Lampiran
PROGRAM D III KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN US U
FORMAT PENGKAJIAN PAS IEN KOMUN ITAS
I. BIODATA
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Status Perkawinan : M enikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan. STM Ujung Suka Resmi No.5D
Tanggal M asuk Klinik : Sabtu, 16 M ei 2015
Golongan darah : A
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengatakan nyeri di perineum bekas luka jahitan episiotomi
pasca melahirkan spontan, seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 8,
yang dirasakan setiap saat.
III. RIWAYAT KES EHATAN S EKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Rasa nyeri diluka bekas jahitan epiostomi.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Rasa nyeri berkurang ketika dilakukan posisi yang nyaman
dan melakukan teknik pernapasan/relaksasi.
B. Quantity / quality
1. Bagaimana dirasakan
Nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien mengatakan sakit
yang dirasakan sangat mengganggu kenyamanan dan aktivitasnya.
2. Bagaimana Dilihat
Pasien tampak gelisah, berkeringat, menahan sakit. Sesekali
pasien tampak meringis kesakitan ketika akan miring kanan atau
kiri , berdiri maupun berjalan..
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pada area perineum.
2. Apakah menyebar
D. Severity
Nyeri yang dirasakan sangat mengganggu kenyamanan pasien
dengan skala 8.
E. Time
Nyeri dirasakan sepanjang hari, dan terasa sakit saat bergerak
miring kanan atau kiri maupun melakukan aktivitas.
IV. RIWAYAT KES EHATAN MAS A LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Ibu mengatakan tidak ada menggunakan obat-obatan.
C. Pernah dirawat/ operasi
Ibu mengatakan belum pernah dioperasi
D. Lama dirawat
Ibu mengatakan tidak pernah dirawat atau dioperasi.
E. Alergi
Tidak ada riwayat alergi.
F. Imunisasi
Imunisasi Lengkap.
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA A. Orang tua
Kedua orang tua ibu tidak memiliki penyakit menular atau
B. S audara kandung
Tidak ada saudara yang memiliki penyakit menular atau
keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada yang memiliki penyakit menular atau keturunan
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal akibat
melahirkan.
F. Penyebab meninggal __
VI. Riwayat Obstetrik
G: 0 P:1 A:0 HPHT: 10-08-2014 HPL: 17-05-2015
No Umur Komplikasi / M asalah Kondisi
Anak
Penolong
Kehamilan persalinan Nifas
1. 2 hari Normal Normal 2 hari Sehat Bidan
VII. RIWAYAT KEAD AAN PS IKOSOS IAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu merasa takut akan nyeri yang dirasakan di area perineum bekas
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : Ibu mengatakan menyukai bagian tubuhnya
- Ideal diri : Ibu berharap bisa tetap menjadi seorang ibu
dari 1 orang anaknya dan menjadi istri yang baik
- Harga diri : Ibu mengatakan semua keluarga sangat
memperhatikan dirinya
- Peran diri : Ny.N sebagai IRT tidak bisa melaksanakan
pekerjaan sebagai IRT di karenakan nyeri luka jahitan di
perineum.
- Identitas : Ibu adalah seorang Ibu Rumah Tangga
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi ibu dalam keadaan stabil, ibu bahagia telah
dikauniakan seorang bayi laki-laki.
D. Hubungan sosial : - Orang yang berarti :
Ibu mengatakan orang yang paling berarti adalah
keluarganya
- Hubungan dengan keluarga:
Hubungan ibu dengan keluarganya tampak baik, terlihat
suami dan ibu memeluk bayi dan saling menyayangi.
- Hubungan dengan orang lain :
Hubungan ibu dengan orang lain tampak baik, terlihat
tetangga mendatangi rumah Ny.N dan memberi selamat atas
- Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan.
E. S pritual :
- Nilai dan keyakinan :
Ibu menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung
di dalamnya.
- Kegiatan ibadah :
Untuk sementara ini ibu tidak dapat mengikuti kegiatan
ibadah sholat 5 waktu.
