Laporan Kasus Kematian

(1)

Laporan Kasus Kematian

LAKI-LAKI 70 TAHUN DENGAN BE TERINFEKSI, SEPSIS,

TUMOR PARU KANAN JENIS (?), HT GRADE II, DENGAN MASALAH

POLISITEMIA, PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE DAN HIPOKALEMIA

Oleh :

Dhani Rahmanto

Pembimbing :

dr. Jatu Aphridasari, SpP(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

(2)

IDENTITAS

PASIEN

2

Nama

: Tn K

Umur

: 70 tahun

Alamat

: Mijahan Ngembat Padas

Gemolong sragen Jawa Tengah

Pekerjaan

: Petani (Padi)

MRS

: 1-6-2016

Rek. Medis

: 01309XXX

(3)

SESAK NAPAS

(4)

20 Tahun SMRS

2 Bulan SMRS

Sesak napas, hilang timbul, kadang memberat saat beraktivitas dan

membaik saat istirahat. Batuk hilang timbul berdahak warna putih kental

kadang warna kekuningan. Dahak kadang banyak kadang sedikit,

Batuk darah disangkal. Pasien juga merasakan kadang nyeri dada di

sebelah kiri. Demam sumer-sumer disangkal, keluar keringat malam

(-)Nafsu makan biasa, penurunan BB (-).

Pasien merasakan sesak napas makin sering kumat, sesak tidak

dipengaruhi oleh cuaca, debu dan alergi. Pasien tidur dengan 1-2 bantal,

sesak dipengaruhi oleh aktivitas fisik. Batuk berdahak lebih banyak,

kuning kental. Nyeri dada semakin semakin bertambah . Demam

sumer-sumer (+). Pasien mondok di RSDM pada awal April

atuk

(5)

1 minggu

SMRS

Sesak napas semakin memberat, disertai mengi.

Batuk berdahak semakin sering, warna kuning kental, dahak semakin

bertambah. Batuk darah (-), nyeri dada (+) bagian tengah. Demam naik

turun. Keluar keringat malam (-). Mual (-), Muntah (-), BAK dan BAB

normal.

Pasien datang ke UGD RSDM

1/6/2016 14.00 WIB

(6)

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: (+)

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal

Riwayat pengobatan OAT

: disangkal

Riwayat keluarga dengan sakit TB

: disangkal

Riwayat Kanker dalam keluarga

: disangkal

Riwayat Merokok

: (+) IB = 35 x 12 =420

(IB Sedang)

(7)

1. 4 Agustus 2015; RSDM dengan diagnosis HCAP dengan

Sepsis dan PPOK eksaserbasi akut.

2. 17 Desember 2015; RSDM dengan diagnosis PPOK

eksaserbasi akut, kemudiandilakukan MSCT toraks dengan

kontras, dikatakan Bronkiektasis dan nodul paru soliter.

3. 1 April 2016; RSDM didiagnosis BE terinfeksi, tumor paru

kanan jns (?) PS 70-80.

Riwayat spirometri (+) tgl 6-4-2016 di RSDM, kesan obstruksi

sedang, Riwayat pemakaian obat : symbicort dan ventolin (+)

(8)

Spirometri: 6/4/2016

PRE BRONKODILATOR:

• % KV : 67,5

• % KVP : 47,5

• %VEP1 : 40,8

• VEP 1% : 57,5

POST BRONKODILATOR :

• % KVP : 62,9

• % VEP1 : 48,4

• VEP 1 % : 44

• Kenaikan VEP1 10 ml ≈ 1,4%

(9)

9

• Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang Tampak Sesak napas,

• Kesadaran

: Compos mentis

• Berat badan

: 40 kg

• Tinggi badan

: 160 cm

Tanda Vital :

• Tensi

: 180/120 mmHg

• Nadi

: 110 x/mnt

• RR

: 24 x/mnt

• Temperatur

: 37,7°C

• Sat O2

: 98 % dgn O2 2 lpm

• Pain score

: VAS = 2

(10)

Mata : Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar

Jantung : BJ I & II intesitas normal, regular, bising (-)

Abdomen : Cembung, Supel, Nyeri

tekan (-), shiftingdullnes (-), hepar dan lien tidak teraba Bising Usus (+) normal Toraks: simetris kanan = kiri,

venektasi(-), retraksi sela iga(-) Tampak Ulcus pada Hemitoraks kanan (-)

Ekstremitas : Akral dingin (-/-) edema (-/-),

Clubbing Finger (-/-), Sianosis (-/-)

10

Pulmo Depan : Pulmo Belakang :

(11)

PULMO KANAN KIRI Depan

Inspeksi

Statis : simetris

Dinamis : Pengembangan dada kanan = bagian Kiri

retraksi interkostal (-) retraksi interkostal (-)

Palpasi Simetris Simetris

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (+), Suara Tambahan RBK (-), Wheezing (+) Egofoni (-)

