ENDORSEMENT. 10 th December st April 2015

(1)

ENDORSEMENT

Endorsement No. / Nomor Endorsement

:

1 - 0205360001

Policy Master No. /Nomor Polis Induk

:

0205360001

Airlines Company Name / Nama Perusahaan

Penerbangan

:

PT Citilink Indonesia

Kind of Policy Product /Jenis Produk Polis

:

Citilink Shield Policy Return – Trip Plan

Effective Insurance Period / Efektif Periode

Asuransi

:

10

th

December 2012

Effective Endorsement Period /

Efektif Periode Endorsement

:

1

st

April 2015

We, PT AIG Insurance Indonesia hereby noted and agreed that, reference with the Policy Master of Citilink number

0205360001, should be altered some condition as follows :

1. Sum Insured for certain kind of Benefit under Benefit Schedule

2. Provision limit for flight delay under Benefit Description

That alteration should be effective 1st April 2015

Furthermore, the details of applied sum insured of benefit under benefit schedule and it’s related as per attached

All other terms and condition of this policy remain unchanged.

Kami, PT AIG Insurance Indonesia menyatakan setuju dan sepakat terhadap adanya perubahan yang terjadi atas Polis

Induk Citilink no. 0205360001. Perubahan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Perubahan atas Nilai Pertanggungan untuk jenis Manfa’at tertentu yang diatur dalam Daftar Manfa’at

2. Persyaratan batasan keterlambatan penerbangan yang diatur dalam Penjelasan Benefit

Seluruh perubahan tersebut akan berlaku efektif mulai tanggal 1 April 2015

Selanjutnya, rincian Nilai Pertanggungan Manfa’at yang berlaku diatur dalam Daftar Manfa’at dan hal lainnya yang

terkait, juga akan dilampirkan dan menjadi lampiran Endorsement ini.

Selain dari perubahan tersebut, seluruh syarat dan kondisi polis tidak mengalami perubahan.

Jakarta, 1

st

April 2015

PT AIG Insurance Indonesia

(2)

THE ATTACHMENT OF 1

st

ENDORSEMENT

This attachment is a form and part of 1

st

Endorsement for Policy Master of Citilink Shield Policy

Return – Trip Plan No. 0205360001

1. Applied Sum Insured of Benefit under Benefit Schedule/ Nilai Pertanggungan yang berlaku untuk setiap

manfaat yang tercantum dalam Daftar Manfaat

SECTION/ PASAL BENEFIT SCHEDULE/ DAFTAR MANFAAT

APPLIED SUM INSURED / JUMLAH PERTANGGUNGAN YANG

BERLAKU Domestic Plans

Plan Domestik

Section 1 / Pasal 1

24-Hour Personal Accident: For an accident causing death or loss of a limb, eyesight, speech or hearing, at any point during the Trip.

Rp350,000,000 Kecelakaan Diri 24 Jam: Untuk Kecelakaan yang mengakibatkan

kematian, kehilangan anggota badan, penglihatan, kemampuan bicara, dan pendengaran, yang terjadi selama Perjalanan.

Emergency Medical Evacuation: In the event of Serious Injury or Sickness during the Trip. Note accident only cover applies to domestic Trips.

Rp250,000,000 Evakuasi Medis Darurat: Jika terjadi Cedera Berat atau Sakit Parah

selama Perjalanan. Perjalanan domestik hanya mendapatkan manfaat akibat Kecelakaan.

Repatriation Expenses: For all Travel Guard expenses incurred in returning to regular place of residence in Indonesia Your mortal remains if You suffered Accidental loss of life during the Trip.

Rp250,000,000 Biaya Repatriasi: membayar biaya yang dikeluarkan Travel Guard

untuk memulangkan jenazah Anda ke tempat tinggal tetap di Indonesia dalam hal Anda meninggal dunia akibat Kecelakaan selama

Perjalanan.

Medical Expenses: For Medical Expenses incurred for medical treatment for Injury or Sickness You suffered solely and independently of any other causes during Your Trip. Note accident only cover applies to domestic Trips.

Rp200,000,000 Biaya Medis: untuk biaya medis yang terjadi untuk pengobatan medis

akibat Cedera atau Sakit yang Anda derita akibat dan terlepas dari penyebab lainnya yang terjadi selama Perjalanan. Perjalanan domestik hanya mendapatkan manfaat akibat Kecelakaan.

Trip Cancellation: For the cost of the flight if You must cancel the Trip for covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion.

Up to the total original flight cost / sampai dengan total harga tiket pesawat yang

dibatalkan Pembatalan Perjalanan: mengganti biaya tiket pesawat jika Anda

harus membatalkan Perjalanan Anda akibat alasan yang dijamin, diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.

Flight Delay: Pays a flat payment for every 5-hour period of delay of

the original flight. Rp450,000 per 5-hour delay period, up to _{Rp6,750,000 / Rp450.000 per 5 jam} keterlambatan, sampai dengan

Rp6.750.000 Keterlambatan Penerbangan: membayar sejumlah nilai tunai untuk

setiap 5 jam keterlambatan pesawat.

Trip Interruption: For the cost of a return flight if You must return

home for covered reasons. Up to the total original flight cost / sampai dengan total harga tiket pesawat yang

dibatalkan Gangguan Perjalanan: Untuk biaya tiket penerbangan pulang jika

(3)

Personal Baggage: For loss or damage to baggage, clothing and personal effects due to covered circumstances arising during the Trip.

Rp6,500,000 Bagasi Pribadi: Untuk kehilangan atau kerusakan bagasi, pakaian

dan barang-barang pribadi akibat keadaan yang dijamin yang terjadi selama Perjalanan.

Loss of Travel Documents: For the cost of replacing Your passport, visa or Citilink flight ticket.

Rp1,500,000 Kehilangan Dokumen Perjalanan: Untuk biaya yang dikeluarkan

untuk mengganti paspor, visa, atau tiket penerbangan Citilink Anda.

24-Hour Emergency Assistance

Included / Termasuk Layanan Bantuan Darurat 24 Jam

Trip Postponement: For the cost of rescheduling Your Citilink flight ticket if the Trip is postponed due to covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion.

Rp2,000,000 Penundaan Perjalanan: untuk biaya penjadwalan ulang tiket Citilink

penerbangan Anda jika perjalanan itu ditunda karena alasan yang dijamin diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.

2. Applied provision limit for flight delay under Benefit Description / Persyaratan yang berlaku untuk suatu jadwal

penerbangan yang dapat dianggap terlambat sesuai dalam Penjelasan Benefit

Section/ Pasal Applied Benefit Description / Penjelasan Benefit yang berlaku

Section 7/ Pasal 7 If after You have Checked In, the scheduled Citilink Air Carrier in which You had arranged to travel is delayed for at least 5 consecutive hours from the departure date as specified in the itinerary supplied to You due to strike/industrial action, adverse weather condition, mechanical breakdown/derangement or structural defect of a Citilink Air Carrier, We will pay a flat fee of Rp450,000 for every full 5 consecutive hours of delay, up to Rp6,750,000.

EXCLUSIONS

We will not pay for any claim arising from:

1) Your failure to Check In according to the itinerary supplied to You;

2) Your failure to obtain written confirmation from Citilink or their handling agents of the number of hours delayed and the reason for such delay; or

3) strike or industrial action existing on the date the relevant Citilink ticket is purchased, or at time such ticket is purchased there had been warning in the mass media that a strike or industrial action was likely to occur.

The maximum amount that We will pay under Section 7 is the sum insured limit specified for Section 7 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan

Apabila setelah Anda melakukan Checked-In untuk penerbangan Pesawat Terbang Citilink yang telah Anda jawalkan untuk melakukan perjalanan ditunda selama sekurang-kurangnya 5 jam berturut-turut dari tanggal keberangkatan yang ditentukan dalam rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda karena pemogokan/tindakan industrial, kondisi cuaca yang buruk, kerusakan/kekacauan mekanik, atau cacat struktural pada Pesawat Terbang Citilink, Kami akan membayar sebesar Rp450.000 untuk setiap 5 jam penuh berturut-turut penundaan sampai sebesar Rp6.750.000.

