Referat
Osteosarkoma
Disusun Oleh :
Fergie Merrywen Tamu Rambu
112016032
Dokter Pembimbing
dr. Nasirun Zulkarnaen, Sp.Rad
KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI PERIODE 30 JANUARI 2017 – 11 FEBRUARI 2017
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU, KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA
OSTEOSARCOMA
PENDAHULUANOsteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang paling sering terjadi. Meskipun tumor ini dahulu biasanya fatal, kemajuan dalam pengobatan telah secara dramatis memperbaiki prognosis untuk neoplasma ini.1
Kasus osteosarcoma paling banyak terjad pada ianak remaja dan mereka yang baru menginjak masa dewasa, tetapi dapat juga menyerang pasien penyakit paget yang berusia lebih dari 50 tahun. Dalam klasifikasi sederhana, dapat dibagi menjadi bentuk primer dan bentuk sekunder. Laki-laki lebih sering terkena daripada perempuan.1,2
EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8 kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit paget.1
Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang sama dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma intraosseous low-grade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan insiden tinggi pada usia dekade ketiga.Osteosarkoma konvensional muncul pada semua ras dan etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika daripada kaukasian.Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaaan ini dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria. 1,2
ANATOMI
Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada daerah intra-seluler. Tulang berasal dari
dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium.
Tulang dalam garis besarnya dibagi atas : 1. Tulang panjang
Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia,fibula, ulna dan humerus,dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang.
2. Tulang pendek
Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang karpal. 3. Tulang pipih
Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang pelvis.3
HISTOLOGI
Berdasarkan histologinya, maka dikenal :3
Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone)
Tulang ini pertama tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur dan pada umur satu tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. Tulang imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibanding dengan tulang matur
Tulang matur (mature bone, lamellar bone)
Tulang kortikal
Tulang trabekuler
Secara histologik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel, jaringan kolagen, dan mukopolisakarida.Tulang matur ditandai dengan sistem Haversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang matur.3
FAAL FISIOLOGI
Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai lima fungsi utama, yaitu:3
Gambar 2. A. jaringan tulang kompakta, B. Osteon dalam diafisis pada tulang, C. Osteon, D. Osteosit dalam lacuna
1. Membentuk rangka badan
2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat tot
3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru.
4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam.
5. Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan trombosit.
Pertumbuhan tulang dibagi atas:3
1. Pertumbuhan memanjang tulang
Pertumbuhan interstisial tidak dapat terjadi di dalam tulang,Oleh karena itu pertumbuhan interstisial terjadi melalui proses osifikasi endokondral pada tulang rawan. Ada dua lokasi pertumbuhan tulang rawan pada tulang panjang, yaitu:3
a. Tulang rawan artikuler
Pertumbuhan tulang panjang terjadi pada daerah tulang rawan artikuler dan merupakan tempat satu-satunya bagi tulang untuk bertumbuh pada daerah epifisis.Pada tulang pendek, pertumbuhan tulang dapat terjadi pada seluruh daerah tulang.
b. Tulang rawan lempeng epifisis
Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan diafisis untuk bertumbuh memanjang.Lempeng epifisis adalah tulang rawan yang berbentuk diskus (piringan) yang terletak antara epifisis dan metafisis.Lempeng epifisis merupakan bagian tulang yang bertanggung jawab dalam perkembangan dan pertumbuhan memanjang pada tulang matur. Terdapat beberapa tempat osifikasi dalam tubuh yaitu pusat osifikasi primer,yang bertanggung jawab untuk pertumbuhan tulang-tulang kecil seperti tulang lunatum, navikular, talus; pada tulang panjang dikenal adanya osifikasi sekunder atau epifisis tekanan,misalnya caput femur dan sendi lutut; dikenal pula adanya epifisis traksi atau apofisis pada daerah trokanter mayor, trokanter minor, tuberkulum mayus humeri, sehingga perkembangan dan pertumbuhan tulang pada tempat-tempat tersebut dapat terjadi melalui tekanan atau tarikan yang sesuai dengan hokum Wolff. Proses pertumbuhan ini terus-menerus pada manusia selama hidupnya.
Perkembangan dan pertumbuhan sistem muskuloskeletal merupakan suatu proses yang berkelanjutan dimana terjadi pembentukan, maturasi serta perombakan dari jaringan mesenkim, pembentukan tulang rawan kemudian terjadi perombakan kembali menjadi tulang.
