LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN.S DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) DI RUANG MAWAR RSUD Prof. MARGONO SOEKARDJO
PURWOKERTO Oleh: Mia Yuniar G1B2120 Ade Sutrimo G1B2120 Teddy Friantoro G1B2120 Kustini G1B2120 Retno Winasih G1B2120 Nur Afifah Y G1B2120 Dwi Kristiarini G1B212070 Clinical Instructor :
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO 2013
INFEKSI SALURAN KENCING ( ISK ) A. Latar Belakang
Infeksi saluran kencing adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih yang umumnya steril. Pada awalnya ISK sering tidak menimbulkan gejala yang khas. Gejala hampir menyerupai dengan penyakit laian seperti Gastritis, Hepatitis, Thypoid ataupun dispepsia. Kebanyakan pasien merasa tidak penting dan menganggap remeh dengan keluhan-keluhan yang terkait dengan ISK, sehingga sampai ke rumah sakit sudah dalam kondisi yang berat.
Pada ISK apabila tidak ditangani dengan benar dan sembuh bisa menjalar dan berakibat kepada infeksi ginjal ataupun infeksi sistemik atau sepsis. Untuk itu diperlukan penatalaksanaan yang menyeluruh dan paripurna. Untuk itu diperlukan asuhan keperawatan yang komprehensif dan profesional sehingga pasien mampu menyelesaikan masalah-masalah yang terkait dengan ISK.
B. Tujuan
Setelah melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan Infeksi Saluran Kencing (ISK) diharapkan :
1. Mengetahui dan memahami lebih jauh tentang infeksi saluran kencing, meliputi tanda, gejala, penatalaksanaan, dan pencegahannya.
2. Mengetahui asuhan keperawatan yang diperlukan meliputi, pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi pada pasien dengan ISK.
3. Mampu melaksanakan dan menerapkan asuhan keperawatan pada pasien ISK dengan komprehensif.
A. Pengertian
ISK adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih (Agus Tessy, 2001). ISK adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih (Enggram Barbara, 1998). Infeksi tractus urinarius adalah merupakan suatu keadaan dimana adanya suatu proses peradangan yang akut ataupun kronis dari ginjal ataupun saluran kemih yang mengenai pelvis ginjal, jaringan interstisial dan tubulus ginjal (pielonefritis), atau kandung kemih (Cystitis), dan urethra (uretritis)
Infeksi pada saluran kemih ini dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu : 1. Infeksi saluran kemih bagian atas : Pyelonefritis
2. Infeksi saluran kemih bagian bawah : Cystitis, Uretritis.
B. Penyebab
Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK antara lain : 1. Escherichia Coli : 90% penyebab ISK uncomplicated (simple) 2. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated 3. Enterobacter, Staphylococcus epidemidis, enterococci.
C. Faktor predisposisi
1. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif
2. Mobilitas menurun
3. Nutrisi yang sering kurang baik
4. Sistem imunitas menurun, baik selular maupun humoral 5. Adanya hambatan pada aliran urin
6. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat
D. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis) antara lain : 1. Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih 2. Spasme pada area kandung kemih dan suprapubik 3. Hematuria
4. Nyeri punggung dapat terjadi
Tanda dan gejala ISK pada bagian atas (pielonefritis) antara lain : 1. Demam, menggigil, nyeri panggul dan pinggang
2. Nyeri ketika berkemih
3. Malaise, pusing, mual dan muntah
E. Patofisiologi
ISK sering disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen. Ada dua jalur utama terjadinya ISK, asending dan hematogen.
Secara asending yaitu masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih antara lain faktor anatomi di mana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Faktor tekanan urin saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter) adanya dekubitus yang terinfeksi.
Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal secara hematogen yaitu sering terjadi pasien yang sistem imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen. Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen yaitu adanya bendungan total urin yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan parut dll. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensi yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri. Residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke sel traktus urinarius.