PENGECUALIAN

Kami tidak akan membayar klaim yang disebabkan oleh:

1) Kelalaian Anda untuk melakukan Check-In sesuai dengan rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda;

2) Kelalaian Anda untuk mendapatkan konfirmasi tertulis dari Citilink atau agen pelayanannya tentang jumlah jam penundaan dan alasan penundaan tersebut; atau 3) pemogokan atau tindakan industrial yang terjadi pada tanggal tiket Citilink bersangkutan

dibeli, atau pada saat tiket tersebut dibeli telah ada peringatan di media massa bahwa pemogokan atau tindakan industrial tersebut mungkin akan terjadi.

Nilai maksimum yang akan Kami bayar berdasarkan Pasal 7 adalah batas jumlah pertanggungan yang ditentukan untuk Pasal 7 dalam Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.

(4)

Citilink Shield Policy Wording

Return-Trip Plan

Master Policy No. 0205360001

Polis Induk No. 0205360001

BENEFIT SCHEDULE* / DAFTAR MANFAAT* SUM INSURED /

JUMLAH PERTANGGUNGAN International and Domestic Plans / Plan Internasional dan Domestik Section 1 /

Pasal 1

24-Hour Personal Accident: For an accident causing death or loss of a limb, eyesight, speech or hearing, at any point during the Trip.

Kecelakaan Diri 24 Jam: Untuk Kecelakaan yang mengakibatkan kematian, kehilangan anggota badan, penglihatan, kemampuan bicara, dan pendengaran, yang terjadi selama Perjalanan.

Rp300,000,000 / Rp300.000.000

Section 2 / Pasal 2

Emergency Medical Evacuation: In the event of Serious Injury or Sickness during the Trip. Note accident only cover applies to domestic Trips.

Evakuasi Medis Darurat: Jika terjadi Cedera Berat atau Sakit Parah selama Perjalanan. Perjalanan domestik hanya mendapatkan manfaat akibat Kecelakaan.

Rp250,000,000 / Rp250.000.000

Repatriation Expenses: For all Travel Guard expenses incurred in returning to regular place of residence in Indonesia Your mortal remains if You suffered Accidental loss of life during the Trip.

Biaya Repatriasi: membayar biaya yang dikeluarkan Travel Guard untuk memulangkan jenazah Anda ke tempat tinggal tetap di Indonesia dalam hal Anda meninggal dunia akibat Kecelakaan selama Perjalanan.

Rp250,000,000 / Rp250.000.000

Medical Expenses: For Medical Expenses incurred for medical treatment for Injury or Sickness You suffered solely and independently of any other causes during Your Trip. Note accident only cover applies to domestic Trips. Biaya Medis: untuk biaya medis yang terjadi untuk pengobatan medis akibat Cedera atau Sakit yang Anda derita akibat dan terlepas dari penyebab lainnya yang terjadi selama Perjalanan. Perjalanan domestik hanya mendapatkan manfaat akibat Kecelakaan.

Rp150,000,000 / Rp150.000.000

Hospital Income: Pays a flat payment for every complete day You are hospitalized due to an Injury or Sickness You sustained during the Trip. This benefit applies to international Trip only.

Santunan Rawat Inap: membayar sejumlah uang untuk setiap hari rawat inap di rumah sakit akibat Cedera atau Sakit yang Anda derita selama Perjalanan. Manfaat ini hanya berlaku untuk Perjalanan Internasional.

Rp200,000 per day, up to Rp2,000,000/

Rp200.000 per hari, sampai dengan Rp2.000.000

Trip Cancellation: For the cost of the flight if You must cancel the Trip for covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion. Pembatalan Perjalanan: mengganti biaya tiket pesawat jika Anda harus membatalkan Perjalanan Anda akibat alasan yang dijamin, diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.

Up to the total original flight cost / sampai dengan total harga tiket pesawat yang dibatalkan

Flight Delay: Pays a flat payment for every 6-hour period of delay of the original flight.

Keterlambatan Penerbangan: membayar sejumlah nilai tunai untuk setiap 6 jam keterlambatan pesawat.

Rp450,000 per 6-hour delay period, up to Rp6,750,000/

Rp450.000 per 6 jam keterlambatan, sampai dengan Rp6.750.000

Trip Interruption: For the cost of a return flight if You must return home for covered reasons.

Gangguan Perjalanan: Untuk biaya tiket penerbangan pulang jika Anda harus pulang akibat peristiwa yang dijamin.

Up to the total original flight cost / sampai dengan total harga tiket pesawat yang dibatalkan

Personal Baggage: For loss or damage to baggage, clothing and personal effects due to covered circumstances arising during the Trip.

Bagasi Pribadi: Untuk kehilangan atau kerusakan bagasi, pakaian dan barang-barang pribadi akibat keadaan yang dijamin yang terjadi selama Perjalanan.

Rp5,500,000 / Rp5.500.000

Section 10 / Pasal 10

Loss of Travel Documents: For the cost of replacing Your passport, visa or Citilink flight ticket.

Kehilangan Dokumen Perjalanan: Untuk biaya yang dikeluarkan untuk mengganti paspor, visa, atau tiket penerbangan Citilink Anda.

Rp1,250,000 / Rp1.250.000

24-Hour Emergency Assistance

Layanan Bantuan Darurat 24 Jam Included / Termasuk

Trip Postponement: For the cost of rescheduling Your Citilink flight ticket if the Trip is postponed due to covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion.

Penundaan Perjalanan: untuk biaya penjadwalan ulang tiket Citilink penerbangan Anda jika perjalanan itu ditunda karena alasan yang dijamin diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.

Rp3,000,000 for International Trip, Rp2,000,000 for Domestic Trip / Rp3.000.000 untuk Perjalanan Internasional, Rp2.000.000 untuk Perjalanan Domestik

*Please refer to the applicable Policy Section for cover details and sub limits or other restrictions that may apply.

(5)

Feedback

Every effort is made by us to ensure that you receive a high standard of service. For any feedback, you should contact:

PT AIG Insurance Indonesia

Indonesia Stock Exchange Building, Tower 2 Floor 3A Jl. Jenderal Sudirman Kav. 52-53

Jakarta 12190

Email: contact.indonesia@AIGinsurance.com Call Center: 62 21 5291 4800

You should quote your name and policy number as shown on the schedule.

This Policy sets out the terms and conditions of a contract of insurance between PT AIG Insurance Indonesia and You. We have written the Policy in plain English and Indonesian so that You may better understand it. Please read the Policy carefully as this is a legal document.

In consideration of the payment of premium to Us specified in the Certificate of Insurance, and subject to the definitions, limitations, exclusions, terms, conditions and general provisions contained or endorsed in this Policy, and on the basis of the truth of the proposal and declaration submitted and statements made by You, We will insure You and promise to pay indemnity for loss to the extent provided under this Policy while the Policy is still in force. The period of insurance is stated in the Certificate of Insurance.

Umpan Balik

Kami melakukan berbagai upaya guna memastikan bahwa Anda menerima layanan berstandar tinggi. Untuk memberikan umpan balik, Anda diharapkan menghubungi:

PT AIG Insurance Indonesia

Gedung Bursa Efek Indonesia, Menara 2 Lantai 3A Jl. Jenderal Sudirman Kav. 52-53

Jakarta 12190

Email: contact.indonesia@AIGinsurance.com Call Center: 62 21 5291 4800

Tolong sebutkan nama Anda dan nomor sertifikat sebagaimana tercantum pada Sertifikat Asuransi.

Polis ini menetapkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan kontrak asuransi antara PT AIG Insurance Indonesia dan Anda. Kami telah menyusun Polis ini dalam bahasa Inggris dan bahasa Indonesia yang jelas agar Anda dapat memahaminya dengan lebih baik. Baca Polis ini secara teliti karena dokumen ini adalah sebuah dokumen hukum.

Sebagai imbalan atas pembayaran premi kepada Kami yang ditentukan dalam Sertifikat Asuransi, dan dengan tunduk kepada definisi, batasan, pengecualian, persyaratan, syarat, dan ketentuan umum yang terdapat atau disahkan dalam Polis ini, dan berdasarkan kebenaran dari usulan dan pernyataan yang diserahkan serta pernyataan yang Anda berikan, Kami akan memberikan jaminan asuransi kepada Anda dan berjanji untuk membayarkan ganti rugi atas kerugian sejauh yang ditentukan berdasarkan Polis ini selama Polis tersebut masih berlaku. Jangka waktu asuransi dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi.

