PENGARUH PERBEDAAN PEMBERIAN LOADING 500 CC
HES 130 DAN HES 200 TERHADAP TEKANAN DARAH PADA
ANESTESI SPINAL PASIEN SECTIO CAESARIA
JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA
Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai derajat sarjana Strata-1 Kedokteran Umum
ALIA SAJIDA NISA G2A009179
PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013
PENGARUH PERBEDAAN PEMBERIAN LOADING 500 CC HES 130 DAN HES 200 TERHADAP TEKANAN DARAH PADA ANESTESI SPINAL PASIEN SECTIO CAESARIA
Alia Sajida Nisa1, Igun Winarno2, Heru Dwi Jatmiko3 ABSTRAK
Latar belakang Hipotensi adalah komplikasi yang biasanya paling sering terjadi pada penggunaan anestesi spinal pasien sectio caesaria. Pemberian koloid merupakan pencegahan hipotensi akibat anestesi spinal yang paling banyak direkomendasikan. Hal ini dikarenakan koloid memiliki reaksi anafilaktoid paling kecil dan merupakan jenis koloid yang paling sering digunakan.
Tujuan Membandingkan efek pemberian HES 130 dengan HES 200 terhadap tekanan darah pasien anestesi spinal pada operasi sectio caesaria.
Metode Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan desain cros sectional. Sampel diperoleh dari data sekunder 54 pasien dan dibagi menjadi 2 kelompok. Kelompok I merupakan kelompok yang mendapatkan HES 130. Kelompok II merupakan kelompok yang mendapatkan HES 200. Tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, dan MAP dihitung pada menit sebelum pemberian HES, kemudian dilanjutkan pada menit ke 15, 30, 45, 60, 75, 90, dan 120. Uji statistik menggunakan Paired test atau Wilcoxon test dan Independent t-test atau Mann Whitney t-test. Analisis data menggunakan program analisis statistik untuk komputer.
Hasil Uji Paired t-test dan Wilcoxon test pada pre dan post 60 menit, memperlihatkan bahwa terjadi penurunan tekanan darah yang signifikan pada kelompok HES 200. Sedangkan uji Independent t-test dan Mann Whitney test memperlihatkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna pada penurunan tekanan darah sistolik, diastolik, maupun MAP antara kelompok HES 130 dengan HES 200.
Kesimpulan Pemberian HES 130 pada pasien yang sedang dilakukan sectio
caesaria dapat lebih menurunkan risiko hipotensi dari anestesi spinal, dibandingkan dengan pemberian HES 200.
Kata Kunci: Sectio caesaria, anestesi spinal, HES, hemodinamik
1
Mahasiswa Program Pendidikan S-1 Kedokteran Umum FK UNDIP 2 Program Pendidikan Dokter Spesialis FK UNDIP
THE INFLUENCE OF DIFFERENCE BETWEEN LOADING 500 CC HES 130 AND HES 200 ON BLOOD PRESSURE IN PATIENTS UNDERGOING CAESARIAN SECTION WITH SPINAL ANESTHESIA
Alia Sajida Nisa1, Igun Winarno2, Heru Dwi Jatmiko3
ABSTRACT
Background Hypotension is the commonest serious problem following spinal
anesthesia for caesarian section. Loading colloid has been recommended for preventing of spinal-induced hypotension because it can stay longer in the intravascular than crystalloid. Among the artificial colloids, HES have the fewest anaphylactoid reactions and are the most commonly used than other colloid products.
Aim To compare the loading effect of HES 130 with HES 200 on blood pressure in patient undergoing spinal anesthesia for caesarian section.
Methods This is an observational study using cross sectional design. Data derived from secondary data with a sample of 54 patients and divided into two groups. Group I was given HES 130, and the group II was given HES 200. Systolic, diastolic, and MAP were recorded before giving the HES, and then followed by monitoring in the 15th, 30 th, 45 th, 60 th, 75 th, 90 th, 120 th minutes after loading. Test statistic used the Paired t-test or Wilcoxon Test and The Independent t-test or Mann Whitney Test. Statistical analyses were conducted by SPSS program.
Results The Paired t-test and Wilcoxon Test before and after 60th minutes, showed that there were significant differences of hypotension in the HES 200. The Independent t-test and Mann Whitney Test showed that there were no significant differences of decreasing the systolic, diastolic, and MAP between HES 130 and HES 200.
Conclusion Patients undergoing elective cesarean section with HES 130, decrease the severity of spinal-induced hypotension risk than HES 200.
