Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………
Umur : ……… Jenis Kelamin : ……… Telp/ No. HP : ………
Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham dengan apa
yang akan dilakukan dan diperiksa serta bersedia mengikuti penelitian sebagai subjek
penelitian dalam penelitian atas nama Ester Verawaty Sepnita yang berjudul “Kondisi
Periodontal Pengungsi yang Berada di Posko Pengungsian Bencana Erupsi Gunung Sinabung” dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Medan, Maret 2016
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
Lampiran 3
DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KONDISI PERIODONTAL PENGUNGSI YANG BERADA DI POSKO PENGUNGSIAN BENCANA ERUPSI GUNUNG SINABUNG
No. Urut :
Tanggal Pemeriksaan:…./.………../ 16 Nama Pemeriksa:
Posko Pengungsian:
A. Identitas Responden Nama : Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah
2. SD 3. SMP 4. SMA
5. Perguruan Tinggi Status Pernikahan : 1. Menikah
B. Lingkarilah Jawaban pada Pilihan Pertanyaan
1. Apakah Anda sedang menderita penyakit sistemik (misalnya penyakit jantung, penyakit gula darah (diabetes), atau penyakit rapuh tulang (osteoporosis))?
a. Ya, ……….. b. Tidak
2. Apakah Anda memiliki kebiasaan merokok? a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda memiliki kebiasaan menyirih? a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda mengonsumsi minuman yang mengandung alkohol (bir, tuak)?
a. Phenytoin atau Dilantin (obat penyakit epilepsi) b. Beta-bloker (obat penyakit jantung)
c. Antibiotik
d. Kortikosteroid atau obat imunosupresan lainnya e. Tidak pernah
Pertanyaan Lanjutan (Hanya Diisi oleh Subjek Perempuan) 7. Apakah Anda sedang hamil?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah Anda sedang menstruasi? a. Ya
9. Apakah Anda sedang mengonsumsi pil kontrasepsi? a. Ya
b. Tidak
C. Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari? a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali dalam satu hari Anda menyikat gigi? a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari c. 3 kali sehari
d. Lebih dari 3 kali sehari
3. Kapan saja Anda menyikat gigi dalam satu hari?
a. Pagi hari sebelum sarapan dan malam hari sebelum tidur b. Pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur c. Pagi hari sebelum sarapan dan sore hari
d. Pagi hari sebelum sarapan, siang hari setelah makan siang, dan sore hari
4. Permukaan gigi mana saja yang Anda sikat? a. Hanya permukaan depan
b. Permukaan depan dan permukaan kunyah
c. Permukaan depan, dalam, dan permukaan kunyah
5. Bagaimana gerakan menyikat gigi yang Anda lakukan? a. Gerakan vertikal
b. Gerakan horizontal panjang-panjang c. Gerakan horizontal pendek-pendek d. Kombinasi
6. Bagaimana cara Anda menyikat gigi? a. Menyikat gigi dengan kuat dan cepat b. Menyikat gigi dengan lembut dan perlahan
7. Bagaimana bulu sikat gigi yang Anda gunakan? a. Sikat gigi berbulu keras
b. Sikat gigi berbulu halus
8. Apakah Anda menggunakan pasta gigi saat Anda menyikat gigi?
a. Ya, ………
9. Berapa bulan sekali Anda mengganti sikat gigi Anda? a. 1 – 2 bulan
b. 3 – 4 bulan c. 5 bulan atau lebih
10.Apakah Anda pernah merasakan gusi Anda berdarah sewaktu menyikat gigi? (Jika pernah, sudah berapa lama?)
a. ernah, ……….
b. Tidak pernah
11.Pernahkah Anda berkunjung ke dokter gigi? a. Pernah
b. Tidak pernah
12.Jika pernah, kapan terakhir kali Anda berkunjung ke dokter gigi? a. 6 bulan yang lalu
b. 1 tahun yang lalu
c. Lebih dari 1 tahun yang lalu
13.Apa alasan Anda berkunjung ke dokter gigi? a. Melakukan pemeriksaan rutin
b. Mengalami sakit gigi atau gusi bengkak
c. Lainnya(sebutkan)………..
D. Dampak Bencana Erupsi Gunung Sinabung dan Kondisi Selama di Posko Pengungsian
1. Apakah Anda kehilangan mata pencaharian akibat bencana erupsi Gunung Sinabung?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah Anda sekarang sudah mendapat pekerjaan atau mata pencaharian yang baru?
a. Sudah, ………(sebutkan)
b. Belum
3. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mencari pekerjaan baru setelah bencana erupsi Gunung Sinabung terjadi?