PART I – POLICY DEFINITIONS

1) ACCIDENT means a sudden, unforeseen and fortuitous event that resulted in You suffering bodily injury resulting in death or disablement, solely and independently of any other causes.

2) ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME or AIDS will have the meanings assigned to it by the World Health Organization including Opportunistic Infection, Malignant Neoplasm, Human Immune Deficiency Virus (HIV), encephalopathy (dementia), HIV wasting syndrome or any disease or sickness in the presence of a sero-positive test for HIV.

a) OPPORTUNISTIC INFECTION includes but is not limited to pneumocystis carinii pneumonia, organism of chronic enteritis, virus and/or disseminated fungi infection.

b) MALIGNANT NEOPLASM includes but is not limited to Kaposi’s sarcoma, central nervous system lymphoma and/or other malignancies now known or which become known as immediate causes of death, an illness or disability, in the presence of Acquired Immune Deficiency Syndrome.

3) ACT OF WAR means an incident directed or carried out by a member or members of an armed force in the prosecution of War.

4) AIR TRAVEL means riding as a passenger (not as an operator or crew member) in or on, boarding or alighting from a Citilink Air Carrier to which this insurance relates.

5) CHECK IN means the date and time You confirm Your flight and are issued with Your flight boarding pass at the departure airport on Your schedule date of departure. If You check-in for Your Citilink flight outside of the departing airport premises, for example, check-in online, then this shall mean latter of (i) the date and time you check-in or (ii) 2 hours

before the scheduled departure time of the flight to which this insurance relates.

6) HOSPITAL means a place that holds a valid license (if required by law); operates primarily for the care and treatment of sick or injured

BAGIAN I – DEFINISI DALAM POLIS

1) KECELAKAAN berarti suatu peristiwa yang mendadak, tidak diperkirakan, dan bersifat kebetulan yang mengakibatkan Anda mengalami cedera badan yang mengakibatkan kematian atau cacat, semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya. 2) ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME atau AIDS

akan memiliki arti yang ditentukan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization) termasuk Infeksi Oportunistik, Neoplasma Ganas, Human Immune Deficiency

Virus (HIV), ensefalopati (demensia), HIV wasting syndrome,

atau setiap penyakit atau sakit dengan adanya tes

sero-positive untuk HIV.

a) INFEKSI OPORTUNISTIK termasuk tetapi tidak terbatas pada pneumonia pneumocystis carinii, organisme enteritis kronis, infeksi virus dan/atau jamur tersebar (disseminated fungi).

b) NEOPLASMA GANAS termasuk tetapi tidak terbatas pada sarkoma Kaposi, sistem saraf pusat, limfoma dan/atau keganasan lainnya yang diketahui saat ini atau yang diketahui sebagai penyebab langsung dari kematian, sakit atau cacat, dengan adanya

Acquired Immune Deficiency Syndrome.

3) TINDAKAN PERANG berarti suatu insiden yang diarahkan atau dilaksanakan oleh seorang anggota atau para anggota angkatan bersenjata untuk memulai peperangan.

4) PERJALANAN UDARA adalah menumpang sebagai seorang penumpang (bukan sebagai operator atau awak) di dalam atau di atas, masuk atau keluar dari Pesawat Terbang Citilink yang terkait dengan asuransi ini.

5) CHECK-IN berarti tanggal dan waktu ketika Anda mengkonfirmasi penerbangan Anda dan disertai dengan

boarding pass penerbangan Anda pada bandar udara

keberangkatan di tanggal keberangkatan Anda yang dijadwalkan. Apabila Anda melakukan check-in untuk penerbangan Anda dengan Citilink di luar gedung bandar udara keberangkatan, misalnya check-in secara online, maka hal tersebut akan berarti suatu waktu yang paling akhir antara (i) tanggal dan waktu ketika Anda melakukan check-in atau (ii)

2 jam sebelum waktu keberangkatan yang dijadwalkan dari penerbangan yang terkait dengan asuransi ini.

6) RUMAH SAKIT berarti suatu tempat yang memiliki izin yang sah (apabila diwajibkan oleh undang-undang); beroperasi

(6)

persons; has a staff of one or more Medical Practitioner available at all times; provides 24-hour nursing service and has at least one registered professional nurse on duty at all times; has organized diagnostic and surgical facilities, either on premises or in facilities available to the Hospital on a pre-arranged basis; and is not, except incidentally, a clinic, nursing home, rest home, or convalescent home for the aged, or a facility operated as a drug and/or alcohol treatment centre.

7) HOSPITAL CONFINEMENT means being confined in a hospital as a registered in-patient because of a medical necessity and on the recommendation of a Medical Practitioner. One day of Hospital Confinement means a continuous 24 hour period for which the Hospital makes a charge for room and board for the treatment of Injury or Sickness.

8) INFANT shall mean a person who is between the age of 9 days and 2 years and who is traveling with adult ticket holder under a ticket issued by Citilink.

9) INJURY means bodily Injury which You sustain during the Trip and is caused by an Accident solely and independently of any other causes within 90 consecutive days from the date of such Accident.

10) LAPTOP COMPUTER means the complete laptop computer including accessories or attachments that come as standard equipment with the laptop.

11) LOSS OF LIMB means total Permanent functional disablement or loss by complete and Permanent physical severance of a hand at or above the wrist or of a foot at or above the ankle.

12) LOSS OF HEARING means Permanent irrecoverable loss of hearing where

If a dB = Hearing loss at 500 Hertz If b dB = Hearing loss at 1000 Hertz If c dB = Hearing loss at 2000 Hertz If d dB = Hearing loss at 4000 Hertz 1/6 of (a+2b+2c+d) are above 80 dB

13) LOSS OF SIGHT means the entire and Permanent irrecoverable loss of sight.

14) LOSS OF SPEECH means the disability in articulating any three of the four sounds which contribute to the speech such as the labial sounds, the alveololabial sounds, the palatal sounds and the velar sounds or total loss of vocal cord or damage of speech center in the brain resulting in aphasia.

15) MEDICAL EXPENSES means expenses incurred within 90 consecutive days of You sustaining an Injury or Sickness which You paid to a legally Medical Practitioner, Hospital and/or ambulance service for medical, surgical, X-ray, Hospital or nursing treatment including the cost of medical supplies and ambulance hire and including the cost of dental treatment where such treatment is necessarily incurred to restore sound and natural teeth and is caused by an Accident. All treatment including specialist treatment must be prescribed or referred by a Medical Practitioner in order for expenses to be reimbursed under this Policy and will not exceed the usual level of charges for similar treatment, medical services or supplies in the location where the expenses were incurred had this insurance not existed.

16) MEDICAL PRACTITIONER means a registered and qualified medical practitioner licensed under any applicable laws and acting within the scope of his/her license and training. The attending Medical Practitioner should not be You, Your spouse, Your business

terutama untuk perawatan dan penanganan orang yang sakit atau cedera; memiliki staf seorang Praktisi Medis atau lebih setiap saat; memberikan layanan keperawatan 24 jam dan memiliki setidaknya seorang perawat profesional terdaftar setiap saat; memiliki fasilitas diagnostik dan operasi yang terorganisir, baik di lokasi rumah sakit tersebut atau di fasilitas serupa di lokasi lain yang dapat digunakan oleh rumah sakit tersebut berdasarkan perjanjian sebelumnya; dan tidak merupakan, kecuali sesekali terjadi, sebuah klinik, rumah perawatan (nursing home), rumah istirahat (rest

home) atau rumah penyembuhan (convalescent home)

untuk orang lanjut usia, atau fasilitas yang beroperasi sebagai pusat rehabilitasi penyalahgunaan obat dan/atau alkohol.

7) RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT berarti dirawat di rumah sakit sebagai pasien rawat inap terdaftar karena keperluan medis dan dilakukan berdasarkan rekomendasi Praktisi Medis. Satu hari Rawat Inap Di Rumah Sakit berarti suatu jangka waktu 24 jam terus-menerus di mana Rumah Sakit mengenakan biaya atas kamar dan makanan selama perawatan Cedera atau Sakit.

8) BAYI berarti orang yang berusia antara 9 hari dan 2 tahun

dan yang melakukan perjalanan bersama pemegang tiket yang sudah dewasa dalam sebuah tiket yang dikeluarkan oleh Citilink.

9) CEDERA berarti Cedera badan yang Anda derita selama Perjalanan dan diakibatkan oleh sebuah Kecelakaan semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya dalam jangka waktu 90 hari berturut – turut sejak tanggal Kecelakaan tersebut.

10) KOMPUTER LAPTOP berarti komputer laptop

selengkapnya, termasuk aksesori atau tambahan yang merupakan perlengkapan standar laptop tersebut.

11) KEHILANGAN ANGGOTA BADAN berarti total kecacatan fungsional secara Tetap atau kehilangan seluruh dan kehancuran fisik Tetap pada tangan pada atau di atas pergelangan tangan atau kaki pada atau di atas pergelangan kaki.

12) KEHILANGAN PENDENGARAN berarti kehilangan pendengaran secara Tetap yang tidak dapat dipulihkan di mana

Apabila a dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 500 Hertz

Apabila b dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 1000 Hertz

Apabila c dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 2000 Hertz

Apabila d dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 4000 Hertz

1/6 dari (a+2b+2c+d) di atas 80 dB

13) KEHILANGAN PENGLIHATAN berarti kehilangan penglihatan secara menyeluruh dan Tetap yang tidak dapat dipulihkan.

14) KEHILANGAN KEMAMPUAN BICARA berarti ketidakmampuan untuk mengartikulasikan tiga dari empat suara yang terdapat dalam kemampuan bicara, seperti suara labial, suara alveololabial, suara palatal, dan suara

velar, atau kehilangan total pita suara, atau kerusakan pusat

kemampuan berbicara dalam otak yang mengakibatkan afasia.

15) BIAYA MEDIS berarti biaya yang timbul dalam jangka waktu

90 hari berturut–turut sejak Anda mengalami Cedera atau Sakit, yang Anda bayarkan kepada Praktisi Medis, Rumah Sakit, dan/atau layanan ambulans yang sah untuk penanganan medis, operasi, sinar X, Rumah Sakit atau perawat, termasuk biaya untuk pasokan medis dan sewa ambulans, dan termasuk biaya perawatan gigi apabila perawatan tersebut diperlukan untuk mengembalikan gigi yang sehat dan asli ke kondisi semula serta disebabkan oleh Kecelakaan. Semua perawatan termasuk perawatan spesialis harus diresepkan atau dirujuk oleh seorang Praktisi Medis agar biayanya dapat diganti berdasarkan Polis ini dan tidak akan melebihi tingkat biaya yang normal untuk perawatan, layanan, atau pasokan medis serupa di lokasi di mana biaya tersebut timbul seandainya Anda tidak memiliki asuransi ini.

16) PRAKTISI MEDIS berarti praktisi medis yang terdaftar dan berkualifikasi yang memiliki izin berdasarkan setiap perundang-undangan yang berlaku dan bertindak dalam

(7)

partner, Your employer, employee, Your agent, a person booked to accompany You on the Trip nor a person who is related to You in any way.

17) PERMANENT means lasting 12 months from the date of the Accident and at the expiry of the 12 months period being beyond any hope of improvement.

18) PRE-EXISTING MEDICAL CONDITION means any condition for which You received medical treatment, diagnosis, consultation or prescribed drugs within the 12 months period preceding the effective date of the Policy; or for which medical advice or treatment was recommended by a Medical Practitioner within the 12 months period preceding the effective date of the Policy. It shall also mean any condition or symptoms thereof that You were aware of prior to the effective date of this Policy and for which a reasonable person would have sought medical treatment or advice.

19) PUBLIC PLACE means any place to which the general public has access, for example (but not limited to) airports, shops, restaurants, hotel foyers, parks, beaches, golf course, driving range, public buildings and like places.

20) PUBLIC TRANSPORT means any regularly scheduled mode of transportation provided and operated by a duly licensed carrier and meant for the local public interest to move around and which is recognized by respective countries (bus, ferry, hovercraft, hydrofoil, ship, train, tram or underground train). This excludes all modes of air transportation and transportation that is chartered or arranged as part of a tour; even if the services are regularly scheduled.

21) RELATIVE refers to Your spouse, child, parent, parent-in-law, grandparent, grand parent-in-law, great-grandparent, great-grandparent-in-law, grandchild, brother, sister, niece, nephew, aunt or uncle.

22) SELECTED PLAN means the choice of Citilink Shield Flight Only or Return Trip Plan which You or Your representative made at the time of application.

23) SERIOUS INJURY OR SERIOUS SICKNESS whenever applied to You is one which requires treatment by a Medical Practitioner and which results in You being declared by the attending Medical Practitioner as unfit to travel or continue with Your original Trip. When applied to immediate family member, it means Injury or Sickness certified as being dangerous to life by a Medical Practitioner and which results in Your discontinuation or cancellation of Your Trip.

24) SICKNESS means any noticeable change in Your physical health due to a medical condition contracted, commencing or manifesting whilst overseas during the period of Your Trip in which You seek the care of a Medical Practitioner to treat the Sickness for which the claim is made provided the Sickness is not Pre-Existing and the nature of the Sickness is not excluded from this Policy.

25) CITILINK shall mean the legally authorized representative of PT Citilink Indonesia having jurisdiction at the place of any event or loss. 26) CITILINK AIR CARRIER shall mean any fixed-wing aircraft provided

and operated by PT Citilink Indonesia which is duly licensed for the regular transportation of fare-paying passengers and operating only between established commercial airports.

27) TOTAL DISABLEMENT means Injury of a Permanent nature which solely and directly totally disables and prevents You from attending to any business, occupation of any and every kind or if You have no business or occupation, from attending to Your usual duties.

ruang lingkup izin dan pelatihannya. Praktisi Medis yang menangani bukanlah Anda, pasangan Anda, mitra usaha Anda, pemberi kerja Anda, karyawan Anda, agen Anda, Teman Perjalanan Anda atau orang yang terkait dengan Anda secara apa pun.

17) TETAP berarti berlangsung selama 12 bulan sejak tanggal Kecelakaan dan pada saat berakhirnya jangka waktu 12 bulan tersebut tidak ada harapan untuk membaik.

18) KONDISI MEDIS YANG SUDAH ADA SEBELUMNYA berarti setiap kondisi yang mengakibatkan Anda menerima penanganan medis, diagnosis, konsultasi, atau obat resep dalam jangka waktu 12 bulan sebelum tanggal mulai berlaku Polis; atau yang mengakibatkan direkomendasikannya saran atau penanganan medis oleh seorang Praktisi Medis dalam jangka waktu 12 bulan

sebelum tanggal mulai berlaku Polis. Kondisi Medis Yang Sudah Ada Sebelumnya juga berarti setiap kondisi atau gejalanya yang Anda ketahui sebelum tanggal mulai berlaku Polis ini dan yang menyebabkan seseorang sewajarnya akan berupaya mendapatkan penanganan atau saran medis. 19) TEMPAT UMUM berarti setiap tempat yang dapat diakses

oleh masyarakat umum, contohnya (tetapi tidak terbatas pada) bandar udara, toko, rumah makan, lobi hotel, taman, pantai, lapangan golf, driving range, bangunan umum, dan tempat-tempat yang serupa.

20) TRANSPORTASI UMUM berarti setiap moda transportasi terjadwal reguler yang disediakan dan dioperasikan oleh perusahaan transportasi yang memiliki izin dengan sebagaimana mestinya dan ditujukan untuk kepentingan mobilitas masyarakat setempat dan diakui oleh negara bersangkutan (bus, feri, hovercraft, hydrofoil, kapal laut, kereta api, trem, atau kereta bawah tanah). Transportasi Umum ini tidak termasuk semua jenis transportasi udara dan transportasi yang dicarter atau diatur sebagai bagian dari suatu tur; bahkan apabila layanan tersebut terjadwal secara reguler.