VIII. S TATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran : Compos mentis, GCS 15.
- Penampilan : Bersih, Rapi
- Pembicaraan : Terarah, tidak cepat.
- Alam perasaan : Bahagia karena telah memiliki seorang anak.
- Afek : Normal
- Interaksi selama wawancara : Ibu tampak kooperatif
- Persepsi : Alat indra normal
- Waham : Tidak ditemukan waham
- M emori : Dapat meningat kejadian 1 tahun yang lalu
IX. PEMERIKS AAN FIS IK A. Keadaan Umum
B. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36.7oC
- Tekanan darah : 130/70 mmH g
- Nadi : 84x/menit
- Pernapasan : 24x/menit
- TB : 156 cm
- BB : 68 Kg
- Skala nyeri : 8
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : Bulat
- Ubun-ubun : Keras
- Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut lebat dan
tidak rontok
- Bau : Tidak berbau
- Warna kulit : Pucat
Wajah
- Warna kulit : Pucat
- Struktur wajah : Tampak menahan sakit, ekspresi
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : M ata lengkap dan
simetris kiri dan kanan
- Palpebra : Tidak ada edema, tidak ada memar dan
bengkak, kantong mata atau lingkaran mata tampak
hitam
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva anemis dan sclera
tidak icterik
- Pupil : Reaksi cahaya (+), besar kiri dan kanan sama
- Cornea dan iris : Tak ada kelainan
- Tekanan bola mata : Tidak lembek dan juga tidak keras.
- Penglihatan : M asih tajam
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung
Normal, Letak ditengah
- Lubang hidung : Lubang hidung bersih, tidak ada
sumbatan oleh secret, tidak ada polip.
- Cuping hidung : pernapasan cuping hidung tidak
ditemukan.
Telinga
- Bentuk telinga : Kecil dan simetris kiri dan kanan
- Lubang telinga : Bersih dan tidak ditemukan cairan
serumen.
- Ketajaman pendengaran : M asih mampu mendengar
secara normal.
Mulut dan faring
- keadaan bibir : Tidak kering
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi tidak berlubang, caries
tidak ada.
- Keadaan lidah : Lidah tampak bersih
- Orofaring : M ampu menelan dengan baik
Leher
- Posisi trachea : Normal di medial
- Thyroid : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar thyroid
- Kelenjar limfe : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar
limfe
- Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit tampak bersih
- Kehangatan : Kulit hangat.
- Warna : pucat
- Turgor : kembali cepat
- Kelainan pada kulit : Tidak ada sianosis, memar
maupun jejas.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Tidak dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi : Normal, tidak ada memar.
- Pernapasan : 21x/menit, irama ireguler
- Tanda kesulitan bernapas : Tidak ditemukan tanda
kesulitan bernapas
Pemeriksaan paru
- Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan jantung
- Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Abdomen simetris
- Palpasi : Abdomen teraba soepel, tidak ada distensi
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Terdengar suara peristaltic usus 15 kali per
menit.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia : Ibu dapat berkemih dengan normal tanpa
kateter.
- Anus dan perineum : Anus tidak ada sumbatan, pasien
mengatakan ada bekas luka jahitan di area perineum ±
3cm
- Kondisi Lochea : Terdapat lochea rubra merah muda,
segar.
Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas:
Simetris kanan dan kiri, edema tungkai tidak ditemukan,
kekuatan otot ekstremitas atas 5/5.
