Check List Salon

32 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

PENILAIAN PEM

PENILAIAN PEMERIKSAAN KES

ERIKSAAN KESEHA

EHAT

TAN LINGK

AN LINGKUNGAN

UNGAN

(INSPEK

(INSPEKSI SANITA

SI SANITASI)

SI) SALON/P

SALON/PANGKAS RAMBUT

ANGKAS RAMBUT

1.

1. Nama Nama Salon/Pangkas Salon/Pangkas rambut rambut :: 2 2..AllaAammaatt :: 3 3. . NNaamma a PPeennggeelloollaa :: 4 4. . JJuummllaah h KKaarryyaawwaann :: 5 5. . !!""n n ##ssaahha a NNoommoorr :: $

$. . %%aannggggaal l &&eemmeerr""kkssaaaann :: b. Skore 'kolo

b. Skore 'kolom $( a)alah bm $( a)alah bobot 'kolom 3( obot 'kolom 3( )"kal"kan )gn n)"kal"kan )gn n"la" 'kolom 5( "la" 'kolom 5( &a)a kom&onen &en"&a)a kom&onen &en"la"an yg la"an yg sesua" 'kolom sesua" 'kolom 4(4( *. Set"a& +ar"abel mem"l"k" n"la" maks"mum 1, )an n"la" m"n"mum ,

*. Set"a& +ar"abel mem"l"k" n"la" maks"mum 1, )an n"la" m"n"mum ,

N

N-

-

A

A

A

A0

0



 #

#P

PA

A

A

A

0

0-

-0

0-

-%

%

K

K-

-

P

P-

-N

N

N

N 

A

AN

N

 6

6N

N

A

A

N

N

A

A

1

1 22 33 44 55

 PPSSAAAA%%AN AN KSKS7A7A%%ANAN NK#NAN 6AN 0A#NAN NK#NAN 6AN 0A#NAN  A.

 A. #### 1

1. . ookkaass"" 22 %%eerrhh""nn))aar r ))aarr" " &&eenn**eemmaarraan n ll""nnggkkuunnggaann 55 %

%""))aak k tteerrlleettaak k ))""))aaeerraah h bbaann88""rr 55 2

2..""nnggkkuunnggaann//77aallaammaann 22 00eerrss""hh 44

%

%""))aak k tteerr))aa&&aat t gegennaannggaan n aa""rr 33 ;.

(2)
(3)

1 2 3 4 5

0 0A7AN0A7AN ; P"sau9 gunt"ng9 )ll )")es"n@eks" )engan larutan $ k"m"a atau a"r &anas

kosmet"k/wang"wang"an )"&eroleh )ar" sumber 4 yang )"&er*aya

 KAADAN $ Pemangkas rambut/8uru r"as )alam kea)aan sehat $

6"lengka&" &aka"an ker8a 4  ANAN

1. Kotak P3K 4 %erse)"a m"n"mal 1 kotak P3K yang ber"s" obat 1, obatan se)erhana.

%-%A 0-0-% 1,, %-%A S<-

engetahu" : EEEEEEEEEEE

Penanggung 8awab salon /

Pemangkas rambut Petugas / Pemer"ksa

'EEEEEEEEE.( ' EEEEEEEE..(

(4)
(5)

SK-

(6)
(7)
(8)
(9)

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) PASAR

1. Nama Pasar :

2.Alamat :

3. #n"t Pengelola :

4. %anggal Pemer"ksaan :

b. Skore 'kolom $( a)alah bobot 'kolom 3( )"kal"kan )gn n"la" 'kolom 5( &a)a kom&onen &en"la"an yg sesua" 'kolom 4( *. Set"a& +ar"abel mem"l"k" n"la" maks"mum 1, )an n"la" m"n"mum ,

N-

AA0 #PAA

0-0-%

K-P-NN AN 6NA

NA

1 2 3 4 5

 PSAA%AN KS7A%AN

NK#NAN 6AN 0A#NAN  A. ##

1. okas" 4 %")ak terletak )")aerah ban8"r 5

Sesua" )engan &eren*anaan tata kota 5

2. "ngkungan/7alaman 2 0ers"h 4

%")ak ter)a&at genangan a"r 3

 A"r l"mbah mengal"r )engan lan*ar 3

0. K-NS%#KS ##

(10)
(11)

engetahu" : EEEEEEEEEEE Penanggung 8awab salon /

Pemangkas rambut Petugas / Pemer"ksa

'EEEEEEEEE.( ' EEEEEEEE..(

NP. EEEEEE.

