PENILAIAN PEM
PENILAIAN PEMERIKSAAN KES
ERIKSAAN KESEHA
EHAT
TAN LINGK
AN LINGKUNGAN
UNGAN
(INSPEK
(INSPEKSI SANITA
SI SANITASI)
SI) SALON/P
SALON/PANGKAS RAMBUT
ANGKAS RAMBUT
1.1. Nama Nama Salon/Pangkas Salon/Pangkas rambut rambut :: 2 2..AllaAammaatt :: 3 3. . NNaamma a PPeennggeelloollaa :: 4 4. . JJuummllaah h KKaarryyaawwaann :: 5 5. . !!""n n ##ssaahha a NNoommoorr :: $
$. . %%aannggggaal l &&eemmeerr""kkssaaaann :: b. Skore 'kolo
b. Skore 'kolom $( a)alah bm $( a)alah bobot 'kolom 3( obot 'kolom 3( )"kal"kan )gn n)"kal"kan )gn n"la" 'kolom 5( "la" 'kolom 5( &a)a kom&onen &en"&a)a kom&onen &en"la"an yg la"an yg sesua" 'kolom sesua" 'kolom 4(4( *. Set"a& +ar"abel mem"l"k" n"la" maks"mum 1, )an n"la" m"n"mum ,
*. Set"a& +ar"abel mem"l"k" n"la" maks"mum 1, )an n"la" m"n"mum ,
N
N-
-
A
A
A
A0
0
#
#P
PA
A
A
A
0
0-
-0
0-
-%
%
K
K-
-
P
P-
-N
N
N
N
A
AN
N
6
6N
N
A
A
N
N
A
A
11 22 33 44 55
PPSSAAAA%%AN AN KSKS7A7A%%ANAN NK#NAN 6AN 0A#NAN NK#NAN 6AN 0A#NAN A.
A. #### 1
1. . ookkaass"" 22 %%eerrhh""nn))aar r ))aarr" " &&eenn**eemmaarraan n ll""nnggkkuunnggaann 55 %
%""))aak k tteerrlleettaak k ))""))aaeerraah h bbaann88""rr 55 2
2..""nnggkkuunnggaann//77aallaammaann 22 00eerrss""hh 44
%
%""))aak k tteerr))aa&&aat t gegennaannggaan n aa""rr 33 ;.
1 2 3 4 5
0 0A7AN0A7AN ; P"sau9 gunt"ng9 )ll )")es"n@eks" )engan larutan $ k"m"a atau a"r &anas
kosmet"k/wang"wang"an )"&eroleh )ar" sumber 4 yang )"&er*aya
KAADAN $ Pemangkas rambut/8uru r"as )alam kea)aan sehat $
6"lengka&" &aka"an ker8a 4 ANAN
1. Kotak P3K 4 %erse)"a m"n"mal 1 kotak P3K yang ber"s" obat 1, obatan se)erhana.
%-%A 0-0-% 1,, %-%A S<-
engetahu" : EEEEEEEEEEE
Penanggung 8awab salon /
Pemangkas rambut Petugas / Pemer"ksa
'EEEEEEEEE.( ' EEEEEEEE..(
SK-
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) PASAR
1. Nama Pasar :
2.Alamat :
3. #n"t Pengelola :
4. %anggal Pemer"ksaan :
b. Skore 'kolom $( a)alah bobot 'kolom 3( )"kal"kan )gn n"la" 'kolom 5( &a)a kom&onen &en"la"an yg sesua" 'kolom 4( *. Set"a& +ar"abel mem"l"k" n"la" maks"mum 1, )an n"la" m"n"mum ,
N-
AA0 #PAA
0-0-%
K-P-NN AN 6NA
NA
1 2 3 4 5
PSAA%AN KS7A%AN
NK#NAN 6AN 0A#NAN A. ##
1. okas" 4 %")ak terletak )")aerah ban8"r 5
Sesua" )engan &eren*anaan tata kota 5
2. "ngkungan/7alaman 2 0ers"h 4
%")ak ter)a&at genangan a"r 3
A"r l"mbah mengal"r )engan lan*ar 3
0. K-NS%#KS ##
engetahu" : EEEEEEEEEEE Penanggung 8awab salon /
Pemangkas rambut Petugas / Pemer"ksa
'EEEEEEEEE.( ' EEEEEEEE..(
NP. EEEEEE.
