• Tidak ada hasil yang ditemukan

PENILAIAN RESIKO JATUH

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "PENILAIAN RESIKO JATUH"

Copied!
11
0
0

Teks penuh

(1)

10. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan skor MORSE dan pada geriatri menggunakan skor SYDNEY.

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter kriteria nilai skor

Usia  < 3 tahun  3 – 7 tahun  7 – 13 tahun  ≥ 13 tahun 4 3 2 1 Jenis kelamin  Laki-laki

 Perempuan

2 1 Diagnosis  Diagnosis neurologi

 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)

 Gangguan perilaku / psikiatri  Diagnosis lainnya

4 3

2 1 Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya

 Lupa akan adanya keterbatasan  Orientasi baik terhadap diri sendiri

3 2 1 Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur

dewasa

 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah

 Pasien diletakkan di tempat tidur  Area di luar rumah sakit

4 3 2 1 Respons terhadap: 1. Pembedahan/ sedasi / anestesi 2. Penggunaan medikamentos a  Dalam 24 jam  Dalam 48 jam

 > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi

 Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose

 Penggunaan salah satu obat di atas  Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada

medikasi 3 2 1 3 2 1

(2)

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)  Skor 7-11: risiko rendah

(3)

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor Riwayat

jatuh

apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / tidak Salah satu jawaban ya = 6 jika tidak, apakah pasien mengalami

jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?

Ya/ tidak

Status mental

apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)

Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 14 apakah pasien disorientasi? (salah

menyebutkan waktu, tempat, atau orang)

Ya/ tidak

apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas)

Ya/ tidak

Penglihatan

apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak

Salah satu jawaban ya = 1 apakah pasien mengeluh adanya

penglihatan buram?

Ya/ tidak apakah pasien mempunyai glaukoma,

katarak, atau degenerasi makula?

Ya/ tidak Kebiasaan

berkemih

apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) Ya/ tidak ya = 2 Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)

mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7 memerlukan sedikit bantuan (1 orang)

/ dalam pengawasan

1 memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)

2 tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total

3

Mobilitas

mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

0 berjalan dengan bantuan 1 orang

(verbal / fisik)

1 menggunakan kursi roda 2

imobilisasi 3 Total skor Keterangan skor: 0-5 = risiko rendah 6-16 = risiko sedang 17-30 = risiko tinggi

(4)

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

Kategori:

Risiko tinggi = ≥ 45 Risiko sedang = 25 – 44 Risiko rendah = 0 - 24

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

Riwayat jatuh ya 25 tidak 0 i Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis) ya 15 tidak 0 Alat bantu

Berpegangan pada perabot 30

tongkat/alat penopang 15

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah

baring 0 Terpasang infus ya 20 tidak 0 Gaya berjalan terganggu 20 lemah 10 normal/tirah baring/imobilisasi 0 Status mental

sering lupa akan keterbatasan

yang dimiliki 15

sadar akan kemampuan diri sendiri 0

(5)

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

(6)

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.

Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.

i. Skor 0 = risiko rendah ii. Skor 1 = risiko sedang iii. Skor ≥ 2 = risiko tinggi

(7)

Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan

Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0

Meringis 1

Menangis Tidak menangis 0

Merengek 1 Menangis kuat 2

Pola bernapas Santai 0

Perubahan bernapas 1

Lengan Santai 0

Fleksi/extensi 1

Kaki Santai 0

Fleksi/extensi 1

Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0

Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.

Heart Rate 10% dari baseline 0

11-20% dari baseline 1 >20% dari baseline 2 Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0 Penambahan oksigen diperlukan 1

(8)

FLACCS

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

KATEGORI PARAMETER

0 1 2

WAJAH

Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum Sesekali meringis atau mengerutkan kening Sering cemberut, rahang ditarik, dagu tidak tertarik.

KAKI Normal posisi atau santai

Tidak nyaman, gelisah,

tegang

Menendang, atau kaki disusun ACTIVITAS Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang Melengkung, kaku MENANGIS

Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur) Erangan atau rengekan, keluhan sesekali Menangis terus, teriakan atau isak tangis; sering mengeluh CONSOLABILI

TAS Konten, santai

Diyakinkan oleh menyentuh

sesekali, memeluk,

Sulit kenyamanan atau sedang berbicara;

distractable

(9)

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

KEWASPADAAN

1 – tidur pulas / nyenyak 2 – tidur kurang nyenyak 3 – gelisah

4 – sadar sepenuhnya dan waspada 5 – hiper alert KETENANGAN 1 – tenang 2 – agak cemas 3 – cemas 4 – sangat cemas 5 – panic DISTRESS PERNAPASAN

1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 2 –respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons

terhadap ventilasi

3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi

4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator

5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak

MENANGIS

1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis 2 – terisak-isak

3 – meraung 4 – menangis 5 – berteriak

(10)

PERGERAKAN

1 – tidak ada pergerakan

2 – kedang-kadang bergerak perlahan 3 – sering bergerak perlahan

4 – pergerakan aktif / gelisah

5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala

TONUS OTOT

1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 2 – penurunan tonus otot

3 – tonus otot normal

4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki

TEGANGAN WAJAH

1 – otot wajah relaks sepenuhnya

2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata

3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah 5 – seluruh otot wajah tegang, meringis

TEKANAN DARAH BASAL

1 – tekanan darah di bawah batas normal

2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten

3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)

4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)

5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%

DENYUT JANTUNG BASAL

1 – denyut jantung di bawah batas normal

2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten

3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)

4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)

5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%

(11)

Referensi

Dokumen terkait

penanganan pasien, jaminan memberikan petugas ahli, jaminan memberikan obat sesuai resep dokter, kepastian memberikan kamar inap, jaminan ruang rawat inap tidak berisik, jaminan

 Paket Pekerjaan : Konsultan Pengawasan Rehab Ruang Rawat Inap Bedah, Rehab Kamar Bedah III (Ruang Operasi), Rehab Poli Klinik III, Rehab Selasar dan

Pada bab ini akan dibahas hasil penelitian tentang “Analisis Burnout Perawat di Ruang Rawat Inap dengan Kunjungan Intensif dan di Ruang Perawatan Interna

FGD yang terdiri atas satu moderator, satu anggota tim keselamatan pasien rumah sakit, tiga kepala ruang rawat inap, dilakukan untuk mendapat informasi hambatan

Untuk dibeberapa area seperti ruang tunggu pasien, kamar rawat inap dan ruang pemeriksaan (poli klinik) menggunakan arna netal dengan sentuhan warna yang soft, hal

Bersama kepala ruang, menyusun rencana pembedahan berdasarkan jenis, jumlah dan kemampuan kamar operasi.dari rawat inap, poli klinik dan IRD.. Bersama kepala ruang,

FGD yang terdiri atas satu moderator, satu anggota tim keselamatan pasien rumah sakit, tiga kepala ruang rawat inap, dilakukan untuk mendapat informasi hambatan

Ruang Penunjang Non Medik: 1 Ruang ASI Wajib ada 2 Gudang Umum Sesuai kebutuhan 3 Kamar mandi/ WC Minimal 1 untuk klinik rawat jalan, untuk klinik rawat inap sesuai dengan