PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI NOMOR 6 TAHUN 2013 TENTANG

(1)

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

NOMOR 6 TAHUN 2013

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

NOMOR 2 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SERDANG BEDAGAI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan di bidang

kesehatan kepada masyarakat serta peningkatan kontribusi

bagi Pendapatan Asli Daerah Kabupaten Serdang Bedagai

maka dipandang perlu dilakukan penyesuaian tarif

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan

Sulaiman;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang

Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Serdang

Bedagai Nomor 2 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum

Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia 3209);

2. Undang-Undang

Nomor

36 Tahun

2003

tentang

Pembentukan Kabupaten Samosir dan Kabupaten Serdang

Bedagai di Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 151, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4346);

3. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4431);

4. Undang-Undang

Nomor

32 Tahun

2004

tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah

beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12

Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang

Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor

59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4844);

(2)

5. Undang-Undang

Nomor

33 Tahun

2004

tentang

Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4438);

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi

Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4674);

7. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas

dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5025);

8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

9. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5063);

10. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5072);

11. Undang-Undang

Nomor

12 Tahun

2011

tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5234);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang

Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor

36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

3258) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas

Peraturan Pemerintah 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan

Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 90,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5145);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang

Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1993 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 3527);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 1993 tentang

Pemeriksaan Kendaraan Bermotor di Jalan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 60

Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara Nomor

3528 );

(3)

15. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 tentang

Kendaraan dan Pengemudi (Lembaran Negara Tahun 1993

Nomor 64 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3530);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang

Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Tahun 2007

Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4736);

17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,

Pemerintahan Daerah Provinsi, Pemerintahan Daerah

Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4737);

18. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata

Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan

Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

19. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang

Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan

Pencatatan Sipil;

20. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999

tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah,

Retribusi Daerah dan Penerimaan Pendapatan Lain-Lain;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

dan

BUPATI SERDANG BEDAGAI

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

PERATURAN

DAERAH

TENTANG

PERUBAHAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

NOMOR 2 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Serdang Bedagai Nomor

2 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten

Serdang Bedagai Tahun 2011 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten

Serdang Bedagai Nomor 119) diubah sebagai berikut :

(4)

1. Ketentuan Pasal 23 ayat (2) diubah sehingga Pasal 23 berbunyi sebagai

berikut

Pasal 23

(1)

Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan dasar di puskesmas, puskesmas

pembantu dan puskesmas rawat inap adalah sebagai berikut :

a.

Retribusi Rawat Jalan untuk setiap kali kunjungan, per pasien ditetapkan

sebagai berikut :

NO URAIAN _SARANAJASA _PELAYANANJASA TARIF

A RAWAT JALAN POLI UMUM

1 Umum 5.000 5.000 10.000

2 Konsultasi Spesialis 7.500 7.500 15.000

3 Suntik 1.500 1.500 3.000

4 Konsultasi Psikologi 5.000 5.000 10.000

5 Konseling 1.500 1.500 3.000

6 Paket Pemeriksaan CJH Tahap I

Pemeriksaan Fisik / Laboratorium

dasar 37.500 37.500 75.000

B RAWAT JALAN POLI GIGI

1 Rawat Jalan Dokter Gigi 7.500 7.500 15.000

2 Tindakan Kecil

a. Pencabutan Gigi Sulung 7.500 7.500 15.000

b. Pencabutan Gigi Tetap 10.000 10.000 20.000

c. Arsen/eugenol/CHKM/TKF + Fletcher 5.000 5.000 10.000 d. Tambalan Sementara 5.000 5.000 10.000 e. Tumpatan Amalgam 10.000 10.000 20.000 f. Tumpatan GI 15.000 15.000 30.000 g. Bongkar Filling 5.000 5.000 10.000

h. Aktiveer alat Ortho Lepasan 5.000 5.000 10.000

3 Tindakan Sedang

a. Scalling/regio 12.500 12.500 25.000

b. Incisi Abses 5.000 5.000 10.000

c. Pencabutan Gigi dengan

komplikasi 15.000 15.000 30.000

d. Curretage/regio 10.000 10.000 20.000

b.

Retribusi Rawat Inap dan Kebidanan /KB , ditetapkan sebagai berikut :

1 Rawat Inap / hari 37.500 37.500 75.000,-

2 Kamar Operasi/ kali Pakai 75.000 75.000 150.000,-

3 Kamar Isolasi 50.000 50.000 100.000,-

4 Persalinan Normal 100.000 250.000 350.000,-

5 Persalinan Dengan Penyulit 150.000 350.000 500.000,-

6 Curetage Abortus Incompletus 100.000 200.000 300.000,-

7 Irigasi Vagina 50.000 50.000 100.000,-

8 VT 7.500 7.500 15.000,-

9 Pap Smear (Tanpa PA) 25.000 25.000 50.000,-

10 IVA 25.000 25.000 50.000,-

11 Perawatan Nifas 37.500 37.500 75.000,-

12 Perawatan Bayi Asfiksia 25.000 25.000 50.000,-

(5)

14 Suntik KB 25.000 25.000 50.000,-

15 Pasang / Buka IUD 25.000 25.000 50.000,-

16 Pasang / Buka Inplant 25.000 25.000 50.000,-

c.

Retribusi Tindakan di UGD dan di Ruang Operasi Puskesmas, ditetapkan

sebagai berikut :

A Tindakan Medis Non Operatif

1 Tindakan Sederhana

a. rawat luka 7.500 7.500 15.000

b. angkat jahitan 3.750 3.750 7.500

c. tes buta warna 2.500 2.500 5.000

d. koreksi snellen 3.750 3.750 7.500

e. injectie ( im ) 2.500 2.500 5.000

f. pasang o2 5.000 5.000 10.000

g. ganti verband 2.500 2.500 5.000

h. paket tindakan observasi < 6 jam 25.000 25.000 50.000

i. pasang infus dewasa 5.000 5.000 10.000

j. pasang infus anak 5.000 5.000 10.000

2 Tindakan Kecil

a. injeksi intravena (tanpa infus)

dengan trie way 10.000 10.000 20.000

b. ambil darah arteri 5.000 5.000 10.000

c. tindakan gynecologie (pasang

speculum) 7.500 7.500 15.000

d. tindik telinga 5.000 5.000 10.000

e. pasang catether 7.500 7.500 15.000

f. rawat luka bakar grade i - ii 10.000 10.000 20.000

g. pemasangan nasal sonde 10.000 10.000 20.000

h. pemasangan nebulizer 7.500 7.500 15.000

3 Tindakan Sedang

a. extractie coRp us alienum

(mata,hidung telinga) 15.000 15.000 30.000

B Tindakan Medis Operatif

I OPERATIF KECIL

A. Tindakan Operatif Kecil I

1. Jahit Luka 1-3 15.000 15.000 30.000

2. Insisi Abses 5.000 5.000 10.000

3. ExteRp asi Kuku 25.000 25.000 50.000

4. Debridemen luka gangraen 25.000 25.000 50.000

B. Tindakan Operatif Kecil

1. Jahit luka 6-10 30.000 30.000 60.000

2. Circumsisi 75.000 75.000 150.000

2 OPERATIF SEDANG

A. Tindakan Operatif Sedang I

1. ExteRp asi Atherom, Tumor Kecil

Jinak 62.500 62.500 125.000

2. Jahit luka > 10 62.500 62.500 125.000

3. Jahit Perineum derajat I-II 50.000 50.000 100.000

4. Placenta Manual 62.500 62.500 125.000

(6)

B. Tindakan Operatif Sedang II

1. Vasektomi 100.000 200.000 300.000

2. ExteRp asi Ganglion 100.000 200.000 300.000

C. Operasi Sedang III

1. Operasi katarak 900.000 600.000 1.500.000

2. Pengangkatan Pterigium 350.000 300.000 650.000

d.