. P%#NJ#K PNSAN ?-- 6AN PNN%#AN AK S7A% PASA 1. Kom&onen yang )"n"la" 'kolom 4(
A&ab"la kenyataan yang a)a t")ak memenuh" &ersyaratan sebaga"mana ter*antum &a)a kom&onen yang )"n"la"9 maka n"la"nya a)alah , 'nol(9 sebal"knya a&ab"la memenuh" &ersyaratan maka n"la"nya a)alah sebesar n"la" yan ter*antum &a)a kolom 5.
2. ar"abel u&aya 'kolom 2(
SK-
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) MASJID/LANGGAR/SURAU
1. Nama mas8")/langgar/Surau :2.Alamat :
3. Nama Pengurus : 4. %anggal &emer"ksaan :
b. Skore 'kolom $( a)alah bobot 'kolom 3( )"kal"kan )gn n"la" 'kolom 5( &a)a kom&onen &en"la"an yg sesua" 'kolom 4( *. Set"a& +ar"abel mem"l"k" n"la" maks"mum 1, )an n"la" m"n"mum ,
N-
AA0 #PAA
0-0-%
K-P-NN AN 6NA
NA
1 2 3 4 5
PSAA%AN KS7A%AN NK#NAN 6AN 0A#NAN A. ##
1. okas" 4 %")ak terletak )")aerah ban8"r 5 Sesua" )engan &eren*anaan tata kota 5 2. "ngkungan/7alaman 2 0ers"h )an tertata ra&"h 4 S"st"m )ra"nase ber@ungs" ba"k 3 %")ak ter)a&at genangan a"r 3 0 0AAN 6AA
. P%#NJ#K PNSAN ?-- 6AN PNN%#AN AK S7A% ASJ6/ANA/S#A# 1. Kom&onen yang )"n"la" 'kolom 4(
A&ab"la kenyataan yang a)a t")ak memenuh" &ersyaratan sebaga"mana ter*antum &a)a kom&onen yang )"n"la"9 maka n"la"nya a)alah , 'nol(9 sebal"knya a&ab"la memenuh" &ersyaratan maka n"la"nya a)alah sebesar n"la" yan ter*antum &a)a kolom 5.
2. ar"abel u&aya 'kolom 2(
Set"a& bag"an atau keg"atan )ar" +ar"abel u&aya mem"l"k" n"la" antara 'nol( sam&a" )engan 1,,. 3. Skore 'kolom $(
Skore a)alah &erkal"an antara bobot 'kolom 3( )engan n"la" yang )"&eroleh 'kolom 5(
. KSP#AN 7AS PNAAN PKSAAN KS7A%AN NK#NAN ASJ6/ANA/S#A# 1. as8")/langgar/surau )"nyatakan AK S7A% a&ab"la mem&eroleh n"la" sekurangkurangnya ;,F )engan *atat
skore m"n"mal untuk mas"ngmas"ng +ar"abel u&aya a)alah se&ert" tabel ber"kut :
AA0 #PAA
SK-
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas : 2. Alamat Puskesmas : 3. Kabu&aten : 4. Nama P"m&"nan : 5. %anggal Pen"la"an : $. Nama Pen"la" :
N-
AA0
0-0-%
K-P-NN AN 6NA
NA SK-
#PAA KSN
1 2 3 4 5 $
0AN#NAN #A
'0obot I 1$(
1. Pagar 1 a A)anya &agar l"ngkungan yang membatas" masya 3
rakat )engan bangunan Puskesmas
b Pagar Kuat )an bers"h 3
* %")ak a)a bag"an &agar yang rusak 2
) A)anya &"ntu masuk/keluar 2
2. 7alaman 'taman9 8alan )an 1 a A)anya taman 2
tem&at &ark"r( b a)anya tem&at &ark"r 1
* 7alaman9 taman9 )an tem&at &ark"r tam&ak bers"h. 2
Puskesmas 6%P IE...%% Puskesmas
N-
AA0
0-0-%
K-P-NN AN 6NA
NA SK-
#PAA KSN
1 2 3 4 5 $
SAANA ?AS%AS SAN%AS '0obot I 43(
1. Penye)"aan a"r 1, a %erse)"a a"r bers"h )alam 8umlah yang *uku& 3
b emenuh" syarat kual"tas a"r bers"h 3
* 6"str"bus" a"r menggunakan &er&"&aan 1
%erse)"anya bak *u*" tangan &a)a #n"t Pelayanan Pemer"ksan '0P(9 KAK09 uang "g"9 aborator"um.