Key Words: cesarean section, spinal anesthesia, HES, hemodynamic 1 Undergraduate Program Student of Faculty of Medicine Diponegoro University 2 Undergraduate Recidency Program of Faculty of Medicine Diponegoro University 3
PENDAHULUAN
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram. Dewasa ini sectio caesaria banyak dilakukan dalam proses persalinan, baik dengan indikasi maupun tanpa indikasi. Hal ini disebabkan meningkatnya keamanan dan semakin pesatnya perkembangan teknologi dibandingkan masa sebelumnya.1-2
Teknik anestesi yang umumnya digunakan dalam sectio caesaria adalah dengan menggunakan teknik anestesi spinal. Anestesi spinal sendiri didapatkan dengan menyuntikkan obat anestesi lokal secara langsung ke dalam cairan serebrospinalis di dalam ruang subaraknoid.3
Proses persalinan dengan sectio caesaria memiliki beberapa faktor risiko yang perlu diperhatikan, seperti halnya terjadinya perubahan hemodinamik pada tubuh ibu akibat dari pemberian anestesi spinal dalam operasi. Kondisi pada ibu hamil, alirah darah uterus secara langsung ditentukan oleh tekanan darah maternal, oleh karena itu hipotensi akibat anestesi spinal yang tidak dikelola dengan baik akan berpengaruh buruk terhadap ibu dan janin. Untuk menghindari hal tersebut, maka diperlukan pemberian loading cairan atau pemberian obat vasokonstriktor.4
Loading cairan yang dapat diberikan antara lain yaitu kristaloid, koloid, dan whole blood.3 Koloid merupakan cairan yang dapat segera mengisi kekosongan cairan intravaskuler dan lebih bertahan lama dibandingkan kristaloid. Koloid juga mempunyai kemampuan menjaga tekanan onkotik sehingga cairan lebih lama bertahan, dan dapat lebih cepat memulihkan perfusi jaringan, (American Thoracic Society 2004; Boldt 2004).5
Untuk menghindari efek anafilaktoid yang besar, saat ini digunakan koloid sintetik. Beberapa macam koloid sintetik antara lain starch, dextran dan gelatin. Koloid sintetik yang digunakan dalam penelitian ini adalah Hidroxyletyl Starch (HES). HES memiliki viskositas yang jauh lebih rendah daripada dekstran atau gelatin, tetapi tidak serendah viskositas albumin. Diharapkan melalui penelitian
ini dapat ditemukan bagaimana perbedaan pengaruh antara pemberian loading 500 cc Hidroxylehyl Starch 130/0,4 (6%) dan Hidroxylethyl Starch 200/0,5 (6%) terhadap tekanan darah sistolik, diastolik dan Mean Arterial Pressure (MAP) pada anestesi spinal pasien sectio caesaria.
Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui pengaruh perbedaan pemberian loading 500 cc HES 130 dan HES 200 terhadap perubahan tekanan darah sistolik, diastolik dan MAP.
METODE
Penelitian ini termasuk penelitian observasional analitik retrospektif dengan menggunakan rancangan cross sectional.6 Penelitian ini dilaksanakan di instalasi rekam medik RSUP Dr. Kariadi Semarang dan Instalasi Bedah Sentral RSUP Dr. Kariadi Semarang. Data didapatkan dari catatan medik pasien anestesi spinal sectio caesaria yang menjalani operasi di Instalasi Bedah Sentral RSUP Dr. Kariadi dan mendapatkan cairan loading 500 cc HES 130 dan 200 selama Januari 2012 sampai Februari 2013.
Penelitian ini didapatkan 54 rekam medik pasien dengan 27 pasien mendapatkan loading 500 cc HES 130 dan 27 pasien lainnya mendapatkan loading 500 cc HES 200. Jumlah sampel tersebut berdasarkan kriteria inklusi antara lain, merupakan catatan medik pasien sectio caesaria dengan teknik anestesi spinal RSUP Dr. Kariadi Semarang, berusia 20-50 tahun, status fisik ASA I-II, BMI normal (18,5-24,9). Adapun kriteria eksklusi sebagai berikut, selama operasi mendapat pemberian cairan koloid > 500 mL, transfusi darah, atau apabila mengalami komplikasi anestesi maupun pembedahan.
Variabel bebas pada penelitian ini adalah pemberian cairan HES 130 dan HES 200 sebagai cairan loading anestesi spinal pada operasi sectio caesaria. Sedangkan variabel terikatnya adalah tekanan darah sistolik, diastolik dan (MAP) dalam 2 jam pertama dengan variabel perancunya adalah umur, BMI, dan tinggi badan.
