Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Dengan hormat,
Bersama ini saya, Loshnee Karpanan / 120600196 adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang akan mengadakan penelitian ini pada anak tunanetra dengan judul:
“PENGUKURAN SALIVA MENGGUNAKAN SALIVA-CHECK
BUFFER KIT DAN PENGALAMAN KARIES PADA SISWA SLB-A
TANJUNG MORAWA MEDAN”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui nilai pengukuran air ludah dan pengalaman karies pada anak tunanetra. Jumlah subjek yang akan saya teliti adalah sebanyak 40 orang anak tunanetra yang kooperatif dan berumur 12 tahun ke atas. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan anak tunanetra untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Penelitian yang akan saya lakukan, dilaksanakan dengan angket dan pemeriksaan rongga mulut. Dalam penelitian ini saya akan memeriksa keadaan rongga mulut siswa menggunakan sonde dan kaca mulut dengan melihat seluruh bagian rongga mulut untuk mengetahui tingkat karies. Selanjutnya, saya akan menilai air ludah anak dengan menggunakan alat pengukur saliva yang tidak memliki efek samping.
Jika siswa bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan siswa. Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Kesediaan anak tunanetra sangat kami hargai dan bukan merupakan paksaan. Sebagai tanda terima kasih atas partisipasi anak tunanetra dalam penelitian ini saya akan memberikan pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut yang baik serta akan memberikan sovinir pada setiap subjek.
Sewaktu bila anak tunanetra mengundurkan diri dapat mengajukan pada saya dan saya berjanji tidak akan mengurangi pelayanan yang diberikan selama peneltian ini. Apabila subjek membutuhkan penjelasan yang berhubungan dengan penelitian ini, maka dapat menghubungi saya Loshnee Karpanan (No.HP: 085762393099)
Demikian, atas perhatian dan kesediaan siswa menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
Saya bertandatangan di bawah ini : Nama :
Umur :
Jenis Kelamin: Laki-laki/Perempuan
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.
Mahasiswi Peneliti, Medan...2016 Peserta Penelitian/ Wali
………
( Loshnee Karpanan ) ( )
Lampiran 3
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PENGUKURAN SALIVA MENGGUNAKAN SALIVA-CHECK BUFFER KIT DAN PENGALAMAN KARIES PADA SISWA SLB-A TANJUNG
MORAWA MEDAN 3. Klasifikasi Kebutaan : a) Ringan
Tabel Indeks DMF
D
Keterangan :
D ( Decayed ) : Gigi dengan karies yang belum ditambal.
M ( Missing ) : -Mi ( missing indicated) : Gigi dicabut atau diindikasikan untuk dicabut karena karies.
-Me ( missing extracted ) : Gigi yang hilang.
Pemeriksaan Saliva Menggunakan Saliva Buffer Kit GC Hidrasi Saliva : ______
a. Rendah : > 60 detik b. Normal : < 60 detik
Viskositas Saliva : ______
a. Baik : saliva mengalir dengan cepat (watery clear) b. Sedang : saliva mengalir dengan pelan (frothy bubbly). c. Buruk : saliva tidak mengalir ( sticky frothy)
Derajat keasaman saliva (pH saliva) : _____
c. Sangat Rendah: Nilai akhir 0-5