Retribusi Pelayanan Penunjang, ditetapkan sebagai berikut :

A Diagnostik 1. Pemeriksaan Radiodiagnostik a. Film 30/40, 24/30 30.000 30.000 60.000 b. Gigi 30.000 30.000 2. Pemeriksaan Laboratorium - Darah Lengkap 12.500 12.500 25.000 - Hemoglobin 2.500 2.500 5.000 - Leukosit 2.500 2.500 5.000 - LED 2.500 2.500 5.000 - Hitung Jenis 2.500 2.500 5.000 - Hematokrit 3.500 3.500 7.000 - Thrombosit 3.750 3.750 7.500 - Eritrosit 2.500 2.500 5.000 - Bleeding time 2.500 2.500 5.000 - Clotting time 2.500 2.500 5.000 - Feces lengkap 2.500 2.500 5.000 - Sputum / BTA 2.500 2.500 5.000 - Swab Vagina 3.750 3.750 7.500 - Pengecatan Garam 3.750 3.750 7.500 - Malaria 2.500 2.500 5.000 - Golongan Darah 2.500 2.500 5.000 - Urine Lengkap 5.000 5.000 10.000 - Urobilin 1.500 1.500 3.000 - Bilirubin 1.500 1.500 3.000 - Albumin 1.500 1.500 3.000 - Reduksi 1.500 1.500 3.000 - Sedimen 2.000 2.000 4.000

- Gula darah puasa 5.000 5.000 10.000

- Gula darah 2 jam PP 5.000 5.000 10.000

- Bilirubin total 3.750 3.750 7.500 - Bilirubin direk 3.750 3.750 7.500 - Bilirubin indirek 3.750 3.750 7.500 - SGOT 4.500 4.500 9.000 - SGPT 4.500 4.500 9.000 - Alkali Fosfatase 4.500 4.500 9.000 - Gamma GT 4.500 4.500 9.500 - Total Protein 3.750 3.750 7.500 - Albumin 3.750 3.750 7.500 - Globulin 3.750 3.750 7.500 - Kreatinin 4.500 4.500 9.000 - Urea 4.500 4.500 9.000 - Uric acid 4.500 4.500 9.000 - Cholesterol 4.500 4.500 9.000

(7)

- Trigliserida 4.500 4.500 9.000 - HDL Cholesterol 4.500 4.500 9.000 - LDL Cholesterol 4.500 4.500 9.000 - VDRL 4.500 4.500 9.000 - Dengue blot 40.000 40.000 80.000 - Widal 7.500 7.500 15.000 - HBsAg 7.500 7.500 15.000 - Tes Kehamilan 7.500 7.500 15.000 - Elektrolit 30.000 30.000 60.000 - Faal Hemostasis 30.000 30.000 60.000

- Test Narkoba / AMP 27.500 27.500 55.000

- Test Narkoba / THC 27.500 27.500 55.000

- Test Narkoba / MOR (Opiate) 27.500 27.500 55.000

- Planotest 7.500 7.500 15.000

B Farmasi

1. Pelayanan resep per lembar 500 500 1.000

2. Asuhan Kefarmasian 3.750 3.750 7.500

3. Pemakaian Oksigen/jam 5.000 - 5.000

4. Pemakaian Oksigen /tabung 80.000 - 80.000

C Psikologi

Deteksi Dini Pertumbuhan

Perkembangan Anak 15.000 15.000 30.000

D Kesehatan Lingkungan

Asuhan Kesehatan lingkungan 3.750 3.750 7.500

E Rehabilitasi Medik

1. Pelayanan Ibu Hamil

a. Senam Hamil 5.000 5.000 10.000

b. Senam Nifas 3.000 3.000 6.000

2. Pelayanan post Strok

- Therapi latihan 12.500 12.500 25.000

e.

Retribusi Pelayanan Ambulans dan Pengawetan Jenazah, ditetapkan

sebagai berikut :

A Ambulans

 Per km pada 5 Km pertama 25.000 25.000 50.000

 Per Km selanjutnya 3.000 2.000 5.000 B Biaya Pendamping 1. Luar Kota a. Dokter 0 150.000 150.000 b. Paramedis 0 75.000 75.000 2. Dalam kota a. Dokter 0 75.000 75.000 b. Paramedis 0 50.000 50.000 c. Supir Ambulance 0 50.000 50.000 C Pengawetan Jenazah 120.000 80.000 200.000

(8)

f.

Retribusi tarif pelayanan administrasi Kesehatan, ditetapkan sebagai

berikut :

NO

. JENIS SURAT TARIF

1. Surat keterangan kesehatan, sakit, istirahat, dirawat,

kelahiran, rujukan, kematian dan sejenisnya Rp 2.500,-

2. Surat Keterangan cuti bersalin dan sejenisnya Rp 5.000,-

3. Visum et Repertum, Keperluan Asuransi dan sejenisnya Rp 10.000,-

4. Surat Keterangan untuk keperluan Jasa Raharja Rp 10.000,-

5. Surat Keterangan Laik Sehat Lingkungan Kerja

6. < 10 orang tenaga kerja Rp 25.000,-

7. 11 – 25 orang tenaga kerja Rp 50.000,-

8. 26 – 50 orang tenaga kerja Rp 100.000,-

9. > 50 orang tenaga kerja Rp 200.000,-

10. Uji Petik Laik Sehat Lingkungan Kerja Rp 50.000,-

11. Retribusi Pemeriksaan Berkala Karyawan per orang per 6

(enam) bulan sekali Rp 10.000,-

12. Surat Rekomendasi 1. Sarana Kesehatan

2. Sarana Lain yg berdampak Kesehatan Rp 100.000,- Rp 100.000,-

(2)

Besar tarif retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum

RAWAT JALAN

1. Komponen tarif rawat jalan tersebut tidak termasuk obat-obatan, tindakan

medik, tindakan medik gigi, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik

dan jasa konsultasi antar spesialis yang apabila ada dibayar terpisah oleh

pasien.

2. Tarif rawat jalan spesialis sore hari dan tarif rawat jalan khusus lainnya dapat

dibuat sebagai tarif paket dan diatur dengan keputusan Direktur disesuaikan

dengan keadaan pasar dan tetap memperhatikan masyarakat berpenghasilan

rendah.

3. Tarif tersebut adalah tarif pada jam dinas.

RAWAT DARURAT

1. Tarif pelayanan rawat darurat tersebut tidak termasuk obat-obatan, tindakan

medik, tindakan medik gigi, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik

dan jasa konsultasi antar spesialis yang apabila ada dibayar terpisah oleh

pasien.