Analisis data dilakukan uji normalitas dengan Shapiro-Wilk test, apabila data berdistribusi normal maka menggunakan Paired T-test dan Independent T-test pada setiap kelompok atau apabila data tidak berdistribusi normal maka menggunakan Wilcoxon dan Mann Whitney U-test pada setiap kelompok.7 Semua perhitungan menggunakan software SPSS (Statistical Package for Social Science).
HASIL
Karakteristik Pasien
Hasil uji data umum karakteristik pasien memberikan gambaran hasil yang tidak bermakna (p>0,05) untuk semua variabel yaitu umur, berat badan, tinggi badan, dan BMI. Hasil ini menunjukkan bahwa subjek pada penelitian ini relatif homogen dan layak untuk dibandingkan.
Tabel 1. Data umum karakteristik pasien
Variabel HES 130
(n = 27)
HES 200 (n = 27)
Uji Statistik P
Umur (tahun) 28,85 +5,112 27,07 +6,433 Independent t-test 0,266 Berat badan (kg) 63,70 +10,038 62,48 +9,811 Mann-Whitney 0,509 Tinggi badan (cm) 156,81+8,580 156,30+8,114 Independent t-test 0,820 BMI 25,96 +3,952 25,86 +5,562 Mann-Whitney 0,598
Perbandingan Rerata Tekanan Darah menit ke-0 dan menit ke-60
Nilai dinyatakan sebagai rerata + simpangan baku dengan kisaran, pada kelompok HES 130 nilai tekanan darah sistolik, diastolik, dan MAP pada saat sebelum diberikan loading (menit ke-0) dan sesudah 60 menit pemberian loading, tidak terjadi perbedaan secara bermakna (p > 0,05). Sedangkan pada kelompok HES 200 untuk nilai sistolik, diastolik, dan MAP terjadi perbedaan bermakna (p < 0,05).
Tabel 2. Perbandingan rerata pemeriksaan tekanan darah menit ke-0 (Pre) dan menit ke-60 (post) pada kelompok HES 130 dan HES 200
Variabel HES 130 Uji Statistik P
Menit ke-0 (pre) Menit ke-60(post)
Sistolik 121,85 + 15,248 121,63 + 13,545 Wilcoxon 0,721 Diastolik 67,04 + 15,614 63,67 + 12,582 Wilcoxon 0,181 MAP 85,307 + 14,856 81,515 + 13,280 Wilcoxon 0,301
HES 200
Sistolik 123,89 + 13,537 116,11 + 11,725 Paired t-test 0,010* Diastolik 70,22 + 9,213 61,00 + 12,131 Paired t-test 0,004* MAP 88,107 + 9,487 79,367 + 10,565 Paired t-test 0,003*
Rerata Tekanan Darah pada Kelompok HES 130 dan HES 200
Hasil rerata tekanan darah diambil saat cairan HES mulai diberikan, yaitu menit ke-0, sampai 120 menit sejak HES dimasukkan. Tekanan darah, baik itu sistolik, diastolik, maupun MAP selama pemberian HES tidak didapatkan perbedaan bermakna pada kedua kelompok (p>0,05).