F. Pathway
Mikroorganisme Bendungan total urin
Masuk melalui pemasangan alat distensi kandung kemih
ke dalam traktus urinarius
(pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter) Faktor tekanan urin saat miksi, kontaminasi fekal
bendungan intrarenal, distensi berlebihan. Nyeri, Residu kemih media pertumbuhan bakteri, penurunan resistensi terhadap invasi bakteri gangguan fungsi ginjal, secara hematogen menyebar ke sel traktus urinarius. ISK, kerusakan eliminasi urin
G. Penatalaksanaan
Penanganan ISK yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhadap fekal dan vagina. Terapi ISK pada usia lanjut dapat dibedakan atas :
1. Terapi antibiotika dosis tunggal
2. Terapi antibiotika konvensional 5-14 hari 3. Terapi antibiotia jangka lama 4-6 minggu
4. Terapi dosis rendah untuk supresi. Pemakaian antimikrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi, jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi.
Faktor kausatif misal batu, abses jika muncul salah satu harus segera ditanganisetelah penanganan dan sterilisasi urin th. Preventif dosis rendah. Penggunaan medikasi yang umum mencakup Sulfisoxazole (gastrisin), Trimethoprim/sulfamet hoxazole (TNP/SMZ, Bactrim, Septra). Kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. Tetapi E. Coli telah resisten terhadap
bakteri ini. Pyridium suatu analgesik juga dapat digunakan unuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi.
H. Pemeriksaan penunjang 1. Urinalisis
Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen saluran kemih. Hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sedimen air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.
2. Bakteriologis : mikroskopis, biakan bakteri
3. Kultur urin untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik
4. Hitung koloni. Hitung koloni sekitar 100.000 koloni per mili liter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.
5. Metode tes a. Tes dipstick
Multistrip untuk WBC (tes esterase leukosit) dan nitrit tes griess untuk pengurangan nitrat. Tes esterase leukosit (+) maka pasien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat griess (+) jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.
b. Tes PMS : uretritia akut organisme menular secara seksual.
c. Tes-tes tambahan : urogram intra vena (IVU), pielografi (IVP) msistografi dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius.
I. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
b. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko 1) Adakah riwayat infeksi sebelumnya? 2) Adakah obstruksi pada saluran kemih?
c. Adanya faktor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial
d. Pengkajian dari manifestasi klinis infeksi saluran kemih 1) Bagaimana pola bekemih pasien?
2) Adakah disuria?
3) Adakah bau urin yang menyengat?
4) Adakah nyeri, biasanya supra pubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah?
5) Adakah nyeri panggul atau nyeri pinggang, biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas
e. Pengkajian psikologi pasien. Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakah rasa malu atau takut terhadap kekambuhan penyakitnya?
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Nyeri b. d. Inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.
b. Kerusakan eliminasi urin b. d. Infeksi saluran kemih
c. Kurangnya pengetahuan terhadap kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan b. d. kurangnya informasi.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri b. d. Inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien nyeri pasien berkurang, dengan Indikator : Skala : 5 = Konsisten menunjukkan 4 = Sering 3 = Kadang-kadang 2 = Jarang 1 = Tidak pernah No Indikator Awal Tujuan 1 2 3 4 5 1. Mampu mengontrol nyeri 3 √ 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3 √ Pain management :
- Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri dan faktor-faktor presipitasi
- Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri
- Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
- Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri.
- Pilih dan lakukan penanganan
- Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri.
- Pengalaman klien terhadap nyeri masa lampau dapat dijadikan bahan evaluasi awal untuk penanganan nyeri saat ini. - Dapat memberikan ketenangan
kepada klien dan membuat klien lebih relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
- Dukungan merupakan support sistem yang paling efektif dalam mengelola pasien
- Lingkungan sangat berpengaruh terhadap suasana hati, suasana hati berkaitan erat dengan tingkat nyeri
- Penggunaan teknik non farmakologi (seperti relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, massage, aplikasi panas-dingi) diharapkan pasien tidak tergantung dengan obat-obatan sehingga pasien bisa melakukan manajemen nyeri dengan mandiri.