21) KERABAT mengacu kepada pasangan, anak, orang tua, mertua, nenek, nenek pasangan, kakek-nenek buyut, kakek-kakek-nenek buyut pasangan, cucu, saudara laki-laki, saudara perempuan, keponakan perempuan, keponakan laki-laki, bibi, atau paman Anda.

22) PROGRAM ASURANSI YANG DIPILIH berarti program asuransi Citilink Shield Flight Only atau Return Trip yang dipilih oleh Anda atau perwakilan Anda pada saat mengajukan permohonan asuransi.

23) CEDERA BERAT ATAU SAKIT PARAH apabila diberlakukan terhadap Anda, adalah Cedera atau Sakit yang mengharuskan penanganan oleh Praktisi Medis dan yang menyebabkan Anda dinyatakan tidak layak untuk melakukan perjalanan atau melanjutkan Perjalanan awal Anda oleh Praktisi Medis yang menangani. Apabila diberlakukan terhadap anggota keluarga dekat, adalah Cedera atau Sakit yang dinyatakan sebagai membahayakan jiwa oleh Praktisi Medis dan yang menyebabkan Anda tidak melanjutkan atau membatalkan Perjalanan Anda.

24) SAKIT berarti setiap perubahan yang dapat diketahui pada kesehatan fisik Anda dikarenakan suatu kondisi medis yang Anda alami, bermula, atau timbul selama berada di luar negeri dalam jangka waktu Perjalanan Anda di mana Anda mengupayakan perawatan oleh Praktisi Medis untuk menangani Sakit yang terkait dengan dibuatnya klaim tersebut, dengan ketentuan bahwa Sakit tersebut tidak merupakan Sakit yang Sudah Ada Sebelumnya dan sifat dari Sakit tersebut tidak dikecualikan dari Polis ini.

25) CITILINK berarti perwakilan yang berwenang secara hukum dari PT Citilink Indonesia yang memiliki yurisdiksi di tempat setiap peristiwa atau kehilangan.

26) PESAWAT TERBANG CITILINK adalah setiap pesawat terbang bersayap tetap yang disediakan dan dioperasikan oleh PT Citilink Indonesia yang diberikan izin sebagaimana mestinya untuk pengangkutan reguler atas penumpang yang membayar ongkos dan beroperasi hanya di antara bandar udara-bandar udara komersial yang telah ditetapkan. 27) CACAT TOTAL berarti Cedera yang bersifat Tetap yang

semata-mata dan secara langsung sepenuhnya membuat Anda tidak mampu dan menghalangi Anda dari melakukan setiap usaha atau pekerjaan apa pun, atau apabila Anda

(8)

28) TRAVELLING COMPANION means the person who is accompanying You for the entire duration of your trip, including departing and returning with You on the same Citilink flight.

29) TRIP means a journey undertaken by You traveling on a Citilink Air Carrier and is limited within the boundary of the specific country where You disembark from a Citilink Air Carrier.

a) In respect of Section 6 – Trip Cancellation, cover shall commence from the time You purchase this insurance, subject to the benefit activation conditions set-out under this Section, and shall continue until You Check-In for Your first schedule Citilink Air Carrier flight or the expiry of the period of insurance specified in the Certificate of Insurance, whichever occurs first.

b) In respect to all other Sections, cover shall commence when You Check-In for Your first schedule Citilink Air Carrier flight and shall end on the Expiry Date of Cover as outlined under Part IV General Conditions part 10.

30) WAR means a hostile contention caused by or between nation or states, or parties in the same nation or state, exercising at least de facto authority within a given territory and commanding an armed force.

31) WE or OUR or US means PT AIG Insurance Indonesia. 32) YOU or YOUR means You, the insured person.

tidak memiliki usaha atau pekerjaan, menghalangi dari melakukan tugas-tugas Anda yang biasa.

28) TEMAN PERJALANAN berarti orang yang menemani Anda selama masa perjalanan Anda, termasuk berangkat dan kembali bersama Anda dalam penerbangan Citilink yang sama.

29) PERJALANAN berarti suatu perjalanan yang dilakukan oleh Anda dengan menggunakan Pesawat Terbang Citilink dan dibatasi dalam batas suatu negara di mana Anda turun dari Pesawat Terbang Citilink.

a) Terkait dengan Pasal 6 – Pembatalan Perjalanan, jaminan akan dimulai sejak saat Anda membeli asuransi ini, dengan tunduk kepada syarat-syarat pengaktifan manfaat yang ditentukan berdasarkan Pasal ini, dan akan berlanjut sampai Anda melakukan

Check-In untuk jadwal penerbangan pertama Anda

menggunakan Pesawat Terbang Citilink atau berakhirnya periode asuransi yang ditentukan pada Sertifikat Asuransi, mana yang terjadi lebih dahulu. b) Terkait dengan semua Pasal lainnya, jaminan akan

dimulai pada saat Anda melakukan Check-In untuk jadwal penerbangan pertama Anda menggunakan Pesawat Terbang Citilink dan akan berakhir pada Tanggal Berakhirnya Masa Berlaku Pertanggungan sebagaimana dijelaskan dalam Bagian IV Ketentuan Umum nomor 10.

30) PERANG berarti sikap bermusuhan yang disebabkan oleh atau antara bangsa atau negara-negara, atau pihak-pihak dalam bangsa atau negara yang sama, yang memiliki kekuasaan setidaknya secara de facto dalam suatu wilayah tertentu dan memimpin sebuah angkatan bersenjata.

31) KAMI berarti PT AIG Insurance Indonesia. 32) ANDA berarti Anda, tertanggung.

PART II - COVERAGE

SECTION 1 - 24-HOUR PERSONAL ACCIDENT

If You are involved in an Accident during the Trip and as a consequence, suffer an Injury resulting in death or Permanent disablement within 90 consecutive days of the date of the Accident, We will pay the compensation according to the sum insured limit specified in Section 1 of Your Selected Plan as shown in the schedule below.

Principal Sum Insured Per Insured Person

Insured Person Sum Insured

Aged from 2years to attainment of 75

years Rp300,000,000

Infants traveling with an insured adult

Rp60,000,000

Schedule of Compensation Injury Resulting in:

1. Death 100%}

Percentage of principal sum insured above 2. Permanent Total Disablement 100%}

3. Permanent and incurable paralysis of all limbs

100%}

4. Permanent total Loss of Sight of both eyes

100%}

5. Loss of limbs, two or more 100%} 6. Permanent total Loss of

Speech and Hearing

100%}

7. Permanent total Loss of Hearing in a) both ears b) one ear 75%} 15%} BAGIAN II – JAMINAN PASAL 1 – KECELAKAAN DIRI 24 JAM

Apabila Anda mengalami sebuah Kecelakaan yang terjadi selama Perjalanan dan sebagai akibatnya Anda menderita Cedera yang mengakibatkan kematian atau cacat Tetap dalam jangka waktu 90 hari berturut–turut sejak tanggal Kecelakaan, Kami akan membayarkan kompensasi sesuai dengan batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 1 Program Asuransi yang Anda Pilih sebagaimana tercantum dalam daftar di bawah ini. Jumlah Pertanggungan Pokok Per Tertanggung

Tertanggung Jumlah Pertanggungan Berusia antara 2tahun sampai sebelum

tercapainya usia 75tahun Rp300.000.000

Bayi yang melakukan perjalanan

bersama orang dewasa yang tertanggung Rp60.000.000 Daftar Kompensasi Cedera menghasilkan: 1. Kematian 100%} Persentase dari jumlah pertanggungan pokok di atas 2. Cacat Total Tetap 100%}

3. Kelumpuhan semua anggota badan secara tetap dan tidak dapat disembuhkan

100%}

4. Kehilangan penglihatan pada kedua mata secara total dan tetap

100%}

5. Kehilangan dua atau lebih anggota badan

100%}

6. Kehilangan Kemampuan Berbicara dan

Pendengaran secara total dan tetap

100%}

7. Kehilangan Pendengaran secara total dan tetap pada

a) kedua telinga b) sebuah telinga

75%} 15%}

(9)

8. Permanent total Loss of Sight of one eye

50%}

9. Loss of limb 50%}

SECTION 2 - EMERGENCY MEDICAL EVACUATION

When as the result of Injury or Sickness commencing while You are on Trip and if in the opinion of Travel Guard, or an authorized representative of Travel Guard, it is judged medically appropriate to move You to another location for medical treatment, or to return You to Indonesia, Travel Guard, or their authorized representative, will arrange for the evacuation utilizing the means best suited to do so, based on the medical severity of Your condition. We will pay Travel Guard directly the covered expenses for such evacuation up to the sum insured limit specified in Section 2 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.