Tabel 3. Hasil pemeriksaan rerata tekanan darah pada kelompok HES 130 dan HES 200 Variabel HES 130 (n = 27) HES 200 (n = 27) Uji Statistik P Sistolik
0 menit 121,85 + 15,248 123,89 + 13,537 Mann Whitney 0,249 15 menit 112,96 + 12,240 113,44 + 13,317 Mann Whitney 0,869 30 menit 113,93 + 9,156 114,59 + 10,522 Independent t-test 0,805 45 menit 118,33 + 9,711 118,67 + 11,855 Independent t-test 0,910 60 menit 75 menit 90 menit 120 menit 121,63 + 13,545 117,59 + 9,316 118,93 + 11,003 120,52 + 9,354 116,11 + 11,725 114,63 + 11,157 116,56 + 12,897 118,07 + 11,489 Independent t-test Mann Whitney Independent t-test Independent t-test 0,116 0,567 0,294 0,471 Diastolik 0 menit 15 menit 30 menit 45 menit 60 menit 75 menit 90 menit 120 menit 67,04 + 15,614 54,85 + 11,925 54,44 + 8,021 54,89 + 7,464 63,67 + 12,582 57,96 + 9,697 56,26 + 11,390 55,52 + 7,428 70,22 + 9,213 59,78 + 9,358 54,30 + 11,276 57,07 + 9,106 61,00 + 12,131 54,67 + 12,013 55,56 + 8,391 56,78 + 7,876 Mann Whitney Independent t-test Mann Whitney Mann Whitney Independent t-test Independent t-test Independent t-test Mann Whitney 0,584 0,097 0,822 0,703 0,431 0,272 0,797 0,972 MAP 0 menit 60 menit 120 menit 85,307+14,8566 81,515+13,2801 77,193+ 6,5937 88,107 + 9,487 79,367 +10,566 77,211 + 7,341 Mann Whitney Independent t-test Independent t-test 0,163 0,514 0,992
Gambar 1. Perubahan MAP rerata pada kedua kelompok
PEMBAHASAN
Operasi sectio caesaria yang menggunakan anestesi spinal mempunyai efek samping, salah satunya yang paling sering dijumpai adalah hipotensi akibat blok simpatis dari obat anestesi lokal yang bekerja di dalam ruang subaraknoid.8 Hipotensi tersebut dapat diatasi dengan meningkatkan loading (memberikan cairan) sebelum tindakan anestesi spinal. Beberapa penelitian terdahulu dikatakan bahwa pemberian cairan koloid lebih efektif dibandingkan kristaloid dalam mencegah dan mengatasi hipotensi akibat anestesi spinal. Hal tersebut dikarenakan koloid merupakan cairan yang dapat segera mengisi kekosongan cairan intravaskuler dan lebih bertahan lama dibandingkan kristaloid.5
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui pengaruh perbedaan koloid jenis hydroxylethyl starch (HES) yang memiliki beda berat molekul dan derajat substitusi yaitu HES 130/0,4 (6%) dan HES 200/0,5 (6%) terhadap tekanan darah pada pasien sectio caesaria yang dilakukan anestesi spinal. Estimasi secara kasar dengan pengukuran tekanan darah sistolik, diastolik, dan tekanan arteri rerata/ Mean Arterial Pressure (MAP) yang dinilai dalam penelitian ini diharapkan dapat menunjukkan secara tidak langsung keadaan perubahan hemodinamik antara kedua kelompok.
Perubahan hemodinamik pada menit ke-0 ke menit ke-60 kelompok HES 200, mengalami penurunan yang signifikan terhadap tekanan darah sistolik, diastolik,
70 75 80 85 90 Menit ke-0 Menit ke-60 Menit ke-120 HES 130 HES 200
maupun MAP. Sedangkan pada kelompok HES 130 tidak mengalami penurunan yang signifikan terhadap tekanan darah sistolik, diastolik, maupun MAP.
Hasil tersebut dapat dikarenakan HES 130/0,4 merupakan hydroxylethyl starch baru yang memiliki karakteristik berat molekul yang lebih kecil yaitu 130.000 dalton, derajat substitusi yang lebih kecil yaitu 0,4 dan riwayat distribusi molekul yang lebih sempit dibandingkan HES lain yang telah dikembangkan selama ini. Oleh karena ditingkatkannya phsycochemical profile, HES 130/0,4 dapat bekerja lebih cepat dan dieliminasi lebih cepat dibandingkan HES 200/0,5 serta tidak terakumulasi di dalam plasma meskipun diberikan dosis secara bertingkat, serta lebih mampu memelihara volume intravaskuler.9
Kecilnya molekul substitusi menyebabkan meningkatnya proporsi unsubstituted anhydroglucose moieties dan yang lebih penting adalah besarnya bagian yang unsubstituted tersebut oleh makromolekul. Oleh sebab itu, bagian tersebut menyumbangkan kemudahan untuk mendegradasi enzim dan kemudahan pemecahan menjadi unit yang lebih kecil. Hal ini telah dibuktikan bahwa waktu paruh serum pada jenis-jenis HES berkaitan dengan molekul substitusinya, dimana berat molekul menunjukkan efek yang kecil pada waktu paruh serum.10, 11,12
Hal tersebut menunjukkan bahwa semakin kecilnya molekul substitusi mungkin dapat untuk menghindari terakumulasinya HES secara hampir keseluruhan, dan dengan demikian meningkatnya keamanan pemakaiannya.13 Pada penelitian Ueyama (1999) dikatakan bahwa loading dengan cairan koloid lebih efektif dalam mencegah dan mengatasi hipotensi akibat anestesi spinal mengingat cairan kolid memiliki berat molekul yang relatif lebih besar dan struktur kimia yang dapat mempertahankan tekanan onkotik sehingga lebih lama berada dalam ruang intravaskuler dibandingkan cairan kristaloid.14 Namun pada penelitian ini ketika dilakukan perbandingan antarcairan koloid, yaitu HES dengan berat molekul yang berbeda, ditemukan bahwa ternyata berat molekul yang relatif besar saja tidak dapat menentukan tingkat keefektifan dalam mengatasi hipotensi. Dengan kata lain, kemampuan menstabilkan hemodinamik
pada hydroxyletyl starch tidak dapat ditentukan hanya dengan berdasarkan besar kecilnya berat molekul saja.