2. Jamban/kamar man)" H a %erse)"anya kamar man)" )an D< untuk karyawan 2
' 1 : 1, (
b Kamar man)" )an kakus karyawan &r"a )an wan"ta 1
ter&"sah
* %erse)"anya Kamar man)" )an kakus &engun8ung 1
) 0ers"h9t")akbau 2
e Saluran &embuangan a"r l"mbah )"buang ke Se&t"* 2
%ank.
@ as"o kamar man)"/ kakus )engan tem&at t")ur 2
' 1 : 5 ( 'Khusus Puskesmas Perawatan(
3. SPA > a A)anyasaluranSPA 2
b 0er@ungs" 2
engetahu" : EEEEEEEEEEE.. Ke&ala 6"nas Kesehatan Kab. 7SS
Petugas Pen"la" / Pemer"ksa9
'EEEEEEEE( 1. 'EEEEEEEEE.( NPEEEEE.. NP.EEEEEE. 2. 'EEEEEEEEE.( NP. EEEEEE. 3. 'EEEEEEEEE.( NP. EEEEEE..
. 0AN#NAN 6AA '0obot I 15(
K-P-NN AN 6NA
AA0 #PAA KS7A%AN NK#NAN
K%ANAN N " l a " / . K e & . P u s k . / . / a & a t / t a t a u s a h a / . P e n ) a @ t a r a n / . t u n g g u P o l . K 0 P o l . 5 " g " P o l . # m u m P o l . K A P o l . 5 " ! " A & o t " k 2 a b o r a t o r " u m 5 u ) a n g 6 a & u r % o " l e t r a w a t n a & J#A7 1 2 3 4 5 $ ; > H 1, 11 12 13 14 15 1$ 1; 1> 1H 2, 1. 6N6N
a.%")akretak 3 Kom&onen)"n)"ng
b.Permukaanrata 1 terbuat)ar"&orsel"n
*. 0erwarna terang '&ut"h9krem( 3 ). 0ers"h )ar" no)a/*oretan 1 e. %erbuat )ar" &orsel"n 'm"n 195 ( 2
Jumlah
0obot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
S*ore EEEEEEEE2 2. PN%#9 JN6A9 KA<A N%AS
a.6alamkea)anba"k 3
b. P"ntu )a&at men*egah masuknya 2 serangga/ke*oa
*. Ka*a 8en)ela bers"h )an t")ak &e*ah 3 ). ent"las" terse)"a ber@ungs" )an men8am"n 2
rasa nyaman.
Jumlah
0obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 2 3 4 5 $ ; > H 1, 11 12 13 14 15 1$ 1; 1> 1H 2,
3. A%AP 6AN AN%AN%
a. ang"tlang"t m"n"mal 295 )ar" lanta" 2 b. ang"tlang"t rata )n t")ak retak 1 *.Ata&t")akbo*or 3 ).u)ah)"bers"hkan 2 e.0ers"h 2 Jumlah 0obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 S*ore EEEEEEEE3 4. AN%A
a.ata)ant")akretak 2
b.0ers"h 3 *.Ke)a&A"r 3 ). u)ah )"bers"hkan 2 Jumlah 0obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 S*ore EEEEEEEE4
5. %A%A #ANAN PNANAN
a. Penerangan *uku& untuk memba*a 5 &a)a su)ut yang &al"ng gela&
b.Penataanruanganra&" 5 Jumlah
0obot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 S*ore EEEEEEEE5
NA S<- ' 1 2 3 4 5 (
Keterangan :