3. Mampu mengenali nyeri 3 √ 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 3 √
nyeri (farmakologis/ non farmakologis).
- Ajarkan teknik non farmakologi
2. Kerusakan eliminasi urin b. d. infeksi saluran kemih
NOC: pola eliminasi membaik setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, dengan kriteria hasil:
pola eliminasi membaik, tidak terjadi tanda-tanda gangguan berkemih (urgensi, oliguri, disuria)
warna, jumlah urin dbn urin bebas partikel
1. hydsgdhfdana
2. NIC : urinary elimination management
1. memonitor eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, volume dan warna
2. memonitor tanda dan gejala ISK
3. mendorong meningkatkan pemasukkan cairan
4. kaji keluhan kandung kemih penuh
3. 4. jd
1. mengetahui karakteristik urin
2. mengetahui apakah ada ISK 3. menyeimbangkan cairan
yang keluar
4. mencegah nyeri karena kandung kemih penuh
3. Kurangnya pengetahuan
NOC :
- Kowlwdge : disease process - Kowledge : health Behavior
Teaching : disease Process - Kaji tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
- Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada
terhadap kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan b. d. kurangnya informasi.
Indikator :
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar - Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Skala : 1= Tidak ada 2 = Terbatas 3 = Cukup 4 = Banyak 5 = Luas
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat - Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat - Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang kosong - Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat - Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit - Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
- Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
- Rujuk pasien pada grup atau
klien
- Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
- Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
- Memberi gambaran tentang penyakit dan pilihan terapi yang bisa digunakan
agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat - Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
ASUHAN KEPERAWATAN TN. S DENGAN ISK (Infeksi Saluran Kencing) A. PENGKAJIAN Tanggal : 07 Mei 2013 Jam : 10.00 WIB 1. Identitas Nama : TN. S Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sungalangu RT 03/RW 01 Karang lewas
No. Reg : 275403
Diagnosa Medis : ISK
Sumber informasi : Klien, keluarga klien, status klien, perawat ruangan.
Penanggung jawab
Nama : Tn. Mahwadi
Umur : 45 tahun
Alamat : Majapura Rt 02 Rw 01 Bobotsari
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan dengan klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Masuk RS
Klien mengatakan nyeri perut bagian kanan dan kiri 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan menjalar ke pinggang sejak 4 hari yang lalu, dan BAK tidak lancar. Ketika BAK, klien merasa sakit. Klien datang diantar keluarga ke IGD RS pada tanggal 06 Mei 2013, jam 20.00 .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah dirawat di RS dan belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat hipertensi dan tidak memiliki riwayat diabetes meilitus.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien belum ada yang pernah mengalami penyakit yang sama dengan klien. Keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit menurun seperti hipertensi dan juga tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, asma dan penyakit menular lainnya. Genogram :
3. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pemeliharaan Kesehatan
S : Klien mengatakan, jika ada anggota keluarga yang sakit, maka akan dibawa ke puskesmas.
O : klien langsung dibawa ke layanan kesehatan (sekarang sedang dirawat di ruang Mawar RSUD Prof. Margono Soekardjo)
2. Nutrisi Metabolik
S : Sebelum sakit, klien mengatakan, klien makan 3 kali sehari, dan selalu menghabiskan porsi makannya. Klien sering minum kopi, dan teh. Minum air putih kurang hanya 1 gelas/hari. Selama sakit, klien mengatakan, klien makan 3 kali sehari, dengan hanya makan ½ porsi setiap harinya. Klien minum 1 gelas sehari.
O : Terdapat sisa makanan di meja klien. Klien mendapatkan diit nasi lembek. 3. Eliminasi
S : Klien mengatakan, sudah BAB, BAK klien kurang lancar.
O : tidak terdapat massa pada abdomen. Nyeri tekan di bagian perut kanan. 4. Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan/minum * Mandi * Toileting * Berpakaian *
Mobilitas di tempat tidur *
Ambulasi/ROM *
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
Kesimpulannya : Klien mampu melakukan makan/minum secara mandiri. Mandi, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, ambulasi/ROM klien dibantu oleh keluarga. Klien melakukan toileting dibantu menggunakan alat.