Suara dasar vesikuler (+) ,

Suara Tambahan RBK (+), Wheezing (+), Egofoni (-)

Belakang

Inspeksi

Statis : simetris, dinding dada kanan = dada kiri Dinamis : Pengembangan dada kanan = dari bagian Kiri

Retraksi intercostal (-) Retraksi Intercostal (-)

Palpasi Simetris Simetris

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Dasar (+) vesikuler,

Suara Tambahan RBK (-), Wheezing (+) Egofoni (-)

Suara dasar (+) Vesikuler ,

Suara Tambahan RBK (+), Wheezing (+), Egofoni (-)

(12)

Hasil Laboratorium Tanggal 1/06/2016

Hb

17,9

Albumin

4 Ht

52 Ureum

57 Leukosit

8,3

Creatinine

0,6

Trombosit

184 GDS

99 Eritrosit

5.91 Na

134 Neutrofil

80%

K

3,3

Limfosit

14,10

Cl

91 Mono, Eos,

Bas

5,7

SGOT

63 Gol. Darah

AB

SGPT

86 PT

11,9

APTT

28,5

(13)

AGD Tanggal 1 juni 2016

O2 ambil = 2 lpm

PH

: 7,54

H+

: 29,3

BE

: 14,1

Δ H+

: 5,34

PCO2

: 42

PAO2

: 118,52

PO 2

: 93

TPAO2

: 114,71

HCO3

: 34,4

FiO2 kor

: 0,234

Total CO2

: 38,2

AaDo2

: 25,62

O2 sat

:98

HS

: 387,5

(14)

PEMERIKSAAN FOTO THORAX SERIAL

Foto toraks PA tanggal 29 Februari 2016 di RSU Dr. Moewardi.

Kesan : Multipel nodul paru, Bronkiektasis

I Tn. K (70 th) 29 / 2 /2016

(15)

15

Foto toraks PA tanggal 1 April 2016 di RSU. Dr. Moewardi

Kesan : Multipel nodul paru dan bronkiektasis.

II Tn. K (70 th)

(16)

Foto toraks PA tanggal 1 Juni 2016 di RSUD. Sukoharjo

Kesan : Multipel nodul paru dan bronkiektasis

III Tn. K (70 th)

(17)

1. Bronkiektasis terinfeksi

2. Multipel Nodul Paru bilateral pada Keganasan Primer paru dd/

Metastasis Ca di paru (tipe Noduler)

3. Hipertensi grade II

Masalah

1. Polisitemia (Hb: 17,9, Ht: 52)

2. Peningkatan enzim transaminase (SGOT : 63, SGPT : 86)

3. Hipokalemia (K : 3,3)

(18)

1. O2 2 lpm

2. Diet TKTP 1700 kkal

3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, Tangan kanan Abocath 20 G.

4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam

5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV

6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam

7. Paracetamol 3 x 500 tab po

8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kap po

9. Curcuma 3 x 1 tab

10. Vit B comp 3 x 1 tab po

11. KSR 2 x 1 tab po

(19)

1. Sputum Mo/Gr/K/R

2. Sitologi Sputum

3. Cek Lab Ulang : DR3, Elektrolit, SGOT/SGPT

4. Konsul Rehab Medik

5. MSCT Toraks dengan Kontras

6. Konsul Jantung

7. Bronkoskopi

8. Spirometri jika stabil

(20)

FOLLOW UP DPH 1-5 (2s/d 6 Juni 2016)

S O A P

Sesak nafas (+), batuk berdahak(+)

KU: cm, sakit sedang VS : TD : 150/100 N : 98x/menit RR: 28/’ S : 36,80_C SpO2 : dengan O2 2 Lpm Pulmo:

I : Statis; asimetris, dinamis ; PD kanan tertinggal dari bag kiri, P : Fremitus raba kanan = kiri P : Kanan : sonor / Kiri : Sonor A : SD vesikuler +/+ Suara tambahan : Rbk+ /-, wh +/+ Kiri : Suara dasar (+) vesikuler, Suara Tambahan: RBK (-) Wh (+) 1. Bronkiektasis terinfeksi 2. PPOK eksaserbasi akut

3. Multipel nodul paru pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru 4. Hipertensi gr ade II Masalah : Polisitemia, Peningkatan enzim transaminase Hipokalemia Terapi : 1. O2 2 lpm 2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,

Tangan kanan Abocath 20 G. 4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam 5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV 6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam 7. Paracetamol 3 x 500 tab po 8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kap po

9. Vit B comp 3 x 1 tab po 10. KSR 2 x 1 tab po

11. Amlodipin 5mg 1x1

Planning Konsul rehab medik, jawaban (+)

(21)

HASIL SPUTUM

Mikroorganisme/Gram/Kultur/Resistensi

2 JUNI 2016

Organisme : streptococcus mitis

Sensitive :

amoxicilin, eritromisin, vancomisin,

klindamisin, amoxicilin klavulanat,

gentamisin, linezolid.