2. Jasa konsultasi medik spesialis dikenakan sebesar Rp. 20.000 di dalam jam

kerja dan di luar jam kerja sebesar Rp 25.000

3. Jasa konsultasi medik spesialis tidak langsung melalui telepon/faximile

dikenakan 20% dari jasa konsultasi

4. Jasa konsultasi medik gigi di luar jam kerja adalah Rp 20.000

5. Tarif jasa pelayanan tambahan untuk jam diluar tidak dikenakan kepada

masyarakat Kabupaten Serdang Bedagai

(9)

A. PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN PADA RSU SULTAN SULAIMAN

A. 1. PELAYANAN KONSULTASI MEDIS

No Poliklinik Jasa Sarana _PelayananJasa Total Tarif

1 2 3 4 5

A Poliklinik umum _{Rp 4.000} _{Rp 11.000} _{Rp 15.000}

B Poliklinik Spesialis Rp 5.000 Rp 15.000 Rp 20.000

C Poliklinik Gigi & Mulut Rp 3.000 Rp 7.000 Rp 10.000

D Gawat Darurat: 1. Dokter Umum 2. Dokter Spesialis Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 20.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan

yang dipakai

A. 2. TARIF TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI PADA INSTALASI RAWAT

JALAN

A. 2. 1. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

No Jenis Tindakan _Sarana Jasa _Pelayanan Jasa Total Tarif

1 2 3 4 5

1 Pencabutan gigi sulung Clorethyl Rp 4000 Rp 6000 Rp 10.000

2 Pencabutan gigi sulung dengan _suntikan Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000 3 Pencabutan _{dengan penyulit/Komplikasi}gigi tetap biasa Rp 15.000 Rp 35.000 Rp 50.000

4 Pencabutan gigi tetap biasa Rp 7.000 Rp 13.000 Rp 20.000

5 Odontectomy ringan Rp 44.000 Rp 88.000 Rp 132.000

6 Odontectomy sedang Rp 63.000 Rp 126.000 Rp 189.000

7 Odontectomy berat Rp 82.500 Rp 165.000 Rp 247.500

8 Hecting per 1 Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000

9 Pencabutan gigi yang gagal Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000

10 Alveolectomy (per regio) Rp 15.000 Rp 35.000 Rp 50.000

11 Overculectomy Rp 3.000 Rp 6.000 Rp 9.000

12 Osteotectomy Rp 77.250 Rp 154.500 Rp 231.750

13 Squestectomy Rp 98.250 Rp 196.500 Rp 294.750

14 Resecsi Mandibula/maxilla Rp 124.000 Rp 248.000 Rp 372.000

15 Incisi abses intra Rp 12.000 Rp 18.000 Rp 30.000

16 Gingivectomy Rp 4.500 Rp 9.000 Rp 13.500

17 Plaf Rp 4.500 Rp 9.000 Rp 13.500

18 Bone graf Rp 77.250 Rp 154.500 Rp 231.750

19 Exterpatie polip Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 25.000

20 Dry socket (perawatan) Rp 7.000 Rp 13.000 Rp 20.000

21 Perawatan perdarahan Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000

22 Exgisi mucocelle Rp 30.500 Rp 61.000 Rp 91.500

(10)

1 2 3 4 5

24 Excise efolis Rp 25.750 Rp 51.500 Rp 77.250

25 Frenulectomy Rp 25.750 Rp 51.500 Rp 77.250

26 Marsupialisasi ranula Rp 29.000 Rp 58.000 Rp 87.000

27 Resecsi apex gigi Rp 63.500 Rp 127.000 Rp 190.500

28 Recontructio fracturmaxilla Rp 258.750 Rp 517.500 Rp 776.250

29 Fractur condilus Rp 258.750 Rp 517.500 Rp 776.250

30 Kontrol post operatif Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000

31 Exlease Rp 77.250 Rp 154.500 Rp 231.750

32 Ligature wayer RA RB Rp 132.000 Rp 264.000 Rp 396.000

33 Fracture alveora Rp 98.000 Rp 196.000 Rp 294.000

34 Lepas intermaxilla wayer Rp 4.500 Rp 9.000 Rp 13.500

35 Reposisi dislokasi mandibula Rp 132.000 Rp 264.000 Rp 396.000

36 Tumpatan sementara Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000

37 Tumpatan composite ringan Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 25.000

38 Tumpatan composite sedang Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000

39 Tumpatan composite berat Rp 20.000 Rp 40.000 Rp 60.000

40 Tumpatan GCI ringan Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000

41 Tumpatan GCI sedang Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 25.000

42 Tumpatan GCI berat Rp 10.000 Rp 25.000 Rp 35.000

43 Tumpatan amalgam ringan Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000

44 Tumpatan amalgam sedang Rp 8.000 Rp 12.000 Rp 20.000

45 Tumpatan amalgam berat Rp 12.000 Rp 18.000 Rp 30.000

46 Pulpa caping Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000

47 Perawatan saluran AKAR Rp 8.000 Rp 12.000 Rp 20.000

48 Pengisian saluran AKAR Rp 12.000 Rp 18.000 Rp 30.000

49 Pulpotomy/ pulpectomy Rp 6.250 Rp 12.500 Rp 18.750 50 Fissure sealant Rp 10.000 Rp 25.000 Rp 35.000 51 Polishing Tumpatan Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000 52 Cetak RA & RB Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000 53 Bleacing 1 Rahang Rp 77.250 Rp 154.500 Rp 231.750 54 Bleaching 2 rahang Rp 154.750 Rp 309.500 Rp 464.250 55 Scalling 1 Rahang Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000 56 Scalling 2 Rahang Rp 30.000 Rp 50.000 Rp 80.000 57 Kontrol Prothesa Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000

58 Kontrol Fixed orthodontie Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000

59 Kontrol Removable Orthodontie Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000

60 Implant per gigi (mini implant) Rp 490.250 Rp 980.500 Rp 1.470.750

(11)

1 2 3 4 5

62 Trepanasi Rp 1.400 Rp 2.800 Rp 4.200

63 Up hecting Rp 1.000 Rp 2.000 Rp 3.000

64 Orthodentic removable per rahang Rp 49.250 Rp 98.500 Rp 147.750

65 Otrhodentic fixed per rahang Rp 252.250 Rp 504.500 Rp 756.750

66 Occlusal grinding Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 25.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan

yang dipakai

A. 2. 2. POLIKLINIK PENYAKIT BEDAH

No Jenis Tindakan _SaranaJasa

Jasa Pelayanan

Total Tarif Tindakan

Medis Tindakan anastesi

1 2 3 4 5 6

1 Lumbal Punksi Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 18.000 Rp 90.000

2 Pleural Punksi Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 18.000 Rp 90.000

3 Ascites Punksi Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 18.000 Rp 90.000

4 Bone Marrow Punksi Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000

5 Punksi Absces hati Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000

6 Liquor Punksi Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000 7 Biopsi Hepar/ginjal Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000 8 Vena seksi Rp 120.000 Rp 120.000 Rp 60.000 Rp 300.000 9 Insisi Rp 12.000 Rp 12.000 Rp 6.000 Rp 30.000 10 Extirpasi Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 8.000 Rp 40.000 11 Khitanan (Sircumsisi) Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000 12 Biopsi Rp 24.000 Rp 24.000 Rp 12.000 Rp 60.000 13 Pemasangan NGT Rp 20.000 Rp 30.000 - Rp 50.000 15 Resusitasi Bayi Rp 100.000 Rp 150.000 - Rp 250.000 16 Pemasangan infus Rp 5.000 Rp 10.000 - Rp 15.000

18 Rectal toucher per _pasien Rp 8.000 Rp 12.000 - Rp 20.000

19 Funduscopy untuk _{Edema Cerebri} Rp 10.000 Rp 15.000 - Rp 25.000

20 Cuci luka (Necrotomi) Rp 36.000 Rp 24.000 - Rp 60.000

21 Ganti Verban : - Luka kecil Rp 9.000 Rp 6.000 - Rp 15.000 - Luka sedang Rp 15.000 Rp 10.000 - Rp 25.000 - Luka besar Rp 18.000 Rp 12.000 - Rp 30.000 22 Pasang Gips Rp 20.000 Rp 60.000 - Rp 80.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

(12)