Pemeriksaan neurologis :
Tingkat Kesadaran: Compos mentis
GCS: 15 E: 4 M : 6 V:5
a. Nervus Olfaktorius/N I
klien mampu mengidentifikasi bau minyak kayu putih
dengan baik.
b. Nervus Optikus/N II
Klien mampu membaca hingga jarak 1 meter tanpa alat
bantu baca dengan bacaan lebih besar dan luas lapang
c. Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV,
Abdusen/N VI
Klien mampu menggerakkan kedua bola mata dengan baik,
reflek pupil terhadap rangsangan cahaya normal.
d. Nervus Trigeminus/N V
Klien mampu membedakan panas, dingin, getaran dan
rabaan.
e. Nervus Fasialis/ N VII
Klien mampu menggerakkan otot wajah dan mampu
membedakan rasa.
f. Nervus vestibulocochlearis/ N VIII
Klien mampu mendengar getaran garputala dengan jarak 30
cm pada masing-masing telinga.
g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X
klien mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut.
h. Nervus Aksesorius/N XI
Klien mampu mengangkat bahu dan menahan tekanan pada
bahunya, menoleh kanan-kiri.
Gerakan lidah klien terkoordinasi, klien mampu melakukan
tes jari-hidung, mampu melakukan pronasi dan supinasi
dengan baik pada telapak tangannya.
X. POLA KEBIAS AAN S EHARI HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3xsehari
- Nafsu/selera makan : Nafsu makan (+)
- Nyeri ulu hati : tidak ditemukan nyeri ulu hati
- Alergi : Tidak ditemukan alergi makanan, minuman
- M ual dan muntah : Tidak ditemukan mual muntah
- Waktu pemberian makan : Pagi (08:30), siang(13:00) dan
malam (18:30)
- Jumlah dan jenis makan : 1/2 piring sekali makan berupa nasi,
ikan, sayur dan buah
- Waktu pemberian cairan/minuman : Tidak tentu, 8x sehari
sebanyak 2.000ml.
- M asalah makan dan minum : Tidak ada kesulitan menelan dan
mengunyah
II. Perawatan diri/personal hygine
- Kebersihan diri : M andi 1x sehari dibantu oleh orang tua
- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tangan dan kaki
bersih
-III. Pola kegiatan /aktivitas - Uraian Aktivitas sehari-hari
Aktivitas seperti mandi, ganti pakaian, memasak, mencuci
masih dibantu oleh orang lain.
- Uraian aktivitas ibadah
Ibu hanya berdoa, sholat 5 waktu belum dapat dilakukan.
IV. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 1x sehari
- Karakter feses : Lembek
- Riwayat perdarahan : Tidak ada Riwayat perdarahan
- BAB terakhir : Pagi tanggal 18 M ei 2015
- Diare : Tidak ada diare
- Penggunaan laksatif : tidak ditemukan penggunaan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : 5x sehari
- Karakter urine : Kuning
- Nyeri terbakar/sulit BAK : Tidak sulit BAK
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada penyakit
ginjal/ kandung kemih
- Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik
V. Mekanisme koping - Adatif
Ibu mengatakan menghadapi masalah dengan berbicara dengan
orang lain dan mampu menyelesaikan masalah dengan baik dan
berdoa untuk memohon petunjuk dari Pencipta
Lampiran II
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi 1. Kamis/21
M ei 2015
09:00- 09:30 WIB
1. M elakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi , kualitas, intensitas atau keparahan nyeri.
2. M emberikan informasi tentang nyeri untuk meminimalisir stressor pada klien, misalnya: penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung.
3. M embantu pasien dalam menemukan posisi yang nyaman. M isalnya : semifowler.
4. M enjelaskan cara mengurangi
ketidaknyamanan : nyeri dengan menciptakan lingkungan yang tenang.
M isalnya :
M eminimalisir
kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone silent, mengecilkan atau
mematikan Tv,
pengaturan cahaya.
5. M elakukan pemantauan terhadap tanda-tanda vital. Yaitu dengan melakukan pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, respirasi dan suhu
S: Pasien
mengatakan nyeri pada luka jahitan epiostomi di perineum, nyeri seperti tertusuk-tusuk, pasien mengatakan nyeri dirasakan setiap saat, pasien mengatakan nyeri sudah lebih berkurang.
O: Pasien tampak menahan sakit,sesekali meringis , sedikit lebih tenang dan tidak gelisah. Skala nyeri 4. TD: 120/70 mmHg
HR:82x/menit RR:22x/menit T: 36.60C
tubuh.
