STRUKTUR LIVER
OLEH:
Dr.FITRIANI LUMONGGA
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2008
PENDAHULUAN
Liver merupakan salah satu organ yang cukup besar dan penting pada tubuh kita. Bagian yang penting pada liver ini terdiri dari hepatosit, yang merupakan sel epitel dengan konfigurasi yang unik. Pada dasarnya liver ini merupakan kelenjar eksokrin, oleh karena mensekresi cairan empedu yang dialirkan kedalam duodenum. Selain itu juga merupakan kelenjar endokrin dan penyaring darah.
Organ ini mempunyai fungsi yang banyak antara lain sebagai : 1. pembentukan dan sekresi empedu
2. tempat penyimpanan glycogen, yang merupakan buffer bagi glukosa darah. 3. sintesa urea
4. metabolisme kolesterol dan lemak
5. sintesa dan sekresi endokrin untuk plasma protein, termasuk faktor pembekuan darah.
6. Detoksifikasi berbagai macam obat dan racun 7. Membersihkan bakteri dari darah
8. Prosesing beberapa hormon steroid dan reservoar vitamin D
9. Katabolisme hemoglobin dari sel darah merah yang tidak terpakai lagi. 3,6
EMBRIOLOGI
Liver berasal dari divertikulum hepatik pada 20 – 25 somite embrio. Sel hepar primitif berkembang kedalam septum transversum, dimana endodermal sel mengalami proliferasi yang cepat. Pada saat yang sama mesoderm berkembang dengan cepat membentuk angioblast dan sinusoid.
Pembentukan hepatosit ditentukan oleh interaksi antara sel endodermal dan precardiac mesoderm. Glikogen granul terbentuk pada minggu ke delapan. Perkembangan saluran empedu intrahepatik menjadi lengkap pada bulan ke tiga, mulai pada saat ini sekresi empedu mulai dihasilkan.
Pada usia embrio tiga bulan, liver mulai menyimpan zat besi dan secara bersamaan menjadi organ utama untuk pembentukan darah. Tempat untuk hematopoesis adalah pada komponen ekstraselluler lobulus. Fungsi hematopoetik secara bertahap digantikan oleh sum-sum tulang.
Sinusoid mulai tampak pada minggu ke lima kehamilan sebagai sel kupffer. Sirkulasi makrofag berada didalam sinusoid dan menjadi sel kupffer sebelum hematopoesis sumsum tulang stabil. 2
STRUKTUR LIVER
1. Makroskopis.
Liver terdapat dibagian kanan rongga abdomen, letaknya berada di dibawah arcus costa dan diafragma . Merupakan organ tubuh yang cukup besar dengan berat rata-rata 1350 gr, dengan konsistensi kenyal dan permukaannya rata-rata dan halus, berwarna merah kecoklatan. Liver ini terdiri dari empat lobus yaitu : kanan, kiri, kaudatus dan kuadratus. Lobus kanan merupakan lobus yang terbesar. Organ ini diikat oleh ligamentum falsiform (yang memisahkan antara lobus kanan dan kiri) dan triangular hepatik serta ditutupi oleh kapsula fibrous yang tipis dan kuat yaitu Glisson’s capsul yang kemudian berlanjut sampai porta hepatik. Pada bagian depan bawah terdapat ligamentum teres hepatik yang pada masa embrio merupakan vena umbilikalis yang kemudian mengalami atrofi setelah lahir.
Pada bagian posterior terdapat ligamentum venosum , berbentuk pita fibrosa yang merupakan sisa dari duktus venosum. Ligamentum ini melekat pada bagian kiri vena porta dan pada bagian atas melekat pada vena cava inferior. Pada fetus darah yang mengandung oksigen dibawa ke hati melalui vena umbilikalis (ligamentum teres hepatik). Sebagian darah yang tidak melewati hati masuk kedalam ductus venosum (ligamentum venosum) dan bersatu dengan darah pada vena cava inferior. Pada
waktu lahir, vena umbilikalis dan duktus venosum tertutup dan menjadi pita fibrosum.