5. Pola Persepsi Kognitif
S : Klien mengatakan nyeri perut, BAK kurang lancar
O : Klien mampu menjawab setiap pertanyaan perawat dan dapat berkomunikasi dengan baik.
6. Pola Istirahat
S : klien mengatakan, selama sakit klien bisa untuk tidur, tetapi gelisah. Sering terbangun untuk BAK
O : klien tampak tidak segar 7. Konsep Diri
S : Klien mengatakan menerima atas semua keadaan yang dialaminya saat ini. Klien dan keluarga mempunyai keinginan dan berharap bisa cepat sembuh.
8. Pola Peran dan Hubungan
S : klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik. O : Selama dirawat di rumah sakit, klien ditemani oleh keluarga 9. Pola Reproduksi dan Seksual
S : Klien mengatakan sudah menikah, memiliki 1 anak perempuan O : klien ditemani oleh keluarganya selama di rumah sakit
10. Pola Pertahanan Diri/Koping
S : Klien mengatakan, jika terdapat masalah dikeluarganya, maka akan secepat mungkin diselesaikan. Klien juga mengatakan dia selalu menceritakan setiap masalahnya kepada istri dan anak-anaknya.
O : klien dirawat di RS atas hasil musyawarah dari keluarga 11. Keyakinan dan Nilai
S :Klien mengatakan beragama islam. Selama dirawat di rumah sakit, keluarga mengatakan klien jarang sholat karena kondisinya lemah.
DO : klien tampak berdoa ketika dilakukan tindakan keperawatan
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang b. Kesadaran : a. Mata : 4 b. Verbal : 5 c. Motorik : 6 + --- 15 compos metis Tanda-tanda vital : TD=90/60 mmHg, N=60x/menit, RR=20x/menit, S=36,60C
c. Head to toe 1) Kepala
Rambut lurus, terlihat rapi, sedikit beruban, bentuk kepala mesocephal, tidak terdapat luka didaerah kepala.
2) Mata
Bentuk mata simetris dan bulat, konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, dan tidak terdapat sekret.
3) Hidung
Bentuk hidung normal, tidak ada obstruksi atau polip hidung. 4) Telinga
Telinga normal 5) Mulut
Bentuk mulut normal, bibir dan mukosa kering, berwarna cokelat, tidak sianosis. 6) Leher
Tidak terdapat pembesaran nodul dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 7) Dada
Bentuk dada simetris. Tidak terdapat tarikan dinding dada. 8) Abdomen
Tidak terdapat massa pada abdomen, terdapat nyeri tekan, terdengar bising usus 15x/menit
9) Genetalia
terpasang kateter 10) Anus
Tidak terdapat hemoroid. 11) Ekstremitas
Ektremitas kanan kiri bisa digerakkan, tangan sebelah kiri terpasang infus.