4. Apakah pendapatan Anda sekarang berkurang dibandingkan sebelum terjadinya bencana erupsi Gunung Sinabung?
a. Ya b. Tidak c. Sama saja
5. Apakah dengan pendapatan tersebut sudah dapat mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari dan membiayai sekolah anak?
a. Cukup b. Tidak cukup
6. Apa saja kerugian yang anda alami akibat bencana erupsi Gunung Sinabung? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Kehilangan anggota keluarga, sanak saudara, atau kerabat terdekat b. Kehilangan harta benda
c. Rumah sudah tidak dapat ditempati kembali d. Kehilangan mata pencaharian
e. Sawah atau kebun rusak dan tidak dapat digunakan lagi
E. Pengukuran Tingkat Stres Petunjuk Pengisian
Kuesioner ini terdiri dari 21 pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara/i dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:
0: Tidak sesuai dengan saya sama sekali atau tidak pernah.
1: Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu atau kadang-kadang (1 - 2 hari dalam satu minggu)
2: Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan atau lumayan sering (3 - 4 hari dalam satu minggu)
3: Sangat sesuai dengan saya atau sangat sering (5 - 6 hari dalam satu minggu)
Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara/i diminta untuk menjawab semua pernyataan dengan cara memberi tanda centang ( √ ) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan apa yang dialami/ dirasakan selama satu minggu terakhir. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah. Oleh karena itu, isilah setiap pernyataan sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara/i yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban yang pertama kali terlintas dalam pikiran Bapak/Ibu/ Saudara/i.
No Pernyataan Tidak merasakan perasaan positif. 4. Saya mengalami kesulitan
bernafas (misalnya: seringkali terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
5. Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu.
6. Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi. 7. Saya merasa gemetar (misalnya:
pada tangan).
No Pernyataan Tidak
situasi dimana saya mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri. 10. Saya merasa tidak ada hal yang
dapat diharapkan di masa depan. 11. Saya menemukan diri saya mudah
gelisah.
12. Saya merasa sulit untuk bersantai. 13. Saya merasa putus asa dan sedih. 14. Saya tidak dapat memaklumi hal
apapun yang menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan.
15. Saya merasa saya hampir panik. 16. Saya tidak merasa antusias dalam
hal apapun.
17. Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang manusia. 18. Saya merasa bahwa saya mudah
tersinggung.
19. Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung meningkat atau melemah).
20. Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas.
21. Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.
Skor= Total = ……….
Lampiran 4
PEMERIKSAAN KLINIS KONDISI PERIODONTAL
INDEKS PERIODONTAL RUSSELL
PI DV
Kondisi klinis Rentangan skor PI
Tahapan Penyakit
Periodonsium secara klinis normal 0,0-0,2 Gingivitis sederhana 0,3-0,9 Penyakit periodontal destruktif tahap
awal
1,0-1,9 Reversibel
Penyakit periodontal destruktif tahap mantap
2,0-4,9
Penyakit periodontal destruktif tahap akhir
5,0-8,0 Ireversibel Skor PI = Jumlah skor gigi yang diperiksa
Jumlah gigi yang diperiksa (6)
Lampiran 5
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Peralatan Penelitian
No. Peralatan Kuantitas Harga Satuan Total Harga 1. Prob periodontal 2 unit Rp 185.000,00 Rp 370.000,00 2. Kaca mulut 2 unit Rp 25.000,00 Rp 50.000,00 3. Sonde 2 unit Rp 20.000,00 Rp 40.000,00 4. Nierbeken 2 unit Rp 25.000,00 Rp 50.000,00
5. Head lamp 1 unit Rp 50.000,00 Rp 50.000,00
Sub total Rp 560.000,00
2. Bahan Penelitian
No Peralatan Kuantitas Harga Satuan Total Harga 1. Larutan desinfektan
NaOCl
Sub total Rp 346.000,00
3. Administrasi dan lain-lain
No Peralatan Kuantitas Harga
Satuan
Jumlah Harga
1. Administrasi Ethical Clearance Rp 100.000,00 2. Souvenir
(sikat gigi dan pasta gigi)
70 set Rp 2.400,00 Rp 168.000,00
3. Sembako untuk pengungsi Rp 1.000.000,00 4. Biaya transportasi Rp 500.000,00 5. Biaya tidak terduga Rp 500.000,00
4. Total Dana yang Diperlukan
Total Biaya Penelitian Rp 3.174.000,00
Terbilang: “Tiga Juta Seratus Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah”
No. Peralatan Kuantitas Harga
Satuan
Jumlah Harga
1. Peralatan penelitian Rp 560.000,00 2. Bahan penelitian Rp
346.000,00 3. Administrasi penelitian dan lain-lain Rp
2.268.000,00
Sub total Rp
Lampiran 6
BIODATA PENELITI
1. Ketua Peneliti : Zulkarnain, drg., M.Kes NIP : 19551020 198503 1 001
2. Peneliti Utama : Ester Verawaty Sepnita Butarbutar Status : Mahasiswi
NIM : 120600155
Tempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 12 September 1994
Alamat : Jl. Kemiri II Gg. Kelapa VI No.11 Medan 20218 E-mail : esterxia1@gmail.com
No. HP : 082276081601 Riwayat Pendidikan :
2000 – 2006 : SD St. Markus I Jakarta 2006 – 2009 : SMP Negeri 20 Jakarta 2009 – 2012 : SMA Negeri 14 Jakarta