. P%#NJ#K PNSAN ?-- 6AN PNN%#AN AK S7A% PASA 1. Kom&onen yang )"n"la" 'kolom 4(

A&ab"la kenyataan yang a)a t")ak memenuh" &ersyaratan sebaga"mana ter*antum &a)a kom&onen yang )"n"la"9 maka n"la"nya a)alah , 'nol(9 sebal"knya a&ab"la memenuh" &ersyaratan maka n"la"nya a)alah sebesar n"la" yan ter*antum &a)a kolom 5.

2. ar"abel u&aya 'kolom 2(

(12)
(13)

SK-

(14)
(15)
(16)
(17)

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) MASJID/LANGGAR/SURAU

1. Nama mas8")/langgar/Surau :

2.Alamat :

3. Nama Pengurus : 4. %anggal &emer"ksaan :

b. Skore 'kolom $( a)alah bobot 'kolom 3( )"kal"kan )gn n"la" 'kolom 5( &a)a kom&onen &en"la"an yg sesua" 'kolom 4( *. Set"a& +ar"abel mem"l"k" n"la" maks"mum 1, )an n"la" m"n"mum ,

N-

AA0 #PAA

0-0-%

K-P-NN AN 6NA

NA

1 2 3 4 5

 PSAA%AN KS7A%AN NK#NAN 6AN 0A#NAN  A. ##

1. okas" 4 %")ak terletak )")aerah ban8"r 5 Sesua" )engan &eren*anaan tata kota 5 2. "ngkungan/7alaman 2 0ers"h )an tertata ra&"h 4 S"st"m )ra"nase ber@ungs" ba"k 3 %")ak ter)a&at genangan a"r 3 0 0AAN 6AA

(18)
(19)

. P%#NJ#K PNSAN ?-- 6AN PNN%#AN AK S7A% ASJ6/ANA/S#A# 1. Kom&onen yang )"n"la" 'kolom 4(

A&ab"la kenyataan yang a)a t")ak memenuh" &ersyaratan sebaga"mana ter*antum &a)a kom&onen yang )"n"la"9 maka n"la"nya a)alah , 'nol(9 sebal"knya a&ab"la memenuh" &ersyaratan maka n"la"nya a)alah sebesar n"la" yan ter*antum &a)a kolom 5.

2. ar"abel u&aya 'kolom 2(

Set"a& bag"an atau keg"atan )ar" +ar"abel u&aya mem"l"k" n"la" antara 'nol( sam&a" )engan 1,,. 3. Skore 'kolom $(

Skore a)alah &erkal"an antara bobot 'kolom 3( )engan n"la" yang )"&eroleh 'kolom 5(

. KSP#AN 7AS PNAAN PKSAAN KS7A%AN NK#NAN ASJ6/ANA/S#A# 1. as8")/langgar/surau )"nyatakan AK S7A% a&ab"la mem&eroleh n"la" sekurangkurangnya ;,F )engan *atat

skore m"n"mal untuk mas"ngmas"ng +ar"abel u&aya a)alah se&ert" tabel ber"kut :

AA0 #PAA

(20)
(21)

SK-

(22)
(23)
(24)
(25)

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : 2. Alamat Puskesmas : 3. Kabu&aten : 4. Nama P"m&"nan : 5. %anggal Pen"la"an : $. Nama Pen"la" :

N-

AA0

0-0-%

K-P-NN AN 6NA

NA SK-

#PAA KSN

1 2 3 4 5 $

 0AN#NAN #A

'0obot I 1$(

1. Pagar 1 a A)anya &agar l"ngkungan yang membatas" masya 3

rakat )engan bangunan Puskesmas

b Pagar Kuat )an bers"h 3

* %")ak a)a bag"an &agar yang rusak 2

) A)anya &"ntu masuk/keluar 2

2. 7alaman 'taman9 8alan )an 1 a A)anya taman 2

tem&at &ark"r( b a)anya tem&at &ark"r 1

* 7alaman9 taman9 )an tem&at &ark"r tam&ak bers"h. 2

Puskesmas 6%P IE...%% Puskesmas

(26)
(27)

N-

AA0

0-0-%

K-P-NN AN 6NA

NA SK-

#PAA KSN

1 2 3 4 5 $

 SAANA ?AS%AS SAN%AS '0obot I 43(

1. Penye)"aan a"r 1, a %erse)"a a"r bers"h )alam 8umlah yang *uku& 3

b emenuh" syarat kual"tas a"r bers"h 3

* 6"str"bus" a"r menggunakan &er&"&aan 1

%erse)"anya bak *u*" tangan &a)a #n"t Pelayanan Pemer"ksan '0P(9 KAK09 uang "g"9 aborator"um.