The means of evacuation arranged by Travel Guard, or an authorized representative of Travel Guard, may include air ambulance, surface ambulance, regular air transportation, railroad or any other appropriate means. All decisions as to the means of transportation and the final destination will be made by Travel Guard or their authorized representative.

Covered expenses are expenses for services provided and/or arranged by Travel Guard for Your transportation and shall include medical services and medical supplies necessarily incurred as a result of the emergency medical evacuation.

EXCLUSIONS We will not pay for:

1) Any expenses incurred for services provided by another party for which You are not liable to pay, or any expenses already included in the cost of a scheduled Trip.

2) Any expenses for a service not approved and arranged by Travel Guard, or an authorized representative of Travel Guard, provided always that We reserve the right to waive this exclusion in the event that You or Your Travel Companion cannot for reasons beyond Your control to notify Travel Guard during an emergency medical situation.

3) Any expenses relating to Sickness if You have purchased a domestic Trip Plan.

In any event, We reserve the right to reimburse You only for those expenses incurred for service which Travel Guard would have provided under the same circumstances and up to the sum insured limit specified in Section 2 for Your Selected Plan.

SECTION 3 - REPATRIATION EXPENSES

If You suffer an Injury as the direct result of an Accident occurring while You on a Trip and within 30 consecutive days of the Accident date You loss Your life as a result of such Injury,, Travel Guard or an authorized representative of Travel Guard will make the necessary arrangements for the return of Your mortal remains to Your usual place of residence in Indonesia.

We will:

1) pay directly to Travel Guard the covered expenses for such repatriation,

and

2) reimburse Your estate expenses actually incurred, for services and supplies provided by the mortician or undertaker, including but not limited

to the cost of the casket, the embalming and cremation if so elected. reimburse Your estate expenses actually incurred, for services and supplies provided by the mortician or undertaker, including but not limited to the cost of the casket, the embalming and cremation if so elected.

The maximum amount that We will pay for all claims under Section 3 is the sum insured limit specified for Section 3 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.

8. Kehilangan Penglihatan pada sebuah mata secara total dan tetap

50%}

9. Kehilangan anggota badan

50%}

PASAL 2 – EVAKUASI MEDIS DARURAT

Apabila, karena Cedera atau Sakit yang bermula pada saat Anda melakukan Perjalanan dan apabila menurut pendapat Travel

Guard, atau perwakilan Travel Guard yang berwenang, Anda dinilai

layak secara medis untuk dipindahkan ke lokasi lain untuk memperoleh penanganan medis, atau dikembalikan ke Indonesia, maka Travel Guard, atau perwakilannya yang berwenang, akan mengatur pelaksanaan evakuasi tersebut dengan menggunakan sarana yang paling sesuai, berdasarkan tingkat parahnya kondisi medis Anda. Kami akan membayar Travel Guard secara langsung untuk biaya yang dijamin untuk evakuasi tersebut sampai dengan batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 2 pada Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.

Sarana evakuasi yang diatur oleh Travel Guard, atau perwakilan

Travel Guard yang berwenang, dapat termasuk ambulans udara,

ambulans darat, sarana transportasi udara reguler, kereta api atau setiap sarana lainnya yang sesuai. Semua keputusan terkait dengan sarana transportasi dan tujuan akhir evakuasi akan ditentukan oleh Travel Guard atau perwakilannya yang berwenang. Biaya yang dijamin adalah biaya untuk layanan yang diberikan dan/atau diatur oleh Travel Guard untuk transportasi Anda dan harus mencakup layanan medis dan pasokan medis yang harus diadakan untuk evakuasi medis darurat.

PENGECUALIAN

Kami tidak akan membayar:

1) Setiap biaya yang ditimbulkan untuk layanan yang diberikan oleh pihak lain yang tidak wajib Anda bayar, atau setiap biaya yang telah tercakup dalam biaya Perjalanan yang telah Anda jadwalkan sejak awal.

2) Setiap biaya untuk layanan yang tidak disetujui dan diatur oleh Travel Guard, atau perwakilan Travel Guard yang berwenang, selalu dengan ketentuan bahwa Kami memiliki hak untuk mengesampingkan pengecualian ini apabila Anda atau Teman Perjalanan Anda, karena alasan yang di luar kendali Anda atau Teman Perjalanan Anda, tidak dapat memberitahu Travel Guard saat situasi medis darurat sedang berlangsung.

3) Setiap biaya yang berkaitan dengan Penyakit jika Anda telah membeli Program Asuransi Perjalanan domestik.

Dalam setiap kejadian, Kami memiliki hak untuk memberikan penggantian kepada Anda hanya untuk biaya yang ditimbulkan untuk layanan yang juga akan diberikan oleh Travel Guard dalam situasi yang sama dan sampai dengan batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 2 Program Asuransi yang Anda Pilih.

PASAL 3 – BIAYA REPATRIASI

Apabila Anda menderita Cedera yang sebagai akibat langsung dari Kecelakaan saat Anda melakukan Perjalanan dan dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut Anda meninggal diakibatkan Cedera tersebut., Travel Guard atau perwakilan Travel Guard yang berwenang akan melakukan pengaturan yang diperlukan untuk pengembalian jenazah Anda ke tempat tinggal sehari-hari Anda di Indonesia.

Kami akan:

1) membayar biaya yang ditanggung untuk repatriasi tersebut langsung kepada Travel Guard, dan

2) memberikan penggantian kepada ahli waris Anda senilai biaya aktual yang telah dikeluarkan untuk layanan dan pasokan yang diberikan oleh pengatur pemakaman, termasuk tetapi tidak terbatas pada biaya peti jenazah, pembalsaman, dan kremasi apabila dipilih demikian.

Jumlah maksimum yang akan Kami bayar untuk semua klaim berdasarkan Pasal 3 adalah batas maksimum jumlah pertanggungan dalam Daftar Manfaat pada Program Asuransi yang

(10)

EXCLUSIONS We will not pay:

1) Any expenses incurred for services provided by another party for which You are not liable to pay, or any expenses already included in the cost of a scheduled Trip.

2) Any expenses incurred for the transportation of Your remains not approved and arranged by Travel Guard, or by an authorized representative of Travel Guard.

SECTION 4 - MEDICAL EXPENSES

We will reimburse You up to the sum insured limit specified in Section 4 on the Benefit Schedule for Your Selected Plan, the Medical Expenses necessarily incurred during the Trip for Injury or Sickness You suffered solely and independently of any other causes.

In no event will the total of the Medical Expenses exceed the sum insured limit specified in Section 4 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.

If You are entitled to receive compensation for all or part of the expenses from any person or any other source, We will only pay the amount of Medical Expenses actually incurred over and above the compensation received from the other person or source up to the applicable Policy sum insured limit.

1) Any expenses arising from pregnancy or childbirth, and or any injury or sickness associated with pregnancy or childbirth.

2) Any expenses relating to Sickness if You have purchased a domestic Trip plan.

SECTION 5 - HOSPITAL INCOME

We will pay up to the sum insured limit specified in Section 5 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan, hospital income for Hospital Confinement due to an Injury or Sickness You sustained during the Trip. If You are hospitalized during the Trip, We will pay You Rp200,000 per day of such hospitalization. Payment will be made after the period of Hospital Confinement.

This benefit is applicable for International Trip only.