5. Pemeriksaan Penunjang a. Hematologi
1) Darah lengkap
Leukosit = 8680 /uL N= 4800 – 10.800 /uL Hematokrit = L 39% N= 42 – 52 %
Eritrosit = L 4,6 x 10^6 /uL N= 4,7 – 6,1 x 10^6 /uL Trombosit = 200.000 /uL N= 150.000 – 450.000 /uL
MCV = 85,1 fL N= 79,0 - 99,0 fL MCH = H 31,6 pg N= 27,0 – 31,0 pg MCHC = H 37,2 % N= 33,0 – 37,0 % RDW = 12,6 N= 11,5-14,5 MPV =10,6fL N=7,2-11,1fL 2) Hitung jenis Basofil = 0,2 % N= 0,0 – 1,0 % Eosinofil = H 6,6 % N= 2,0 – 4,0 % Batang = L 0,0 % N= 2,00 – 5,00 % Segmen = 49,7 % N= 40,0 – 70,0 % Limfosit = 28,9 % N= 25,0 – 40,0 % Monosit = H 14,6 % N= 2,0 - 8,0 % 3) Kimia Klinik SGOT = 16 U/L N= 15-37 SGPT = 12 U/L N= 30-65 Urreum Darah = 19,5 mg/dL N= 14,98- 38,52 GDS Sewaktu = 90 mg/dL N= <= 200 mg/dL Creatinin = 0,80 mg/dL N= 0,80-1,30 b) Urin - Fisis
Warna Kuning N= kuning muda-tua
Kejernihan agak keruh N=jernih
Bau khas N=khas
- Kimia
pH 6,0 N= 4,6-7,8
Leukosit - N= -
Nitrit - N= -
Protein - N= -
Glukosa normal N=Normal
Keton - N= -
Urobilinogen normal N= Normal
Bilirubin - N= - Eritrosit - N= - - Sedimen Leukosit 1-2 N= - Epitel 0-1 N= - Silinder hialin - N= - Silinder lilin - N= - Granuler halus - N= - Granuler kasar - N= - Kristal caoX+2 N= - Bakteri + N= - Tricomonas - N= - Jamur - N= - 6. Terapi Tanggal 06 Mei 2013 a. infus RL 20tpm b. inj. Cefrotaxime 2 x 1gr c. inj. Ketorolac 2 x 30 mg Tanggal 07 Mei 2013 a. Infus RL 20 tpm b. inj. Cefrotaxime 2 x 1gr
c. inj. Ketorolac 2 x 30 mg konsul Bedah : a. inj. Ceftriaxone 1 x 2gr b. inj. Metronidazole 3 x 500 mg c. inj. Ketorolac 2 x 30 mg d. inj. Raniitidin 3 x 50 mg B. ANALISIS DATA
No Tanggal Data Problem Etiologi
1. 07-05-2013 DS : -klien mengatakan nyeri pada bagian perut, menjalar ke baagian pinggang
DO:
- Klien tampak nyeri, - TTV :
TD : 90/60 mmHg N : 60 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,6 0C
Nyeri Akut Agen Cidera biologis
07 mei 2013 DS : klien mengatakan BAK tidak lancar DO : klien terpasang DC
Perubahan Pola
eliminasi urin 07 mei 2013 DO : nokturia Gangguan
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
D. NURSING CARE PLANE (NCP)
Defisit perawatan diri adalah hambatan kemampuan untuk melakukan perawatan diri untuk diri sendiri.
Batasan katakteristik :
- Tidak mampu mengenakan pakaian - Badan kering
- Tidak mampu pergi ke toilet - Tidak mampu membasuh tubuh
- Tidak mampu mengakses kamar mandi
Faktor yang berhubungan :
- Gangguan musculoskeletal - kelemahan
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscul ar
Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam diharapkan klien dapat melakukan perawatan diri dengan indicator:
Self Care Activity Of Daily Living
Indikator Awal Target 1. Makan 2. Berpakai an 3. Tolieting 4. Mandi 5. Kebersih 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3
Self care assistance: ADLs
1. Pantau kemampuan klien untuk
melakukan
perawatan diri secara mandiri 2. Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaian penggunaan alat untuk personal hygiene, toileting, dan makan 1. Untuk mengetahui perkembangan kemajuan aktivitas klien 2. Untuk memenuhi perawatan diri klien 3. Agar mempermudah klien dalam melakukan perawatan diri
an diri 6. Oral
Hygiene
2 3
Keterangan:
Ket : skala 1 (tidak adekuat), 2 (sedikit adekuat), 3 (moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total adekuat).
