2.3.11 EP 1 Pedoman-Manual-Mutu

PEDOMAN MANUAL MUTU

Nomor : MM/Admen/3

Revisi Ke : 00

Berlaku Tgl: 01 Juni 2016

Ditetapkan

Kepala UPT Puskesmas Cibaliung

M. AMSOR, SKM

NIP.19641102 1987031 1008

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS CIBALIUNG

JL. Raya Cimanggu- Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang Pos 42285

I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

1. Profil Puskesmas a. Gambaran Umum

Letak geografis kecamatan Cibaliung berada di ketinggian ±150 m diatas permukaan laut merupakan daerah perbukitan dengan jalan berkelok-kelok. Wilayah kerja Puskesmas Cibaliung dibatasi dengan :

 Sebelah Utara : Kecamatan Cigeulis

 Sebelah Selatan : Kecamatan Cibitung

 Sebelah Barat : Kecamatan Cimanggu

 Sebelah Timur : Kabupaten Cikeusik Secara administratif, Kecamatan Cibaliung terbagi dalam 9 desa. Adapun luas wilayah kerja Puskesmas Cibaliung adalah 20.513 km², dengan luas masing-masing desa sebagai berikut:

DESA LUAS (KM²) CIBALIUNG 2.716 CIBINGBIN 3.357 CIHANJUANG 3.154 CURUG 1.722 MAHENDRA 1.808 MENDUNG 2.210 SORONGAN 2.203 SUDIMANIK 1.260 SUKAJADI 2.083 KECAMATAN CIBALIUNG 20.513

Jarak antara Kecamatan Cibaliung dengan pusat pemerintah daerah kabupaten yaitu ±79 km.

Jumlah Penduduk menurut jenis kelamin berdasarkan Data Statistik Kecamatan Cibaliung Kabupaten Pandeglang Tahun 2015 adalah :

DESA JUMLAH PENDUDUK TOTA L L P CIBALIUNG 2.172 2.147 4.319 CIBINGBIN 1.564 1.369 2.933 CIHANJUANG 1.693 1.559 3.252 CURUG 1.034 942 1.976 MAHENDRA 1.457 1.402 2.859 MENDUNG 1.641 1.580 3.221 SORONGAN 1.195 1.085 2.280 SUDIMANIK 1.162 1.018 2.180 SUKAJADI 3.635 3.492 7.127 KEC. CIBALIUNG 15.553 14.594 30.147

Data sumber daya UPT Puskesmas Cibaliung meliputi ketenagaan, obat, alat,dan sarpras sumber pembiayaan dari pusat dan daerah.

Data Sumber Daya Manusia Puskesmas Cibaliung 2016

No Pendidikan Jumla h Keterangan 1 S1 Kesehatan Masyarakat 1 orang Kepala Puskesmas (PNS) 2 D3 Kesling 1 orang Kepala TU (PNS) 3 S1 Kedokteran 2 orang Dokter Umum (PNS) 4 S1 Kesehatan Masyarakat 1 orang Pengelola Administrasi (PNS) 5 D4 kebidanan 6 orang Bidan (5 PNS, 1 TKS) 6 S1 Keperawatan 5 orang Perawat (4 PNS, 1 TKS) 7 D3 Kebidanan 16 orang Bidan (9 PTT, 7 TKS) 8 D3 Keperawatan 8 orang Perawat (1 PNS, 2 TKK, 5 TKS) 9 D3 Keperawatan Gigi 1

10 D3 Farmasi 2 orang Asisten Apoteker (1 PNS, 1 TKS) 11 D3 Manajemen RS 1 orang Pelaksana Administrasi (TKS) 12 SMK Farmasi 1 orang Pelaksana Administrasi (TKS) 13 SMA 1 orang Pengelola Administrasi (PNS) 14 SMA 1 orang Petugas Laboratorium (TKS) 15 SD 2 orang Petugas Kebersihan (TKS)

b. Visi Puskesmas Cibaliung

Terwujudnya Puskesmas Cibaliung sebagai sentral pelayanan yang berkualitas dan profesional di Banten Selatan.

c. Misi Puskesmas Cibaliung

1. Mengoptimalkan sumber daya kesehatan secara merata.

2. Melaksanakan pelayanan kesehatan yang terjangkau dan merata.

3. Meningkatkan tata tertib administrasi dengan dukungan sistem informasi kesehatan.

4. Meningkatkan keterampilan dan profesionalisme sumber daya kesehatan dalam mencapai pelayanan yang sesuai standar mutu.

5. Meningkatkan peran serta aktif masyarakat dalam upaya keberhasilan program kesehatan yang berbasis masyarakat.

e. Motto Puskesmas Cibaliung

Puskesmas Cibaliung Tampil Lebih Baik, Ramah dan Profesional.

f. Tata Nilai

1. Profesional dalam bekerja

2. Ramah dalam memberikan pelayanan

3. Responsif dalam memberikan pertolongan

4. Orientasi pada kebutuhan dan harapan pelanggan

5. Selalu taat dan patuh terhadap peraturan dan norma yang berlaku

6. Empati terhadap pasien

7. Hormat dan saling menghargai terhadap sesama

8. Aman (memperhatikan keamanan, keselamatan pasien dan petugas)

9. Taqwa kepada tuhan yang maha esa.

a. Kami seluruh karyawan puskesmas Cibaliung berkomitmen meningkatkan kinerja dan budaya kerja melalui pelaksanaan akreditasi puskesmas.

