ASKEP CKR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. N

DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN DI RUANG NAKULA 1

K.R.M.T WONGSONEGORO OSEMARANG

Oleh :

ZAINAL ARIFIN

1708218

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa : Zainal arifin

Tempat Praktek : Ruang Nakula 1 Tanggal : 26 April 2017 No Nim : 1708218 I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan hari Senin tanggal 26 April 2017 di ruang Nakula 1 Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T Wongsonegoro secara alloanamnesa atau

autoanamnesa. A. IDENTITAS

1. Identitas Klien

a) Nama : Nn. N

b) Umur : 15 tahun.

c) Jenis Kelamin : Perempuan.

d) Agama : Islam.

e) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia. f) Status Perkawinan : Belum kawin. g) Pendidikan Terakhir : SLTP

h) Pekerjaan : Pelajar.

i) Alamat : Semarang.

j) No. RM : 354687 k) Tanggal Masuk RS : 26 April 2017

l) Jam : 15:36.

m) Diagnosa Medis : CKR 2. Identitas Penanggung Jawab

a) Nama : Ny. P

b) Umur : 31 tahun.

c) Jenis Kelamin : Prempuan.

d) Agama : Islam.

e) Pendidikan Terakhir : SLTA.

f) Alamat : Semarang.

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama.

Klien mengatakan nyeri kepala bagihan belakang, pusing, tangan yang di infuse terasa sakit, tangannya terasa kaku, pegal, dan susah di gerakan.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang.

Klien mengeluh pusing kepala bagihan belakang setelah terjatuh dari motor dan kepelanya terbentur batu, klien sempat pingsan, klien tidak mual, tidak muntah, pada saat terjatuh klien memakai helm standart dan tidak terlepas saat jatuh, kemudian klien dibawah ke UGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dan dianjurkan untuk opname.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu.

Klien tidak pernah terjatuh dari sepeda motor dan tidak pernah merasakan sakit seperti yang dialami saat ini.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi

Ny.N 15th Keterangan

: perempuan : laki-laki

: menikah : klien

: tinggal serumah REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Skala Koma Glasgow :Verbal : 4 Psikomotor : 6 Mata : 5

TTV : Nadi : 84x/menit Temp : 36o C RR : 20x/menit. Tensi : 120/80 mmHg

 Sistem Pernafasan Gejala (subyektif) :

Pasien mengatakan pasien tidak sesak nafas tidak batuk dan tidak pilek. Tanda (obyektif)

a. Inspeksi

Bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur, frekuensi 20x/menit. b. Palpasi

Taktil fremitus normal, ekspansi paru anatara kanan dan kiri simetris. c. Perkusi

Sonor. d. Auskultasi

Tidak terdengar suara nafas tambahan.

 Sistem Kardiovaskuler Gejala (subyektif)

Nyeri Dada : Klien mengatakan tidak ada nyeri pada dada. Tanda (obyektif)

a. Inspeksi

Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis Ictus Cordis : Ictus kordis tidak nampak. b. Palpasi

1) Heart Rate : 84 x/menit. Ciri Denyutan : Pulsus Anarkot.

Irama : reguler

2) Kulit : kulit terasa dingin c. Perkusi

Bunyi perkusi jantung : Bunyi perkusi redup. d. Auskultasi

Bunyi Jantung I,II : BJ I,II teratur

Murmur : tidak terdengar bising jantung.

 Sistem Gastrointestinal Gejala (subyektif)

a. Diit : lunak

Jumlah makan per hari : Keluarga klien mengatakan makan 3xsehari.