3. Sediakan barang-barang yang diperlukan klien, seperti deodoran, sabun, mandi, sikat gigi, dll
4. Bantu klien dalam penerimaan ketergantungan terhadap orang lain dalam memenuhi kebutuhannya 5. Dorong klien untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-harinya sesuai dengan tingkat kemampuan 6. Dorong klien untuk
mandi tetapi berikan bantuan ketika klien tidak dapat
melakukanya
7. Menentukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan kondisi secara rutin
4. Agar perawatan diri dapat terpenuhi 5. Meningkatkan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari 6. Memberikan kesempatan kepada klien untuk meningkatkan kemampuan mandi 7. Agar klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri E. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam No. DP
Implementasi Respon Pasien Paraf
23-04-2013 (08.00 WIB) (09.00 WIB) 09.30 WIB 1 a. Mengkaji keluhan utama pasien b. Memberikan injeksi Piracetam 3x1, furosemid 1x1, Taxelin 2 x 250 mg, dan Asam Tranex 2 x 50 mg, manitol 125 mg. c. Memonitor dan mengkaji kemampuan klien untuk perawatan diri
S : klien mengatakan masih pusing, susah menggerakkan tubuh bagian kiri. O: - Infus RL 20 tpm - Injeksi Piracetam 3x1, furosemid 1x1, Taxelin 2 x 250 mg, dan Asam Tranex 2 x 50 mg, manitol 125 mg. - Klien tampak susah
menggerakan tubuh bagian kiri dan lemah Kekuatan otot 5 1 5 1 - keluarga klien membantu ADL’s klien A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi keperawatan 24-04-2013 (08.00 WIB)
1 a. Mengkaji keluhan klien b. Memberikan injeksi
Piracetam 3x1,
S : klien mengatakan pusing sudah berkurang, masih
(09.30 WIB) (12.00 WIB) furosemid 1x1, Taxelin 2 x 250 mg, dan Asam Tranex 2 x 50 mg, manitol 125 mg. c. Membantu menyiapkan kebutuhan klien seperti bedak
d. Membantu klien untuk makan dan
menyiapkan sedotan untuk klien minum e. Memotivasi klien untuk
selalu mengerakkan ekstremitas sesuai dengan kemampuannya
susah menggerakkan tubuh bagian kiri. O: - Infus RL 20 tpm - Injeksi Piracetam 3x1, furosemid 1x1, Taxelin 2 x 250 mg, dan Asam Tranex 2 x 50 mg, manitol 125 mg. - Klien masih tampak
susah menggerakan tubuh bagian kiri dan lemah
Kekuatan otot 5 1
5 1
- Klien tampak lebih wangi
- Klien tampak leboh segar A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi keperawatan 25-04-2013 (08.00) a. Memberikan injeksi Piracetam 3x1, furosemid 1x1, Taxelin 2 x 250 mg, dan Asam Tranex 2 x 50 mg, manitol 125 mg. S : klien mengatakan pusing sudah berkurang, O: - Infus RL 20 tpm - Injeksi Piracetam 3x1,
(09.00) (10.00) (10.45) b. Mengkaji keluhan pasien c. Membantu keluarga untuk menyisir rambut klien
d. Memotong kuku klien
furosemid 1x1, Taxelin 2 x 250 mg, dan Asam Tranex 2 x 50 mg, manitol 125 mg. - Klien masih tampak
susah menggerakan tubuh bagian kiri dan lemah
Kekuatan otot 5 1
5 1
- Rambut Klien tampak lebih rapih
- Kuku klien bersih A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan : monitor kemampuan ADL’s klien
F. EVALUASI Tanggal/
Jam
NO.DP Evaluasi Paraf
25-04-2013 (12.00 WIB)
1 S: klien mengatakan pusing sudah berkurang, O:
- Klien masih tampak susah menggerakan tubuh bagian kiri dan lemah
Kekuatan otot 5 1
5 1
- Rambut Klien tampak lebih rapih - Kuku klien bersih
- Toileting klien masih dibantu dengan DC
Indikator Skala
Awal Sekarang Target 1. Makan 2. Berpakaian 3. Tolieting 4. Mandi 5. Kebersihan diri 6. Oral Hygiene 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Keterangan :
skala 1 (tidak adekuat), 2 (sedikit adekuat), 3 (moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total adekuat).
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan : monitor kemampuan ADL’s klien