A. 2. 3. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Jasa Pelayanan

Medis Tindakan Anastesi

1 2 3 4 5 6

1 Kauter "Genital warts" Rp 80.000 Rp 150.000 Rp 70.000 Rp 300.000

2 Vaginal Toilet Rp 14.000 Rp 21.000 - Rp 35.000

3 Perawatan luka post _Operasi Rp 12.000 Rp 18.000 - Rp 30.000

4 Biopsi Rp 48.000 Rp 72.000 - Rp 120.000 5 Papsmear Rp 28.000 Rp 42.000 - Rp 70.000 6 Pemasangan IUD Rp 48.000 Rp 72.000 - Rp 120.000 7 Pemasangan INPLANT Rp 72.000 Rp108.000 - Rp 180.000 8 Pencabutan IUD Rp 24.000 Rp 36.000 - Rp 60.000 9 Pencabutan INPLANT Rp 36.000 Rp 54.000 - Rp 90.000 10 Suntik KB Rp 10.000 Rp 15.000 - Rp 25.000 11 PDV per pasien Rp 12.000 Rp 18.000 - Rp 30.000

12 Marsupialisasi Kista _Bartholini Rp 140.000 Rp 210.000 - Rp 350.000

13 Hidrotubasi Rp 180.000 Rp 270.000 - Rp 450.000

14 Kuldosintesis Rp 48.000 Rp 72.000 - Rp 120.000

15 Pasang/Lepas Pesarium Rp 12.000 Rp 18.000 - Rp 30.000

16 Imunisasi Bayi Rp 10.000 Rp 15.000 - Rp 25.000

17 Imunisasi Ibu Hamil Rp 10.000 Rp 15.000 - Rp 25.000

18 Perawatan Payudara Rp 6.000 Rp 9.000 - Rp 15.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

A. 2. 4. POLIKLINIK THT

No Jenis Tindakan Sarana

Jasa Pelayanan

1 2 3 4 5 6

A TELINGA

1 Tampon telinga / tampon _burowi Rp 12.500 Rp 12.500 - Rp 25.000

2 Spoling telinga/irigasi telinga Rp 15.000 Rp 15.000 - Rp 30.000

3 Extraksi cerumen obturans Rp 20.000 Rp 14.000 Rp 6.000 Rp 40.000

4 Extraksi corpus alienum Rp 25.000 Rp 17.500 Rp 7.500 Rp 50.000

5 Kaustik jaringan granulasi Rp 20.000 Rp 14.000 Rp 6.000 Rp 40.000

6 Insisi abses liang telinga Rp 25.000 Rp 17.500 Rp 7.500 Rp 50.000

7 Toilet telinga + Zalf Rp 12.500 Rp 12.500 - Rp 25.000

8 Parasintesis/Miringotomi Rp 30.000 Rp 21.000 Rp 9.000 Rp 60.000

9 Exterpasi granuloma liang _telinga Rp 25.000 Rp 17.500 Rp 7.500 Rp 50.000

(13)

No Jenis Tindakan Sarana

Jasa Pelayanan

1 2 3 4 5 6

11 Toilet telinga Rp 12.500 Rp 12.500 - Rp 25.000

12 Test Pendengaran (Garpu _Tala) Rp 12.500 Rp 12.500 - Rp 25.000

B HIDUNG

1 Tampon hidung sementara / _{toilet Hidung} Rp 15.000 Rp 15.000 - Rp 30.000

2 Tampon _tetap Boorzalf/tampon Rp 40.000 Rp 28.000 Rp 12.000 Rp 80.000

3 Spolling sinus maxillaries Rp 42.500 Rp 29.750 Rp 12.750 Rp 85.000

4 Extraksi _hidung corpus alienum Rp 30.000 Rp 21.000 Rp 9.000 Rp 60.000

5 Insisi abses septum nasi Rp 40.000 Rp 28.000 Rp 12.000 Rp 80.000

C TENGGOROK

1 Kaustik jaringan granulasi Rp 20.000 Rp 14.000 Rp 6.000 Rp 40.000

2 Extraksi corpus alienum _{tenggorok (Ketulangan)} Rp 40.000 Rp 28.000 Rp 12.000 Rp 80.000 3 Aspirasi abses perinatolgi/ _{insisi abses} Rp 47.500 Rp 33.250 Rp 14.250 Rp 95.000

4 Explorasi tenggorok Rp 12.500 Rp 12.500 - Rp 25.000 D LARING 1 Explorasi laring Rp 12.500 Rp 12.500 - Rp 25.000 2 Biopsi Rp 60.000 Rp 42.000 Rp 18.000 Rp120.000 3 Ganti verban Rp 12.500 Rp 12.500 - Rp 25.000 4 Aff hecting Rp 7.500 Rp 7.500 - Rp 15.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

A. 2. 5. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN

No

Jenis Tindakan

_Sarana

Jasa

Jasa Pelayanan

Total Tarif

Tindakan

Medis

Tindakan

Anastesi

1

2

3

4

5

6

1. Insisi daerah wajah Rp 48.000 Rp 48.000 Rp 24.000 Rp 120.000

2. Insisi selain wajah Rp 24.000 Rp 24.000 Rp 12.000 Rp 60.000

3. Injeksi Keloid Rp 24.000 Rp 24.000 Rp 12.000 Rp 60.000 4. Extirpasi Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 8.000 Rp 40.000 5. Cauterisasi : - Wajah Rp 96.000 Rp 96.000 Rp 48.000 Rp 240.000 - Kelamin Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 80.000 Rp 400.000 - Tempat lain Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000 6. Necrotomi/cuci luka Rp 24.000 Rp 36.000 - Rp 60.000

(14)

No

Jenis Tindakan

_Sarana

Jasa

Jasa Pelayanan

Total Tarif

Tindakan

Medis

Tindakan

Anastesi

1

2

3

4

5

6

7. Peeleng Rp 48.000 Rp 72.000 - Rp 120.000 8. Mikro Dermabrasi Rp 72.000 Rp 108.000 - Rp 180.000 9. Facial Care Rp 36.000 Rp 54.000 - Rp 90.000 10 Preck Test Rp 96.000 Rp 144.000 - Rp 240.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

A. 2. 6. POLIKLINIK MATA

No Jenis Tindakan Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

1 2 3 4 5 6

1. Epilasi Rp 8.000 Rp 8.000 Rp 4.000 Rp 20.000

2. Pengeluaran _alienum korpus Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 25.000

3. Spulling untuk trauma _{bahan kimia} Rp 12.000 Rp 12.000 Rp 6.000 Rp 30.000

4. Cauter Nevus Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000 5. Slit Lamp Rp 36.000 Rp 24.000 - Rp 60.000 6. Funduscopy Rp 15.000 Rp 10.000 - Rp 25.000 7. Visus/Refraksi Rp 12.000 Rp 18.000 - Rp 30.000 8. Tonometer Rp 8.000 Rp 12.000 - Rp 20.000 9. Schimer Test Rp 8.000 Rp 12.000 - Rp 20.000 10 Ganti Verband/Luka Rp 8.000 Rp 12.000 - Rp 20.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

A. 2. 7. POLIKLINIK KESEHATAN JIWA

No Jenis tindakan _SaranaJasa

Jasa Pelayanan Total Tarif Tindakan Medis Tindakan Anastesi 1 2 3 4 5 6

1. Brief Psychiatric Rating _Scale Rp 5.000 Rp 20.000 - Rp 25.000

2. Positive and Negative _{Symptom Scale} Rp 50.000 Rp 200.000 - Rp 250.000

3. Hamilton _{Rating Scale} Anxiety Rp 10.000 Rp 40.000 - Rp 50.000

4. Hamilton _{Rating Scale}Depression Rp 10.000 Rp 40.000 - Rp 50.000

5. Mini Mental State Rp 10.000 Rp 40.000 - Rp 50.000

(15)