Pada bagian bawah terdapat kantong empedu yang berfungsi untuk mengemulsikan lemak dan disalurkan melalui duktus sistikus. 2,4,5
2. Mikroskopis
A. Sinusoid
Struktur miroskopis dari liver ini terdiri dari lobulus-lobulus yang terdiri dari triad portal dan vena sentralis. Pada studi mikrosirkulasi in vivo, unit fungsional pada liver adalah asinus. Asinus ini terdiri dari hepatosit yang membentuk dua lapis sel dan kanalikuli empedu diantaranya sepanjang sinusoid. Sinusoid hati adalah celah diantara barisan hepatosit yang mengandung sinusoid kapiler. Pada sinusoid ini mempunyai empat jenis sel, yaitu ;
a. Kupffer sel b. Endothelial sel
c. Ito sel / stellate sel / hepatic liposit. d. Pit sel
• Sel endotel membentuk suatu lapisan dengan banyak fenestra yang kecil-kecil yang berkelompok, disebut sieve plate. Mikrovili pada hepatosit menonjol kedalam sinusoid menembus fenestra, terutama selama transit sel darah menuju sinusoid. Pada keadaan patologik fenestra ini jumlahnya berkurang , tetapi jumlahnya dapat meningkat pada alkohol injuri.
• Sel kupffer letaknya tersebar diantara endotel, merupakan sel besar yang padat berfungsi sebagai fagositik yang merupakan bagian dari monosit – makrofag defens system. Sel ini bersama dengan spleen berperan pada pengangkatan eritrosit yang sudah mati dan partikel debris yang lain keluar dari sirkulasi.
• Ito sel / stellate sel / hepatik liposit sel sulit untuk dilihat dengan mikroskop cahaya. Sel ini mempunyai tetesan lipid yang berisi vitamin A pada sitoplasmanya. Ito sel ini mempunyai fungsi yang ganda yaitu sebagai tempat penyimpanan vitamin A dan sebagai penghasil matriks ekstra seluler dan kolagen.
Sinusoid hati mempunyai batas yang tidak sempurna sehingga memudahkan pengaliran zat makromolekul dari lumen ke sel hati dan sebaliknya. Sinusoid ini dikelilingi dan disokong oleh selubung serabut retikulin halus yang penting untuk mempertahankan bentuknya.
Pada liver injury sel ini dapat menghasilkan kolagen dalam jumlah yang banyak sehingga menimbulkan fibrosis , yang merupakan karakteristik dari sirosis hepatis. 1,3,6,7,8
B. Lobulus
Lembaran connective tissue yang membagi liver kedalam ribuan unit yang kecil disebut dengan lobulus. Bentuk lobulus ini adalah prisma poligonal, pada pemotongan lamellar, masing-masing lobulus tampak berbentuk heksagonal dengan ukuran rata-rata 1 – 2 mm. Pada bagian tengah terdapat venule terminal hepatik. Triad portal tampak pada bagian ujung heksagonal. Darah dari vena porta dan arteri hepatic mengalir ke vena centralis.
Pada studi baru-baru ini mempunyai konsep yang lebih akurat bahwa aliran darah dan fungsi liver dihasilkan oleh struktur yang disebut dengan hepatik asinus. Hepatik asinus ini berbentuk kasar seperti buah berry yang merupakan unit pada parenkim hati pada bagian tengah triad portal, terletak diantara dua buah atau lebih venule hepatik terminalis. Asinus ini terbagi dalam zona 1,2 dan 3 dan hepatosit yang terletak pada zona ini mempunyai fungsi metabolik yang berbeda. Zona 1 paling dekat ke triad portal dan menerima darah yang mengandung oksigen paling banyak. Akibatnya zona ini pertama kali dipengaruhi oleh perubahan darah yang masuk. Sel – sel dalam zona 2 merupakan sel yang memberikan respon kedua terhadap darah. Sedangkan zona 3 tempatnya paling jauh dari triad portal dan menerima darah yang sedikit mengandung oksigen. Oleh karena itu zona 3 ini paling rentan terhadap injuri iskemik.
Pada lobulus terdapat portal area yang tampak sebagai titik- titik kecil jaringan
Pada keadaan peningkatan jumlah portal connective tissue menunjukkan penyakit cirrhosis. Peningkatan jumlah leukosit pada porta area terdapat pada penyakit hepatitis. 1,3,6,8
C. Hepatosit
Bagian terbesar dari lobulus hati adalah hepatosit yang tersusun didalam cord dan dipisahkan oleh sinusoid. Cord hepatosit ini merupakan parenkim liver. Pada neoplasma tampak gambaran arsitektur yang abnormal pada parenkim hati.
Hepatosit terusun radier didalam lobulus hati. Sel ini bergabung antara satu dengan yang lain dalam anastomosis plate, yang dibatasi oleh sinusoid ataupun dengan hepatosit yang berdekatan. Gabungan sel ini tebalnya hanya satu lapis saja, dan berjalan dari perifer menuju bagian tengah. Inti sel bentuk bulat dengan kromatin tersebar dibagian perifer dan nukleoli menonjol. Pada keadaan normal bisa dijumpai sel yang binukleated.