Vaskularisasi lempeng epifisis berasal dari arteri metafisis dan arteri epifisis.Epifisis dan lempeng epifisis mempunyai vaskularisasi yang unik.Permukaan epifisis ditutupi oleh tulang rawan artikuler. Pembuluh darah epifisis juga bertanggung jawab terhadap vaskularisasi sel-sel lempeng epifisis sehingga bila terjadi iskemi pada epifisis maka akan terjadi kerusakan lempeng epifisis yang menimbulkan gangguan dalam pertumbuhan memanjang tulang. Pertumbuhan memanjang tulang berasal dari lempeng epifisis dimana epifisis berkembang dalam tiga dimensi dari zona tulang rawan sendi yang dalam.
Lempeng epifisis tersusun atas tiga lapisan, yaitu : 1) Zona pertumbuhan
Germinal
Proliferasi
Palisade
2) Zona transformasi tulang rawan
Hipertrofi Kalsifikasi Degenerasi 3) Zona osifikasi Vascular entry Osteogenesis
2. Pertumbuhan melebar tulang
Pertumbuhan melebar terjadi akibat pertumbuhan aposisi osteoblas pada lapisan dalam periosteum dan merupakan suatu jenis osifikasi intramembran.
3. Remodelling tulang
Selama pertumbuhan memanjang tulang maka daerah metafisis mengalami remodelling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif.
ETIOPATOGENESIS Faktor Resiko
Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:1,2,4
a. Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.
b. Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah paparan terhadap radiasi.
c. Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia,
enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma (germ-line
form). Kombinasi dari mutasiRBgene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan katarak).
Patogenesis
Salah satu perubahan genetik yang terjadi pada osteosarcoma adalah hilangnya heterozigositas dari gen (RB) retinoblastoma. Produk dari gen ini adalah protein yang bertindak untuk menekan pertumbuhan sel dengan DNA yang rusak (supresor tumor). Hilangnya fungsi gen ini memungkinkan sel untuk tumbuh tidak diatur, yang mengarah ke pembentukan kanker tertentu, termasuk osteosarcoma. Kehadiran mutasi ini telah dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup menurun pada pasien dengan osteosarcoma.. Mutasi dari gen p53 yaitu supresor tumor, juga terkait dengan osteosarcoma, dan beberapa inaktivasi gabungan Rb dan p53
ditemukan dalam osteosarcoma.
Faktor pertumbuhan epidermal reseptor manusia (HER-2 atau ERB-2) merupakan perubahan molekuler yang berhubungan dengan osteosarcoma.4
KLASIFIKASI
Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari osteosarkoma masuk kedalam kategori “klasik” atau konvensional, yang termasuk osteosarkoma
osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan
sebagai “varian” berdasarkan: 2,5
(1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma postradiasi, atau osteosarkoma paget;
(2) karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic, osteosarkoma small-cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan
Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis.1 Kebanyakan dari osteosarkoma varian
juga menunjukkan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.2,5,6
Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase.1,8
Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien
digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastase (metastatic osteosarkoma).3
MANIFESTASI KLINIS
Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri pada saat aktifitas dan massa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering terjadi fraktur patologis.2,6
Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi. Gejala sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya menandakan keterlibatan paru yang luas.1,5
Gambar 4: Pasien dengan osteosarkoma di femur distal
Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama tumor. Massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan hangat pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan
vaskularitas pada kulit. Penurunan range of motion pada sendi yang sakit dapat diperhatikan pada pemeriksaan fisik.Lymphadenopathy merupakan hal yang sangat jarang terjadi.1
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.3
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:3
LDH
ALP (kepentingan prognostik)
Hitung darah lengkap
Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin.
Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus.
Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.6
1. X-ray
Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik.11,12
Gambar 5: Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow)
dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow).
Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman
triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya mengindikasikan
Gambar 6: Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal
Gambar 7: gambaran sklerotik dan litik pada proximal humerus kanan
2. CT Scan
CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan
untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru.6
CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.7
3. MRI
MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen.6,7
Gambar 8: Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan Adanya massa jaringan lunak.
Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik. 6,7
Gambar 9: Bone Scan yang membandingkan bagian bahu dengan oseosarcoma dan yang sehat
DIAGNOSIS BANDING
Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut antara lain:6
Ewing’s sarcoma
Sarkoma Ewing merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil yang paling banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan. Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas primer yang paling sering mengenai tulang panjang, kebanyakan pada diafisis. tulang yang paling sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. Sarkoma Ewing adalah neoplasma ganas yang tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitive sumsum tulang pada dewasa muda.Sarkoma
Ewing adalah suatu tumor ganas yang jarang terjadi dimana sel kanker dapat ditemukan pada tulang maupun jaringan lunak.Ewing’s sarcoma dijelaskan pertama kali pada tahun 1921 oleh Dr.James Ewing (1866 – 1943), dimana penyakit ini berbeda dengan limfoma dan jenis penyakit kanker lainnya pada masa itu.Biasanya penyakit ini menyerang tulang panjang seperti pelvis, femur, humerus dan tulang rusuk. Sarkoma Ewing juga dapat bermetastasis ke tempat lain seperti sumsum tulang, paru-paru, ginjal, hati, kelenjar adrenal,dan jaringan lunak lainnya.Walaupun Ewing’s sarcoma termasuk salah satu kanker tulang, namun dapat juga terjadi pada jaringan lunak yang lebih dikenal dengan nama ekstraosseus sarkoma ewing.3
Sarkoma Ewing ini sangatlah ganas dengan rendahnya tingkat kesembuhan walaupun dengan pembedahan ablatif baik disertai radiasi ataupun tidak. Namun demikian terapi radiasi pada daerah primer dan daerah metastase yang dikombinasi dengan kemoterapi menggunakan doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine dan dactynomycin dilaporkan dapat meningkatkan kelangsungan hidup penderita sekalipun dengan metastase. Memang terapi multimodalitas diyakini akan meningkatkan proporsi long-term disease-free survival dari kurang 15 % menjadi lebih dari 50 % pada 2 – 3 dekade belakangan ini.
Hingga kini, penyebab kanker tulang belum diketahui secara pasti. Namun faktor genetik atau keturunan tampaknya memainkan peran besar dalam banyaknya kasus kanker tulang. Kondisi lain yang menyebabkan peningkatan risiko kerusakan dan regenerasi tulang dalam jangka waktu tertentu juga meningkatkan risiko berkembangnya tumor tulang. Hal ini menjadi penjelasan mengapa Sarkoma Ewing sering menimpa anak-anak, ini karena pertumbuhan tulang mereka yang cepat.
Berikut ini beberapa faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko seseorang terkena kanker tulang.
Paparan radiasi tinggi dari suatu pengobatan yang pernah dialami penderita, misalnya radioterapi.
Pernah memiliki riwayat suatu jenis kanker mata yang disebut retinoblastoma saat kecil.
Pertumbuhan tulang yang cepat pada pubertas.
Menderita penyakit Paget, yaitu suatu kondisi yang dapat menyebabkan tulang lemah.
Manifestasi Klinis
Nyeri atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadisemakin parah pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit).
Fraktur patologik (patah tulang).
Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas.
Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanyapelebaran vena.
Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, beratbadan menurun dan malaise.3,5
Pemeriksaan Penunjang
1. Test dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai sarcoma Ewing :
a) Pemeriksaan darah rutin. b). Transaminase hati. c). Laktat dehidrogenase. Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau berkembangnya metastase.
2. Pemeriksaan radiologis : a). Foto rontgen. b). CT scan : Pada daerah yang dicurigai neoplasma (misal : pelvis, ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan lokasi massa dan hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya metastase pulmoner. Bila ada gejala neorologis, CT scan kepala juga sebaiknya dilakukan.
3. Pemeriksaan invasif : a). Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk menyingkirkan adanya metastase. b). Biopsi insisi atau dengan jarum pada massa tumor sangat penting untuk mendiagnosis Ewing’s Sarkoma. Jika terdapat komponen jaringan lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih dimungkinkan.6
Penatalaksanaan
Semua pasien dengan sarkoma Ewing, meskipun sudah mengalami metastase harus diobati dengan sebaik-baiknya. Untuk keberhasilan pengobatan diperlukan kerja sama yang erat diantara ahli bedah, kemoterapist dan radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang efektif guna mengendalikan lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol pengobatan sarkoma Ewing sekarang ini sering kali dimulai dengan 3 hingga 5 siklus kemoterapi sebelum radiasi.
Kemoterapi adjuvant adalah suatu kewajiban yang biasa digunakan untuk pengobatan sarkoma ewing. Secara dua dekade berturut-turut, kemoterapi adalah terapi yang lebih efektif. Adapun obat kemoterapi yang digunakan sejak 1960 adalah vincristine, actinomycin D dan cyclophosphamide (regimen VAC) yang memang terbukti secara pemantauan jangka panjang. Penelitian terbaru, terbukti dengan studi yang memperlihatkan bahwa ada dua jenis obat yang sangat efektif berikatan dengan sel-sel agen tumor, antara lain alkylating agent dan anthracycline. Disini dibuktikan bahwa isosfamide dan cyclophosphamide merupakan agen alkylating dan anthracycline doxorubicin akan menstabilkan dan membuat maksimal jika digunakan dengan regimen VAC.