SECTION 6 - TRIP CANCELLATION If the Trip is cancelled due to any of the following events:

a) Your or Your Relative or Travel Companion death or Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine that occurs within 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or

b) unexpected strike, riot or civil commotion beyond Your control and occurs within the 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or

c) serious damage to Your principal residence from fire, flood or similar natural disaster (typhoon, earthquake etc) within the 7 consecutive days

immediately preceding the date of departure of the Trip and which requires You to be present at the principal residence on the date of departure;

We will reimburse the unused and non-refundable portion of Citilink Air Carrier ticket fare, up to the limit specified in Section 6 of Your Selected Plan, for such ticket loss:

Anda Pilih. PENGECUALIAN

Kami tidak akan membayar:

1) Setiap biaya yang ditimbulkan untuk layanan yang diberikan oleh pihak lain yang tidak wajib Anda bayar, atau setiap biaya yang telah tercakup dalam biaya Perjalanan yang telah Anda jadwalkan sejak awal.

2) Setiap biaya yang timbul untuk pengangkutan jenazah Anda yang tidak disetujui dan diatur oleh Travel Guard atau oleh perwakilan Travel Guard yang berwenang.

PASAL 4 – BIAYA MEDIS

Kami akan memberikan penggantian kepada Anda, sampai dengan batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 4 pada Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Dipilih, Biaya Medis yang harus dikeluarkan selama Perjalanan karena Cedera atau Sakit yang Anda derita semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya.

Dalam setiap keadaan, total Biaya Medis tidak akan melebihi batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 4 pada Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.

Apabila anda berhak untuk memperoleh ganti rugi semua atau sebagian biaya dari pihak mana pun atau sumber lain mana pun, Kami hanya akan membayar jumlah biaya pengobatan yang benar-benar dikeluarkan melebihi dan diatas ganti rugi yang diterima dari orang lain atau sumber lain sampai dengan batas jumlah pertanggungan polis yang berlaku.

PENGECUALIAN

Kami tidak akan melakukan pembayaran atas:

1) Setiap biaya yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan atau persalinan, dan/atau setiap cedera atau sakit yang terkait dengan kehamilan atau persalinan.

2) Setiap biaya yang berkaitan dengan Penyakit jika anda telah membeli Program Asuransi Perjalanan domestik.

PASAL 5 – SANTUNAN RAWAT INAP

Kami akan melakukan pembayaran, sampai dengan batas jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 5 pada Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih, santunan rawat inap untuk Rawat Inap Di Rumah Sakit karena Cedera atau Sakit yang Anda alami selama Perjalanan. Apabila Anda dirawat inap selama Perjalanan, Kami akan membayar Anda Rp200.000 per hari rawat inap tersebut. Pembayaran akan dilakukan setelah jangka waktu Rawat Inap Di Rumah Sakit berakhir.

Manfaat ini berlaku untuk Perjalanan Internasional saja.

PASAL 6 – PEMBATALAN PERJALANAN

Apabila Perjalanan dibatalkan karena terjadinya salah satu peristiwa berikut ini:

a) Kematian atau Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan;

b) pemogokan, kerusuhan, huru-hara sipil yang tidak diduga yang berada di luar kendali Anda di tempat tujuan yang direncanakan dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut

segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan;

c) kerusakan berat terhadap tempat tinggal utama Anda karena kebakaran, banjir, atau bencana alam yang serupa (angin topan, gempa bumi, dan lain-lain) dalam jangka waktu 7 hari berturut – turut sebelum tanggal keberangkatan dan yang mengharuskan Anda berada di tempat tinggal utama pada tanggal keberangkatan;

Kami akan mengembalikan bagian yang belum digunakan dan tidak dapat dibayarkan kembali dari ongkos tiket Pesawat Terbang Citilink, sampai dengan batas yang ditentukan dalam Pasal 6

(11)

a) paid in advance by You;

b) for which You are legally liable; and

c) which is not recoverable from any other source.

The maximum amount that We will pay under Section 6 is the sum insured limit specified for Section 6 in Benefit Schedule for Your Selected Plan.

EXCLUSIONS

We will not pay for any claim:

1) caused directly or indirectly by government regulations or control; 2) caused by cancellation by Citilink;

3) that is covered by any other existing insurance scheme or government program;

4) which will be paid or refunded by any other party;

5) should this insurance be purchased less than 7 consecutive days

before the date of departure. This exclusion does not apply to the peril described under Section 6 a) above;

6) arising from or caused by pregnancy or childbirth, and or any injury or sickness associated with pregnancy or childbirth.

7) If before the Citilink ticket was purchased there had been warning in the mass media that such covered event(s) giving rise to claim(s) under

Section 6 b) above were likely to occur.

SECTION 7 - FLIGHT DELAY

If after You have Checked In, the scheduled Citilink Air Carrier in which You had arranged to travel is delayed for at least 6 consecutive hours from the departure date as specified in the itinerary supplied to You due to strike/industrial action, adverse weather condition, mechanical breakdown/derangement or structural defect of a Citilink Air Carrier, We will pay a flat fee of Rp450,000 for every full 6 consecutive hours of delay, up to

Rp6,750,000.

EXCLUSIONS

We will not pay for any claim arising from:

1) Your failure to Check In according to the itinerary supplied to You; 2) Your failure to obtain written confirmation from Citilink or their handling

agents of the number of hours delayed and the reason for such delay; or

3) strike or industrial action existing on the date the relevant Citilink ticket is purchased, or at time such ticket is purchased there had been warning in the mass media that a strike or industrial action was likely to occur.

The maximum amount that We will pay under Section 7 is the sum insured limit specified for Section 7 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.

SECTION 8 - TRIP INTERRUPTION

This coverage is effective only if the relevant Citilink ticket is purchased before You become aware of any circumstances which could lead to the disruption of Your Trip.

If You have to return directly to Your original point of departure in Indonesia: a) because You suffer Serious Injury or Serious Sickness and receives

medical advice to do so;

b) because the aircraft on which You are on board as a passenger is hijacked;

c) due to the unexpected death or Injury or Sickness of Your Relative or Travel Companion;

d) due to natural disasters (such as typhoon or earthquake) which prevents You from continuing with Your scheduled Trip;

e) due to unexpected strike, riot or civil commotion beyond Your control, or

a) yang telah Anda bayarkan di muka;

b) yang menjadi tanggung jawab Anda secara hukum; dan c) yang tidak dapat diperoleh kembali dari setiap sumber

lainnya.

Nilai maksimum yang akan Kami bayar berdasarkan Pasal 6 adalah batas jumlah pertanggungan dalam Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.

PENGECUALIAN

Kami tidak akan memberikan pembayaran untuk setiap klaim: 1) yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung oleh

peraturan atau pengendalian pemerintah; 2) yang disebabkan pembatalan oleh Citilink;

3) yang ditanggung oleh setiap skema asuransi lainnya yang sudah ada atau program pemerintah;

4) yang akan dibayarkan atau dibayarkan kembali oleh setiap pihak lainnya;

5) apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari berturut–turut

sebelum tanggal keberangkatan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk penyebab pembatalan perjalanan yang dijelaskan di Pasal 6 a) diatas; atau

6) yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan atau persalinan, dan/atau setiap cedera atau sakit yang terkait dengan kehamilan atau persalinan.

7) Apabila sebelum apabila sebelum tiket Citilink dibeli telah ada peringatan di media massa bahwa peristiwa (–peristiwa) yang dijamin di Pasal 6 b) diatas mungkin akan terjadi.

PASAL 7 – KETERLAMBATAN PENERBANGAN Apabila setelah Anda melakukan Checked-In untuk penerbangan Pesawat Terbang Citilink yang telah Anda jawalkan untuk melakukan perjalanan ditunda selama sekurang-kurangnya 6jam berturut-turut dari tanggal keberangkatan yang ditentukan dalam rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda karena pemogokan/tindakan industrial, kondisi cuaca yang buruk, kerusakan/kekacauan mekanik, atau cacat struktural pada Pesawat Terbang Citilink, Kami akan membayar sebesar

Rp450.000 untuk setiap 6 jam penuh berturut-turut penundaan sampai sebesar Rp6.750.000.