Jasa Pelayanan

1 2 3 4 5 6

7. Pemeriksaan _Narkoba Bebas Rp 5.000 Rp 20.000 - Rp 25.000

8. Pemeriksaan Kesehatan _Rohani Rp 30.000 Rp 100.000 - Rp 130.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

A. 2. 8. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

No

Jenis Tindakan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Total Tarif

Tindakan

Medis

Tindakan

Anastesi

1

2

3

4

5

6 1 Colonoscopy

Rp 400.000 Rp 800.000

-

Rp 1.200.000

2 Endoskopi

Rp 400.000 Rp 700.000

-

Rp 1.100.000

3 Endoskopi/

_Sklerosing

Rp 450.000 Rp 800.000

-

Rp 1.250.000

4 Endoskopi/Biopsi

Rp 450.000 Rp 800.000

-

Rp 1.250.000

5 Punksi Sumsum

_Tulang

Rp 69.440 Rp 54.560

-

Rp 124.000

6 Biopsi Hati/Ginjal Rp 91.280 Rp 71.720

-

Rp 163.000

7 Pemasangan SB

_Tube

Rp 72.800 Rp 57.200

-

Rp 130.000

8 Punksi

_Perikardium

Rp 95.200 Rp 74.800

-

Rp 170.000

9 Aspirasi/Biopsi

_Tophigul

Rp 58.800 Rp 46.200

-

Rp 105.000

10 C V P

Rp 230.000 Rp 170.000

-

Rp 400.000

11 Fungsi Thyroid

Rp 91.280 Rp 71.720

-

Rp 163.000

12 Cardio Versi Elektif Rp 72.800 Rp 57.200

-

Rp 130.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

A. 2. 9. POLIKLINIK ANAK

Jasa Pelayanan Total Tarif Tindakan Medis Tindakan Anastesi 1 2 3 4 5 6 1 Lumbal Punksi Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 18.000 Rp 90.000 2 Ascietas Punksi Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 18.000 Rp 90.000

(16)

Jasa Pelayanan

1 2 3 4 5 6

3 Mantoux Test Rp 16.000 Rp 24.000 - Rp 40.000

4 Imunisasi BCG Rp 5.000 Rp 10.000 - Rp 15.000

5 Imunisasi Polio Rp 5.000 Rp 10.000 - Rp 15.000

6 Imunisasi DPT Rp 5.000 Rp 10.000 - Rp 15.000

7 Imunisasi _{(di luar obat)}Tambahan Rp 5.000 Rp 10.000 - Rp 15.000

8 Test PPD Rp 20.000 Rp 30.000 - Rp 50.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

A. 2. 10. POLIKLINIK PARU

Jasa Pelayanan

1 2 3 4 5 6

1 Pemeriksaan _{faal paru} spirometri/ Rp 10.000 Rp 20.000 - Rp 30.000

2 Nebulizer Rp 12.000 Rp 18.000 - Rp 30.000

3 Mantoux Test Rp 16.000 Rp 24.000 - Rp 40.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

A. 2. 11. POLIKLINIK UMUM

Jasa Pelayanan

1 2 3 4 5 6 1 Ganti Verban : - Luka kecil Rp 9.000 Rp 6.000 - Rp 15.000 - Luka sedang Rp 15.000 Rp 10.000 - Rp 25.000 - Luka besar Rp 18.000 Rp 12.000 - Rp 30.000 2 Ekstraksi kuku Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 30.000

3 Buka Hecting (per hecting) Rp 1.000 Rp 4.000 - Rp 5.000

4 Aspirasi Pus Rp 2.000 Rp 8.000 - Rp 10.000

5 Incisi Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 25.000

6 SKBS Rp 2.500 Rp 7.500 - Rp 10.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

(17)

B. PELAYANAN INSTALASI RAWAT DARURAT PADA RSU SULTAN

SULAIMAN

Jasa Pelayanan

1 2 3 4 5 6

1 Kompres luka tanpa _verban Rp 7.500 Rp 7.500 - Rp 15.000

2 Kompres luka dengan _{verban tiap lokasi} Rp 12.500 Rp 7.500 - Rp 20.000

3 Jahit luka dengan luka _{1 sd 5 jahitan} Rp 25.000 Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 50.000 4 Luka di atas 5 jahitan di tambahkan Rp.8.000,-.

Perjahitan.

Rp 3.000 Rp 5.000 - Rp 8.000

5 Pencucian _{pada keracunan}lambung Rp 30.000 Rp 50.000 - Rp 80.000

6 Resusitasi _{kardiopulmoner} Rp 55.000 Rp 60.000 - Rp 115.000

7 Vena sectie Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 250.000

8 Eksplorasi benda asing Rp 20.000 Rp 10.000 - Rp 30.000

9 Kateterisasi urethra Rp 15.000 Rp 20.000 - Rp 35.000

10 Pemasangan NGT Rp 20.000 Rp 30.000 - Rp 50.000

11 Pemasangan infuse Rp 5.000 Rp 10.000 - Rp 15.000

12 Punksi Blass Rp 24.000 Rp 36.000 - Rp 60.000

13 Pemasangan _{Endotracheal tube} Rp 80.000 Rp 120.000 - Rp 200.000

14 Luka bakar s/d 30% Rp 10.000 Rp 15.000 - Rp 25.000

15 Luka bakar lebih 30% Rp 30.000 Rp 20.000 - Rp 50.000

16 Reposisi tulang sendi/ TMJ (Temporo Mandibular Joint)

Rp 20.000 Rp 40.000 - Rp 60.000

17 Fixasi Externa perlokasi Rp 10.000 Rp 20.000 - Rp 30.000

18 Pemakaian alat pengisap Rp 7.500 Rp 7.500 - Rp 15.000

19 Pemakaian Nebulyzer Rp 30.000 Rp 20.000 - Rp 50.000

20 Ekstraksi Kuku Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 5.000 Rp 35.000

21 Cross Incisi Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 3.000 Rp 25.000

22 Irigasi Mata Rp 7.500 Rp 7.500 - Rp 15.000

23 Ekstraksi Alienium pada hidung Corpus dan telinga Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 40.000 24 Ganti Verban - Luka kecil Rp 9.000 Rp 6.000 - Rp 15.000 - Luka sedang Rp 10.000 Rp 15.000 - Rp 25.000 - Luka besar Rp 12.000 Rp 18.000 - Rp 30.000 25 RJP Rp 180.000 Rp 120.000 - Rp 300.000 26 CVP Rp 230.000 Rp 170.000 - Rp 400.000

Catatan;

(18)

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

C. PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP

No Kelas Jasa Sarana _PelayananJasa Total Tarif

1 2 3 4 5 1 VIP Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000 2 Kelas I Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 3 Kelas II Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 4 Kelas III Rp 40.000 Rp 30.000 Rp 70.000 5 ICU Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000 6 Neonatologi Rp 40.000 Rp 30.000 Rp 70.000 7 Perinatologi Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 8 Recovery Room Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

Catatan :

T a r i f r u a n g a n t e r s e b u t terdiri dari Akomodasi/Konsumsi, Jasa

Pelayanan, Pelayanan Gizi, Laundry, dan Operasional Rumah Sakit

D. VISITE RUANG RAWAT INAP DAN KONSULTASI ANTAR SPESIALIS

No Kelas Visite Jasa Pelayanan Konsultasi Antar Apesialis Dokter Umum Dokter Spesialis 1 2 3 4 5 1 VIP Rp 30.000 Rp 75.000 Rp 60.000 2 Kelas I Rp 20.000 Rp 50.000 Rp 40.000 3 Kelas II Rp 15.000 Rp 35.000 Rp 30.000 4 Kelas III Rp 10.000 Rp 25.000 Rp 20.000 5 ICU Rp 40.000 Rp 100.000 Rp 75.000 6 Neonatologi Rp 10.000 Rp 25.000 Rp 20.000 7 Perinatologi Rp 15.000 Rp 35.000 Rp 30.000

E. PELAYANAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Jasa Pelayanan Total Tarif Tindakan Medis Tindakan Anastesi 1 2 3 4 5 6 1. Insisi Rp 12.000 Rp 12.000 Rp 6.000 Rp 30.000 2. Extirpasi Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 8.000 Rp 40.000 3. Khitanan (Sircumsisi) Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000 4. Biopsi Rp 24.000 Rp 24.000 Rp 12.000 Rp 60.000

5. Cuci luka (Necrotomi) Rp 36.000 Rp 24.000 - Rp 60.000

6

Ganti Verban :

- Luka kecil Rp 9.000 Rp 6.000 - Rp 15.000

(19)

Jasa Pelayanan

1 2 3 4 5 6

- Luka besar Rp 18.000 Rp 12.000 - Rp 30.000

7. Pasang Gips Rp 38.000 Rp 57.000 - Rp 95.000

8. Pasang Traksi Rp 38.000 Rp 57.000 - Rp 95.000

9. Pasang Catheter Rp 15.000 Rp 20.000 - Rp 35.000

10 Pasang Punksi Blaas _tetap Rp 28.000 Rp 42.000 - Rp 70.000

11 Pemasangan _sitostatika infus Rp 8.000 Rp 12.000 - Rp 20.000

12 Lumbal Punksi Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 18.000 Rp 90.000

13 Pleural Punksi Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 18.000 Rp 90.000

14 Ascites Punksi Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 18.000 Rp 90.000

15 Bone Marrow Punksi Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000

16 Punksi Absces hati Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000

17 Liquor Punksi Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000

18 Biopsi Hepar/ginjal Rp 72.000 Rp 72.000 Rp 36.000 Rp 180.000

19 Vena seksi Rp 120.000 Rp 120.000 Rp 60.000 Rp 300.000

20 Resusitasi Rp 100.000 Rp 150.000 - Rp 250.000

21 Rectal _pasien toucher per Rp 8.000 Rp 12.000 - Rp 20.000

22 Melakukan _(Klisma) Hukna Rp 6.000 Rp 9.000 - Rp 15.000

23 Pemasangan Infus Rp 5.000 Rp 10.000 - Rp 15.000 24 Pemasangan NGT Rp 20.000 Rp 30.000 - Rp 50.000 25 Perawatan O2 Rp 2.000 Rp 3.000 - Rp 5.000 26 Perawatan WSD Rp 6.000 Rp 9.000 - Rp 15.000 27 Penyuluhan Kesehatan Rp 2.000 Rp 3.000 - Rp 5.000 28 Cuci Rambut Rp 2.000 Rp 3.000 - Rp 5.000 29 Ambulasi/ROM Rp 4.000 Rp 6.000 - Rp 10.000

30 Jahit luka dengan luka _{1 sd 5 jahitan} Rp 25.000 Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 50.000 31

Luka diatas 5 jahitan ditambahkan

Rp.8.000,-. PerjahitanRp.8.000,-. Rp 3.000 Rp 5.000 - Rp 8.000

32 Buka _Hecting)Hecting (Per Rp 2.500 Rp 2.500 - Rp 5.000

33 Perawatan Tali Pusat Rp 4.000 Rp 6.000 - Rp 10.000

34 Cooling Spooling Rp 9.000 Rp 6.000 - Rp 15.000 35 Pemasangan ETT Rp 80.000 Rp 120.000 - Rp 200.000 36 Transfusi Rp 150.000 Rp 100.000 - Rp 250.000 37 Pemakaian Nebulyzer Rp 18.000 Rp 12.000 - Rp 30.000 38 Vulva Higyene Rp 12.000 Rp 8.000 - Rp 20.000 39 Suction Rp 15.000 Rp 10.000 - Rp 25.000 40 Perawatan Tampon Rp 9.000 Rp 6.000 - Rp 15.000

(20)

Jasa Pelayanan

1 2 3 4 5 6

41 RJP Rp 180.000 Rp 120.000 - Rp 300.000

42 CVP Rp 230.000 Rp 170.000 - Rp 400.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

F. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI

No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

1 2 3 4 5 1 OPERASI KECIL VIP Rp 336.336 Rp 264.264 Rp 600.600 Kelas I Rp 312.312 Rp 245.388 Rp 557.700 Kelas II Rp 288.288 Rp 226.512 Rp 514.800 Kelas III Rp 264.264 Rp 207.636 Rp 471.900 2 OPERASI SEDANG VIP Rp 1.176.000 _{Rp 924.000} _{Rp 2.100.000} Kelas I Rp 1.092.000 _{Rp 858.000} _{Rp 1.950.000} Kelas II Rp 1.008.000 _{Rp 792.000} _{Rp 1.800.000} Kelas III Rp 924.000 _{Rp 726.000} _{Rp 1.650.000} 3 OPERASI BESAR VIP _{Rp 1.724.800} _{Rp 1.355.200} _{Rp 3.080.000} Kelas I _{Rp 1.601.600} _{Rp 1.258.400} _{Rp 2.860.000} Kelas II _{Rp 1.478.400} _{Rp 1.161.600} _{Rp 2.640.000} Kelas III _{Rp 1.355.200} _{Rp 1.064.800} _{Rp 2.420.000} 4 OPERASI KHUSUS VIP _{Rp 2.328.480} _{Rp 1.829.520} _{Rp 4.158.000} Kelas I _{Rp 2.162.160} _{Rp 1.698.840} _{Rp 3.861.000} Kelas II _{Rp 1.995.840} _{Rp 1.568.160} _{Rp 3.564.000} Kelas III _{Rp 1.829.520} _{Rp 1.437.480} _{Rp 3.267.000}

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

(21)

F.1 TINDAKAN OPERASI KECIL

No Jenis Tindakan I BAGIAN BEDAH 1 Ektirpasi Fibroma 2 Enucleatie Kista D 42 3 Sistomi 4 Amputasi Jari 5 Pemasangan WSD

6 Reposisi dengan anestesi local 7 Vasektomi

II BAGIAN GIGI Dan MULUT 1 Mucocele 2 Operculectomy 3 Alvelectomi 4 Deepining Sulcus 5 Fistulectomi 6 Frenectomi 7 Gingivectomy 8 Odontectomy

9 Odontevtomy dengan lokal anestesi 10 Penutupan Oroantral Fistula

III KEBIDANAN/OBGYN 1 Kuratase 2 Tubektomi IV MATA 1 Ekt kista/Nevus 2 Eks Petrigium 3 Blepharoplasti

4 Repair ruptor tanpa rekunstruksi 5 Probing

6 Reposisi entro/ektopion

V ORTOPEDI

1 Eksisi ganglion, lipoma 2 Amputasi sederhana

3 Dekompresi selubung tendon 4 Esksisi/atroplasi sendi

(22)

No Jenis Tindakan VI PARU

1 Bronchoskopi

F.2 TINDAKAN OPERASI SEDANG

No Jenis Tindakan

I BAGIAN ANAK

1 Hernia tanpa komplikasi

2 Hydrokel II DIGESTIF 1 Apendektomi Akut 2 Fistulektomi 3 Hemorodektomi 4 Herniatomi 5 Kolostomi

III BAGIAN GIGI Dan MULUT

1 Enucleatie akut

2 Excochliasi

3 Extirpasi Tumor

4 Marsupialisasi Ranula

5 Odontectomy lebih dari 2 elemen

6 Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang

7 Suquestractomy

IV MATA

1 Foto Koagulasi

2 Repair Ruptur Kornea dan Sklera

3 Irdektomi

V ONKOLOGI

1 Biopsi dalam Narkose Umum

2 Fibro Adenom Mamae

VI ORTOPEDI

1 Angkat Pen / Screw

(23)