6. M enganjurkan ibu menggunakan teknik relaksasi (tarik nafas
dalam) untuk
mengurangi rasa nyeri, sebelum, setelah dan jika memungkinkan selama aktivitas yang meningkatkan rasa nyeri.
7. M enganjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion. 2 Jumat/22
M ei 2015
09:30-10:00 WIB
1. M elakukan pengkajian pola tidur. M isalnya penyebab gangguan tidur, jumlah waktu tidur, siang dan malam, dan persiapan untuk memulai tidur.
2. M enganjurkan keluarga untuk membantu klien menciptakan kondisi lingkungan yang nyaman. M isalnya : meminimalisir
kebisingan dari luar kamar dengan menutup pintu kamar saat beristirahat.
3. M emberikan
kenyamanan menjelang tidur : M enganjurkan
meminum obat
analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion, membuat tempat tidur yang bersih, M ematikan
S: Pasien mengatakan sudah dapat mengatur waktu istirahat, tidur. Pasien mengatakan hanya tidur sekitar 4-5 jam.
O: pasien tidak gelisah,
konjungtiva masih pucat, kantong mata tidak sembab. Skala nyeri : 4 A: M asalah teratasi sebagian
alarm dan Handphone.
4. M emberikan informasi tentang kebutuhan istirahat, jadwal tidur (siang jam 11:30 dan malam 22:30) dan latihan relaksasi (tarik nafas dalam) sebelum tidur.
5. M endiskusikan teknik yang pernah dipakainya untuk meningkatkan istirahatnya, misalnya: minum-minuman
hangat, membaca buku, mendengarkan musik. Berikan susu hangat pada bayi sebelum tidur.
3. Jumat/22 M ei 2015
10:00-10:20 WIB
1. M endokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. Dengan menanyakan langsung ke klien berapa lama tidur dalam satu hari.
2. M enganjurkan
pengaturan aktivitas untuk mencegah kelelahan. M isalnya aktivitas berat yang rutin dilakukan klien sebagai ibu rumah tangga seperti mencuci kain, membersihkan rumah dialihtugaskan ke keluarga.
3. M enjelaskan cara mengurangi
ketidaknyamanan untuk memfasilitasi relaksasi dengan menciptakan lingkungan yang tenang.
M isalnya :
S: Pasien mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandi tanpa bantuan keluarga, tetapi pasien belum dapat mandi secara mandiri dan mengganti pakaian sendiri. Pasien mengatakan hanya tidur sekitar 4-5jam.
M eminimalisir
kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone silent, mengecilkan atau
mematikan Tv, dan pengaturan cahaya.
4. M enganjurkan ibu agar mengonsumsi obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion.
5. M enganjurkan kepada klien dalam penggunaan tekhnik relaksasi selama aktivitas.
6. M embantu klien dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan. M isalnya merubah posisi.
7. M engevaluasi dan memotivasi keinginan
pasien untuk
meningkatkan aktivitas. M isalnya menyapu rumah, dengan memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dulu.
8. M emantau asupan nutrisi klien. Dengan menanyakan jenis makanan apa saja yang dikonsumsi setiap hari, untuk memastikan penyebab terjadinya intoleransi aktivitas..
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi 1. Jumat/22
M ei 2015
08:45-09:15 WIB
1. M elakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi , kualitas, intensitas atau keparahan nyeri.
2. M emberikan informasi tentang nyeri untuk meminimalisir stressor pada klien, misalnya: penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung.
3. M embantu pasien dalam menemukan posisi yang nyaman. M isalnya : semifowler.
4. M enjelaskan cara mengurangi
ketidaknyamanan : nyeri dengan menciptakan lingkungan yang tenang.
M isalnya :
M eminimalisir
kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone silent, mengecilkan atau
mematikan Tv,
pengaturan cahaya.