Intermediate : clarithromycin

Resisten : -

(22)

Konsul Rehab Medik Tanggal 4 Juni 2016

Jawaban :

ACC rawat bersama

Rencana tindakan :

- Fisioterapi Postural Drainage,

- Breathing exercise

- Latihan Batuk efektif

(23)

FOLLOW UP DPH 6-11 (7s/d 11 Juni 2016)

S O A P Sesak nafas (+), batuk berdahak (+),

KU: cm, sakit sedang VS : TD : 140/100 N : 100x/menit RR: 28/’ S : 36,80_C SpO2 : 96% dengan O2 4 Lpm Pulmo:

I : Statis; asimetris, dinamis ; PD kanan tertinggal dari bag kiri, P : Fremitus raba kanan = kiri P : Kanan : sonor / Kiri : Sonor A : SD vesikuler +/+ Suara tambahan : Rbk+ /-, wh +/+ Kiri : Suara dasar (+) vesikuler, Suara Tambahan: RBK (-) Wh (+) 1. Bronkiektasis terinfeksi 2. PPOK eksaserbasi akut

3. Multipel nodul paru pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru 4. Hipertensi gr ade II Masalah : Polisitemia, Peningkatan enzim transaminase Hipokalemia Terapi : 1. O2 2 lpm 2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,

Tangan kanan Abocath 20 G. 4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam 5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV 6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam 7. Paracetamol 3 x 500 tab po (k/p) 8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kaps po

(24)

HASIL LABORATORIUM 10/06/2016

Parameter

Hasil

Parameter

Hasil

HB

11.3 PT

15,30

Ht

34 APTT

38,1

Leukosit

15.200 Albumin

2,3

Trombosit

208 Ureum

28 Eritrosit

3.97 Creatinine

0,6

Eosinofil

3,80%

SGOT

17 Basofil

0,10%

SGPT

7 Neutrofil

81,70%

GDS

124 Limfosit

9,60%

Monosit

4,0%

(25)

EKG 11 /6 /2016

(26)

Didapatkan HHD, Cor

Compensated

Terapi :

Amlodipin 1x10 mg,

Diovan 1x160 mg

JAWABAN KONSUL JANTUNG

(27)

FOLLOW UP DPH 12-14 (12 s/d 14 Juni 2016)

S O A P

Sesak nafas (+), batuk (+),

KU: cm, sakit sedang VS : TD : 140/100 N : 104x/menit RR: 26/’ S : 36,80_C SpO2 : 95-96% dengan O2 4 Lpm Pulmo:

I : Statis; asimetris, dinamis ; PD kanan tertinggal dari bag kiri, P : Fremitus raba kanan = kiri P : Kanan : sonor / Kiri : Sonor A : SD vesikuler +/+ Suara tambahan : RBK- /-, wh +/+ Kiri : Suara dasar (+) vesikuler, Suara Tambahan: RBK -/- Wheezing +/+ 1. Bronkiektasis terinfeksi, Sepsis 2. PPOK eksaserbasi akut 3. Multipel nodul paru pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru 4. Hipertensi gr ade II Masalah : Polisitemia, Peningkatan enzim transaminase Hipokalemia Terapi : 1. O2 2 lpm 2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,

Tangan kanan Abocath 20 G. 4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam 5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV 6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam 7. Paracetamol 3 x 500 tab po (k/p) 8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kap po

11. Amlodipin 5 mg 1x1 12. Diovan 1x 160 mg

(28)

DPH 15 (pukul 14:30 WIB) 15 juni 2016

S O A P

Pasien tidak sadar

Demam

KU: sakit berat Kes : somnolen VS : TD : 90/60mmHg N : 110x/menit RR: 30x/menit S : 390_C SpO2 80% dengan O2 5Lpm Toraks : Retraksi (-) Pulmo I : Pengembangan Dada kanan = kiri

P : Fremitus Raba kanan = kanan

P : sonor/sonor

A : SDV + /SDV +, RBK -/- Wheezing -/-

1. Bronkiektasis terinfeksi dengan Sepsis berat 2. PPOK eksaserbasi akut 3. Multipel nodul paru

pada keganasan primer paru dd/ metastasis Ca di paru 4. Hipertensi gr ade II Masalah : Penurunan Kesadaran, Polisitemia, Peningkatan Enzim transaminase Hipokalemia Loading cairan 250cc

Pindah Ruang HCU

1. O2 2 lpm

2. Diet TKTP 1700 kkal 3. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,

Tangan kanan Abocath 20 G. 4. Nebulizer Ipatropium : Fenoterol = 1 : 0,25/8 jam 5. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV 6. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/8 jam 7. Paracetamol 3 x 500 tab po (k/p) 8. N acetil-sistein 3 x 200 mg kap po