3 Fiksasi Externa Sederhana

4 Fiksasi Intera Sederhana

5 Ganglion Poplitea

6 Debridemen luka

7 Reduksi terbuka dam fiksasi sederhana

VII PLASTIK

1 Fraktur Sederhana OS Nassal

2 Kelainan Jari/ekstremitas (polidaktil, sindatili, Construktion hand) sederhana

3 Labioplasti Unilateral

4 Repair fistel urethra pascauretroplasti

5 Repair luka robek sederhana pada Wajah

6 Terapi Sklerosing

VIII SARAF

1 Biopsi saraf kutaneus / otot

2 Punksi cairan otak

IX THT 1 Extirpasi Polip 2 Pembukaan Hidung 3 Tonsilektomi 4 Turbinektomi X UROLOGY 1 Biopsi Prostat 2 Biopsi Testis 3 Meatotomi

4 Sirkumsisi dengan Phymosis

5 Sistoskopi

6 Sistostomi

F.3 TINDAKAN OPERASI BESAR

I Digestif

1 Apendektomi Perforata

(24)

3 Hernia dengan komplikasi

4 Hypospadia

II Orthopedi

1 Amputasi Transmeduar

2 Disartikulasi

3 Fiksasi Interna yang kompleks

4 Reposisi Fraktur/Dislokasi Dalam

5 Narkose

6 Reduksi terbuka dengan TBW

7 Angkat Implan pada Acetabulum/Vetebra

III Bagian Gigi dan Mulut

1 Extirpatie Plunging Ranula

2 Fraktur Rahang Simple

3 Reposisi Fixatie (Compucate)

IV Kebidanan/Obgyn

1 Explorasi vagina

2 Hytrectomy Partial

3 Kehamilan Ektopik Terganggu

4 Kistektomi 5 Kolpodeksis 6 Myomectomy 7 Repair Fistel 8 Salpingofortektomi 9 Seksio Sesaria V Mata

1 Argon Laser / Kenon

3 Cyclodia Termi

4 Koresi Extropion / Entropion

5 Rekanalisasi Ruptura/Transkanal

6 Synblepharon

7 Eviserasi

8 Enukleasi

(25)

10 ICCE/CCE (tidak termasuk IOL)

VI Onkology

1 Eksisi kelenjar liur Submandibula

2 Eksisi Kista Tiroglosus

3 Mastektomi Subkutaneus

4 Segmetektomi

5 Tracheostomi

VII Plastik

1 Debridement Pada luka bakar

2 Fraktur Rahang sederhana

3 Labioplasti Bilateral

4 Operasi Mikrotia

6 Repair Luka pada wajah kompleks

7 Repair Tendon Jari

8 Skingrafting yang tidak luas

VIII THT

1 Atrostomi & Adensidektomi

2 Bronchoscopy Rigid

3 Eksplorasi Abses Parafaringeal

4 Eksplorasi Kista Branchial

5 Eksplorasi Kista Ductus Tirogglosus

6 Eksplorasi Kista Tiroid

7 Ethmoidektomi (Intranasal)

8 Pemasangan Pipa Shepard

9 Pemasangan T Tube

10 Regional Flap 11 Septum Reseksi

12 Tonsilo Adenoidectomi & Tonsilektomi 13 Tracheostomi

14 Polip Nasi Bilateral 15 Cald Well Luc Operasi 16 Palatoplasti

(26)

No Jenis Tindakan 18 Reposisi & Fixasi Fraktur Mandibula

IX Urology

1 Orchidektomi Subkapsuler

2 Spermatocele

3 Ope Renal Biopsi

4 Ureterolysis 5 Ureterostomi 6 Drainage Periureter 7 Torsio Testis 8 Vasografi 9 Penektomi X Vaskuler 1 Cimino

2 Penyakit Pembuluh Darah Perifer

F.4 TINDAKAN OPERASI KHUSUS

No Jenis Tindakan I Digestif 1 Eksplorasi Koledokus 2 Herniatomi Bilateral 3 Kolesistektomi 4 Laparatomi Eksplorasi 5 Reseksi Anastomosis 6 Transeksi Esofagus 7 Atresia Ani II Orthopedi 1 CTEV

2 Open Reduksi Fraktur/Dislokasi Lama

III Bagian Gigi dan Mulut

1 Arthrosplasty

2 Freaktur Rahang Multiple / Kimpleks

3 Orthogatie Surgery

(27)

IV Kebidanan/Obgyn

1 Hystrectomy Total

2 Laparatomi VC

3 Operasi Perineum

4 Operasi Tumor Jinak Ovarium

5 Reseksi Adenomiosis

6 Salpingo Ophorectomy

V Mata

1 Anterior / Poterior Sklerotomi

2 Cyclodialysa 3 Extraksi Linear 4 Goniotomi 5 Keratoplastie lamellar 6 Strabismus 7 Trabekulektomi 8 Tridenelisis 9 Operasi Phaco VI Onkologi

1 Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik

2 Eksisi Mamma Aberran

3 Hemiglosektomi

4 Mandibulektomi Marginalis

5 Masilektomi Partiais

6 Mastektomi Simpleks

7 Parotidektomi

8 Salpingo Ophorektomi Bilateral

9 Tirodektomi

VII Plastik

1 Eksisi Hemangiona kompleks

2 Fraktur maksia/Zygoma

3 Kontraktur Kompleks

4 Labiopalatoplasti Bilateral

5 Salvaging Operasi Mikro

(28)

7 Uretroplasti

VIII THT

1 Angiofibroma Nasofaring

2 Dekompresia Fasialis

3 Fare Head Flap

4 Faringotomi

5 Laringo Fisur / Eksplorasi Laring

6 Mastoidektomi Radikal

7 Myringoplasty

8 eurektomi Saraf Vidian

9 Parotidektomi

10 Pharyngeal Flap

11 Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal)

12 Rinotomi Lateralis

IX Urology

1 Divertikulektomi

2 Enukleasi Kista Ginjal

3 Fistula Eterovesika 4 Internal Urethrotomi 5 Litrotipsi 6 Nefropexie 7 Nefrostomi Open 8 Operasi Peyronie

9 Orchidektomi Ligasi Tinggi

10 Orchidopexi

11 Prostatektomi Retropubik

12 Psoas Hiscth/Boari Flap

13 Pyelolithotomi

14 Pyeloplasty

15 Rekontruksi Blassemeck

16 Rekontruksi Vesika

17 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal

18 Reseksi Partial Vesika

19 Reseksi Urachus

20 Sistoplasti Reduksi

21 Uretero Sigmoidostomi

(29)

No Jenis Tindakan 23 Ureterolithotomi 24 Urethrektomi X VASKULER 1 Simpatektomi 2 Solenektomi

3 Tumor Pembuluh Darah

4 Graf Vena Membuat A Vistula

G. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS DAN PERSALINAN

No Jenis Tindakan Jasa Sarana _PelayananJasa Total Tarif

1 2 3 4 5

A Ruangan VIP

1 _{Partus Normal Tanpa Penyulit Rp 260.000 Rp 585.000} _{Rp 845.000}

2 Partus _Penyulit Spontan Dengan

Rp 260.000 Rp 780.000 Rp 1.040.000 3 Vacum Ekstrasi _{Rp 520.000 Rp 1.430.000} _{Rp 1.950.000} 4 Letak Sungsang _{Rp 520.000 Rp 1.430.000} _{Rp 1.950.000} 5 Embriotomi _{Rp 520.000 Rp 1.430.000} _{Rp 1.950.000} 6 Manual Plasenta _{Rp 520.000 Rp 1.430.000} _{Rp 1.950.000} 7 Cervic Uteri _{Rp 585.000 Rp 1.170.000} _{Rp 1.755.000}