Nafsu/selera makan : Klien mengatakan masih nafsu makan. b. Mual muntah : Klien mengatakan tidak mual, muntah. a. Masalah mengunyah/menelan:Klien mengatakan tidak ada kesulitan

untuk menelan makanan.

c. Pola BAB : Klien mengatakan BAB sehari 1-2 kali. d. BAB terakhir : Klien mengatakan BAB tadi siang hari. Tanda (obyektif)

a. Inspeksi

Mukosa Mulut : Mukosa bibir tampak lembab. Lidah : Furr nampak tipis.

b. Auskultasi

Bising usus : 10x/mnt (kuat) c. Palpasi

Nyeri tekan,kuadran : tidak ada yeri tekan pada dinding abdomen/epigastrium.

 Sistem Perkemihan Gejala (subyektif)

a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

: Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit ginjal.

b. Kesulitan BAK : Klien mengatakan BAK normal biasa. Tanda (obyektif)

a. Karakteristik urine

Warna : Urin kekuningan tua dan keruh. Jumlah : Kurang lebih 500 ml/ hari.

 Sistem Muskuloskeletal

Gejala subjektif: pasien mengatakan tangan kakannya susah digerakkan. Gejala objektif: pasien tampak susah menggerakkan tangan kanannya. Kekuatan otot : 3 5

5 5

 Sistem Endokrin Gejala (subyektif)

a. Susah tidur : Tidak. b. Sering merasa lemah : Iya. c. Mudah lelah : Iya. d. Sering luka : Tidak.

e. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : Tidak ada. f. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak ada. g. Riwayat trauma kepala : Tidak ada. h. Riwayat pengankatan kelenjar thyroid : Tidak ada.

i. Lain-Lain :-

 Sistem Integumen Gejala (subyektif)

Keluarga pasien mengatakan kulit pasien terasa hangat bila disentuh. Gejalah (obyektif)

Kulit tersasa hangat bila disentuh, warna kulit sawo matang.

 Sistem Hematologi Gejala (subyektif)

Keluarga pasien mengatakan, pasien atau keluarhga tidak pernah mengalami penyakit anemia.

Tanda (obyektif)

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi dan tidak terdapat tanda-tanda perdarahan,

C. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium. Tanggal 26 April 2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

DARAH RUTIN Hb Leukosit Trombosit Hematoksit Eritrosit HITUNG JENIS Granulasi Limfosit Monosit MCV MCH MCHC RDW 11,4 14,1 334 34,6 3,71 87,7 7,4 4,9 93,3 30,7 31,9 12,4 11.5-16,0 4,0-11 150-440 35,0-49,0 3,8-5,2 50-70 20-40 2-8 82-92 27-31 32-36 11,6-14,8 gr/dl 10^_3/ul 10^3/ul % 10^6/ul % % % fl pg g/dl % 2. Pemeriksaan X-Ray:

 Susp fraktur os occipital dekstra.

 Tadak tampak kesuraman sinus.

 Os mandibula intake.

3. Terapi Medikasi. Infus RL 20 tmp

Inj. Ranitidin 1A/12 jm. Inj. Ondancentron 1A/12 jm. Inj. Neurosanbe (drip). Orl. Citicolin 2x250mg Orl. Analsik 2x1 Orl. Suhubin 1x1

II. ANALISA DATA NO DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETASI (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM) 1 Ds:

- Pasien mengatakan nyeri kepala bagihan belakang, - Pasien mengatakan

pusing,

P: Pasien mengatakan nyeri karena akibat kecelakaan.

Q: Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpah benda berat. R: Pasien mengatakan

nyeri terdapat pada kepala bagihan belakang. S: 7 T: Pasien mengatakan nyeri berlangsung setiap saat. Do:

- Pasien tampak meringis kesakitan. - Wajah Pucat - terdapat hematum di kepala - TTV Td: 120/ 80 mmHg N: 84 x/mnit RR : 20 x/ menit Agen-agen yang menyebabkan cedera fisik (CKR) Gangguan rasa nyaman nyeri

S : 36 0 C 2 Ds:

- Pasien mengatakan tanggan sebelah kanan terasa pegal, dan susah di gerakan.

- Pasien mengatakan tangannya terasa kaku. Do:

- Pasien tampak kesulitan menggerakkan tangan kanannya.