2. Jamban/kamar man)" H a %erse)"anya kamar man)" )an D< untuk karyawan 2

' 1 : 1, (

b Kamar man)" )an kakus karyawan &r"a )an wan"ta 1

ter&"sah

* %erse)"anya Kamar man)" )an kakus &engun8ung 1

) 0ers"h9t")akbau 2

e Saluran &embuangan a"r l"mbah )"buang ke Se&t"* 2

%ank.

@ as"o kamar man)"/ kakus )engan tem&at t")ur 2

' 1 : 5 ( 'Khusus Puskesmas Perawatan(

3. SPA > a A)anyasaluranSPA 2

b 0er@ungs" 2

(28)
(29)

engetahu" : EEEEEEEEEEE.. Ke&ala 6"nas Kesehatan Kab. 7SS

Petugas Pen"la" / Pemer"ksa9

'EEEEEEEE( 1. 'EEEEEEEEE.( NPEEEEE.. NP.EEEEEE. 2. 'EEEEEEEEE.( NP. EEEEEE. 3. 'EEEEEEEEE.( NP. EEEEEE..

(30)
(31)

. 0AN#NAN 6AA '0obot I 15(

K-P-NN AN 6NA

AA0 #PAA KS7A%AN NK#NAN

K%ANAN    N    "    l  a    "    / .    K  e   & .    P  u   s    k .    / .    /  a   &   a    t    /    t  a    t  a   u   s   a    h  a    / .    P  e   n    )  a    @    t  a  r   a   n    / .    t  u  n   g   g   u    P  o    l .    K    0    P  o    l .    5    "  g    "    P  o    l .    #  m   u   m    P  o    l .    K        A    P  o    l .    5    "  !    "    A  &   o    t    "    k    2  a    b  o   r   a    t  o  r    "  u  m    5  u    )  a  n   g    6  a   &   u   r    %  o    "    l  e    t   r   a   w   a    t      n  a   & J#A7 1 2 3 4 5 $ ; > H 1, 11 12 13 14 15 1$ 1; 1> 1H 2, 1. 6N6N

a.%")akretak 3 Kom&onen)"n)"ng

b.Permukaanrata 1 terbuat)ar"&orsel"n

*. 0erwarna terang '&ut"h9krem( 3 ). 0ers"h )ar" no)a/*oretan 1 e. %erbuat )ar" &orsel"n 'm"n 195 ( 2

Jumlah

0obot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

S*ore EEEEEEEE2 2. PN%#9 JN6A9 KA<A  N%AS

a.6alamkea)anba"k 3

b. P"ntu )a&at men*egah masuknya 2   serangga/ke*oa

*. Ka*a 8en)ela bers"h )an t")ak &e*ah 3 ). ent"las" terse)"a ber@ungs" )an men8am"n 2

rasa nyaman.

Jumlah

0obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

(32)

1 2 3 4 5 $ ; > H 1, 11 12 13 14 15 1$ 1; 1> 1H 2,

3. A%AP 6AN AN%AN%

a. ang"tlang"t m"n"mal 295  )ar" lanta" 2 b. ang"tlang"t rata )n t")ak retak 1 *.Ata&t")akbo*or 3 ).u)ah)"bers"hkan 2 e.0ers"h 2 Jumlah 0obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 S*ore EEEEEEEE3 4. AN%A

a.ata)ant")akretak 2

b.0ers"h 3 *.Ke)a&A"r 3 ). u)ah )"bers"hkan 2 Jumlah 0obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 S*ore EEEEEEEE4

5. %A%A #ANAN  PNANAN

a. Penerangan *uku& untuk memba*a 5 &a)a su)ut yang &al"ng gela&

b.Penataanruanganra&" 5 Jumlah

0obot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 S*ore EEEEEEEE5

NA S<- ' 1  2  3  4  5 (

Keterangan :

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :