LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. “K” DENGAN GANGGUAN
SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO HARI KE 2 DI R. BURNS UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR
Tanggal MRS : 23-2013 Jam MRS :05.30 WITA Tanggal Pengkajian : 23-7-2013 Jam Pengkajian : 08.30 WITA
A. PENGKAJIAN 1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. “K”
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gianyar
No RM : -
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. “P”
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Hubungan dengan Pasien : Ibu 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien masuk rumah sakit karena luka bakar b. Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengatakan nyeri pada luka bakar. c. Riwayat Penyakit Saat Ini
Klien datang melalui IRD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 22 juli 2013 dengan keluhan nyeri pada daerah muka dan lengan kanan setelah terkena ledakan botol pylox pada saat membakar sampah di rumah pada tanggal 22 pukul 18.00 WITA. Pasca terkena luka bakar ibu pasien langsung mengoleskan bioplacenton pada sekitar luka
pasien. Pada saat dikaji keadaan luka nampak baik, tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi laesa, dan eksudat). Keadaan umum baik. Klien masih merasakan nyeri pada daerah luka, kebutuhan masih dibantu perawat dan keluarga.
d. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan e. Riwayat Pengobatan
Klien mengatakan hanya berobat ke Puskesmas karena klien hanya menderita penyakit biasa batuk, pilek dan panas saja.
f. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa sembuh dengan berobat ke Puskesmas saja.
g. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan dan penyakit kronis.
3. Review of System a. Breathing
Jalan nafas klien paten dan klien tidak sesak, klien bernafas spontan, tidak menggunakan alat bantu nafas/ oksigen, RR: 20x/ menit, tidak terdapat trauma inhalasi.
b. Blood
Nadi: 88x/menit, dan teraba, klien tidak pucat, klien tidak sianosis, CRT< 2 detik, akral hangat, S: 36,7°C, turgor kulit elastis.
c. Brain
Kesadaran: Compos Mentis, GCS: E4V5M6, tidak ada ansietas. d. Bladder
BAK klien lancar, tidak ada nyeri saat BAK, tidak terpasang kateter, warna kekuningan, urine output 800cc/ hari.
e. Bowel
Perut tidak kembung, BAB lancar frekuensi 1xsehari warna kuning, konsistensi lembek dan bau khas feses.
f. Bone
Klien mengatakan nyeri dan tampak meringis kesakitan. P= Klien mengatakan nyeri pada luka bakar
Q= nyeri dirasakan seperti terbakar R= Nyeri pada daerah wajah dan lengan S= Skala nyeri 2 (0-10) skala numerik T= nyeri dirasakan terus menerus 4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6 TTV :TD: 110/ 80 mmHg N:88x/menit S: 36,7°C RR:18x/menit Head to Toe
a. Kepala dan Wajah
Inspeksi : Terdapat luka bakar 4%. Bentuk kepala bulat, kulit wajah tampak ada bekas luka terbakar, kulit wajah Nampak menghitam. rambut hitam, mata simetris, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak pucat, penglihatan normal, hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, mulut simetris, tidak ada stomatitis.
Palpasi : normocepali, tidak ada massa. b. Leher
Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada lesi
Inspeksi :Pengembangan dada simetris, frekuensi pernafasan 20x/menit, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada lesi
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung normal S1S2 tunggal.
Perkusi : perkusi paru sonor, perkusi jantung redup. d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa. Auskultasi : Timpani
Palpasi : tidak massa, tidak ada distensi abdomen, tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : pekak e. Ekstremitas
Atas : terdapat luka bakar 2% pada lengan kanan. Tidak ada fraktur, pergerakan sendi agak kaku, turgor kulit elastis.
Bawah: tidak terdapat fraktur, pergerkan sendi normal. 5. Therapy (tanggal 24-Juli-2013)
Enteral :
Vitamin B cap 1 X 1 tablet Vitamin C 1 X 1 tablet
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS:
Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti terbakar (panas, perih), nyeri dirasakan terus menerus DO:
Klien tampak meringis Klien tampak lemah karena
kesakitan TTV : - TD: 110/ 80 mmHg - N:88x/menit - S: 36,7°C - RR:18x/menit
Terkana paparan Panas
Perlukaan pada kulit
Pelepasan Reseptor nyeri
Saraf perifer Hipotalamus Nyeri Nyeri Akut 2 DS : - DO :
Terdapat luka bakar grade II 6 %
Klien kontak dengan
lingkungan luar ( keluarga dan pengunjung)
Pertahanan primer tidak adekuat
kerusakan perlindungan kulit
jaringan traumatik
Pertahanan sekunder tidak adekuat
Resiko infeksi
3 DS: - DO:
Kulit wajah pasien tampak terkelupas.
Kulit wajah tampak kehitaman akibat luka bakar.
Api
Suhu Panas (ledakan gas)
kontak dengan permukaan kulit
Kerusakan integritas
kulit
2. Rumusan Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai dengan: Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti terbakar (panas, perih), nyeri terasa 2-3 menit, Klien tampak meringis, Klien tampak lemah karena kesakitan.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) ditandai dengan terdapat luka bakar grade II 6%, klien kontak dengan lingkungan luar ( keluarga dan pengunjung yang menjenguk)
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma karena luka bakar ditandai dengan kerusakan permukaan kulit wajah dan lengan, kulit wajah dan lengan tampak menghitam akibat luka bakar.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN HARI/
TANGGAL DX
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL PARAF
Selasa 23-Juli-2013
1 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri pasien diharapkan dapat berkurang, dengan Kriteria Hasil:
Klien mengatakan nyeri berkurang
Klien tidak meringis kesakitan
Skala nyeri turun menjadi 1 (0-10)
1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar pemajanan udara terbuka
2. Pertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat
3. Kaji nyeri dengan PQRST
4. Ajarkan tekhnik management nyeri, distraksi, relaksasi, dan nafas dalam 5. Kaji TTV
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
1. Suhu berubah dan gesekan udara menyebabkan gerakan nyeri hebatpada pemajanan ujung saraf 2. Untuk mengurangi nyeri,
mencegah tubuh menggigil
3. Nyeri sewaktu-waktu dapat berubah dan paling berat pada saat pergantian balutan dan debridement 4. Fokuskan kembali
perhatian relaksasi dapat menurunkan ketergantungan farmakologis 5. Nyeri dapat mempengaruhi fisiologis tubuh
6. Pengobatan yang tepat dapat mengurangi nyeri
2 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien bebas dari infeksi/infeksi tidak terjadi.
Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda
infeksi dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat. pembentukan jaringan
epitelisasi baik Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi seperti mencuci tangan.
Jumlah leukosit dalam batas normal
1. Pertahankan teknik aseptif 2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
4. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
5. Tingkatkan intake nutrisi 6. Berikan terapi antibiotik
7. Monitor tanda dan gejala infeksi 8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
9. Kaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam
1. Mencegah transmisi kuman pathogen
2. Mengurangi klien kontak dengan lingkungan luar 3. Mencegah infeksi
nosokomial
4. Mencegah timbulnya flebitis
5. Mempercepat
penyembuhan luka dan menambah imunitas
6. Farmakoterapi untuk pencegahan infeksi
7. Mengidentifikasi terjadinya infeksi
8. Health education untuk klien dan keluarganya 9. Mengidentifikasi
3 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien Menunjukkan regenerasi jaringan
Kriteria Hasil:
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. 3. Pertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.
4. Tinggikan area graft bila
mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.
5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
1. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko. 3. Kain nilon/membran
silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
4. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko
pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. 5. Area mungkin ditutupi
oleh bahan dengan permukaan tembus
6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
7. Lakukan program kolaborasi :
Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.
pandang tak reaktif. 6. Kulit graft baru dan sisi
donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk
mempertahankan kelenturan.
7. Graft kulit diambil dari kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI/
TANGGAL DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF
Selasa 23-Juli-2013
1 1. Mengkaji nyeri denga PQRST
2. Mengatur posisi senyaman mungkin
3. Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat
4. Memonitor TTV
5. Mengajar kan tekhnik management nyeri, distraksi dan relaksasi seperti menonton tv, berbicara dengan keluarga, membaca buku dll. 6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgetik
1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri dirasakan terus-menerus.
2. Klien nyaman dengan posisi semi fowler
3. Klien menggunakan selimut untuk menghangatkan tubuhnya.
4. TD : 110/80 mmhg N: 80x/menit, S: 36,5°C, RR: 18x/menit
5. Klien berbincang-bincang dengan keluarganya
6. Terapi yang didapat : Tramadol : 50 mg Ketorolac
2 1. Mepertahankan teknik aseptif, cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
2. Membatasi pengunjung bila perlu
1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.
3. Meningkatkan intake nutrisi
4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
6. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
7. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam
menjenguk klien
3. Menganjurkan klien untuk benyak makan dan minum.
4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa).
6. Klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan
7. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal) 3 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.
2. Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan perawtan luka.
3. Luka tampak membaik
4. Luka tambak memerah dan membaik.
Rabu 24-Juli-2013
1 1. Mengkaji nyeri denga PQRST
2. Mengatur posisi senyaman mungkin
3. Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh
1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri dirasakan pada saat berjalan saja.
2. Klien dalam posisi semi fowler
3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan tubuhnya.
hangat.
4. Memonitor TTV
5. Menganjurkan klien untuk menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi saat nyeri timbul
6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam melanjutkan pemberian analgetik
4. TD : 110/70 mmhg N: 80x/menit, S: 36,5°C, RR: 18x/menit
5. Klien mengerti dengan instruksi yang diberikan 6. Terapi yang didapat :
Tramadol : 50 mg Ketorolac 1 2 1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dan melakukan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai alat pelindung
2. Membatasi pengunjung 3. Meningkatkan intake nutrisi
4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam
1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.
2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien
3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan minum dari makanan yang sudah disediakan rumah sakit
4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa).
6. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal) 3 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.
tindakan kontrol infeksi.
3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
perawtan luka.
3. Luka tampak membaik
4. Luka tambak memerah dan membaik.
Kamis 25-Juli-2013
1 1. Mengkaji nyeri denga PQRST 2. Mengatur posisi senyaman mungkin
3. Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat.
4. Memonitor TTV
1. Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi.
2. Klien dalam posisi semi fowler
3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan tubuhnya.
4. TD : 128/70 mmhg N: 80x/menit, S: 36,5°C, RR: 24x/menit 2 1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dan melakukan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai alat pelindung
2. Membatasi pengunjung 3. Meningkatkan intake nutrisi
1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.
2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien
3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan minum dari makanan yang sudah disediakan
4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam
rumah sakit
4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat).
6. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal)
3 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.
2. Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan perawtan luka.
3. Luka tampak membaik
E. EVALUASI HARI/
TANGGAL DX EVALUASI PARAF
Selasa 23-Juli-2013
1 S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri terus-menerus, nyeri pada angka 2 (0-10)
O: Wajah klien tampak meringis Skala 2 (0-10)
A: tujuan teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan :
- Kaji Nyeri dengan PQRST - Monitor TTV
- Atur posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
2 S: -
O: - tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c A : Infeksi tidak terjadi
- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi - Monitor TTV
- Rawat luka
- Batasi pengunjung 3 S: -
O : - Kulit wajah dan lengan pasien tampak terkelupas - Warna kulit tampak kemerahan
A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan:
- Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
- Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Rabu 24-Juli-2013
1 S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri dirasakan saat berjalan, nyeri pada angka 2 (0-10)
O: Wajah klien tampak meringis saat berjalan Skala 2 (0-10)
P: Intervensi dilanjutkan : - Kaji Nyeri dengan PQRST - Monitor TTV
- Atur posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik 2 S: -
O: - tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c A : Infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan:
- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi - Monitor TTV
- Rawat luka
- Batasi pengunjung 3 S: -
O : - Kulit wajah pasien tampak terkelupas - Warna kulit tampak kemerahan - Luka tampak cukup membaik
P: Intervensi dilanjutkan:
- Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
- Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Kamis 25-Juli-2013
1 S: klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi O: Wajah klien tampak rileks
Skala nyeri 0 (0-10) A: Nyeri hilang
P: Intervensi dihentikan
2 S: -
O: - tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c A : Infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan:
- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi - Monitor TTV
- Rawat luka
- Batasi pengunjung 3 S: -
O : - Kulit wajah pasien yang terkelupas sudah tampak membaik - Luka tampak membaik
A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan:
- Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