- Kekuatan otot pada tangan kanan 3, pasien sering memegang tangan kanan

- Nyeri.

- Kaku sendi atau kontraktur.

Intoleransi Aktivitass

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cedera fisik (CKR) ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri kepala bagihan belakang, Pasien mengatakan pusing,

P: Pasien mengatakan nyeri karena akibat kecelakaan.

Q: Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpah benda berat. R: Pasien mengatakan nyeri terdapat pada kepala bagihan belakang. S: Pasien mengatakan skala nyeri 7

T: Pasien mengatakan nyeri berlangsung setiap saat.

Pasien tampak meringis kesakitan, Wajah Pucat, terdapat hematum di kepala belakang, TTV

Td: 120/ 80 mmHg, N: 84 x/mnit, RR : 20 x/ menit, S : 36 0 C

2. Intoleransi Aktivitass berhubungan dengan nyeri, kaku sendi atau kontraktur. yang ditandai dengan pasien mengatakan tanggan sebelah kanan terasa pegal, dan susah

di gerakan. pasien mengatakan tangannya terasa kaku. pasien tampak kesulitan menggerakkan tangan kanannya. kekuatan otot pada tangan kanan , pasien sering memegang tangan kanan

IV. RENCANA KEPERAWATAN No

DP

Tujuan & NOC NIC Tanda

Tangan I Setelah dilakukan Asuhan

keperawatan 3 x 24 jam tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH:

NOC 2 : Pengendalian nyeri dengan indikator

 Ekspresi wajah tenang

 Pasien mengatakan tidak nyeri ulu ati NOC 3 : Tingkat Nyeri dengan indikator

 klien dapat istirahat dan tidur

 Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3

Tanda tanda vital dalam rentang normal

Manajemen nyeri : NIC 3

1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2. Observasi reaksi nonverbal

dari ketidak nyamanan.

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.

6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).

7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.

8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.

10. kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.

II Intoleransi Aktivitass akan tertasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil :

NOC 3 : Energy Concervation dengan indikator :

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

 Mampu melakukan aktivitas shari-hari ( ADLS) secara

Administrasi analgetik : NIC 2 1. Cek program pemberian

analgetik; jenis, dosis, dan frekuensi.

2. Cek riwayat alergi.

3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.

4. Monitor TTV

5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul

 Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.

NIC 1 : Energy management :

 Observai adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien.

NIC 2 : Activity Therapy :

 Kolaborasikan dengan tenaga Rehabilitasi medik dalam merencanakan progam terapi yang tepat.

 Bantu klien untuk

Zainal

Zainal

mandiri mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.

 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam aktivitas

 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

V. CATATAN KEPERAWATAN No

DP

Hari, tgl Pukul

Implementasi Respon Pasien Tanda

Tangan I 26/04/2017 14:10 Melakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

DS:

- Pasien mengatakan nyeri kepala bagihan belakang, - Pasien mengatakan pusing,

P: Pasien mengatakan nyeri karena akibat kecelakaan.

Q: Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpah benda berat. R: Pasien mengatakan

nyeri terdapat pada kepala bagihan

belakang. S: 7

T: Pasien mengatakan nyeri berlangsung setiap saat.

Do:

- Pasien tampak meringis kesakitan.

- Wajah Pucat

Zainal

I II II II 14:21 15:00 15:10 16:30 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan menirukan tekhnik relaksasi di ruangan pasien Memberikan therapy obat ketorolak 1 ampul 2 mg memalui selang infus. Menentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan mobilitas sendi dan oto ssetiap pad\gi dan sore

Mengajarkan

- terdapat hematum di kepala - TTV

Td: 120/ 80 mmHg N: 84 x/mnit RR : 20 x/ menit

S: pasien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi napas dalam.

O: pasien tampak mengikuti instruksi perawat. Pasien tampak lebih rileks setelah melakukan relaksasi napas dalam. Skala nyeri berkurang dari 7 menjadi 5.