8 Kuratase Biasa/ _{microkuretase} _{Rp 650.000 Rp 1.560.000} _{Rp 2.210.000}

9 Kuratase molahidatidosa _{Rp 780.000 Rp 1.560.000} _{Rp 2.340.000}

10 Kolporafi Ringan _{Rp 455.000 Rp 780.000} _{Rp 1.235.000}

11 Biopsi Cancer Servix _{Rp 104.000 Rp 156.000} _{Rp 260.000}

12 Marsupialisasi _{Rp 131.040 Rp 102.960} _{Rp 234.000}

13 Kuldosintesis _{Rp 152.880 Rp 120.120} _{Rp 273.000}

14 Jahit Porsio Rp 260.000 Rp 390.000 Rp 650.000

15 Latih kandung kemih Rp 13.000 Rp 52.000 Rp 65.000

16 Kompresi Bimanual Rp 39.000 Rp 91.000 Rp 130.000

17 Eksisi Septum Vagina _{Rp 130.000 Rp 195.000} _{Rp 325.000}

18 Himenektomi _{Rp 1.040.000 Rp 1.560.000} _{Rp 2.600.000}

19 Pasang Tampon Uterus Rp 39.000 Rp 58.500 Rp 97.500

20 Jahit Perineum _{Rp 325.000} _{Rp 650.000} _{Rp 975.000}

B Ruangan Kelas I

1 Partus Normal Tanpa Penyulit Rp 240.000 Rp 540.000 Rp 780.000

(30)

No Jenis Tindakan Jasa Sarana _PelayananJasa Total Tarif 1 2 3 4 5 3 Vacum Ekstrasi Rp 480.000 Rp 1.320.000 Rp 1.800.000 4 Letak Sungsang Rp 480.000 Rp 1.320.000 Rp 1.800.000 5 Embriotomi Rp 480.000 Rp 1.320.000 Rp 1.800.000 6 Manual Plasenta Rp 480.000 Rp 1.320.000 Rp 1.800.000 7 Cervic Uteri Rp 540.000 Rp 1.080.000 Rp 1.620.000 8 Kuratase Biasa/microkuretase Rp 600.000 Rp 1.440.000 Rp 2.040.000 9 Kuratase molahidatidosa Rp 720.000 Rp 1.440.000 Rp 2.160.000 10 Kolporafi Ringan Rp 420.000 Rp 720.000 Rp 1.140.000

11 Biopsi Cancer Servix Rp 96.000 Rp 144.000 Rp 240.000

12 Marsupialisasi Rp 120.960 Rp 95.040 Rp 216.000

13 Kuldosintesis Rp 141.120 Rp 110.880 Rp 252.000

17 Eksisi Septum Vagina Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000

18 Himenektomi Rp 960.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000

20 Jahit Perineum Rp 300.000 Rp 600.000 Rp 900.000

C Ruangan Kelas II

1 _{Partus Normal Tanpa Penyulit Rp 220.000 Rp 495.000 Rp 715.000}

2 Partus _Penyulit Spontan Dengan

Rp 220.000 Rp 660.000 Rp 880.000 3 Vacum Ekstrasi _{Rp 440.000 Rp 1.210.000} _{Rp 1.650.000} 4 Letak Sungsang _{Rp 440.000 Rp 1.210.000} _{Rp 1.650.000} 5 Embriotomi _{Rp 440.000 Rp 1.210.000} _{Rp 1.650.000} 6 Manual Plasenta _{Rp 440.000 Rp 1.210.000} _{Rp 1.650.000} 7 Cervic Uteri _{Rp 495.000 Rp 990.000} _{Rp 1.485.000} 8 _{Kuratase Biasa/microkuretase Rp 550.000 Rp 1.320.000 Rp 1.870.000} 9 Kuratase molahidatidosa _{Rp 660.000 Rp 1.320.000} _{Rp 1.980.000} 10 Kolporafi Ringan _{Rp 385.000 Rp 660.000} _{Rp 1.045.000}

11 Biopsi Cancer Servix _{Rp 88.000 Rp 132.000} _{Rp 220.000}

12 Marsupialisasi _{Rp 110.880 Rp 87.120} _{Rp 198.000}

13 Kuldosintesis _{Rp 129.360 Rp 101.640} _{Rp 231.000}

15 Latih kandung kemih _{Rp 11.000 Rp 44.000} _{Rp 55.000}

(31)

No Jenis Tindakan Jasa Sarana _PelayananJasa Total Tarif

1 2 3 4 5

17 Eksisi Septum Vagina _{Rp 110.000 Rp 165.000} _{Rp 275.000}

19 Pasang Tampon Uterus _{Rp 33.000 Rp 49.500} _{Rp 82.500}

D Ruangan Kelas III

1 Partus Normal Tanpa Penyulit Rp 200.000 Rp 450.000 Rp 650.000

2 Partus _Penyulit Spontan Dengan Rp 200.000 Rp 600.000 Rp 800.000

3 Vacum Ekstrasi Rp 400.000 Rp 1.100.000 Rp 1.500.000

4 Letak Sungsang Rp 400.000 Rp 1.100.000 Rp 1.500.000

5 Embriotomi Rp 400.000 Rp 1.100.000 Rp 1.500.000

6 Manual Plasenta Rp 400.000 Rp 1.100.000 Rp 1.500.000

7 Cervic Uteri Rp 450.000 Rp 900.000 Rp 1.350.000

8 Kuratase Biasa/ _{microkuretase} Rp 500.000 Rp 1.200.000 Rp 1.700.000

9 Kuratase molahidatidosa Rp 600.000 Rp 1.200.000 Rp 1.800.000

10 Kolporafi Ringan Rp 350.000 Rp 600.000 Rp 950.000

11 Biopsi Cancer Servix Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000

12 Marsupialisasi Rp 100.800 Rp 79.200 Rp 180.000

13 Kuldosintesis Rp 117.600 Rp 92.400 Rp 210.000

17 Eksisi Septum Vagina Rp 100.000 Rp 150.000 Rp 250.000

Catatan;

1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis

2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai

dengan yang dipakai

H. 1. PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK :

H. 1. 1. Pemeriksaan Sederhana (Tanpa Kontras)

No. Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana _PelayananJasa Total Tarif

1 2 3 4 5

1. Thorax PA Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

2. Thorax PA + Lat Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000

(32)

No. Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana _PelayananJasa Total Tarif

1 2 3 4 5

4. Scapula AP Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

5. Sendi Bahu Shoulder joint AP Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

6. Humerus (lengan atas) AP + _Lat Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

7. Sendi siku AP + Lat Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

8. Antebrachi AP + Lat Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

9. Pergelangan tangan AP + Lat Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

10. Tangan (Manus) Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

11. Femur Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

12. Lutut (Knee Joint) AP + Lat Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

13. Cruris Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

14. Ankle Joint Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

15. Pedis Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

16. Kepala Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

17. V.Cervical AP + Lat Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

18. V.Cervical AP + Lat + Oblq Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000

19. V.Thoracal Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

20. V.Lumbal AP + Lat Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

21. V.Lumbal AP + Lat + Oblq Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000

22. V.Seralis Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

23. Abdomen (Polos) AP Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

24. Pelvis AP Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000

25. Dental Foto Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000

26. Abdomen 2 Posisi Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000

27. Thorax (Mobile X-Ray) Rp 30.000 Rp 45.000 Rp 75.000

28. Sinus Paranasal WTRS + Lat Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000

29. Nasal AP + Lat Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000

30. Mandibula Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000

31. Temporomandibular Joint Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

32. Inverogram Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 65.000

33. Hip Joint Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000

H.1.2. Pemeriksaan Sedang (Tanpa Kontras) :

No. Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif

1 2 3 4 5

1 Mammografi Rp 112.500 Rp 37.500 Rp 150.000

2 Ultra Sonografi (USG) Rp 40.000 Rp 70.000 Rp 110.000