Banyaknya sitoplasma bergantung pada status gizi seseorang. Pada orang dengan gizi yang baik, hepatosit menyimpan banyak glikogen dan mengolah lipid dalam jumlah besar. Sitoplasma berwarna eosinofilik dengan granul basofilik. Granul coklat yang mengandung pigmen lipofusin dapat dijumpai dan meningkat pada usia tua.
Hepatosit ini berhubungan dengan darah dalam sinusoid, yang merupakan pembuluh vascular yang menggelembung yang berisi sel endotel dan sejumlah sel fagositik Kupffer. Ruangan antara endotel dan hepatosit disebut dengan Space of Disse yang merupakan tempat pengumpulan lymph untuk dialirkan ke limfatik kapiler.
Hepatosit dan sel pelapis sinusoid disokong oleh anyaman serabut retikulin (kolagen type III) yang bersatu dengan jaringan kolagen penunjang pada triad portal dan venule hepatik terminal. Pada bagian perifer dari liver , retikulin berlanjut menjadi kolagen kapsul – Glisson’s capsule , yang membungkus permukaan luar liver. 1,3,6,7
D. Triad Portal
Portal triad terdiri dari tiga struktur utama pada stroma liver. Struktur yang paling besar merupakan cabang terminal dari vena porta, yang mempunyai dinding yang sangat tipis yang dilapisi oleh sel endotel yang pipih. Struktur lain yang lebih kecil adalah arteriol yang merupakan cabang dari arteri hepatika.
Anyaman bile canaliculi terletak pada masing-masing lapisan hepatosit. Dari sini empedu mengalir menuju bile collecting duct yang dilapisi oleh epitel kuboid ataupun columnar, disebut juga dengan canalis Hering, yang membawa aliran empedu menuju bile ductules. Biasanya bile ductules ini terletak pada bagian perifer triad portal dan diameternya hampir sama dengan arteriole. Beberapa bile ductules bergabung membentuk duktus yang lebih besar, letaknya lebih ditengah dari trabecular ducts. Dari sini cairan empedu mengalir melalui intra hepatic duct menuju duktus hepatikus kiri dan kanan kemudian mengalir ke common hepatic duct dan akhirnya menuju duodenum melalui common bile ducts.
Oleh karena ketiga struktur ini selalu dijumpai dalam portal tract , maka tract ini
sering disebut dengan triad portal. Pembuluh lymph sebenarnya juga terdapat pada triad portal ini , tetapi dinding dari pembuluh lymph ini sangat tipis dan sering kolaps sehingga sulit untuk dilihat. 1,3,6,7
VASCULARISASI
Liver menerima darah melalui dua arah yaitu :
1. vena porta , yang berjalan menuju liver setelah melewati usus dan spleen
2. Arteri hepatica, yang membawa darah yang banyak mengandug oksigen, berasal dari aorta.
Semua pembuluh darah yang melewati usus dan spleen dialirkan keliver melalui vena porta. Darah pada vena porta ini tidak saja membawa zat-zat makanan tetapi juga berisi bebagai macam zat lainnya, seperti obat-obatan, toxin, bakteri.
Liver ini juga menerima darah arteri yang membawa oksigen yang berasal dari arteri hepatica.
Darah dari vena porta dan arteri bercampur bersama didalam sinusoid hepatic dan kemudian keluar dari hepar melalui vena hepatica. Parenkim pada masing- masing lobulus dibagi kedalam suatu daerah yang berubah-ubah yang bergantung pada suplai oksigen yaitu zona sentralis (dekat dengan vena sentralis) yang paling sedikit mengandung oksigen.
Pola aliran darah tersebut ini dapat menghasilkan perbedaan pada gambaran hepatosit. Misalnya , glycogen pertama kali berkurang dari perifer selama waktu puasa dan disimpan pertama kali diperifer pada waktu makan . Hal ini menunjukkan pada gambaran glikogen yang dapat dilihat pada riwayat nutrisi yang baru.
Pada keadaan yang mengakibatkan kegagalan drainase vena yang adekuat dapat menimbulkan gangguan pada liver berupa kronik pasif kongesti. 3,6,7,8
BIOPSI LIVER
Biopsi liver merupakan suatu prosedur pemeriksaan yang dapat digunakan pada beberapa kelainan pada liver , antara lain :
a. Untuk evaluasi pada liver yang menunjukkan hasil laboratorium yang abnormal b. Konfirmasi diagnostik dan prognosa
c. Suspek neoplasma hati
d. Diagnosa penyakit liver kolestatik
e. Evaluasi penyakit liver granulomatous ataupun infiltratif
f. Follow up pada transplantasi liver untuk mengevaluasi adanya rejection
g. Evaluasi adanya jaundice yang tidak diketahui penyebabnya ataupun suspek reaksi obat.
Kontra Indikasi Biopsi Liver.
b. Trombositopenia ( platelet kurang dari 60.000) c. Ascites
d. Suspek hemangioma e. Suspek Echinococal infeksi f. Pasien tidak kooperatif.
Prosedur dan Tehnik Biopsi Liver
Beberapa persiapan yang harus dilakukan oleh pasien sebelum tindakan biopsi liver ini yaitu :
1. Pemeriksaan darah : protrombin time , darah rutin , clotting time
2. Satu minggu sebelum biops, pasien tidak boleh minum obat NSAID (aspirin, ibuprofen) , anticoagulan
3. Delapan jam sebelum biopsi pasien tidak boleh makan
Tehnik Biopsi Liver.
1. Posisi pasien tidur terlentang, tanpa bantal , tangan kanan diangkat kesamping kepala.
2. Tungkai atas dan bawah ditekuk ke kiri untuk memperluas intercostalis space. 3. Lokasi biopsi disterilkan dengan Betadine solution, dan disuntikkan anastesi lokal
lidocaine 1 % pada kulit dan peritoneum parietal .
4. Jarum aspirasi (biasanya menggunakan jarum 22 gauge, 90 mm) dimasukkan pada bagian atas dari iga yang bawah, dengan kedalaman 1-2 cm. Penentuan lokasi biopsi aspirasi dapat dibantu dengan USG ataupun CT Scan untuk mengetahui lebih tepat kedalaman dan ukuran lesi.
5. Setelah jarum aspirasi dikeluarkan, tekan tempat tersebut dan diberi plester adesif.
6. Pasien diinstruksikan untuk berbaring pada sisi kanan selama satu jam untuk mencegah berdarahan ataupun kebocoran empedu.
7. Follow up vital sign setiap 15 menit pada satu jam pertama , setiap 30 menit pada jam kedua.
8. Rasa nyeri setelah biopsy biasanya disebabkan oleh adanya iritasi pada otot diafragma, dapat diberikan obat anti nyeri, tetapi jangan dari golongan NSAID (aspirin, buprofen) yang dapat menyebabkan berkurangnya pembekuan darah.
Komplikasi Biopsi Liver 7,12,13
Komplikasi yang timbul pada biopsy liver paling banyak terjadi pada 2 jam pertama (60 %) dan 24 jam setelah biopsy (96 % ).
Komplikasi tersebut antara lain :
1. Nyeri : pleuritik , peritoneal , diafragmatik.
2. Perdarahan : intraperitoneal , intra hepatic , hemobilia 3. bile peritonitis
4. Bacteremia 5. Abses
6. Mengenai organ lain : paru , kantong empedu, ginjal , kolon 7. Kematian
Gbr . Hepatoseluler Karsinoma, tipe small cell
A. Kelompokan sel tumor menyerupai sel ganas bentuk small round ( Papanicolaou )
B. Perbandingan gambaran inti sel tumor tipe small round dengan hepatosit non neoplastik ( Papanicolaou )
DAFTAR PUSTAKA
1. Aileen Wee , Fine Needle Aspiration Cytology of the Liver , hal 3 , Year Book Publisher , 2004.
2. Barbara Young and J.W.Heath , Fungtional Histology , 274 – 281 , Fourth Edition , Churchill Livingstone , 2000.
3. F.Netter , Interactive Atlas of Human Anatomy , Ciba Geigy Corporation , 1995
4. Kissane John.M, Anderson’s Pathology , 1199-1201 , Volume two, Ninth Edition, The C.V.Mosby Company , 1990.
5. L.Carlos.Junqueira , Histologi Dasar , 342 – 350 , Edisi ke 8, Penerbit EGC Jakarta , 1998.
6. Snell Richard.S , Anatomi Klinik, Bagian 1 , Edisi 3 , 256 – 262 , Edisi 3 , EGC ,1997.
7. Svante R.Orell , Manual and Atlas of Fine Needle Aspiration Cytology , 148 – 149 , Churchill Livingstone , 1986.
8. Werner Spalteholz , Hand – Atlas of Human Anatomy , 547 – 550 , Seventh Edition , J.B.Lippincott .
9. Introduction To Liver
available at http://www.siumed.edu/-dking2/erg/liver/htm
10. The Liver, Available at http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/core pages/
Liver
11. Hepatic Histology : The lobule.
Available at http:// arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/ liver/histology.html.
12. Liver Biopsy ,
available at : http://digestive.niddk.nih.gov/ddisease/pubs/liverbiopsy / index.htm
13. Diagnostic Liver Biopsy,
Available at : http//www.emedicine.com/med/topic2969.htm
