaian 6. Klien mau
menjaga kebersihan badannya 7. Klien
mendengarkan dan melakukan perawatan yang sudah diajarkan 8. Klien mau
memotong kukunya. A: masalah belum teratasi