5. M elakukan pemantauan terhadap tanda-tanda vital. Yaitu dengan melakukan pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, respirasi dan suhu tubuh.
6. M enganjurkan ibu menggunakan teknik relaksasi (tarik nafas
S: Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan epiostomi di perineum, sudah lebih berkurang.
O: Pasien tampak lebih tenang, tidak gelisah, klien dapat mengontrol nyeri yang dirasakan. Skala nyeri 4 TD: 120/80 mmHg
HR: 80x/menit RR:21x/menit T: 36.90C
dalam) untuk mengurangi rasa nyeri, sebelum, setelah dan jika memungkinkan selama aktivitas yang meningkatkan rasa nyeri.
7. M enganjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion. 2 Sabtu/23 M ei
2015
09:15-10:00 WIB
1. M elakukan pengkajian pola tidur. M isalnya penyebab gangguan tidur, jumlah waktu tidur, siang dan malam, dan persiapan untuk memulai tidur.
2. M enganjurkan keluarga untuk membantu klien menciptakan kondisi lingkungan yang nyaman. M isalnya : meminimalisir
kebisingan dari luar kamar dengan menutup pintu kamar saat beristirahat.
3. M emberikan
kenyamanan menjelang tidur : M enganjurkan
meminum obat
analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion, membuat tempat tidur yang bersih, M ematikan alarm dan Handphone. 4. M emberikan informasi
tentang kebutuhan istirahat, jadwal tidur (siang jam 11:30 dan
S: Pasien mengatakan sudah dapat mengatur waktu istirahat, tidur. Pasien sudah dapat tidur 5-6 jam.
O: pasien tidak gelisah, tampak lebih tenang, wajah klien tampak fress saat bangun tidur, konjungtiva tidak pucat, kantong mata tidak sembab. Skala nyeri 4
malam 22:30) dan latihan relaksasi (tarik nafas dalam) sebelum tidur.
5. M endiskusikan teknik yang pernah dipakainya untuk meningkatkan istirahatnya, misalnya: minum-minuman
hangat, membaca buku, mendengarkan musik. Berikan susu hangat pada bayi sebelum tidur 3. Sabtu/23 M ei
2015
10:00-10:20 WIB
1. M endokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur. Dengan menanyakan langsung ke klien berapa lama tidur dalam satu hari.
2. M enganjurkan
pengaturan aktivitas untuk mencegah kelelahan. M isalnya aktivitas berat yang rutin dilakukan klien sebagai ibu rumah tangga seperti
mencuci kain,
membersihkan rumah dialihtugaskan ke keluarga.
3. M enjelaskan cara mengurangi
ketidaknyamanan untuk memfasilitasi relaksasi dengan menciptakan lingkungan yang tenang.
M isalnya :
M eminimalisir
kebisingan seperti mematikan alarm, Nada dering handphone silent, mengecilkan atau mematikan Tv, dan pengaturan cahaya.
S: Pasien mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandi dan menyapu rumah tanpa bantuan keluarga.
Pasien sudah dapat tidur 5-6 jam.
O: Klien dapat mengatur waktu istirahat pasien, pasien tidak pucat, tidak berkeringat, tampak lebih tenang dan dapat
mengontrol nyeri saat mengatur posisi yang nyaman.
A: M asalah teratasi sebagian.
4. M enganjurkan ibu agar mengonsumsi obat analgesik (omegrip) yang diberikan bidan dan obat lainnya seperti etamox dan tabion.
5. M enganjurkan kepada klien dalam penggunaan tekhnik relaksasi selama aktivitas.
6. M embantu klien dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan. M isalnya merubah posisi.
7. M engevaluasi dan memotivasi keinginan
pasien untuk
meningkatkan aktivitas. M isalnya menyapu rumah, dengan memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dulu.
8. M emantau asupan nutrisi klien. Dengan menanyakan jenis makanan apa saja yang dikonsumsi setiap hari, untuk memastikan penyebab terjadinya intoleransi aktivitas.