HES 130/0,4 memiliki distribusi berat molekul yang paling sempit dari semua tipe HES yang ada saat ini, sehingga perbandingan bagian molekul yang paling besar dan paling kecil secara signifikan dapat dihilangkan. Sebagai tambahan, kecilnya perbandingan rasio C2/C6 pada hydroxyethyl starch dapat dengan mudah menurunkan efek samping secara lebih lanjut. Diketahui bahwa berat molekul pada starch dapat menjadi kurang efektif dalam mengembalikan volume plasma, selama mereka memiliki waktu paruh yang pendek,15 oleh sebab itu lebih banyak volume yang dibutuhkan untuk membandingkan HES dengan berat molekul yang lebih besar.16 Sebagai tambahan, kecilnya rasio C2/C6 mungkin dapat meningkatkan degradasi metabolisme dan kemudian ekskresi renal.17
Selain melihat perubahan sebelum dan sesudah pemberian loading, penelitian ini juga membandingan rerata perubahan tekanan darah antara kedua kelompok pada menit ke-0, menit ke-15, menit ke-30, menit ke-45, menit ke-60, menit ke-75, menit ke-90, dan menit ke-120. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terjadi perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok. Hal ini menunjukkan bahwa kedua kelompok memiliki karakteristik hemodinamik yang serupa.
Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Heinze yang membandingkan antara HES 130 dan HES 200 terhadap tingkat kestabilan hemodinamik pada operasi urologi, dengan menggunakan uji Mann-Whitney U-test. Pada penelitian Heinze ini didapatkan hasil tidak terdapat perbedaan bermakna pada hemodinamik. Oleh sebab itu, HES 130 dapat digunakan sama amannya dan efisien dengan HES 200 pada perluasan volume plasma untuk menjaga stabilitas hemodinamik selama operasi.18
Penelitian Sander O er al (2003) dimana HES 130/0,4 dibandingkan dengan HES 200/0,5 dalam penelitian klinis pada wanita yang dilakukan operasi mayor gynecology, membuktikan bahwa tidak terdapat perbedaan secara signifikan antara kedua kelompok tersebut. Dengan kata lain, dapat dikatakan bahwa HES
130 dan HES 200 memiliki persamaan kemampuan terapi dalam menjaga stabilitas hemodinamik. Selain itu menurut penelitian ini, kedua HES tersebut juga memiliki persamaan toleransi yang baik dan cukup aman digunakan.19
SIMPULAN DAN SARAN Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian ini, pada kelompok HES 130 menit ke-0 dengan menit ke-60, didapatkan hasil bahwa perubahan hemodinamik lebih stabil dibandingkan dengan kelompok HES 200. Sedangkan pada rerata hemodinamik antara kedua kelompok tidak terdapat perbedaan yang signifikan. MAP kedua kelompok relatif stabil sehingga HES 130 dan HES 200 cukup aman digunakan. Meskipun begitu, HES 130 produk baru ini lebih baik dalam menstabilkan hemodinamik pada menit ke-60 dibandingkan dengan HES 200.
Saran
Koloid HES 130 dapat digunakan sebagai salah satu alternatif pemilihan loading pada pasien sectio caesaria dengan anestesi spinal. Dapat juga dilakukan penelitian lebih lanjut dengan dosis yang lebih bervariatif dan menggunakan monitoring tekanan darah dengan frekuensi pengukuran yang lebih banyak, supaya didapatkan hasil penelitian yang lebih akurat.
UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti mengucapkan terima kasih kepada dr. Heru Dwi Jatmiko, Sp.An, KAKV KAP yang telah memberikan saran-saran dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah. Tidak lupa kepada dr. Putri Sekar Wiyati, Sp.OG selaku ketua penguji dan dr. Jati Listiyanto Pujo, Sp.An KIC selaku penguji. Serta pihak-pihak lain yang telah membantu hingga penelitian ini dapat terlaksana dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Muhammad Dikman Angsar, Listya Setjalilakusuma. Seksio Sesarea. In : Wiknjosastro H, editor. Ilmu Bedah Kebidanan, 3rd ed. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p (133 – 141)
2. Ismar Tri Hardiyanto. Pengaruh Anestesi Spinal terhadap Hemodinamik pada Penderita dengan Seksio Sesarea. Semarang: Universitas Diponegoro; 2006 3. Aria Dian Primatika, Marwoto, Doso Sutiyono. Teknik Anestesi Spinal dan
Epidural. In : Soenarjo, Heru Dwi Jarmiko (eds.). Anestesiologi. Semarang : Ikatan Dokter Spesialis Anestesi dan Reanimasi (IDSAI) Cabang Jawa Tengah; 2010. p325
4. Kleinman W, Mikhail M. Spinal, Epidurah and Caudal Blocks. In : Morgan GE, Murray Michael J. Clinical Anesthesiology. New York : McGraw Hill; 2006; 289-323
5. Wittlinger M, Schla M, Conno ED, Z’graggen BR, Reyes L, Booy C, Schimmer RC. The effect of Hydroxylethyl Starches (HES 130/0,42 and HES 200/0,5) on Activated Renal Tubular Epithelial Cells. Critical Care and Trauma, Vol. 110, No. 2, February 2010
6. Hardian. Buku Pedoman Karya Tulis Ilmiah. Semarang: Universitas Diponegoro; 2012
7. M Sopiyudin Dahlan. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika; 2009
8. Rout CC, Rocke DA. Prevention of hypotension following spinal anesthesia for cesarean section. Int Anesthesiol Clin 1994.32:117-35
9. Waitzinger J, Bepperling F, Pabst G, et al. Pharmacokinetics and tolerability of a new hydroxyethyl starch (HES) specification (HES 130/0,4) after single-dose infusion of 6% or 10% solution in healthy volunteers. Clin Drug Invest 1998;16;151-60
10. Weidler B, con Bormann B, Sommermeyer K, Lohmann E, Peil J, Hempelmann G. Pharmakokinetische Merkmale fur den klinischen Einsatz von Hydroxyethylstarke. Arzneim-Forsh/Drug Res 1991; 41: 494-8
11. Ferber HP, Nitsch E, Forster H. Studies on hydroxyethyl starch par II: changes of the molecular weight distribution for hydroxyethyl starch types 450/0,7. 450/0,5,450/0,3, 300/0,4, 200/0,7, 200/0,5, 200/0,3 and 200/0,1 after infusion in serum and urine of volunteers. Arzneimittelforschung 1985; 35: 615-22
12. Forster H. Physical and chemical properties of hydroxyethyl starches. In: Baron JF, ed. Plasma Volume Expansion. Paris: Arnette, 1992; 105-20
13. Lehman GB, Asskali F, Boll M, Burmeister MA et al. HES 130/0,42 shows less alteration of pharmacokinetics than HES 200/0,5 when dosed repeatedly. British Journal of Anaesthesia 2007; 98: 635-44
14. Ueyama H, Tanigami H, Mashimo T, Yoshiva I. Effect of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal for elective caesarian section. Anesthesiology 1999.91:1571-6
15. Jungheinrich C, Scharpf R, Wargenau M et al. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0,4 (6%, 500 mL) in mild-to-severe renal impairment. Anesth Analg 2002; 95: 544-51
16. Boldt J, Haisch G, Suttner S et al. Effects of a new modified, balanced hydroxyethyl starch preparation (Hextend) on measures of coagulation. Br J Anaesth 2002; 89:722-8
17. Ickx BE, Bepperling F, Melot C, Schulman C, Linden PJV der. Plasma substitution effects of a new hydroxyethyl starch HES 130/0.4 compared with HES 200/0.5 during and after extended acute normovolaemic haemodilution. Br. J. Anaesth. 2003 Aug 1;91(2):196–202
18. Heinze H, Hage K, Hackmann F et al. Comparison of HES 130/0,42 and HES 200/0,5 for hemodynamic stabilization in major urological surgery. Cardiopulmonary Pathophysiology 2009; 13:11-19
19. Sander O, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Equivalence of hydroxyethyl starch HES 130/0,4 and HES 200/0,5 for perioperative volume replacement in major gynaecological surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 1151-8