PENGECUALIAN

Kami tidak akan membayar klaim yang disebabkan oleh:

1) Kelalaian Anda untuk melakukan Check-In sesuai dengan rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda; 2) Kelalaian Anda untuk mendapatkan konfirmasi tertulis dari

Citilink atau agen pelayanannya tentang jumlah jam penundaan dan alasan penundaan tersebut; atau

3) pemogokan atau tindakan industrial yang terjadi pada tanggal tiket Citilink bersangkutan dibeli, atau pada saat tiket tersebut dibeli telah ada peringatan di media massa bahwa pemogokan atau tindakan industrial tersebut mungkin akan terjadi.

Nilai maksimum yang akan Kami bayar berdasarkan Pasal 7

adalah batas jumlah pertanggungan yang ditentukan untuk Pasal 7

dalam Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.

PASAL 8 – GANGGUAN PERJALANAN

Jaminan ini hanya berlaku apabila tiket Citilink yang bersangkutan dibeli sebelum Anda mengetahui tentang suatu keadaan yang dapat mengganggu Perjalanan Anda.

Apabila Anda harus kembali secara langsung ke titik keberangkatan awal Anda di Indonesia:

a) karena Anda menderita Cedera Berat atau Sakit Parah dan menerima saran medis untuk melakukan demikian;

b) karena pesawat terbang yang Anda naiki sebagai penumpang dibajak;

c) karena kematian atau Cedera atau Sakit yang tidak diduga yang dialami oleh Kerabat atau Teman Perjalanan Anda; d) karena bencana alam (seperti angin topan atau gempa bumi)

yang menghalangi Anda untuk melanjutkan Perjalanan yang telah Anda jadwalkan sejak awal;

(12)

f) due to quarantine upon medical advice.

We will pay for the cost of a return flight, under Section 8 of Your Selected Plan up to the total original flight cost, incurred as a result of the above events.

The maximum amount that We will pay under Section 8 is the sum insured limit specified for Section 8 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan.

SECTION 9 - PERSONAL BAGGAGE

We will pay You, up to the sum insured limit specified in Section 9 in the Benefit Schedule for Your Selected Plan, for loss of or damage sustained during the Trip to personal baggage taken or purchased which occurs:

(i) while the item(s) is/are in the possession of hotel staff or Citilink or Public Transport and proof of such loss must be obtained in writing from the hotel management or Citilink’s management or the Public Transport’s management and such written proof must be provided to Us; or

(ii) while in Public Places; although such loss or damage is covered only if:

a. due to theft or robbery, and

b. within 24 hours of the time the theft or robbery occurs, it is reported to the police having jurisdiction at the place of the incident, and the claim is supported by written documentation from such police.

Personal Baggage includes clothing and personal effects worn or carried on You, in suitcases and like receptacles. All items must be owned by or in the custody of or which is loaned or entrusted to You.

You must take every possible step and reasonable precaution to ensure: a) that Your baggage or personal effects are not left unattended in a Public

Place; and

b) the safety of all personal property and baggage.

In the event any of Your personal baggage items is proven to be beyond economical repair, a claim under this Policy will be treated as if the item had been lost.

We will not be liable for more than Rp2,000,000 in respect of any one item or pair or set of items.

We will pay for the repair cost or loss in cash of any baggage items You lose or stolen or damaged after following for depreciation that We believe is reasonable. At our sole discretion, We also have the option to repair or replace the baggage items.

Depreciation may not be applied to electronic items that are purchased less than 1 year from the date of the Accident if You produce supporting documents (i.e. original receipts or original warranty cards) for claims. A pair or set of items is treated as one item (e.g. a pair of shoes, a camera and its standard accompanying lens and accessories).

1) The following classes of property are excluded from coverage: animals, snow skis, fruits, perishables and consumables, household effects, antiques, artifacts, paintings, objects of art, computers, tablets, (including handheld computers, software and accessories and Laptop Computers), mobile phones, manuscripts, jewelry, gem stones, watches, contact or corneal lenses, securities, musical instruments, bridges for tooth or teeth, dentures, or motor vehicles, motorcycles, boats, motors or any other form of conveyances and accessories thereof,

2) Loss or damage caused by:

diduga yang berada di luar kendali Anda; atau f) karena karantina berdasarkan saran medis.

Kami akan membayar biaya penerbangan pulang, berdasarkan

Pasal 8 Program Asuransi yang Anda Pilih sampai sebesar total biaya penerbangan awal, yang timbul akibat peristiwa di atas. Nilai maksimum yang akan Kami bayar berdasarkan Pasal 8

adalah batas jumlah pertanggungan yang ditentukan untuk Pasal 8

dalam Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih.

PASAL 9 – BAGASI PRIBADI

Kami akan membayar Anda, sampai dengan batas jumlah pertanggungan pada Pasal 9 dalam Daftar Manfaat untuk Program Asuransi yang Anda Pilih, atas kehilangan atau kerusakan yang dialami selama Perjalanan terhadap bagasi pribadi yang dibawa atau dibeli yang terjadi:

(i) Selama barang(-barang) berada dalam penguasaan staf hotel atau Citilink atau Transportasi Umum dan bukti kehilangan tersebut harus diperoleh secara tertulis dari manajemen hotel atau manajemen Citilink atau manajemen Transportasi Umum, dan bukti tertulis tersebut harus diberikan kepada Kami; atau

(ii) selama berada di Tempat Umum; meskipun kehilangan atau kerusakan tersebut ditanggung hanya apabila:

a. diakibatkan oleh pencurian atau perampokan, dan b. dalam jangka waktu 24 jam sejak terjadinya pencurian

atau perampokan tersebut, pencurian atau perampokan tersebut dilaporkan kepada kepolisian yang memiliki yurisdiksi di tempat terjadinya insiden tersebut, dan klaim tersebut didukung dengan dokumentasi tertulis dari kepolisian tersebut.

Bagasi Pribadi termasuk pakaian dan barang-barang pribadi yang Anda pakai atau bawa, dalam kopor dan wadah yang serupa. Semua barang harus dimiliki oleh atau berada dalam penguasaan atau yang dipinjamkan atau dipercayakan kepada Anda.

Anda harus melakukan setiap langkah yang mungkin dilakukan dan langkah pencegahan yang wajar untuk memastikan:

a) bahwa bagasi atau barang-barang pribadi Anda tidak ditinggalkan tanpa pengawasan di suatu Tempat Umum; dan b) keamanan semua harta benda dan bagasi pribadi.

Apabila ada barang bagasi pribadi Anda yang terbukti tidak dapat diperbaiki secara ekonomis, suatu klaim berdasarkan Polis ini akan ditangani seolah-olah barang tersebut telah hilang.

Kami tidak akan bertanggung jawab untuk jumlah lebih dari

Rp2.000.000 terkait dengan setiap satu barang atau setiap pasang atau seperangkat barang.

Kami akan membayar biaya perbaikan atau kerugian tunai dari setiap barang bagasi Anda yang hilang atau yang dicuri atau rusak setelah mempertimbangkan penyusutan yang menurut kami wajar. Atas kebijakan Kami, Kami memiliki pilihan untuk memperbaiki atau mengganti barang–barang bagasi.

Penyusutan dapat tidak diberlakukan terhadap barang-barang elektronik yang dibeli kurang dari 1 tahun sejak tanggal kecelakaan apabila Anda memberikan dokumen pendukung (yaitu tanda terima asli atau kartu garansi asli) untuk klaim.

Sepasang atau seperangkat barang dianggap sebagai sebuah barang (contohnya, sepasang sepatu, sebuah kamera dengan lensa dan aksesori standar yang menyertainya).

PENGECUALIAN

Kami tidak akan membayar untuk:

1) Golongan-golongan harta benda berikut ini dikecualikan dari jaminan: binatang, perlengkapan ski salju, buah-buahan, barang yang tidak tahan lama dan habis pakai, barang rumah tangga, barang antik, artefak, lukisan, benda seni, komputer,

tablet, (termasuk computer genggam, perangkat lunak dan

aksesori, serta Komputer Laptop), telepon seluler, manuskrip, perhiasan, batu permata, jam tangan, lensa kontak atau lensa kornea, surat berharga, alat musik, jembatan gigi (bridges for tooth or teeth), gigi palsu, atau kendaraan bermotor, sepeda motor, perahu, motor, atau setiap bentuk kendaraan lain dan aksesorinya.