Sekarang secara universal telah ditemukan adanya terapi terbaru yang telah difokuskan pada pengobatan lokal dengan strategi yang lebih baik, yang telah dibuktikan pada berbagai macam pasien untuk tumor ekstremitas. Dua strategi untuk meningkatkan hasil lokalisasi pada pasien. Pertama, membandingkan efisiensi antara ifosfamide dengan cyclophosphamide, ternyata yang lebih bagus adalah regimen yang menggunakan ifosfamide karena bisa menginduksi waktu paruh lebih panjang. Strategi kedua adalah menggabungkan antara ifosfamide dan etoposide di dalam terapi VDCA (vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide dan actinomycin D), ternyata hasilnya meningkatkan masa hidup yang lebih lama. Studi ini membuktikan bahwa untuk pasien yang penyakitnya masih terlokalisasi, hasilnya lebih bagus tapi tidak ada hasil yang memuaskan bila ada metastasis. Terapi radiasi biasanya menggunakan energi tinggi untuk menghancurkan atau membunuh sel-sel kanker dari kecenderungan untuk tumbuh dan bermetastasis. Ini termasuk pembedahan kecil. Terapi ini hanya bisa digunakan untuk area yang spesifik. Radiasi tidak bisa digunakan untuk daerah yang tidak terlokalisasi atau sel-sel kanker yang sudah menyebar pada bagian-bagian tubuh. Radioterapi bisa dilakukan dengan dua cara yakni eksternal dan internal:
a. Secara eksternal dengan cara mengirimkan energi radiasi tingkat tinggi yang berasal dari mesin secara langsung pada tumor.
b. Secara internal atau brachiterapi, biasanya dengan menanamkan implantasi atau sejenis materil radioaktif yang lebih kecil, dekat dengan kanker. Sarkoma ewing relatif sensitif terhadap radiasi. Bila terlokalisasi, terapi radiasi adalah terapi utama tapi akan lebih efektif jika digabungkan dengan kemoterapi.
Efek samping bisa timbul dengan berjalannya waktu. Dosis besar dapat menyebabkan kerusakan pada kulit di area yang langsung menerima radioterapi. Pada
pasien sarkoma ewing bisa menyebabkan kerusakan pembuluh darah vena dan saraf, sedangkan pemberian pada efek-efek lanjut biasanya muncul pada anak-anak, bisa menyebabkan atropi, fibrosis, gangguan pertumbuhan tulang, gangguan pergerakan, edem dan kerusakan saraf perifer.3,5
Osteomyelitis
Osteomielitis adalah infeksi tulang, sumsum tulang, dan jaringan lunak sekitarnya. Mikroorganisme yang paling umum menginfeksi adalah staphylococcus aurens (buku sm sipen ). Staphylococcus aurens menyebabkan lebih dari 50% infeksi tulang. Organism patogenik lain yang sering kali ditemukan adalah organism Gram positif yang mencakup strptokokus dan enterokokus, dilanjutkan dengan bakteri Gram negative yang mencakup spesies pseudomonas.3
Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan dari pada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respon jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas.5
Setiap jenis infeksi tulang memiliki faktor penyebab sendiri, mikroba patogen mendukung tulang yang memiliki suplai darah yang kaya dan rongga sumsum. Hasil akut hematogen infeksi dari bakteri, penyakit yang mendasari, atau trauma nonpenetrating. Infeksi saluran kemih, khususnya pada pria yang lebih tua, cenderung menyebar ke tulang belakang yang lebih rendah. Kateter IV jangka panjang (misalnya Hickman kateter) dapat menjadi sumber utama infeksi. Pasien yang menjalani hemodialisis jangka panjang dan IV pencandu obat juga berisiko untuk osteomyelitis. Infeksi Salmonella dari saluran pencernaan dapat menyebar ke tulang. Pasien dengan penyakit sel sabit dan hemoglobinopathies lainnya sering memiliki beberapa episode salmonellosis, yang dapat menyebabkan infeksi tulang.5
Osteomielitis adalah infeksi tulang, sumsum tulang, dan jaringan lunak sekitarnya. Mikroorganisme yang paling umum menginfeksi adalah staphylococcus aurens (buku sm
sipen ). Staphylococcus aurens menyebabkan lebih dari 50% infeksi tulang. Organism patogenik
lain yang sering kali ditemukan adalah organism Gram positif yang mencakup strptokokus dan enterokokus, dilanjutkan dengan bakteri Gram negative yang mencakup spesies pseudomonas.5,6
Osteomyelitis akut mengacu pada infeksi awal atau infeksi yang dalam waktu kurang dari 1 bulan. Manifestasi klinis osteomielitis akut ada dua yaitu, sistemik dan lokal. Manifestasi sistemik berupa demam, keringat malam, menggigil, gelisah, mual, dan malaise. Manifestasi lokal meliputi nyeri konstan tulang yang tidak hilang dengan istirahat dan memburuk dengan aktivitas, swealing kelembutan, dan kehangatan di lokasi infeksi, dan gerakan terbatas pada bagian yang sakit. Kemudian tanda-tanda antara drainase dari saluran sinus pada kulit dan / atau sinus yang patah tulang.3,4
Osteomyelitis kronis mengacu pada infeksi tulang yang bertahan selama lebih dari 1 bulan atau infeksi yang telah gagal untuk merespon program awal terapi antibiotik. Tanda-tanda sistemik dapat berkurang, dengan tanda-tanda lokal infeksi lebih umum, termasuk nyeri konstan tulang dan pembengkakan, nyeri dan panas di lokasi infeksi3
Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan darah
Sel darah putih meningkat samapai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju endap darah b. Pemeriksaan titer antibody-anti staphylococcus
Pemeriksaan kultur darah unutk menentukan bakteri (50% positif) dan diikuti dengan uji sensitivitas
c. Pemeriksaan feses
Pemeriksaan feses unutk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri salmonella
d. Pemeriksaan biopsy tulang
Merupakan proses pengambilan contoh tissue tulang yang akan digunakan untuk serangkaian tes
Yaitu pemeriksaan yang dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi f. Pemeriksa radiologis
Pemeriksaan foto polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologic. Setelah 2 minggu akan terlibat berupa refraksi tulang yang bersifat difusi dan kerusakan tulang dan pembentukan tulang yang baru.
g. Pemeriksaan tambahan
Bone scan : dapat dilakukan pada minggu pertama
MRI : jika terdapat focus gelap pada T1 dan focus yang terang pada T2, maka kemungkinan besar adalah osteomilitis.5,6
Penatalaksanaan
Daerah yang terkana harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran daerah.
Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah dan swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen.
Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengentrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan.
Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibitika dianjurkan.7
Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.
Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.5
Therapi
Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan dan segera berikan antibiotik. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena. Bila ada cairan yang keluar perlu dibor dibeberapa tampat untuk mengurang tekanan intraostal. Cairan tersbut perlu
dibiakkan untuk menentuka jenis kuman dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit empat minggu.7
Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomyelitis kronik.
Pada dasarnya penanganan yang dilakukan adalah : 1. Perawatan dirumah sakit.
2. pengobatan suportif dengan pemberian infus dan antibiotika. 3. Pemeriksaan biakan darah.
4. antibiotika yang efektif terhadap gram negatif maupun gram positif diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara parenteral selama 3-6 minggu.
5. Imobilisasi anggota gerak yang terkena. 6. Tindakan pembedahan.
PENATALAKSANAAN OATEOSARKOMA
Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.7
a) Kemoterapi
Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien
mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma.7
Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut.7,8
Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy.7,8
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi.7,8
b) Pembedahan
Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi.7
Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa
keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. 7,8
PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah kemoterapi.8
a) Lokasi tumor
Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival sebesar 20% – 47%.8
b) Ukuran tumor
Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-sectional.1,8
c) Metastase
Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi metastase, jumlah metastase, dan resectability dari metasstase. Pasien yang menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis.8
Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa yang lebih buruk.8
d) Reseksi tumor
Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan. 8
e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi
Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.1,8
Daftar Pustaka
1. Brunner & Suddath.2013. Keperawatan medical-bedah. Jakarta : EGC
2. Copstead, Lee Ellen and C . 2010. Pathophysiology .4th edition .Canada : Elsevier Saunders.
3. Ignatavicius , Donna D. Workman, M.Linda. 2010. Medical-surgical nursing:
patient-centered collaborative care- 6th ed. Elsevier Inc
4. Meiner, Sue E. 2011. Gerontologic Nursing. 4th Edition. Las Vegas: Elsevier Mosby 5. Schoen, Delores C .2000. Adult Orthopaedic Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
6. Smeltzer, C. Suzanne, Bare G. Brenda., 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah . Alih Bahasa: dr. H. Y. Kuncara. Jakarta: EGC
7. Lewis, Dirksen, dkk. 2009-2011. Medikal Surgical Nursing : Assessment and Management of Clinical Problems, Volume 2, Eight Edition. Elseiver Mosby
8. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A; Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P. Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000.