b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien

3. Proses Pelayanan

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat 1. pelayanan promosi kesehatan

2. pelayanan kesehatan lingkungan 3. pelayanan KIA-KB

4. pelayanan gizi yang bersifat UKM

5. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

B. RUANG LINGKUP

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar akreditasi Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, dan Pelayanan Klinis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

C. TUJUAN

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

Pedoman Manual Mutu Puskesmas tahun 2016 disusun berdasarkan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :

1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan

3. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan

4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional

5. PerMenKes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

6. Kep.Menkes RI Nomor: 828/ Menkes/ SK/ IX/ 2008 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;

7. Kep.Menkes RI Nomor: 374/ Menkes/ SK/ V/ 2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

a. Pelanggan b. Kepuasan pelanggan c. Pasien d. Koreksi e. Tindakan korektif f. Tindakan preventif g. Pedoman mutu h. Dokumen i. Rekaman j. Efektivitas

k. Efisiensi l. Proses m. Sasaran mutu n. Perencanaan mutu o. Kebijakan mutu p. Sarana q. Prasarana

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Puskesmas Cibaliung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaran upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai. Monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi:

Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur

1. Pengendalian dokumen meliputi: a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.

b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.

c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan ulang dokumen,

d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,

e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,

f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendallikan. Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen .

a. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,  Bab I, (A/I),

 Bab II, (A/II),

 Bab III, (A/ III),

2) Pelayanan Program kode : B,  Bab IV, (B/ IV),

 Bab V, (B/ V),

 Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh sub upaya KIA= B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub upaya promkes = B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/ 005, dan lain- lain),

3) Pelayanan Klinis kode : C,  Bab VII, (C/ VII),

 Bab VIII, (C/ VIII),

 Bab IX, (C/ IX),

4) Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat:

SPO, Daftar tilik disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat Keputusan disingkat: SK, Kebijakan disingkat: Kb, Dokumen ekternal disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat man.

3. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa

berlaku selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, dig anti, atau tidak terkendali )

b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan

sekurang-kurangnya tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.

c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .

d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem

penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Pandeglang.

e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing

kelompok pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3

tahun ) dan memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru ( Standar Prosedur Operasional/SPO)

4. Sistem penomoran:

a. Cara penomoran : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN

Contoh :

 A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV,

SPO: 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)

 A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV,

KA: 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut KA)

b. Cara penomoran Upaya : KODE / BAB JENIS DOKUMEN / JENIS UPAYA / BULAN / TAHUN BERLAKU / NO URUT DOKUMEN

Contoh :

 B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV:

Bab IV, SK/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SK)

 B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program,

IV: Bab IV, SPO/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)

5. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Pandeglang.

6. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,

7. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,

8. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.

a. Format Standar Prosedur Operasional, b. Format rekam klinis/ medic,

c. Format resep, d. Format kasir

e. Format rujukan ekternal, f. Format rujukan internal,

g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent), h. Format penolakan tindakan,

i. Format permintaan rujukan ekternal, j. Format penolakan rujukan ekternal k. Format permintaan pulang paksa, l. Format penolakan pasien pulang, m. Format dll.

C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasike butuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/MUTU

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/stan dari pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator

penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP 2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien 6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

7. Peningkatan mutu pelayanan obat

8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

(jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggungjawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu

F. PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara

 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan

 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien

G. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun B. Masukan tinjauan manajemenmeliputi:

 Hasil audit

 Kinerja proses

 Pencapaian sasaran mutu

 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

 Perubahan terhadap Kebijakan mutu

 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system pelayanan

C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraanUKM maupun pelayanan klinis)

B. Manajemen sumberdaya manusia

Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kometensi

C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)

D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran a. Penetapan persyaratan sasaran

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengan sasaran

3. Penyelenggaraan UKM

1) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya 2) Validasi proses penyelenggaraan upaya 3) Identifikasi dan mampu telusur

5) Manajemen resiko dan keselamatan

4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM a. Umum

b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal

3) Pemantauan dan pengukuran proses 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif

g. Tindakan preventif

B. Pelayanan Klinis:

a. Perencanaan Pelayanan klinis

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis 1) Proses pembelian

2) Verifikasai barang yang dibeli 3) Kontrak dengan pihak ketiga d. Penyelenggaraan pelayanan klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis 2) Validasi proses pelayanan

3) Identifikasi dan ketelusuran 4) Hak dan kewajiban pasien

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dll) e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut e. Penerapan manajemen risiko

f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum

2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan pelanggan

b) Audit internal

c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 4) Analisis data

5) Peningkatan berkelanjutan 6) Tindakan korektif

VII. PENUTUP

Pedoman Manual Mutu Puskesmas Cibaliung ini disusun sebagai dasar pedoman untuk mengatasi masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas cibaliung baik upaya kesehatan wajib, upaya kesehatan pengembangan, maupun upaya kesehatan penunjang.

Dengan demikian puskesmas dapat menyelenggarakan upaya kesehatan secara efektif dan efisien demi mencapai tujuan yang telah ditetapkan di tahun berikutnya.

Cibaliung, 01 Juni 2016

Disyahkan : Tim Mutu Manajemen Kepala UPT Puskesmas Cibaliung Ketua