S: pasien mengatakan mau di beri obat

O: pasien tampak kooperatif.

S: Pasien mengatakan mau melakukan latihan mobilitas sendi setiap pagi dan sore.

O: Pasien tampak kooperatif

S: Pasien mengatakan siap

Zainal

Zainal

Zainal

Zainal

II 17:30 pasien dalam latihan ROM diruangan pasien sehari sekali untuk meningkatkan ketahanan dan kekuatan otot Menenentukan tingkat motivasi pasien degan ceramah di ruangan pasien untuk mempertahankan mobilitas sendi dan otot.

melakukan latihan ROM.

O: Pasien mengikuli latuhan ROM untuk meningkatkan ketahanan dan kekuatan otot denga baik.

S:-

O: Paseien tampak kooperatif.

Zainal

No DP

Hari, tgl Pukul

Implementasi Respon Pasien Tanda

Tangan I 27/04/2017 14:10 Melakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

DS:

- Pasien mengatakan nyeri kepala bagihan belakang, - Pasien mengatakan pusing,

P: Pasien mengatakan nyeri karena akibat kecelakaan.

Q: Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpah benda berat. R: Pasien mengatakan

nyeri terdapat pada kepala bagihan

I II 14:21 15:00 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan menirukan tekhnik relaksasi di ruangan pasien Memberikan therapy obat ketorolak 1 ampul 2 mg memalui selang infus. belakang. S: 3 T: Pasien mengatakan nyeri berlangsung setiap saat.

Do:

- Pasien tampak meringis kesakitan.

- Wajah Pucat

- terdapat hematum di kepala - TTV

Td: 120/ 80 mmHg N: 84 x/mnit RR : 20 x/ menit

S: pasien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi napas dalam.

O: pasien tampak mengikuti instruksi perawat. Pasien tampak lebih rileks setelah melakukan relaksasi napas dalam. Skala nyeri berkurang dari 7 menjadi 5.

S: pasien mengatakan mau di beri obat

O: pasien tampak kooperatif.

Zainal

Zainal

II II II 15:10 15.30 17:30 Menentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan mobilitas sendi dan oto ssetiap pad\gi dan sore Mengajarkan pasien dalam latihan ROM diruangan pasien sehari sekali untuk meningkatkan ketahanan dan kekuatan otot Menenentukan tingkat motivasi pasien degan ceramah di ruangan pasien untuk mempertahankan mobilitas sendi dan otot.

S: Pasien mengatakan mau melakukan latihan mobilitas sendi setiap pagi dan sore.

O: Pasien tampak kooperatif

S: Pasien mengatakan siap melakukan latihan ROM.

O: Pasien mengikuli latuhan ROM untuk meningkatkan ketahanan dan kekuatan otot denga baik.

S:-

O: Paseien tampak kooperatif.

Zainal

Zainal

Zainal

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No DP

Hari & Tanggal Pukul

Respon Perkembangan Tanda

Tangan I II Jumat 27 April 2017 14:45 17:10 S:

 pasien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi napas dalam.

 Pasien mengatakan sekala nyeri 3

O:

 pasien tampak mengikuti instruksi perawat. Pasien tampak lebih rileks setelah melakukan relaksasi napas dalam.

 Pasien tampak kooperatif. A:

 Masalah nyeri teratasi sebagihan. P:

 Pertahankan Intervensi. - tekhnik relaksasi

- terapi obat ketorolak 1 ampul 2 mg

S:

 Pasien mengatakan sendinya sudah tidak kaku.

 Pasien mengatakan mau melakukan latihan mobilitas sendi setiap pagi dan sore.

O:

 Pasien mengikuli latuhan ROM untuk meningkatkan ketahanan dan kekuatan otot denga baik.

 Paseien tampak kooperatif.

Zainal

A:

 Masalah intolerenasi aktivitas teratasi sebagihan.

P:

 Pertahankan Intervensi. - latihan ROM